O perfil epidemiológico do paciente com estenose aórtica vem mudando com o envelhecimento da população, caracterizando-se por aumento das comorbidades associadas.¹ Graças à revolução do tratamento valvar aórtico percutâneo, muitos pacientes que antes teriam uma sobrevida e uma qualidade de vida limitada, vêm se beneficiando da possibilidade de um tratamento curativo. Por outro lado, os desafios clínicos que surgem nessa população reforçam não somente a relevância consolidada do heart team, mas também de outras especialidades como oncologia e hematologia.

O interessante estudo publicado na atual edição reforça a importância da associação entre a síndrome de Heyde e estenose aórtica, com aumento de sangramento nessa população. Porém é importante realçar nesse contexto as comorbidades frequentemente associadas e que podem contribuir para eventuais hemorragias digestivas, tais como a associação entre estenose aórtica com neoplasia, pois ambas compartilham os mesmos fatores de risco, em particular, a neoplasia de cólon.² Esta apresenta-se com os sinais clínicos cardinais: anemia e a hemorragia digestiva baixa. Nesse contexto, é mandatória a exclusão de neoplasia, mesmo na suspeita de Síndrome de Heyde. Ainda podemos descrever outras comorbidades frequentemente associadas³ que agregam risco de sangramento pela terapêutica utilizada, como a doença arterial coronária que, habitualmente, utiliza a antiagregação plaquetária, ou a dupla antiagregação após a realização de intervenção coronariana percutânea com stent eluído em droga. Outro exemplo é a prevalência aumentada de fibrilação atrial.⁴ Nesse cenário, quando a Síndrome de Heyde está presente, ocorre uma maximização intrínseca de sangramento uma vez que se utiliza a anticoagulação. Outra condição clínica que vem crescendo na população idosa é a amiloidose cardíaca, principalmente por transtiretina. A associação com a estenose aórtica grave é mais comum do que se imaginava, variando entre 12 e 16%.^5,6 Assim como a estenose aórtica, a sua prevalência é maior na população idosa; a fibra amiloide atua diretamente na cascata da coagulação, favorecendo o surgimento de eventos hemorrágicos espontâneos.⁷ Por último, não relacionado com aumento de sangramento, mas com o impacto que isso possa ocasionar, a fragilidade do paciente com estenose aórtica.⁸ Um paciente com estenose aórtica grave e considerado frágil, tem uma menor reserva orgânica para suportar um eventual sangramento grave. Sabe-se que a necessidade de transfusão sanguínea impacta negativamente na morbidade e mortalidade dessa população.⁹

O trabalho de Rosa et al.¹⁰ reforça a importância de uma associação negligenciada e com uma elevada taxa de sangramento grave e necessidade de transfusão na admissão, com risco elevado de mortalidade. A recomendação atual para realização de rastreio com colonoscopia de câncer colorretal reduziu para 45 anos segundo a U.S. Preventive Services Task Force. Além disso, no nosso meio, o acesso a procedimentos endoscópicos não é massivamente disponível para grande parte da população o que agrega um risco aumentado, uma vez que os diagnósticos de angiodisplasia e de neoplasia do trato digestivos não são rotineiramente feitos. O questionamento do artigo é válido por vários aspectos: reforça a importância de pesquisar ativamente a presença de angiodisplasia nessa população e, com isso, justifica um novo olhar sobre as indicações habituais de intervenção na estenose aórtica. Outro ponto de ponderação é o uso criterioso da antiagregação plaquetária nessa população. Outro aspecto interessante levantado nesse estudo é a indicação de intervenção valvar nesses pacientes, independentemente da presença de sintomas ou complicadores, mas, isso ainda é controverso. Por último, diante da singular fragilidade clínica de um paciente com estenose aórtica grave, é sempre importante o seu encaminhamento para centros de referências que se tenham acesso à multiespecialidade e à tomada de decisão mais assertiva.