A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é um importante preditor de eventos cardiovasculares. Quando diagnosticada pelo eletrocardiograma (ECG), associa-se com aumento do risco de eventos como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, morte súbita e insuficiência vascular periférica. Tais desfechos independem, inclusive, da presença ou ausência de hipertensão arterial sistêmica (HAS). ^1-3 Nesse cenário, o ECG é uma ferramenta de baixo custo econômico amplamente utilizada, apesar da baixa sensibilidade (Sen) diagnóstica para HVE. ⁴ Diversos critérios eletrocardiográficos para HVE já foram publicados, com diferentes Sens e especificidades (Esps). Todavia, poucos são utilizados na prática clínica. Isso decorre, em geral, da baixa precisão diagnóstica desses critérios quando aplicados em população com diferentes manifestações cardiovasculares e características epidemiológicas próprias, tais como idade, raça, antecedentes patológicos, etc. ⁵ Esses critérios apresentam boa Esp, mas baixa Sen. Além disso, a Sen apresenta amplas variações, dependendo da população e das doenças que desencadearam a hipertrofia ventricular. ⁶

Com o envelhecimento da população, cresce em importância o conhecimento sobre as doenças cardiovasculares, e a HAS desponta com maior prevalência. Nesse sentido, o ECG tem papel fundamental não apenas no diagnóstico, mas também na estratificação de risco de indivíduos idosos, propiciando identificar situações que ainda não tiveram expressão clínica. ⁷ Em pacientes idosos (≥ 60 e < 80 anos) e muito idosos (≥ 80 anos), são escassos os estudos em hipertensos em que o ECG foi testado em precisão diagnóstica para HVE. ⁸

Por conseguinte, o objetivo deste estudo é avaliar o desempenho dos principais critérios eletrocardiográficos no diagnóstico da HVE em amostra ambulatorial de pacientes hipertensos idosos e muito idosos.

Foram analisados 2458 ECGs e ecocardiogramas (ECOs) de pacientes hipertensos em tratamento e acompanhamento no Setor de Cardiopatia Hipertensiva da Universidade Federal de São Paulo, no período entre 2006 a 2019. Todos os pacientes faziam uso regular de medicações anti-hipertensivas. Foram excluídos indivíduos com doença orovalvar, doença arterial coronariana aguda ou crônica, distúrbios de ritmo cardíaco, bloqueios de ramo do feixe de His, síndrome de pré-excitação, distúrbios eletrolíticos ou alteração eletrocardiográfica que pudessem interferir na análise, conforme fluxograma ( Figura 1 ). Os pacientes foram classificados em três faixas etárias: Grupo I, idade < 60 anos; Grupo II, idoso (60-79 anos) e Grupo III, muito idoso (≥ 80 anos). ⁹

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina (CAAE: 29732020.6.0000.5505).

Dos 2.458 participantes, 753 eram homens (30,6%) e 1.705 mulheres (69,4%). Desse total, 1.270 pacientes (51,6%) constituíram o Grupo I (<60 anos); 1103 (44,8%) o Grupo II (faixa etária entre 60 a 79 anos); e 85 (3,5%) o Grupo III (idade igual ou superior a 80 anos). A presença de HVE no ECO ocorreu em 345 (27,1%) no Grupo I; 398 (36,0%) no Grupo II (idosos) e em 38 (44,7%) no Grupo III (muito idosos), como mostrado na Tabela 1 .

Na Tabela 2 encontram-se descritas a Sen e a Esp dos critérios eletrocardiográficos para HVE e os respectivos IC95%s. As DORs dos critérios avaliados estão descritos na Tabela 3 . Observou-se nos pacientes do Grupo I e II desempenhos similares para os critérios de Narita, Perúgia e (Rmáx+Smáx) x duração, que despontaram com os melhores resultados. Já o Grupo III, com pacientes muito idosos, tiveram melhor desempenho apenas os critérios de Perugia (Sen 44,7% e Esp de 89,3%) e (Rmáx+Smáx) x duração (Sen 39,4% e Esp 91,3%). As DORs desses critérios eletrocardiográficos também apresentaram maior resultado (DOR =6,8), demonstrando melhor eficácia para detectar ou excluir a HVE ( Tabela 3 ).

Na avaliação da reprodutibilidade na análise eletrocardiográfica, o nível de concordância entre os dois observadores foi de 0,82 e 0,94 (índice de kappa), considerados excelentes. O primeiro valor corresponde à duração do complexo QRS e o último à concordância dos critérios eletrocardiográficos. Foram construídas curvas ROC (Receiver Operating Characteristic), para os três grupos estudados ( Figura 2 ).

A HVE é um importante fator de risco cardiovascular independente de outras manifestações ou comorbidades. ²⁵ Consequentemente, sua detecção por métodos diagnósticos de baixo custo e fácil acesso é extremamente relevante. Em pacientes hipertensos, a HVE é uma das manifestações pré-clínicas mais frequentes de lesão de órgão alvo cuja identificação leva à mudança na estratificação do risco e maior agressividade no tratamento. ²⁷ Por sua vez, o ECG é um exame de baixo custo que, embora apresente baixa Sen, tem alta Esp e reprodutibilidade, e por isso é amplamente utilizado. Sofre, entretanto, influência de diversos fatores, como obesidade, tabagismo, gênero e, principalmente, idade. ²⁸

A melhor avaliação da massa ventricular é feita pela ressonância nuclear magnética; porém, o custo econômico torna impraticável o emprego rotineiro na avaliação de pacientes hipertensos. ²⁹ Nesse sentido, o ECO é utilizado como padrão ouro na avaliação da massa ventricular esquerda com alto grau de correlação e excelente reprodutibilidade intra e inter observador. No presente estudo, a referência para o diagnóstico de HVE foi o ECO-transtorácico. Foi aplicada a fórmula de Devereux-modificada para o cálculo da massa do VE, que apresenta boa correlação com a massa real do coração (r = 0,90; p < 0,001). ³⁰

A população de idosos e muito idosos cresce cada vez mais no mundo. Já foi reconhecido que o controle dos fatores de risco, altamente prevalente nessa faixa etária, aumenta a expectativa de vida dessa população. ³¹ Por outro lado, sabe-se que a idade é um dos fatores que interfere na Sen do ECG na detecção da HVE. ³² Com o objetivo de identificar os melhores critérios eletrocardiográficos para o diagnóstico a presença de HVE em indivíduos idosos, cenário cada vez mais frequente nos consultórios e ambulatórios, avaliamos os principais índices eletrocardiográficos descritos na literatura e que foram utilizados em estudos epidemiológicos.

Em nossa coorte, o critério de Perúgia foi o que teve a maior Sen (44,7 %) nos pacientes muito idosos e idosos (35,6%), sem perda significante da Esp. Esse critério foi descrito por Schillaci et al., ¹⁶ em 1994 e faz o diagnóstico de HVE em pacientes hipertensos que apresentam no ECG pelo menos um entre os três parâmetros seguintes: padrão strain ; critério de Cornell voltagem modificado: SV₃ + RaVL > 2,4mV no homem e 2,0 mV na mulher; ou escore de Romhilt-Estes ≥ 5. Os autores relataram Sen de 34% e Esp de 93%, havendo uma melhora razoável na Sen individual dos três critérios e sem redução da Esp. Embora abordem o desempenho do critério proposto em relação ao gênero e grau da massa do VE, não fazem alusão à influência da idade. Em nosso estudo, os pacientes com menos de 60 anos (Grupo I) apresentaram Sen e 32,2% e Esp de 91,7%, percentuais semelhantes aos relatados por Schillaci et al., ¹⁶ e houve um aumento progressivo da Se nos idosos (Grupo II) e muito idosos (Grupo III).

O critério que considerou a somatória da maior amplitude da onda R com a maior onda S multiplicada pela duração do QRS [(Rmáx + Smáx) x duração] também apresentou boa Sen na população de muito idosos (39,4%) com Esp de 91,3%. Na publicação original, não houve distinção de idade, e a Sen e a Esp foram de 35,2% e 88,7%, respectivamente. ¹⁰ Este critério, apesar de simples, teve resultado equivalente ao critério de Perúgia, pois não houve diferença estatística significante entre eles.

Recentemente um novo critério eletrocardiográfico para HVE foi proposto. Denominado como critério de Peguero-Lo Presti apresentava Sen de 62% e Esp de 90%. ¹⁷ Em nosso estudo, com pacientes muito idosos, (Grupo III) encontramos Sen de 34,2% e Esp de 89,3%. Já nos pacientes idosos (Grupo II), a Sen e Esp foram de 17,8% e 96,7%, respectivamente. Por fim, em 1270 pacientes com menos de 60 anos (Grupo I) a Sen foi de 20,2% e a Esp de 96,6%, resultados distintos dos relatados. Consideramos que as duas casuísticas são diferentes; os pacientes da amostra de Peguero- Lo Presti eram formados com paciente mais graves e alta prevalência de HVE (60%). Evidentemente que, em uma população com indivíduos mais graves, os testes diagnósticos tendem a ter maior Sen.

Na nossa casuística, a porcentagem de HVE nos grupos muito idoso, idoso e jovem foram respectivamente 44,7%, 36,0% e 27,1%. O critério de Narita, que considera a somatória da R em D_I com a amplitude da onda S em V₄, apresentou boa Sen nos jovens e idosos (39,6% e 38,1%), respectivamente; entretanto, nos muito idosos a Sen foi de apenas 26,3%. Os critérios de Romhilt-Estes, Cornell voltagem e duração e Sokolow-Lyon ≥ 35 mm, apresentaram Sen muito semelhante nas três faixas de idade estudadas, com valores relativamente baixos que variaram entre 16,1 e 21%. Embora recomendados por diversas diretrizes de hipertensão arterial, esses critérios tiveram desempenho inferior. ^26,33 Os demais critérios avaliados em nossa coorte não apresentaram resultados satisfatórios em relação à Sen, que variou de 8,9 a 18,5%.

Os índices eletrocardiográficos que tiveram melhor desempenho levaram em conta a amplitude da onda S em V₃ ou V₄ ou maior onda S. Provavelmente isso ocorre pelo fato de a HVE gerar maior projeção vetorial do complexo QRS no plano horizontal de orientação posterior. Na HVE a cavidade cresce posteriormente e para a esquerda, mudando a direção e a magnitude do vetor principal da despolarização. Desta forma nas precordiais V₃ e V₄ haverá um incremento da amplitude da onda S.

Constatamos que a maioria dos critérios eletrocardiográficos utilizados no diagnóstico da HVE perde Se com o aumento da idade da amostra. Isso, todavia, não ocorreu em relação ao critério de Perúgia e (Rmáx+Smáx) x duração, principalmente no Grupo III. Quando analisamos a DOR, que avalia a eficácia de uma mensuração independente da influência da prevalência e permite estimar a eficácia global do parâmetro, observamos que o critério de Perúgia e (Rmáx+Smáx) x duração apresentaram os maiores valores: DOR = 6,8. Dessa forma, nos Grupos I e II, a melhor Sen (39,6 e 38,1%) foi observada para o critério de Narita, que também apresentou alta Esp (89,3% e 87,5%). Todavia, para os pacientes muito idosos (Grupo III), os melhores desempenhos para o diagnóstico da HVE ocorreram com os critérios de Perúgia, e (Rmáx+Smáx) x duração, com Sen de 44,7% e 39,4%; e Esp de 89,3% e 91,3%, respectivamente. O critério de Sokolow-Lyon, amplamente utilizado em diversos estudos, e talvez o mais conhecido pelo médico devido à simplicidade de análise, mostrou baixa Se em todas as faixas etárias.

Nosso estudo mostrou que na idade avançada existe perda de desempenho de vários critérios para diagnóstico de HVE, justamente para esta população de alto risco cardiovascular. Assim, a principal contribuição de nossas observações foi o de detectar dois critérios eletrocardiográficos que se revelaram superiores na detecção da HVE em hipertensos muito idosos. Ainda, em muitas regiões e locais de atendimento não há a pronta disponibilidade para a realização de métodos diagnósticos por imagem, como o ECO. Dessa forma, o ECG no diagnóstico da HVE, utilizando-se dos critérios com melhor desempenho, pode ser ferramenta útil, de fácil acesso, não oneroso, de prática interpretação, e aplicável, sobretudo nas faixas etárias dos mais idosos.

Os resultados obtidos neste estudo sugerem que, em hipertensos muito idosos, os critérios eletrocardiográficos de Perúgia e [(Rmáx+Smáx) x duração] apresentaram os melhores desempenhos diagnósticos para a presença de HVE.