Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC tfrhGq6NZRyyRDWfDvttxpj S0066-782X2021001200690 abc.20200377 10.36660/abc.20200377 Artigo Original Podemos Acreditar no Ecocardiograma de Rotina para Avaliar o Ventrículo Direito e a Insuficiência Pulmonar? Um Estudo Comparativo com Ressonância Magnética Cardíaca Cabral Manuela Baima 1 0000-0002-8946-2492 Kozak Marcelo Felipe 1 0000-0001-7117-5201 Afiune Jorge Yussef 1 Instituto de Cardiologia do Distrito Federal Brasília DF Brasil Instituto de Cardiologia do Distrito Federal – Cardiopediatria, Brasília, DF – Brasil Correspondência: Marcelo Felipe Kozak • Estrada Parque Contorno do Bosque, S/N. CEP 70658-700, DF, Brasília – Brasil E-mail: marcelo.f.kozak@icloud.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Cabral MB, Kozak MF, Afiune JY. Obtenção de dados: Cabral MB, Kozak MF. Análise e interpretação dos dados: Cabral MB, Kozak MF, Afiune JY. Análise estatística: Kozak MF. Redação do manuscrito: Kozak MF, Afiune JY. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Kozak MF, Afiune JY.

Potenciais conflitos de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 25 10 2021 10 2021 117 4 690 698 25 04 2020 08 09 2020 04 11 2020 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

A ressonância magnética cardíaca (RMC) é o método de escolha para avaliar as dimensões e a função do ventrículo direito (VD), e a insuficiência pulmonar (IP).

 Objetivos

Avaliar a acurácia da ecocardiografia bidimensional (ECO 2D) em estimar a função e as dimensões do VD e o grau de IP, e comparar os resultados obtidos pela ECO 2D com os da RMC.

 Métodos

Comparamos os relatórios de ECO e RMC de pacientes cuja indicação para RMC havia sido para avaliar VD e IP. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Incluímos 51 pacientes com cardiopatia congênita com idade mediana de 9,3 anos (7-13,3 anos). Observou-se uma baixa concordância entre ECO 2D e RMC quanto à classificação da dimensão (Kappa 0,19; IC 95% 0,05 a 0,33, p 0,004) e da função do VD (Kappa 0,16; IC 95% -0,01 a +0,34; p 0,034). O tamanho do VD foi subestimado pela ECO 2D em 43% dos casos, e a função do VD foi superestimada pela ECO 2D em 29% dos casos. O grau de concordância entre os métodos quanto à classificação da IP não foi significativo (Kappa 0,014; IC 95% -0,03 a +0,06; p 0,27). Houve uma tendência de a ECO 2D superestimar o grau da IP.

 Conclusões

A ECO 2D mostrou baixa concordância com a RMC quanto às dimensões e função do VD, e grau de IP. Em geral, a ECO subestimou as dimensões do VD e superestimou a função do VD e o grau de IP quando comparada à RMC.

 Diagnóstico por Imagem Imagem por Ressonância Magnética/métodos Ecocardiografia/métodos Função Ventricular Direita Pneumopatias Insuficiência Pulmonar Cardiopatias Congênitas Introdução

O exame de ressonância magnética cardíaca (RMC) é considerado o método de escolha para avaliar as dimensões e a função do ventrículo direito (VD), bem como para quantificar insuficiência pulmonar (IP). Pacientes com cardiopatia congênita (CC) com envolvimento da via de saída do ventrículo direito (VD) ou da valva pulmonar estão sujeitos a desenvolverem dilatação e disfunção do VD e IP em algum estágio de suas vidas, resultante da história natural ou de procedimentos cirúrgicos ou hemodinâmicos. Nesses pacientes, a indicação da RMC é parte de uma abordagem “multi-imagem” (multi-imaging) recomendada atualmente.1 , 2 No entanto, a RMC é menos disponível que o ecocardiograma bidimensional (ECO 2D), principalmente em crianças, em quem sedação é comum. Assim, é fundamental otimizar as indicações da RMC e os encaminhamentos ao exame.

O ECO 2D, por sua vez, é um método amplamente disponível e, relativamente, de baixo custo, mas limitado quanto à avaliação do VD e do grau de IP.3 - 10 Apesar de tais limitações, na prática diária, a indicação da RMC é feita com base na avaliação de características clínicas e ecocardiográficas.

No presente estudo, nosso objetivo foi avaliar, retrospectivamente, a acurácia do ecocardiograma transtorácico bidimensional em estimar a função e as dimensões do VD e o grau de IP, e comparar seus resultados com os da RMC.

 Métodos

Este estudo foi conduzido em um centro de referência em tratamento de CC. A partir do um banco de dados de RMC, pediátrica/cardiopatias congênitas, selecionamos pacientes cuja indicação para o exame tinha sido avaliar o VD e a IP. Foram incluídos pacientes submetidos à RMC entre abril de 2015 e agosto de 2018. Comparamos laudos de ECO 2D e RMC mais próximos, quanto à data do exame, excluindo os pacientes que tivessem sido submetidos a algum tipo de tratamento invasivo entre os dois exames.11 O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição.

Ecocardiograma bidimensional

Os exames foram realizados por cinco ecocardiografistas diferentes, treinados em cardiologia pediátrica e CC, com no mínimo de cinco anos de experiência, utilizando aparelho de ultrassom cardiovascular HD11 ou iE33 (Philips Medical Systems, Bothell, EUA). Todas as informações foram coletadas de laudos de ecocardiogramas, sem revisão das imagens ou análise dos métodos utilizados para conclusão do laudo. Em nosso serviço, o laudo é emitido apenas pelo médico que realiza o exame, sem a necessidade de sua revisão por outros médicos.

A análise subjetiva ou o escore-Z das medidas do VD obtidas no modo bidimensional (janela quatro câmaras) ou modo M (janela paraesternal) de acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia são geralmente usadas para avaliar as dimensões do VD.12 , 13 Em nosso serviço, os principais métodos para avaliar a função do VD são: análise qualitativa (visual), TAPSE (excursão sistólica do plano do anel tricúspide do laudo), fração de variação da área do VD (FAC, fractional area change ), e pico de velocidade da onda S´ por Doppler tecidual pulsado (DTP). Tanto o TAPSE como o DTP são também apresentados em escore-Z.14 , 15 O conjunto desses parâmetros determina a impressão final do examinador. Para a avaliação da IP, os seguintes parâmetros são geralmente utilizados: diâmetro do jato regurgitante/diâmetro da via de saída do VD, local no tronco da artéria pulmonar onde o refluxo é detectado, meio-tempo de pressão da curva de fluxo e integral da velocidade-tempo (IVT). Após essa análise, o examinador utiliza a estratificação em quatro níveis para classificação da função do VD (normal, ou disfunção leve, moderada ou grave), tamanho do VD (normal, ou dilatação leve, moderada ou grave), e grau de IP (ausente, ou insuficiência leve, moderada ou grave). A função do ventrículo esquerdo foi analisada pela fração de ejeção (FE) obtida pelo método de Teichholz e/ou Simpson.

 Ressonância magnética cardíaca

Os exames de RMC foram realizados em um aparelho 1.5 Tesla (SIGNA®, General Electric). Os volumes ventriculares foram determinados após a aquisição de imagens bidimensionais pela técnica de precessão livre em estado de equilíbrio (SSFP steady state free precession ) no eixo curto do coração ou corte axial do tórax, desde o anel atrioventricular até o ápice do coração. Os volumes ventriculares e a FE foram determinados após o traçado manual em modo offline utilizando o sistema de análise MASS R MR Analytical Software System, versão 5.1 (Leiden University Medical Center and MEDIS Medical Imaging system). As imagens foram obtidas a partir dos pacientes em respiração livre, com número de excitações (NEX) de três, ou em apneia (NEX de 1), dependendo da situação clínica do paciente e qualidade das imagens. Foram avaliados o volume diastólico final do VD indexado (VDFVDi), a FE do VD, o volume sistólico final do VD indexado (VSFVDi) e a FE do VE.

Os volumes ventriculares indexados foram transformados em escore-Z, com base nos valores normais publicados pela Sociedade de Ressonância Magnética Cardiovascular ( Tabela 1 ),16 utilizando-se a seguinte fórmula: escore-Z = [medida do paciente – média esperada)/desvio padrão (DP)]. Para os pacientes com idade inferior a oito anos, os cálculos foram realizados com base no estudo de Valsangiacomo-Buechel ( Tabela 2 ),17 utilizando a fórmula: Z = log10 (medida/esperada)/DP (DP = 0,05). Um escore-Z entre -2 e +2 foi considerado normal; um escore-Z entre +2,01 e +3 uma dilatação leve; um escore-Z entre +3,01 e +4 dilatação moderada, e um escore-Z > +4 considerado como dilatação grave.

– Valores normais para volumes ventriculares indexados em adultos e crianças maiores de oito anos de idade
Adultos (> 18 anos) Crianças (8-17 anos)
Homens Mulheres Homens Mulheres
VDFVDi (mL/m 2 ) 81 ± 12 76 ± 10 80 ± 11 75 ± 11
VSFVDi (mL/m 2 ) 91 ± 15 80 ± 16 84 ± 10 76 ± 10

VDFVDi: volume diastólico final do ventrículo direito indexado; VSFVDi: volume sistólico final do ventrículo direito indexado.

– Valores normais de volume ventricular para crianças menores de oito anos de idade
Crianças (< 8 anos)
Meninos Meninas
VDFVE (mL) 77,5xSC1.38 67,8xSC1.38
VDFVD (mL) 83,8xSC1.47 72,7xSC1.47

VDFVE: volume diastólico final do ventrículo esquerdo; VDFVD: volume diastólico final do ventrículo direito.

A classificação da FE foi realizada da seguinte maneira:

Ventrículo direito: FE> 45% = normal; FE de 36 a 45% = disfunção leve; FE de 25 a 35% = disfunção moderada; FE < 25% = disfunção acentuada.

Ventrículo esquerdo: FE > 50% = normal; FE de 40 a 50% = disfunção leve; FE de 30 a 39% = disfunção moderada; FE < 30% = disfunção acentuada.

A IP foi avaliada por imagens de contraste de fases, adquiridas perpendicularmente ao tronco e aos ramos pulmonares, em respiração livre (NEX de 2 ou 3), ajustando-se o número de visualizações por segmento de acordo com a frequência cardíaca do paciente, permitindo a reconstrução de 30 fases por intervalo RR. O volume e a fração de regurgitação pulmonar foram analisados pelo programa FLOW R MR Flow Quantification software, versão 3.1 (MEDIS Medical Imaging system and Leiden University Medical Center). Como existem dois métodos possíveis para classificar o grau de IP por RMC (volume regurgitante e fração de regurgitação), divergências entre as classificações foram resolvidas pela análise do examinador. Os seguintes valores foram considerados para classificação:

IP leve: volume regurgitante = 0,3-1,0 L/min/m2 ou fração de regurgitação = 5-20%.

IP moderada: volume regurgitante =1,01-2,50 L/min/m2 ou fração de regurgitação = 21-40%.

IP acentuada: volume regurgitante > 2,5 L/min/m2 ou fração de regurgitação > 40%.

 Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil (25-75), dependendo da distribuição dos dados. A distribuição dos dados pode ser considerada normal quando aproximadamente 95% dos dados encontram-se dentro de 1,96 desvios padrões da média (bilateralmente). As variáveis categóricas foram apresentadas em números absolutos e porcentagens. A análise de concordância foi realizada usando o coeficiente Kappa, com auxílio do programa StatsDirect, versão 2.7.2, 2008 (Cheshire, UK). A significância estatística foi considerada como p < 0,05 (teste bilateral).

 Resultados

Do total de 178 crianças e adultos com CC submetidos à RMC durante o período do estudo, 51 (29%) foram incluídos na análise. As características principais da população estudada estão descritas na Tabela 3 .

– Características da população estudada (n = 51) e seus diagnósticos
Características
Sexo masculino 30 (58%)
Peso (Kg) (DP) 33.0 ± 16.7
Área de superfície corporal (m2) (IIQ) 1.0 (0.8-1.4)
Idade na ocasião do tratamento cirúrgico (anos) (IIQ) 1.3 (0.8-2.4)
Idade no dia da RMC (anos) (IIQ) 9.2 (6.9-13.3)
Idade no dia do ecocardiograma (anos) (IIQ) 9.0 (6.8-13.0)
Tempo entre tratamento cirúrgico e RMC (anos) (IIQ) 7.2 (5.4-11.1)
Intervalo entre RMC e ecocardiograma (dias) (IIQ) 124 (70-188)
Diagnósticos principais
Tetralogia de Fallot 35 (68%)
Estenose da valva pulmonar 6 (12%)
Tronco arterial comum 3 (6%)
Atresia pulmonar com comunicação interventricular 2 (4%)
Tetralogia de Fallot com agenesia da valva pulmonar 2 (4%)
Insuficiência pulmonar congênita 1 (2%)
Defeito do septo atrioventricular com estenose pulmonar 1 (2%)
Atresia pulmonar com septo interventricular intacto 1 (2%)

IIQ: intervalo interquartil; RMC: ressonância magnética cardíaca.

Achados ecocardiográficos

As dimensões do VD foram classificadas como anormais em 96% dos casos, com dilatação leve em 16% dos casos, dilatação moderada em 43%, e dilatação acentuada em 37%. Caso os ecocardiografistas tivessem considerado apenas o escore-Z do diâmetro diastólico final do VD o (DDFVD), haveria uma piora na classificação em 42 pacientes (82%), nenhuma alteração em cinco pacientes (10%), e uma classificação melhor ou mais apropriada em quatro pacientes (8%) em comparação à RMC. A disfunção ventricular direita foi encontrada em 20% dos casos, sendo leve em 10%, moderada em 8% e acentuada em 2%. Dos 51 pacientes, 29 (57%) possuíam dados disponíveis de TAPSE, FAC, e DTP em seus lados e, desses 29 pacientes, 18 (62%) apresentavam valores abaixo do intervalo normal. Apesar desse resultado, nove desses 18 pacientes foram classificados como tendo função sistólica do VD normal. A concordância entre esses índices ecocardiográficos da função sistólica do VD e da FE do VD na RMC foi de 38%. Se o ecocardiografista tivesse considerado apenas esses índices anormais, sem considerar o exame visual (método eyeball ), haveria erros de classificação em mais nove casos e uma classificação correta em mais cinco casos. As medidas ecocardiográficas são apresentadas na Tabela 4 . A IP foi leve em 2%, moderada em 2% e grave em 94%; em um caso, a IP não foi classificada. Em nenhum dos casos foi observada dilatação sistólica ou disfunção do VE ( Tabela 5 ).

– Medidas ecocardiográficas dos pacientes estudados
Parâmetros Valores
Diâmetro diastólico final do VD (mm) 30,5 ± 7,48
Escore-Z do diâmetro diastólico final do VD 2 (1,48-2,53)
TAPSE (mm) (n = 15) 17,9 ± 3,59
Escore-Z da TAPSE -2,3 (-3,28 a -0,94)
FAC (%) (n = 7) 41 ± 12,3
Pico S´ VD cm/s (n = 23) 9,1 ± 1,89
Escore-Z do pico S´ VD cm/s -2,4 (-3,22 a -1,69)
Diâmetro do VD / diâmetro do VE (mm) 0,8 (0,71-0,99)

VD: ventrículo direito; TAPSE: excursão sistólica do plano do anel tricúspide (tricuspid annular plane systolic excursion), FAC: fração de variação da área do VD (fractional area change); S´ VD: pico de velocidade da onda S.

– Comparação entre achados do ecocardiograma bidimensional (2D ECO) e da ressonância magnética cardíaca (RMC)
Normal Dilatação leve Dilatação moderada Dilatação grave
DIMENSÃO VD ECO 2 (4%) 8 (16%) 22 (44%) 19 (38%)
RMC 3 (6%) 3 (6%) 6 (12%) 39 (76%)
VE ECO 51 (100%) 0 0 0
RMC 38 (76%) 5 (10%) 3 (6%) 5 (10%)
Normal Disfunção leve Disfunção moderada Disfunção grave
FUNÇÃO VD ECO 41 (80%) 5 (10%) 4 (8%) 1 (2%)
RMC 30 (59%) 15 (29%) 4 (8%) 2 (4%)
VE ECO 51 (100%) 0 0 0
RMC 35 (69%) 14 (27%) 1 (2%) 1 (2%)
Ausente Leve Moderada Grave
INSFUCIÊNCIA PULMONAR ECO 0 1 (2%) 1 (2%) 48 (96%)
CMR 1 (2%) 8 (16%) 32 (64%) 9 (18%)

VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

Achados da RMC

O exame foi realizado sob anestesia em 16 pacientes (31%). O VDFVDi variou entre 84,7 e 275,6mL/m2, o que correspondeu a um escore-Z médio de +5.6 ± 2. Três pacientes (6%) apresentaram escore-Z do VDFVDi dentro dos limites normais (91,4 ± 7,9 mL/m2), três (6%) apresentaram dilatação leve (110,6 ± 4,8 mL/m2), seis (12%) apresentaram dilatação moderada (120 ± 10,9 mL/m2) e 39 (76%) dilatação grave (151,8 ± 31,5 mL/m2). O VDFVEi variou entre 66,4 e 155,2 mL/m2 ( Tabela 6 ). Observou-se dilatação do ventrículo esquerdo em 25% dos pacientes e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo em 31% ( Tabela 5 ). Dos 16 pacientes com disfunção do ventrículo esquerdo, o exame foi realizado sob anestesia em 12 (75%).

– Principais achados da ressonância magnética cardíaca nos pacientes estudados (n=51)
Parâmetros analisados Valores
Volume diastólico final do VD indexado (mL/m2) 142,1 ± 33,4
volume sistólico final do VD indexado (mL/m2) 76,1 ± 27,4
Fração de ejeção do VD (%) 46,9 ± 10,2
Insuficiência pulmonar (L/min/m2) 1,5 (1,01-1,99)
Insuficiência pulmonar (%) 31,1 ± 10,7
Volume diastólico final do VE indexado (mL/m2) 87,4 ± 18,5
Volume sistólico final do VE indexado (mL/m2) 42,4 ± 12,8
Fração de ejeção do VE (%) 53,6 ± 8,4%
Volume do VD / Volume do VE 1,6 (1,43-1,86)

Volume do VD / Volume do VE

Análise de concordância entre ECO 2D e RMC Dimensão do ventrículo direito

Observou-se uma concordância significativa entre os métodos quanto à classificação das dimensões do ventrículo direito (Kappa 0,19; IC95% 0,05 a 0,33, p 0,004), apesar do baixo grau de concordância. A diferença na classificação foi de um grau em 74% dos casos discordantes, com subestimação das dimensões do VD pelo ECO em 22 casos (43%), e superestimação em cinco casos (10%) ( Figura 1 ). Dos 39 casos de dilatação grave, a ecocardiografia realizou um diagnóstico correto em 17 (44%). A sensibilidade do ECO em detectar casos moderados e graves de dilatações moderadas ou acentuadas do VD foi de 87%, e a especificidade de 67%.

– <italic>Gráfico comparando a classificação da dimensão do VD por RMC e ECO para cada paciente.</italic>

Função sistólica do VD

Observou-se uma fraca concordância entre os métodos para a classificação da função do VD (Kappa 0,16; IC95% -0,01 a +0,34; p 0,034). A diferença na classificação foi de um grau em 86% dos casos discordantes, com superestimação da função do VD pela ecocardiografia em 15 casos (29%), e subestimação em seis casos (12%) ( Figura 2 ). Os dois casos de disfunção grave do VD não foram detectados pelo ECO, sendo um foi classificado como normal e o outro como disfunção moderada.

– <italic>Gráfico comparando a classificação da função sistólica do VD por RMC e ECO para cada paciente.</italic>

Insuficiência pulmonar

O grau de concordância entre os métodos quanto à classificação de IP não foi estatisticamente significativo (Kappa 0,014; IC95% -0,03 a +0,06, p 0,27). Houve discordância em 80% dos casos, com uma tendência de superestimação do grau de IP pelo ECO. Houve discordância superior a um grau em 20% dos casos ( Figura 3 ).

– <italic>Gráfico comparando a classificação da insuficiência pulmonar pela RMC e ECO para cada paciente.</italic>

Função sistólica e dimensão do VE

O ECO não identificou nenhum dos 16 casos (31%) de disfunção do VE e nenhum dos 13 casos (25%) de dilatação do VE, o que não permitiu a avaliação da concordância entre os métodos. Dos 16 casos de disfunção do VE, 10 (62%) também apresentaram disfunção do VD e somente um apresentou VD com dimensões normais.

 Discussão

A IP residual e remodelação do VD ao longo do tempo são elementos importantes na evolução tardia de pacientes que se submeteram à correção cirúrgica da via de saída do VD na infância. A tomada de decisão quanto ao tempo de se realizar uma nova intervenção cirúrgica nesses casos é desafiadora. Os critérios clínicos, eletrocardiográficos, além de achados de exames de imagens, tais como ECO e RMC, são utilizados para ajudar nessa decisão, buscando determinar o melhor momento para o tratamento cirúrgico.

O ECO 2D é o método de imagem mais utilizado para monitorar a evolução desses pacientes e orientar, na maioria das vezes, a tomada de decisão. Dadas as dificuldades em se realizar a avaliação do VD por ECO 2D com parâmetros objetivos, a avaliação qualitativa (visual, ou eyeball ) das dimensões e da função do VD é ainda muito utilizada. No entanto, a acurácia dessa avaliação é questionável e ainda fomenta mais estudos. Nosso estudo objetivou avaliar a acurácia do ECO 2D, realizado na rotina ambulatorial, em quantificar as dimensões e a função do VD e o grau de IP. Escolhemos pacientes com CC com risco de desenvolverem dilatação e disfunção do VD, bem como IP.

Observamos certa concordância, embora fraca, entre ECO e RMC, para a classificação das dimensões do VD. Esse resultado é similar ao encontrado por Lai et al.,4 quando aplicaram as recomendações para avaliação do VD utilizando ECO 2D em pacientes com parâmetros normais, em pacientes com defeitos do septo atrial e em pacientes que se submeteram ao tratamento cirúrgico da tetralogia de Fallot. Em seu artigo, os autores sugerem que a imprecisão relacionada ao ECO 2D é inerente à aplicação das medidas lineares ou das áreas em uma câmara de geometria complexa. Puchalski et al.,18 em um estudo com um delineamento similar ao nosso, obtiveram resultados similares e enfatizaram que a elevada variabilidade entre observadores é uma fonte potencial de discordância entre ECO e RMC. Sugere-se que a adição de medidas objetivas às medidas subjetivas aumentaria a concordância entre os métodos.7 , 19 Nesse sentido, Greutmann et al.20 observaram, em uma população adulta, que a medida linear com melhor correlação com o volume diastólico do VD foi a área do VD em um corte apical de quatro câmaras. A partir dessa medida, Alghandi et al.21 conseguiram discriminar pacientes com VDFVDi > 170 mL/m2. Estudos mais recentes têm investigado o uso da ecocardiografia tridimensional (3D ECO) para avaliar o VD e, mesmo assim, geralmente observa-se subestimação das medidas das dimensões do VD,7 , 22 - 24 é explicada por sua incompleta visualização, especialmente em casos de dilatação acentuada do VD, quando o ápice cardíaco está deslocado e tem difícil acesso no exame ecocardiográfico. Em nosso estudo, apesar de termos analisado uma população jovem, 86% dos pacientes apresentaram dilatação moderada ou grave do VD. Tal fato pode explicar a falta de acurácia, se considerarmos que quanto maior o VD, maiores são as dificuldades em avaliá-lo. Contudo, em nosso estudo, o ECO 2D foi capaz de detectar 96% dos casos de dilatação moderada e/ou grave, o que justificaria o rastreamento de pacientes que necessitaria ser submetido a um exame de RMC. Em relação à função sistólica do VD, nossos resultados estão de acordo com aqueles apresentados por Puchalski,18 que demonstrou um baixo grau de concordância entre ECO 2D e RMC. No entanto, o grau de discordância entre as classes de estratificação foi de apenas um grau em 86% dos casos, e essa diferença ocorreu principalmente na zona entre disfunção leve e função normal. Vários métodos ecocardiográficos têm sido usados para avaliar a função do VD, incluindo TAPSE, FAC, DTP, entre outros. Apesar de alguns serem reprodutíveis, nenhum mostrou uma forte correlação com a FE do VE na população pediátrica, especialmente em pacientes com DCC.3 , 7 - 10 , 25 - 27 Métodos que utilizam medidas unidimensionais, tais como TAPSE, ou medidas bidimensionais tais como a fração de variação da área do VD, não levam em consideração a complexa geometria do VD. Esses dois métodos não consideram, por exemplo, a via de saída do VD, comumente comprometida em pacientes submetidos à cirurgia de correção da tetralogia de Fallot21 Ainda, outros fatores influenciam essas medidas, tais como pericardiectomia, pré-carga, ângulo do feixe de ultrassom, qualidade da janela acústica, função do VE, entre outros. No estudo de Mercer-Rosa et al.16 TAPSE não se correlacionou com a FE do VD por RMC ou com o pico de VO2. Os mesmos autores, em 2012, observaram uma fraca correlação entre Doppler tecidual da parede livre do VD e a FE do VD por RMC, e a ausência de correlação entre o índice de Tei e a FE do VD por RMC em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para tetralogia de Fallot.5 Em um estudo de Leong et al.28 com uma população adulta com insuficiência cardíaca, a avaliação da função do VD pelo ECO com speckle tracking apresentou a correlação mais forte (r = 0.77) com a FE do VD na RMC, em comparação a outras técnicas como TAPSE, FAC e DTP. No entanto, deve-se considerar que essa população geralmente não se apresente com dilatação grave do VD. A ECO 3D talvez seja o método que melhor se correlacione com a RMC,29 embora esteja longe de se tornar tão disponível como a ECO 2D, principalmente na população jovem.30 Na prática, muitos serviços optam pela avaliação qualitativa ( eyeball ) da função do VD, combinada com alguns outros índices mencionados anteriormente para corroborarem a impressão final. Assim, a avaliação da função do VD por ECO 2D torna-se um método dependente do examinador e sujeito a diferentes interpretações.

Em relação ao grau de IP, não encontramos concordância entre ECO e RMC. Em 38 pacientes (75% da amostra), a IP foi classificada como acentuada pelo ECO, mas como moderada ou leve pela RMC. Em outras palavras, ECO superestimou o grau de IP na maioria dos casos, resultado similar ao observado por Mercer-Rosa et al.5 Em seu estudo,5 muitos pacientes com IP leve pela RMC foram classificados como IP moderada ou acentuada pela ECO, utilizando a razão IVTdiastólica/IVT sistólica no tronco pulmonar. Renella et al.,31 observaram que o ECO apresentou elevada sensibilidade em identificar casos de IP grave em diferentes métodos utilizados, e recomendaram a avaliação de curvas Doppler nos ramos pulmonares, em vez do tronco pulmonar, a fim de aumentar a especificidade do método. Na prática, a literatura tem mostrado que o ECO é capaz de discriminar casos de IP leve dos casos moderados a grave, o que é corroborado por nossos resultados.

A disfunção do VE tem sido descrita em pacientes submetidos a reparo de doenças do VD e associada a eventos adversos maiores.32 - 37 Assim, a avaliação do VE não pode ser negligenciada. Em nossa amostra, a ECO 2D mostrou função normal do VE em todos os pacientes, enquanto a RMC identificou disfunção em 31% dos casos, o que mostra limitações do 2D ECO em avaliar a função ventricular esquerda nessa situação. Dos pacientes com disfunção ventricular esquerda. Os pacientes com disfunção do VE, 62% também apresentaram algum grau de disfunção do VD, o que pode estar relacionado com interdependência ventricular.38 , 39 A nosso ver, a avaliação da função do VE em casos de dilatação ou disfunção do VD é mais difícil para o ECO devido ao movimento paradoxal do septo interventricular e deslocamento do VE por um VD dilatado ou disfuncional, o que torna sua visibilidade mais difícil.

Limitações do estudo

Esse foi um estudo retrospectivo, unicêntrico, com um número limitado de pacientes. A possibilidade de viés de inclusão deve ser considerada, uma vez que a decisão de submeter o paciente à RMC é geralmente feita após análise dos achados ecocardiográficos. A análise dos resultados do ECO foi feita com base nos laudos somente, sem revisão das imagens. Considerando que os exames de ECO foram realizados por cinco ecocardiografistas diferentes, existe a possibilidade de discordâncias entre observadores e intraobservador. Ainda, o intervalo de tempo entre o ECO e a RMC foi relativamente grande. Apesar de nenhum procedimento cirúrgico ou percutâneo tenha sido realizado entre o ECO e a RMC, o ideal seria que os exames tivessem sido realizados dentro de 24 horas entre eles. O uso do escore-Z das medidas ventriculares obtidas por RMC não é uma abordagem comum na literatura, e o intervalo de classificação, bem como o impacto clínico dessas medidas, precisam ser mais bem avaliados em estudos futuros

 Conclusões

Em nossa prática e, considerando as limitações do estudo, o 2D ECO mostrou uma baixa concordância com a RMC quanto às dimensões e função sistólica do VD, bem como ao grau da IP. Em geral, o ECO subestimou as dimensões do VD e superestimou a função do VD e o grau de IP. Acreditamos que a incorporação de parâmetros ecocardiográficos mais objetivos seja necessária para uma melhor concordância com a RMC. No entanto, o impacto real dessa análise em relação à tomada de decisão clínica ainda é incerto.

 Referências 1. Geva T. Repaired tetralogy of Fallot: the roles of cardiovascular magnetic resonance in evaluating pathophysiology and for pulmonary valve replacement decision support. J Cardiovasc Magn Reson. 2011;13(1):9. Geva T Repaired tetralogy of Fallot: the roles of cardiovascular magnetic resonance in evaluating pathophysiology and for pulmonary valve replacement decision support J Cardiovasc Magn Reson 2011 13 1 9 2. Sachdeva R, Valente AM, Armstrong AK, Cook SC, Han BK, Lopez L. ACC/AHA/ASE/HRS/ISACHD/SCAI/SCCT/SCMR/SOPE 2020 Appropriate Use Criteria for Multimodality Imaging During the Follow-Up Care of Patients With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee and Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of ECOcardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Pediatric ECOcardiography. J Am Coll Cardiol. 2020;75(6):657-703. Sachdeva R Valente AM Armstrong AK Cook SC Han BK Lopez L ACC/AHA/ASE/HRS/ISACHD/SCAI/SCCT/SCMR/SOPE 2020 Appropriate Use Criteria for Multimodality Imaging During the Follow-Up Care of Patients With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee and Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of ECOcardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Pediatric ECOcardiography J Am Coll Cardiol 2020 75 6 657 703 3. Di Lorenzo MP, Bhatt SM, Mercer-Rosa L. How best to assess right ventricular function by ECOcardiography. Cardiol Young. 2015;25(8):1473-81. Di Lorenzo MP Bhatt SM Mercer-Rosa L How best to assess right ventricular function by ECOcardiography Cardiol Young 2015 25 8 1473 1481 4. Lai WW, Gauvreau K, Rivera ES, Saleeb S, Powell AJ, Geva T. Accuracy of guideline recommendations for two-dimensional quantification of the right ventricle by ECOcardiography. Int J Cardiovasc Imaging. 2008;24(7):691-8. Lai WW Gauvreau K Rivera ES Saleeb S Powell AJ Geva T Accuracy of guideline recommendations for two-dimensional quantification of the right ventricle by ECOcardiography Int J Cardiovasc Imaging 2008 24 7 691 698 5. Mercer-Rosa L, Yang W, Kutty S, Rychik J, Fogel M, Goldmuntz E. Quantifying Pulmonary Regurgitation and Right Ventricular Function in Surgically Repaired Tetralogy of Fallot. A Comparative Analysis of ECOcardiography and Magnetic Resonance Imaging. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(5): 637-43. Mercer-Rosa L Yang W Kutty S Rychik J Fogel M Goldmuntz E Quantifying Pulmonary Regurgitation and Right Ventricular Function in Surgically Repaired Tetralogy of Fallot. A Comparative Analysis of ECOcardiography and Magnetic Resonance Imaging Circ Cardiovasc Imaging 2012 5 5 637 643 6. Mercer-Rosa L, Parnell A, Forfia PR, Yang W, Goldmuntz E, Kawut SM. Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion in the Assessment of Right Ventricular Function in Children and Adolescents after Repair of Tetralogy of Fallot. J Am Soc ECOcardiogr. 2013;26(11):1322-9. Mercer-Rosa L Parnell A Forfia PR Yang W Goldmuntz E Kawut SM Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion in the Assessment of Right Ventricular Function in Children and Adolescents after Repair of Tetralogy of Fallot J Am Soc ECOcardiogr 2013 26 11 1322 1329 7. Portnoy SG, Rudski LG. ECOcardiographic evaluation of the right ventricle: a 2014 perspective. Curr Cardiol Rep. 2015;17(4):21. Portnoy SG Rudski LG ECOcardiographic evaluation of the right ventricle: a 2014 perspective Curr Cardiol Rep 2015 17 4 21 8. Koestenberger M, Nagel B, Ravekes W, Everett AD, Stueger HP, Heinzl B et al. Systolic right ventricular function in pediatric and adolescent patients with tetralogy of Fallot: ECOcardiography versus magnetic resonance imaging. J Am Soc ECOcardiogr. 2011;24(1):45-52. Koestenberger M Nagel B Ravekes W Everett AD Stueger HP Heinzl B et al Systolic right ventricular function in pediatric and adolescent patients with tetralogy of Fallot: ECOcardiography versus magnetic resonance imaging J Am Soc ECOcardiogr 2011 24 1 45 52 9. Koestenberger M, Nagel B, Avian A, Ravekes W, Sorantin E, Cvirn G et al. Systolic right ventricular function in children and young adults with pulmonary artery hypertension secondary to congenital heart disease and tetralogy of Fallot: Tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) and Magnetic Resonance Imaging data. Congenit Heart Dis. 2012;7(3):250-8. Koestenberger M Nagel B Avian A Ravekes W Sorantin E Cvirn G et al Systolic right ventricular function in children and young adults with pulmonary artery hypertension secondary to congenital heart disease and tetralogy of Fallot: Tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) and Magnetic Resonance Imaging data Congenit Heart Dis 2012 7 3 250 258 10. Koestenberger M, Nagel B, Ravekes W, Avian A, Heinzl B, Fandl A et al. Tricuspid annular peak systolic velocity (S´) in children and young adults with pulmonary artery hypertension secondary to congenital heart diseases, and in those with repaired tetralogy of Fallot: ECOcardiography and MRI data. J Am Soc ECOcardiogr. 2012;25(10):1041-9. Koestenberger M Nagel B Ravekes W Avian A Heinzl B Fandl A et al Tricuspid annular peak systolic velocity (S´) in children and young adults with pulmonary artery hypertension secondary to congenital heart diseases, and in those with repaired tetralogy of Fallot: ECOcardiography and MRI data J Am Soc ECOcardiogr 2012 25 10 1041 1049 11. Wald RM, Valente AM, Gauvreau K, Babu-Narayan SV, Assenza GE, Schreier J et al. Cardiac magnetic resonance markers of progressive RV dilation and dysfunction after tetralogy of Fallot repair. Heart. 2015;101(21):1724-30. Wald RM Valente AM Gauvreau K Babu-Narayan SV Assenza GE Schreier J et al Cardiac magnetic resonance markers of progressive RV dilation and dysfunction after tetralogy of Fallot repair Heart 2015 101 21 1724 1730 12. Lopez L, Colan SD, Frommelt PC, Ensing GJ, Kendall K, Younoszai AK et al. Recommendations for Quantification Methods during the Performance of a Pediatric ECOcardiogram. J Am Soc ECOcardiogr. 2010;23(5):465-95. Lopez L Colan SD Frommelt PC Ensing GJ Kendall K Younoszai AK et al Recommendations for Quantification Methods during the Performance of a Pediatric ECOcardiogram J Am Soc ECOcardiogr 2010 23 5 465 495 13. Pettersen MD, Du W, Skeens ME, Humes RA. Regression equations for calculation of z scores of cardiac structures in a large cohort of healthy infants, children, and adolescents: an ECOcardiographic study. J Am Soc ECOcardiogr 2008;21(8):922-34. doi: 10.1016/j.ECO.2008.02.006. Pettersen MD Du W Skeens ME Humes RA Regression equations for calculation of z scores of cardiac structures in a large cohort of healthy infants, children, and adolescents: an ECOcardiographic study J Am Soc ECOcardiogr 2008 21 8 922 934 10.1016/j.ECO.2008.02.006. 14. Koestenberger M, Ravekes W, Everett AD, Stueger HP, Heinzl B, Gamillscheg A et al. Right Ventricular Function in Infants, Children and Adolescents: Reference Values of the Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) in 640 Healthy Patients and Calculation of z Score Values. J Am Soc ECOcardiogr. 2009 Jun;22(6):715-9 Koestenberger M Ravekes W Everett AD Stueger HP Heinzl B Gamillscheg A et al Right Ventricular Function in Infants, Children and Adolescents: Reference Values of the Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) in 640 Healthy Patients and Calculation of z Score Values J Am Soc ECOcardiogr 2009 06 22 6 715 719 15. Koestenberger M, Nagel B, Ravekes W, Avian A, Heinzl B, Cvirn G et al. Reference values of tricuspid annular peak systolic velocity in healthy pediatric patients, calculation of z score, and comparison to tricuspid annular plane systolic excursion. Am J Cardiol. 2012;109(1):116-21. Koestenberger M Nagel B Ravekes W Avian A Heinzl B Cvirn G et al Reference values of tricuspid annular peak systolic velocity in healthy pediatric patients, calculation of z score, and comparison to tricuspid annular plane systolic excursion Am J Cardiol 2012 109 1 116 121 16. Kawel-Boehm N, Maceira A, Valsangiacomo-Buechel ER, Vogel-Claussen J, Turkbey EB, Williams R et al. Normal values for cardiovascular magnetic resonance in adults and children. J Cardiovasc Magn Reson. 2015;1:17-29. Kawel-Boehm N Maceira A Valsangiacomo-Buechel ER Vogel-Claussen J Turkbey EB Williams R et al Normal values for cardiovascular magnetic resonance in adults and children J Cardiovasc Magn Reson 2015 1 17 29 17. Valsangiacomo-Buechel ER, Kaiser T, Jackson C, Schmitz A, Kellenberger CJ. Normal right and left ventricular volumes and myocardial mass in children measured by steady state free precession cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2019;11(1):19. Valsangiacomo-Buechel ER Kaiser T Jackson C Schmitz A Kellenberger CJ Normal right and left ventricular volumes and myocardial mass in children measured by steady state free precession cardiovascular magnetic resonance J Cardiovasc Magn Reson 2019 11 1 19 18. Puchalski MD, Williams RV, Askovich B, Minich LA, Mart C, Tani LY. Assessment of right ventricular size and function: ECO versus magnetic resonance imaging. Congenit Heart Dis. 2007;2(1):27-31. Puchalski MD Williams RV Askovich B Minich LA Mart C Tani LY Assessment of right ventricular size and function: ECO versus magnetic resonance imaging Congenit Heart Dis 2007 2 1 27 31 19. Ling LF, Obuchowski NA, Rodriguez L, Popovic Z, Kwon D, Marwick TH. Accuracy and interobserver concordance of ECOcardiographic assessment of right ventricular size and systolic function: a quality control exercise. J Am Soc ECOcardiogr. 2012;25(7):709-13. Ling LF Obuchowski NA Rodriguez L Popovic Z Kwon D Marwick TH Accuracy and interobserver concordance of ECOcardiographic assessment of right ventricular size and systolic function: a quality control exercise J Am Soc ECOcardiogr 2012 25 7 709 713 20. Greutmann M, Tobler D, Biaggi P, Mah ML, Crean A, Oechslin EN et al. ECOcardiography for assessment of right ventricular volumes revisited: A cardiac magnetic resonance comparison study in adults with repaired tetralogy of Fallot. J Am Soc ECOcardiogr. 2010;23(9):905-11. Greutmann M Tobler D Biaggi P Mah ML Crean A Oechslin EN et al ECOcardiography for assessment of right ventricular volumes revisited: A cardiac magnetic resonance comparison study in adults with repaired tetralogy of Fallot J Am Soc ECOcardiogr 2010 23 9 905 911 21. Alghamdi MH, Grosse-Wortmann L, Ahmad N, Mertens L, Friedberg MK. Can Simple ECOcardiographic Measures Reduce the Number of Cardiac Magnetic Resonance Imaging Studies to Diagnose Right Ventricular Enlargement in Congenital Heart Disease? J Am Soc ECOcardiogr. 2012;25(5):518-23. Alghamdi MH Grosse-Wortmann L Ahmad N Mertens L Friedberg MK Can Simple ECOcardiographic Measures Reduce the Number of Cardiac Magnetic Resonance Imaging Studies to Diagnose Right Ventricular Enlargement in Congenital Heart Disease? J Am Soc ECOcardiogr 2012 25 5 518 523 22. Dragulescu A, Grosse-Wortmann L, Fackoury C, Mertens L. ECOcardiographic assessment of right ventricular volumes: A comparison of different techniques in children after surgical repair of tetralogy of Fallot. Eur Heart J – Cardiovasc Imaging 2012;13(7):596-604. Dragulescu A Grosse-Wortmann L Fackoury C Mertens L ECOcardiographic assessment of right ventricular volumes: A comparison of different techniques in children after surgical repair of tetralogy of Fallot Eur Heart J – Cardiovasc Imaging 2012 13 7 596 604 23. Crean AM, Maredia N, Ballard G, Menezes R, Wharton G, Forster J. 3D ECO systematically underestimates right ventricular volumes compared to cardiovascular magnetic resonance in adult congenital heart disease patients with moderate or severe RV dilatation. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. 2011;13(1):78. Crean AM Maredia N Ballard G Menezes R Wharton G Forster J 3D ECO systematically underestimates right ventricular volumes compared to cardiovascular magnetic resonance in adult congenital heart disease patients with moderate or severe RV dilatation Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011 13 1 78 24. Knight DS, Grasso AE, Quail MA, Muthurangu V, Taylor AM, Toumpanakis C et al. Accuracy and reproducibility of right ventricular quantification in patients with pressure and volume overload using single-beat three-dimensional ECOcardiography. J Am Soc ECOcardiogr. 2015;28(3):363-74. Knight DS Grasso AE Quail MA Muthurangu V Taylor AM Toumpanakis C et al Accuracy and reproducibility of right ventricular quantification in patients with pressure and volume overload using single-beat three-dimensional ECOcardiography J Am Soc ECOcardiogr 2015 28 3 363 374 25. Bonnemains L, Stos B, Vaugrenard T, Marie PY, Odille F, Boudjemline Y. ECOcardiographic right ventricle longitudinal contraction indices cannot predict ejection fraction in post-operative Fallot children. Eur Heart J – Cardiovasc Imaging. 2012;13(3):235-42. Bonnemains L Stos B Vaugrenard T Marie PY Odille F Boudjemline Y ECOcardiographic right ventricle longitudinal contraction indices cannot predict ejection fraction in post-operative Fallot children Eur Heart J – Cardiovasc Imaging 2012 13 3 235 242 26. Koca B, Öztunç F, GülerEroglu Ayse, Gökalp S, Dursun M, Yilmaz R. Evaluation of right ventricular function in patients with tetralogy of Fallot using the myocardial performance index and isovolumic acceleration: a comparison with cardiac magnetic resonance imaging. Cardiol Young. 2014;24(3):422-9. Koca B Öztunç F Ayse GülerEroglu Gökalp S Dursun M Yilmaz R Evaluation of right ventricular function in patients with tetralogy of Fallot using the myocardial performance index and isovolumic acceleration: a comparison with cardiac magnetic resonance imaging Cardiol Young 2014 24 3 422 429 27. Kutty S, Zhou J, Gauvreau K, Trincado C, Powell AJ, Geva T. Regional dysfunction of the right ventricular outflow tract reduces the accuracy of Doppler tissue imaging assessment of global right ventricular systolic function in patients with repaired tetralogy of Fallot. J Am Soc ECOcardiogr. 2011;24(6):637-43. Kutty S Zhou J Gauvreau K Trincado C Powell AJ Geva T Regional dysfunction of the right ventricular outflow tract reduces the accuracy of Doppler tissue imaging assessment of global right ventricular systolic function in patients with repaired tetralogy of Fallot J Am Soc ECOcardiogr 2011 24 6 637 643 28. Leong DP, Grover S, Molaee P, Chakrabarty A, Shirazi M, Cheng YH et al. Nonvolumetric ECOcardiographic indices of right ventricular systolic function: validation with cardiovascular magnetic resonance and relationship with functional capacity. ECOcardiography. 2012;29(4):455-63. Doi: 10.1111/j.1540-8175.2011.01594.x Leong DP Grover S Molaee P Chakrabarty A Shirazi M Cheng YH et al Nonvolumetric ECOcardiographic indices of right ventricular systolic function: validation with cardiovascular magnetic resonance and relationship with functional capacity ECOcardiography 2012 29 4 455 463 10.1111/j.1540-8175.2011.01594.x 29. Hamilton-Craig CR, Stedman K, Maxwell R, Anderson B, Stanton T, Chan J, Yamada A, Scalia GM, Burstow DJ. Accuracy of quantitative ECOcardiographic measures of right ventricular function as compared to cardiovascular magnetic resonance. Int J Cardiol Heart Vasc. 2016;12:38-44. Hamilton-Craig CR Stedman K Maxwell R Anderson B Stanton T Chan J Yamada A Scalia GM Burstow DJ Accuracy of quantitative ECOcardiographic measures of right ventricular function as compared to cardiovascular magnetic resonance Int J Cardiol Heart Vasc 2016 12 38 44 30. Renella P, Marx GR, Zhou J, Gauvreau K, Geva T. Feasibility and reproducibility of three-dimensional ECOcardiographic assessment of right ventricular size and function in pediatric patients. J Am Soc ECOcardiogr. 2014;27(8):903-10. Renella P Marx GR Zhou J Gauvreau K Geva T Feasibility and reproducibility of three-dimensional ECOcardiographic assessment of right ventricular size and function in pediatric patients J Am Soc ECOcardiogr 2014 27 8 903 910 31. Renella P, Aboulhosn J, Lohan DG, Jonnala P, Finn JP, Satou GM et al. Tow-dimensional and Doppler ECOcardiography reliably predict severe pulmonary regurgitation as quantified by cardiac magnetic resonance. J Am Soc ECOcardiogr. 2010;23(8):880-6. Renella P Aboulhosn J Lohan DG Jonnala P Finn JP Satou GM et al Tow-dimensional and Doppler ECOcardiography reliably predict severe pulmonary regurgitation as quantified by cardiac magnetic resonance J Am Soc ECOcardiogr 2010 23 8 880 886 32. Ait Ali L, Trocchio G, Crepaz R, Stuefer J, Stagnaro N, Siciliano V, Molinaro S, Sicari R, Festa P. Left ventricular dysfunction in repaired tetralogy of Fallot: incidence and impact on atrial arrhythmias at long term-follow up. Int J Cardiovasc Imaging. 2016;32(9):1441-9. Ait Ali L Trocchio G Crepaz R Stuefer J Stagnaro N Siciliano V Molinaro S Sicari R Festa P Left ventricular dysfunction in repaired tetralogy of Fallot: incidence and impact on atrial arrhythmias at long term-follow up Int J Cardiovasc Imaging 2016 32 9 1441 1449 33. Li Y, Xie M, Wang X, Lu Q, Zhang L, Ren P. Impaired right and left ventricular function in asymptomatic children with repaired tetralogy of Fallot by two-dimensional speckle tracking ECOcardiography study. ECOcardiography. 2015;32(1):135-43. Li Y Xie M Wang X Lu Q Zhang L Ren P Impaired right and left ventricular function in asymptomatic children with repaired tetralogy of Fallot by two-dimensional speckle tracking ECOcardiography study ECOcardiography 2015 32 1 135 143 34. Roche SL, Grosse-Wortmann L, Friedberg MK, Redington AN, Stephens D, Kantor PF. Exercise ECOcardiography demonstrates biventricular systolic dysfunction and reveals decreased left ventricular contractile reserve in children after tetralogy of Fallot repair. J Am Soc ECOcardiogr. 2015;28(3):294-301. Roche SL Grosse-Wortmann L Friedberg MK Redington AN Stephens D Kantor PF Exercise ECOcardiography demonstrates biventricular systolic dysfunction and reveals decreased left ventricular contractile reserve in children after tetralogy of Fallot repair J Am Soc ECOcardiogr 2015 28 3 294 301 35. Geva T, Mulder B, Gauvreau K, Babu-Narayan SV, Wald RM, Hickey K et al. Preoperative predictors of death and sustained ventricular tachycardia after pulmonary valve replacement in patients with repaired tetralogy of Fallot enrolled in the INDICATOR cohort. Circulation. 2018;138(19):2106–15. Geva T Mulder B Gauvreau K Babu-Narayan SV Wald RM Hickey K et al Preoperative predictors of death and sustained ventricular tachycardia after pulmonary valve replacement in patients with repaired tetralogy of Fallot enrolled in the INDICATOR cohort Circulation 2018 138 19 2106 2115 36. Geva T, Sandweiss BM, Gauvreau K, Lock JE, Powell AJ. Factors associated with impaired clinical status in long-term survivors of tetralogy of Fallot repair evaluated by magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):1068-74. Geva T Sandweiss BM Gauvreau K Lock JE Powell AJ Factors associated with impaired clinical status in long-term survivors of tetralogy of Fallot repair evaluated by magnetic resonance imaging J Am Coll Cardiol 2004 43 6 1068 1074 37. Tretter JT, Redington AN. The Forgotten Ventricle? The Left Ventricle in Right-Sided Congenital Heart Disease. Circ Cardiovasc Imaging. 2018;11(3):e007410. Tretter JT Redington AN The Forgotten Ventricle? The Left Ventricle in Right-Sided Congenital Heart Disease Circ Cardiovasc Imaging 2018 11 3 e007410 38. Penny DJ, Redington AN. Function of the Left and Right Ventricles and the Interactions Between Them. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(8 Suppl 1):S112-8. Penny DJ Redington AN Function of the Left and Right Ventricles and the Interactions Between Them Pediatr Crit Care Med 2016 17 8 Suppl 1 S112 S118 39. Friedberg MK, Redington AN. Right versus left ventricular failure: differences, similarities, and interactions. Circulation. 2014 Mar 4;129(9):1033-44. Friedberg MK Redington AN Right versus left ventricular failure: differences, similarities, and interactions Circulation 2014 03 4 129 9 1033 1044

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e Consentimento Informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Cardiologia do Distrito Federal sob o número de protocolo 4.207.712. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de Financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Can we Trust in Routine Echocardiography to Assess the Right Ventricle and Pulmonary Insufficiency? A Comparative Study with Cardiac Magnetic Resonance Cabral Manuela Baima 1 0000-0002-8946-2492 Kozak Marcelo Felipe 1 0000-0001-7117-5201 Afiune Jorge Yussef 1 Brazil Instituto de Cardiologia do Distrito Federal – Cardiopediatria, Brasília, DF – Brazil Mailing Address: Marcelo Felipe Kozak • Estrada Parque Contorno do Bosque, S/N. Postal Code 70658-700, DF, Brasília – Brasil E-mail: marcelo.f.kozak@icloud.com

Author contributions

Conception and design of the research: Cabral MB, Kozak MF, Afiune JY. Acquisition of data: Cabral MB, Kozak MF. Analysis and interpretation of the data: Cabral MB, Kozak MF, Afiune JY. Statistical analysis: Kozak MF. Writing of the manuscript: Kozak MF, Afiune JY. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Kozak MF, Afiune JY.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Cardiac magnetic resonance (CMR) is the method of choice for assessing right ventricular (RV) dimensions and function, and pulmonary insufficiency (PI).

 Objectives

To assess the accuracy of two-dimensional echocardiography (2D ECHO) in estimating RV function and dimensions, and the degree of PI, and compare the 2D ECHO and CMR findings.

 Methods

We compared ECHO and CMR reports of patients whose indication for CMR had been to assess RV and PI. A p-value < 0.05 was considered statistically significant.

 Results

We included 51 congenital heart disease patients, with a median age of 9.3 years (7-13.3 years). There was poor agreement between 2D ECHO and CMR for classification of the RV dimension (Kappa 0.19; 95% CI 0.05 to 0.33, p 0.004) and function (Kappa 0.16; 95% CI -0.01 to +0.34; p 0.034). The RV was undersized by 2D ECHO in 43% of the cases, and RV function was overestimated by ECHO in 29% of the cases. The degree of agreement between the methods in the classification of PI was not significant (Kappa 0.014; 95% CI -0.03 to +0.06, p 0.27). 2D ECHO tended to overestimate the degree of PI.

 Conclusions

The 2D ECHO showed a low agreement with CMR regarding the RV dimensions and function, and degree of PI. In general, ECHO underestimated the dimensions of the RV and overestimated the function of the RV and the degree of PI as compared with CMR.

 Diagnostic, Imaging Magnetic Resonance, Imaging Echocardiography/methods Ventricular Function, Right Lung Diseases Pulmonary Valve, Insufficiency Heart Defects, Congenital Introduction

Cardiac magnetic resonance imaging (CMR) is considered the method of choice to assess dimensions and function of the right ventricle (RV), as well as to quantify pulmonary insufficiency (PI). Patients with congenital heart disease (CHD) and involvement of the right ventricular outflow tract or pulmonary valve are subject to develop dilation and dysfunction of the RV and PI at some stage in their lives, as a result of either the natural history or surgical or hemodynamic procedures. In this type of patient, indication for CMR is part of the multi-imaging approach recommended today.1 , 2 However, CMR is less available than two-dimensional echocardiogram (2D ECHO), especially for young children, when sedation is frequent. Thus, it is crucial to optimize CMR indications and referrals for CMR.

In turn, 2D ECHO is a widely available and relatively low-cost method but limited in assessing the RV and the degree of PI.3 - 10 Despite this, in daily practice, indication for CMR is made based on the evaluation of clinical and echocardiographic features.

In our study, we sought to retrospectively assess the accuracy of transthoracic 2D ECHO in estimating the function and dimensions of the RV and the degree of PI, comparing its findings with those of CMR.

 Methods

This study was carried out in a reference center for the treatment of CHD. We selected, from the pediatric/congenital CMR database, patients whose indication for CMR had been to assess the RV and PI. Patients who underwent CMR between April 2015 and August 2018 were included. We compared the closest (in terms of the date of the tests) 2D ECHO and CMR reports, excluding patients who underwent some type of invasive treatment between the two tests.11 This study was approved by the institutional review board.

Two-dimensional echocardiogram

The examinations were performed by five different echocardiographers, trained in pediatric cardiology and CHD, with at least five years of experience, using either HD 11 or iE33 cardiac ultrasound systems (Philips Medical Systems, Bothell, USA). All information was collected from ECHO reports, with no review of the images or analysis of the methods to conclude the report. In our service, the report is issued only by the performing physician, and there is no mandatory review of the reports by other physicians.

Subjective analysis or Z-score of measurements of the RV obtained in two-dimensional mode (four-chamber window) or M-mode (parasternal window) according to the American Society of Echocardiography guidelines are generally used to assess right ventricular dimensions.12 , 13 In our service, the main methods to assess the function of the RV are: qualitative analysis (eyeball method), TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion), fractional area change (FAC) and the S’ wave peak systolic velocity by pulsed-wave tissue Doppler imaging (TDI). TAPSE and RV TDI s´ are also plotted in Z-scores.14 , 15 The set of these parameters determines the examiner's final impression. To assess PI, the following parameters are generally used: diameter of the regurgitant jet / diameter of the RV outflow tract, location of the pulmonary artery tree where reflux is detected, pressure half-time of the flow curve and integral velocity-time (IVT). After this analysis, the examiner uses a four-level stratification to classify right ventricular function (normal, or mild, moderate, or severe dysfunction), size of the RV (normal, or mild dilation, moderate, or severe dilation) and the degree of PI (absent, or mild, moderate, or severe insufficiency). For analysis of the left ventricular (LV) function, the ejection fraction (LVEF), obtained by the Teichholz and/or Simpson method, was used.

 Cardiac magnetic resonance

The CMR examinations were carried using a 1.5 Tesla scanner (General Electric SIGNATM). Ventricular volumes were determined after acquisition of two-dimensional images in cine-SSFP (steady state free precession) in the short axis of the heart or axial section of the chest, from the atrioventricular ring to the cardiac apex. Ventricular volumes and EF were determined after manual tracing in offline analysis using the MASS R MR Analytical Software System, version 5.1 (Leiden University Medical Center and MEDIS Medical Imaging system). The images were obtained in free breathing with number of excitations (NEX) of three, or in apnea (NEX of 1), depending on patient's clinical situation and quality of the images. The indexed end diastolic volume of the RV (RVEDVi), the right ventricular EF, the indexed end diastolic volume of the left ventricle (LVEDVi) and the LVEF were evaluated.

Indexed ventricular volumes were transformed into a Z-score, based on the normal values published by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance ( Table 1 ),16 using the following formula: Z-score = (patient measurement – expected average)/standard deviation [SD]). For patients younger than eight years old, calculations were made based on the study by Valsangiacomo-Buechel ( Table 2 ),17 using the formula: Z = log10 (measured/expected)/SD (SD = 0.05). A Z-score between -2 and +2 was considered normal; a Z-score between +2.01 and +3 a mild dilation; a Z-score between +3.01 and +4 moderate dilation, and a Z-score > +4 was considered severe dilation.

– Values for normal indexed ventricular volumes in adults and children older than eight years of age
Adults (> 18 years) Children (8-17 years)
Male Female Male Female
LVEDVi (ml/m 2 ) 81 ± 12 76 ± 10 80 ± 11 75 ± 11
RVEDVi (ml/m 2 ) 91 ± 15 80 ± 16 84 ± 10 76 ± 10

LVEDV: left ventricular end-diastolic volume; RVEDV: right ventricular end diastolic volume.

– Values for normal ventricular volumes in children under 8 years of age
Children (< 8 years)
Boys Girls
LVEDV (mL) 77.5xBSA1.38 67.8xBSA1.38
RVEDV (mL) 83.8xBSA1.47 72.7xBSA1.47

BSA: body surface area; LVEDV: left ventricular end-diastolic volume; RVEDV: right ventricular end diastolic volume.

Regarding EF classification, it was performed as follows:

Right ventricle: EF > 45% = normal; EF from 36 to 45% = mild dysfunction; EF from 25 to 35% = moderate dysfunction; EF < 25% = severe dysfunction.

Left ventricle: EF > 50% = normal; EF from 40 to 50% = mild dysfunction; EF from 30 to 39% = moderate dysfunction; EF < 30% = severe dysfunction.

PI was evaluated by phase contrast imaging performed perpendicular to the pulmonary trunk and perpendicular to the pulmonary branches, in free breathing (NEX of 2 or 3), adjusting the number of views per segment according to patient's heart rate, allowing the reconstruction of 30 phases per RR interval. Pulmonary regurgitation volume and fraction were analyzed using the FLOW R MR Flow Quantification software, version 3.1 (MEDIS Medical Imaging system and Leiden University Medical Center). As there are two possible methods to classify the degree of PI by CMR (regurgitant volume and fraction of regurgitation), discrepancies were resolved by analysis of the data by the observer. The following values were considered for classification:

Mild PI: regurgitant volume = 0.3-1.0 L/min/m2 or regurgitation fraction = 5-20%.

Moderate PI: regurgitant volume = 1.01-2.50 L/min/m2 or regurgitation fraction = 21-40%.

Severe PI: regurgitant volume > 2.5 L/min/m2 or regurgitation fraction > 40%.

 Statistical analysis

Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation or median with interquartile range (25-75), depending on data distribution. Data distribution can be considered normal when around 95% of the data fall within 1.96 standard deviations from the mean (bilaterally). Categorical variables were presented in absolute numbers and percentages. Agreement was analyzed using the Kappa coefficient, with the aid of the StatsDirect program, version 2.7.2, 2008 (Cheshire, UK). Statistical significance was considered as p < 0.05 (bilateral test).

 Results

Out of 178 children or adults with CHD undergoing CMR during the study period, 51 (29%) were included in the analysis. The main characteristics of the study population are shown in Table 3 .

– Characteristics of the study population (n=51) and their diagnoses
Characteristics
Male sex 30 (58%)
Weight (Kg) (SD) 33.0 ± 16.7
Body surface area (m2) (IQR) 1.0 (0.8-1.4)
Age at the time of surgical treatment (years) (IQR) 1.3 (0.8-2.4)
Age on the day of CMR (years) (IQR) 9.2 (6.9-13.3)
Age on the day of echocardiogram (years) (IQR) 9.0 (6.8-13.0)
Time between surgical treatment and CMR (years) (IQR) 7.2 (5.4-11.1)
Interval between CMR and echocardiogram (days) (IQR) 124 (70-188)
Main diagnoses
Tetralogy of Fallot 35 (68%)
Pulmonary valve stenosis 6 (12%)
Common arterial trunk 3 (6%)
Pulmonary atresia with ventricular septal defect 2 (4%)
Tetralogy of Fallot with absent pulmonary valve 2 (4%)
Congenital pulmonary insufficiency 1 (2%)
Atrioventricular septal defect with pulmonary stenosis 1 (2%)
Pulmonary atresia with intact interventricular septum 1 (2%)

IQR: interquartile range; CMR: cardiac magnetic resonance.

Echocardiographic findings

The dimensions of the RV were classified as abnormal in 96% of the cases, with mild dilation in 16%, moderate dilatation in 43% and severe dilatation in 37%. Had the echocardiographers considered only the right ventricular end-diastolic diameter RVEDD Z-score, there would be worsening in classification in 42 patients (82%), no changes in five patients (10%) and a better or more appropriate classification in four patients (8%) compared to CMR. Right ventricular dysfunction was reported in 20% of cases, being mild in 10%, moderate in 8% and severe in 2%. Out of the 51 patients, 29 (57%) had values of TAPSE, FAC or TDI in their reports, and among these 29 patients, 18 (62%) had measurements below the normal range. Despite this finding, nine of these 18 patients were classified as having normal systolic RV function. The agreement between these echocardiographic indices of RV systolic function and CMR right ventricular EF was 38%. Had the echocardiographer considered only these abnormal indices, disregarding the eyeball method, there would be misclassifications in nine more cases and a correct classification in five more cases. Echocardiographic measurements are presented in Table 4 . PI was mild in 2%, moderate in 2% and severe in 94%; in one case, PI was not classified. In none of the cases, LV systolic dilation or dysfunction was observed ( Table 5 ).

– Echocardiographic measurements of the study patients
Parameters Values
RV end-diastolic diameter (mm) 30.5 ± 7.48
RV end-diastolic diameter Z-score 2 (1.48-2.53)
TAPSE (mm) (n = 15) 17.9 ± 3.59
TAPSE Z-score -2.3 (-3.28 a -0.94)
FAC (%) (n = 7) 41 ± 12.3
RV peak S´ cm/s (n = 23) 9.1 ± 1.89
RV peak S´ cm/s Z-score -2.4 (-3.22 a -1.69)
RV diameter / LV diameter (mm) 0.8 (0.71-0.99)

RV: right ventricular; TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion; fractional area change: FAC); RV peak S´: S’ wave peak systolic velocity of the right ventricle CMR findings.

– Comparison between two-dimensional echocardiogram (2D ECHO) and cardiac magnetic resonance (CMR) findings
Normal Mild dilation Moderate dilation Severe dilation
DIMENSION RV ECHO 2 (4%) 8 (16%) 22 (44%) 19 (38%)
CMR 3 (6%) 3 (6%) 6 (12%) 39 (76%)
LV ECHO 51 (100%) 0 0 0
CMR 38 (76%) 5 (10%) 3 (6%) 5 (10%)
Normal Mild dysfunction Moderate dysfunction Severe dysfunction
FUNCTION RV ECHO 41 (80%) 5 (10%) 4 (8%) 1 (2%)
CMR 30 (59%) 15 (29%) 4 (8%) 2 (4%)
LV ECHO 51 (100%) 0 0 0
CMR 35 (69%) 14 (27%) 1 (2%) 1 (2%)
None Mild Moderate Severe
PULMONARY INSUFFICIENCY ECHO 0 1 (2%) 1 (2%) 48 (96%)
CMR 1 (2%) 8 (16%) 32 (64%) 9 (18%)

RV: right ventricle; LV: left ventricle.

CMR findings

The examination was performed under anesthesia in 16 patients (31%). The RVEDVi varied between 84.7 and 275.6 mL/m2 , which corresponded to an average Z-score of +5.6 ± 2. Three patients (6%) had a RVEDVi Z-score within normal limits (91.4 ± 7.9 mL/m2 ), another three (6%) presented mild dilation (110.6 ± 4.8 mL/m2 ), six (12%) moderate dilation (120 ± 10.9 mL/m2 ) and 39 (76%) severe dilation (151.8 ± 31.5 mL/m2 ). The LVEDVi varied between 66.4 and 155.2 ml/m2 ( Table 6 ). Dilation of the left ventricle was observed in 25% of patients and LV systolic dysfunction was found in 31% ( Table 5 ). Of the 16 patients with LV dysfunction, in 12 (75%) the exam was performed under anesthesia.

– Main cardiac magnetic resonance findings in the study patients (n=51)
Parameters analyzed Values
RV end-diastolic volume indexed (ml/m2) 142.1 ± 33.4
RV end-systolic volume indexed (ml/m2) 76.1 ± 27.4
RV ejection fraction (%) 46.9 ± 10.2
Pulmonary insufficiency (L/min/m2) 1.5 (1.01-1.99)
Pulmonary insufficiency (%) 31.1 ± 10.7
LV end diastolic volume indexed (mL/m2) 87.4 ± 18.5
LV end systolic volume indexed (mL/m2) 42.4 ± 12.8
LV ejection fraction (%) 53.6 ± 8.4%
RV volume / LV volume ratio 1.6 (1.43-1.86)

RV: right ventricle; LV: left ventricle.

Agreement analysis between 2D ECHO and CMR Dimension of the right ventricle

A significant agreement was observed between the methods for the classification of right ventricular dimensions (Kappa 0.19; 95% CI 0.05 to 0.33, p 0.004), although the degree of this agreement was low. The difference in classification was of one degree in 74% of the discordant cases, with an underestimation of the dimensions of the RV by ECHO in 22 cases (43%) and overestimation in five cases (10%) ( Figure 1 ). Of the 39 cases of severe dilation, ECHO made the correct diagnosis in 17 (44%). The sensitivity of the ECHO to detect moderate or severe dilations of the RV was 87% and the specificity was 67%.

– <italic>Graph comparing the classification of RV dimension by CMR and ECHO for each patient.</italic>

Right ventricular systolic function

There was a weak agreement between the methods for classification of the RV function (Kappa 0.16; 95% CI -0.01 to +0.34; p 0.034). The difference in classification was of one degree in 86% of the discordant cases, with the RV function overestimated by ECHO in 15 cases (29%) and underestimated in six cases (12%) ( Figure 2 ). The two cases with severe RV dysfunction were not detected by ECHO: one was classified as normal and the other as moderate dysfunction.

– <italic>Graph comparing the classification of RV systolic function by CMR and ECHO for each patient.</italic>

Pulmonary insufficiency

The degree of agreement between the methods for classification of PI was not statistically significant (Kappa 0.014; 95% CI -0.03 to +0.06, p 0.27). There was disagreement in 80% of the cases, with ECHO tending to overestimate the degree of PI. There was disagreement above one degree in 20% of the cases ( Figure 3 ).

– <italic>Graph comparing the classification of pulmonary insufficiency by CMR and ECHO for each patient.</italic>

Left ventricular systolic function and dimension

ECHO did not identify any of the 16 cases (31%) of LV dysfunction and none of the 13 cases (25%) of LV dilation, preventing the assessment of agreement between the methods. Of the 16 cases of LV dysfunction, 10 (62%) also had RV dysfunction and only one had normal-sized RV.

 Discussion

Residual PI and remodeling of the RV over time are important elements in the long-term course of patients who have undergone RV outflow tract repair in childhood. Decision making regarding the time to perform a new surgical intervention in these cases is still challenging. Clinical and electrocardiographic criteria, in addition to findings of image examinations, such as ECHO and CMR, are used to assist in this decision, seeking to determine the optimal time to perform surgical treatment.

The 2D ECHO is the most used imaging method to monitor the course of these patients, guiding, in most cases, the decision-making. Given the difficulties in performing a 2D echocardiographic assessment of the RV with objective parameters, qualitative assessment (eyeball) of the dimensions and function of the RV is still widely used. However, the accuracy of this assessment is questionable and still motivates further studies. Our study sought to assess the accuracy of 2D ECHO, performed during the outpatient routine, in quantifying the dimensions and function of the RV and the degree of PI. We selected patients with CHD at risk to develop RV dilation and dysfunction and PI.

We observed that there was a certain, albeit weak, agreement between ECHO and CMR for the classification of right ventricular dimensions. This finding is similar to that found by Lai et al.,4 when they applied the guidelines for the assessment of the RV using 2D ECHO in normal patients, in patients with atrial septal defects and in patients who had underwent tetralogy of Fallot repair. In their article, the authors postulate that 2D ECHO inaccuracies are inherent to the application of linear or area measurements in a complex geometry chamber. Puchalski et al.,18 in a study with a design similar to ours, obtained similar results and emphasized the great interobserver variability as a potential source of disagreement between ECHO and CMR. It is suggested that the adding of objective to subjective measures would increase the agreement between the methods.7 , 19 In this sense, Greutmann et al.20 observed, in an adult population, that the linear measurement with the best correlation with the RV diastolic volume was the RV area in the four-chamber apical view. By measuring this area, Alghandi et al.21 were able to discriminate patients with RVEDVi > 170 ml/m2 . More recent studies have investigated the use of 3D ECHO to assess the RV and, even so, it is generally observed underdimensioning of the RV7 , 22 - 24 is explained by its incomplete visualization, especially in cases of severe RV dilation, when the cardiac apex is dislocated and difficult to access by ECHO inspection. In our study, although we analyzed a young population, 86% of the patients had moderate or severe dilation of the RV. This could explain the lack of accuracy, if we consider that the bigger the RV, the greater the difficulties in evaluating it. However, in our study, 2D ECHO was able to detect 96% of cases of moderate and / or severe dilation, which may serve the purpose of screening patients who would need to undergo CMR.

Regarding RV systolic function, our results are in line with those of the study by Puchalski,18 who reported a poor agreement between 2D ECHO and CMR. However, the degree of disagreement between the stratification classes was only of one grade in 86% of the cases, and this difference occurred mainly in the zone between mild dysfunction and normal function. Several echocardiographic methods have been used to assess right ventricular function, including TAPSE, FAC, TDI, Tei index, among others. Although some of them are reproducible, none of them has shown a strong correlation with the right ventricular EF in the pediatric population, especially in patients with CHD.3 , 7 - 10 , 25 - 27 Methods with unidimensional measurements, such as TAPSE, or bidimensional measurements such as FAC, do not take into account the complex geometry of the RV. These two methods do not consider the RV outflow tract, for example, commonly compromised in patients undergoing tetralogy of Fallot correction.21 In addition, there are other factors influencing these measurements, such as previous pericardiectomy, preload, ultrasound beam angulation, echocardiographic window quality, LV function, etc. In the study by Mercer-Rosa et al.16 TAPSE was not correlated to right ventricular EF by CMR, nor to the peak VO2. The same author, in 2012, observed a weak correlation between the tissue Doppler of the right ventricular free wall and the right ventricular EF by CMR, and the lack of correlation between the Tei index and the right ventricular EF by CMR in patients post-tetralogy of Fallot repair.5 In the study by Leong et al.28 in an adult population with heart failure, right ventricular speckle tracking strain showed the strongest correlation (r = 0.77) with CMR right ventricular EF, compared with other techniques including TAPSE, FAC and TDI. However, one has to consider that this population usually does not present with severe RV dilatation. 3D ECHO is perhaps the method that best correlates with CMR,29 but it is still far from becoming a method as available as the 2D ECHO, especially in the young population.30 In practice, many services end up using qualitative evaluation (eyeball) of the right ventricular function, combined with some of the aforementioned indices to corroborate the final impression. The assessment of the function of the RV by 2D ECHO, therefore, becomes an examiner-dependent method and subject to different interpretations.

With regard to the degree of PI, we did not find any agreement between ECHO and CMR in our study. In 38 patients (75% of the sample), PI was classified as severe by ECHO, but as moderate or mild by CMR. In other words, ECHO overestimated the degree of PI in most cases, a data similar to that observed by Mercer-Rosa et al.5 In that study,5 many patients with mild PI by CMR were classified as having moderate or severe PI by ECHO, when using the diastolic VTI / systolic VTI ratio obtained in the pulmonary trunk. In turn, Renella et al.31 observed that ECHO had great sensitivity in identifying cases of severe PI in different methods used and recommend the evaluation of Doppler curves in the pulmonary branches, instead of in the pulmonary trunk, to increase the specificity of the method. In practice, the literature has shown that ECHO is able to discriminate cases of mild PI from cases of moderate or severe PI, which is corroborated by our findings.

LV dysfunction has been described in patients with RV disease repair and linked to major adverse events.32 - 37 Therefore, LV assessment cannot be neglected. In our sample, although the 2D ECHO showed normal LV function in all patients, CMR identified LV dysfunction in 31% of cases, which indicates the limitations of 2D ECHO in assessing LV function in this situation. Of the patients with LV dysfunction, 62% also had some degree of RV dysfunction, which may be related to ventricular interdependence.38 , 39 In our view, the evaluation of LV function in cases of RV dilation or dysfunction is more difficult to the ECHO due to the paradoxical movement of the interventricular septum and the LV dislodgement by a dilated or dysfunctional RV, making its visibility more difficult.

Study limitations

This was a retrospective, single-center study with a limited number of patients. The possibility of inclusion bias should be considered, since the decision to submit the patient to CMR is often made after analysis of ECHO findings. Analysis of ECHO results was based on the reports only, without image review. Considering that five echocardiographers performed the exams, there is the possibility of intraobserver and interobserver disagreements. Also, time interval between ECHO and CMR was relatively large. Although there was no surgical or percutaneous interventional procedure between ECHO and CMR, ideally the exams should have been performed within 24 hours of each other. The use of Z-score of ventricular measurements obtained by CMR is not a common approach in the literature, and the classification range, as well as the clinical impact of these measurements, need to be better evaluated in future studies.

 Conclusions

In our practice, and considering the study limitations, 2D ECHO showed a low agreement with CMR regarding right ventricular dimensions and systolic function, and degree of PI. In general, ECHO underestimated the dimensions of the RV and overestimated the function of the RV and the degree of PI. We understand that the incorporation of more objective echocardiographic parameters is necessary for a better agreement with the CMR. However, the real impact of this analysis in relation to clinical decision-making is still uncertain.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto de Cardiologia do Distrito Federal under the protocol number 4.207.712. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of Funding: There were no external funding sources for this study.