Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC gTDsyMWJqTRfq9wbwvkKwvL S0066-782X2021001200614 abc.20210764 10.36660/abc.20210764 Editorial Uma Nova Área Promissora 0000-0002-4538-8710 Plana Juan Carlos 1 Baylor College of Medicine Texas Heart Institute Houston Estados Unidos da América Baylor College of Medicine, Texas Heart Institute, Houston - Estados Unidos da América Correspondência: Juan Plana Gomez • One Baylor Plaza Houston TX, 77030, Houston – Estados Unidos da América E-mail: Juan.PlanaGomez@bcm.edu 25 10 2021 10 2021 117 4 614 614 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Ecocardiografia Insuficiência Cardíaca Oncologistas

O termo “cardio-oncologia” foi criado há aproximadamente 15 anos. Eu me recordo dos primórdios: última sessão do último dia de encontros científicos locais e internacionais de cardiologia, com a presença principalmente de amigos próximos. Grandes avanços na área de cardio-oncologia ocorreram desde então, com a formação de grupos de interesse e conselhos em nossas sociedades, e desenvolvimento de diretrizes científicas nos guiando na avaliação e no tratamento desses pacientes com condições tão complexas.1 , 2 Assim, é com enorme interesse que recebemos o “Posicionamento Brasileiro sobre o Uso da Multimodalidade de Imagens na Cardio-Oncologia - 2021”, um documento abrangente, muito bem escrito, e prático que servirá como um recurso precioso para profissionais de imagem no Brasil e em todo o mundo.

Sinto muito orgulho do que alcançamos até o momento, mas é inevitável pensar no que ainda precisa ser feito nos próximos quinze anos na área de imagem em cardio-oncologia.

A ecocardiografia é e continuará sendo o carro-chefe nesta área. No entanto, ainda existem discordâncias entre oncologistas e cardio-oncologistas sobre o valor de técnicas avançadas como a ecocardiografia 3D e técnica de strain . Qual é o problema? Na área de imagem, não estamos acostumados a testar nossas modalidades de imagens quanto ao impacto sobre desfechos duros. Por outro lado, os oncologistas estão acostumados a grandes ensaios clínicos de alta qualidade para testar suas intervenções. Eles esperam que alcancemos os mesmos padrões. Um passo nessa direção foi dado por investigadores do estudo SUCCOUR, em que pacientes foram separados aleatoriamente para realizarem ecocardiografia 3D ou com strain para avaliação de insuficiência cardíaca estágio B. Apesar de os autores não terem observado diferenças estatisticamente diferentes no desfecho primário de mudança na ejeção de fração do ventrículo esquerdo (FEVE) entre os dois métodos, um menor número de pacientes preencheram os critérios de disfunção cardíaca relacionada à terapia do câncer durante o acompanhamento no grupo de pacientes com terapia guiada pelo strain longitudinal global (SLG). Ainda, a FEVE em um ano foi maior nesse grupo em comparação ao grupo com terapia guiada pela FEVE.3

Em relação a outros métodos, vejo um grande futuro para a área de imagens paramétricas na ressonância magnética cardíaca. Quando se detecta disfunção cardíaca, não está claro qual o mecanismo fisiopatológico que levou a essa condição; a presença de edema ou fibrose pode direcionar a duração do tratamento desses pacientes.

A tomografia computadorizada cardíaca continuará sendo muito útil na avaliação de doença cardíaca estrutural, especialmente doença cardíaca induzida por radiação.

Talvez a modalidade de imagem que parece ser menos promissora é a cardiologia nuclear, devido a altas doses de radiação administradas, e o fato de a técnica não oferecer nada que os demais métodos que não utilizam radiação já oferecem.

Possivelmente, a principal pergunta é: que desfechos oncologistas e médicos especialistas em insuficiência cardíaca esperam das técnicas de imagens para incorporá-las nas suas condutas diárias – é mortalidade ou internações por insuficiência cardíaca? Será necessário um acompanhamento em longo prazo de um grande número de pacientes. Eles ficarão satisfeitos com o impacto dessas técnicas sobre o VO2 máximo ou questionários de qualidade de vida? E quanto aos biomarcadores?

Antecipo que os próximos 15 anos serão dedicados à geração de desfechos para as nossas modalidades de imagens. Nós trabalharemos próximos a nossos oncologistas e médicos da insuficiência cardíaca para lhes fornecer o nível de evidência que buscam, levando o campo da Cardio-Oncologia a um novo patamar.

Referências 1. Plana JC, Galderisi M, Barac A, Ewer MS, Ky B, Scherrer-Crosbie M, et al. Expert Consensus for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients During and After Cancer Therapy: A Report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(9):911-39. doi: 10.1016/j.echo.2014.07.012). Plana JC Galderisi M Barac A Ewer MS Ky B Scherrer-Crosbie M et al Expert Consensus for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients During and After Cancer Therapy: A Report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging J Am Soc Echocardiogr 2014 27 9 911 939 10.1016/j.echo.2014.07.012). 2. Armenian SH, Lacchetti C, Barac A, Carver J, Constine LS, Denduluri N, et al. Prevention and Monitoring of Cardiac Dysfunction in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2017;35(8):893-911. doi: 10.1200/JCO.2016.70.5400. Armenian SH Lacchetti C Barac A Carver J Constine LS Denduluri N et al Prevention and Monitoring of Cardiac Dysfunction in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline J Clin Oncol 2017 35 8 893 911 10.1200/JCO.2016.70.5400. 3. Thavendiranathan P, Negishi T, Somerset E, Negishi K, Penicka M, Lemieux J, et al. Strain-Guided Management of Potentially Cardiotoxic Cancer Therapy. J Am Coll Cardiol. 2021;77(4):392-401. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.020. Thavendiranathan P Negishi T Somerset E Negishi K Penicka M Lemieux J et al Strain-Guided Management of Potentially Cardiotoxic Cancer Therapy J Am Coll Cardiol 2021 77 4 392 401 10.1016/j.jacc.2020.11.020. Editorial A Thriving New Field 0000-0002-4538-8710 Plana Juan Carlos 1 United States of America Baylor College of Medicine, Texas Heart Institute, Houston - United States of America Mailing Address: Juan Plana Gomez • One Baylor Plaza Houston TX, 77030, Houston – United States of America E-mail: Juan.PlanaGomez@bcm.edu Echocardiography Heart Failure Oncologists

It has been approximately 15 years since the term “cardio-oncology” was coined. I remember the beginnings: last session of the last day in local and international cardiology scientific meetings, with the attendance of mostly close friends. The field of cardio-oncology has advanced considerably since that time, with formation of special interest groups and councils in our societies, and development of scientific statements guiding us as to how to evaluate and treat these very complex patients.1 , 2 It is then with great interest that we receive the Brazilian Position Statement on the Use of Multimodality Imaging in Cardio-Oncology -2021, a comprehensive, very well written and practical document that will serve as an invaluable resource to imagers in Brazil and all over the world.

I feel very proud of what we have accomplished but can’t help thinking of what needs to be done in the next fifteen years in the field of Imaging in Cardio-Oncology.

Echocardiography is and will continue to be the working horse in the field. Nevertheless, there are still disagreements between oncologists and cardio-oncologists on the value of advanced techniques like 3D echocardiography and strain Imaging. What is the problem? In the field of imaging, we are not used to putting our imaging modalities to the test looking for an impact on hard endpoints. In contrast, oncologists are used to high-quality large randomized clinical trials to test their interventions. They hold us to the same standards. A step in that direction was taken by the SUCCOUR investigators, randomizing patients to strain vs 3D echocardiography for adjudication of stage B heart failure. Although the primary outcome of change in left ventricular ejection fraction (LVEF) was not significantly different between the two arms, there were fewer patients meeting the cancer therapeutics-related cardiac dysfunction (CTRCD) criteria during follow-up in the global longitudinal strain (GLS)-guided group. Also, the 1-year LVEF was higher in the GLS-guided group when compared with the LVEF-guided arm.3

As far as other modalities are concerned, I see a great future for parametric imaging in cardiac magnetic resonance imaging. When cardiac dysfunction is detected, it is unclear what is the pathophysiologic mechanism driving it; the presence of edema or fibrosis may guide treatment duration in these patients.

Cardiac computed tomography will continue to be very helpful in the assessment of structural heart disease especially in the setting of radiation induced heart disease.

Perhaps the imaging modality that appears the least promising is nuclear cardiology, due to the high doses of radiation administered and the fact that they don’t bring to the table anything unique that their non-radiation counterparts can do.

Possibly, the main question is what outcomes oncologists and heart failure doctors expect from imaging modalities to incorporate them in their day-to-day operations – is it mortality or heart failure admissions? A long-term follow-up of a large number of patients will be required. Will they be satisfied with the impact of these techniques on VO2max or quality of life questionnaires? What about biomarkers?

I anticipate that the next 15 years will be devoted to the generation of outcome data for our modalities. We will work closely with our oncologists and heart failure doctors to provide them with the level of evidence that they are looking for, taking the filed of Cardio-Oncology to the next level.