Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCzYyktmgTmH6Ch36RxpTzgrfS0066-782X2021001100511abc.2021066210.36660/abc.20210662MinieditorialUma Nova Via para Oclusão Coronariana com Elabela?0000-0003-0570-4368WangRicardo10000-0001-5420-2482FigueiredoEstevão Lanna1NeuschwanderFernando Carvalho1Serviço de Cardiologia do Instituto OrizontiBelo HorizonteMGBrasilServiço de Cardiologia do Instituto Orizonti, Belo Horizonte, MG - BrasilCorrespondência: Ricardo Wang • Avenida José do Patrocínio Pontes, 1355. CEP 30.210-090, Mangabeiras, Belo Horizonte, MG – Brasil. E-mail: rwang@terra.com.br200920210920211173511511This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveOclusão CoronáriaAngina MicrovascularMiócitos CardíacosCirculação ColateralBiomarcadores (Elabela)
A Oclusão coronariana total (OCT) caracteriza-se por uma obstrução com duração estimada em mais de 3 meses e está presente em cerca de 15-18% de todas as coronariografias realizadas.1 As manifestações clínicas podem variar desde quadros assintomáticos, passando por angina estável, até graus variados de disfunção ventricular. Isto depende principalmente do grau da circulação colateral. Sendo pobre, pode levar a comprometimento da viabilidade dos miócitos e associar-se a vários graus de necrose e/ou miocárdio hibernante. Na presença de colaterais bem desenvolvidas (Rentrop grau III), o paciente pode ser assintomático e ter função contrátil preservada.2 Portanto, a formação de uma circulação colateral bem desenvolvida, principalmente antes da oclusão do vaso, é fundamental para a preservação dos miócitos.
Apesar dos avanços no tratamento clínico da angina estável, muitos pacientes portadores de OCT são submetidos a procedimentos intervencionistas. Destes, a maioria é encaminhada para cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção coronariana percutânea (ICP) com técnicas mais avançadas, mas também com maior risco de complicações. O estudo de mecanismos potencialmente estimuladores da arteriogênese e angiogênese (formação de circulação colateral) abre oportunidades para o desenvolvimento de medicamentos que, por sua vez, evitariam intervenções desnecessárias e/ou poderiam beneficiar pacientes com sintomas refratários ao tratamento clínico convencional otimizado e que são maus candidatos às intervenções (exemplo: leito distal fino, doença coronariana difusa).
Nesta edição dos ABC, em um estudo transversal, Yavuz e Kaplan3 observaram a relação entre os níveis de elabela com OCT e a presença de circulação colateral. Há plausibilidade biológica para suportar esta associação. A estimulação do sistema apelinérgico, seja pela apelina ou elabela sobre os receptores APJ, estimula a proliferação vascular.4 Enquanto a apelina promove predominantemente a angiogênese, isto é, vascularização mais capilar, que é importante em regiões peri-lesionais. Já a elabela é responsável pela arteriogênese, promove a formação de novos vasos com diâmetro de até 2 mm de diâmetro,5 que é o aspecto mais importante para a formação de circulação colateral.2
Foram necessários aproximadamente 30 anos entre a descoberta do receptor APJ até o aparecimento dos primeiros estudos clínicos,4 mas serão necessários mais tempo para estudos prospectivos comprovarem a associação entre elabela e formação de novos vasos em adultos. Será que a partir destes estudos deste sistema teremos o desenvolvimento da primeira droga efetiva, que funciona sendo agonista de um sistema para tratamento da doença coronariana crônica? Atualmente as drogas eficazes atuam inibindo a agregação plaquetária, reduzindo o LDL colesterol, estabilizando as placas ateromatosas, reduzindo o consumo miocárdico de oxigênio, mas, não, estimulando a neoformação vascular.6 Será interessante a mudança de paradigma, e teremos que aprender a manejar tais medicamentos, cuja lógica pode não ser a de uso por tempo indeterminado.
Minieditorial referente ao artigo: Associação entre os Níveis Séricos de Elabela e Oclusão Total Crônica em Pacientes com Angina Pectoris Estável
ReferênciasHiraRSLombardiWLInterventions for Coronary Chronic Total OcclusionsTopolEJTeirsteinPSTextbook of Interventional Cardiology8th edPhiladelphiaElservier20201. Hira RS, Lombardi WL. Interventions for Coronary Chronic Total Occlusions. In: Topol EJ, Teirstein PS, eds. Textbook of Interventional Cardiology. 8th ed. Philadelphia: Elservier; 2020.DunckerDJCantyJMJrCoronary Blood Flow and Myocardial IschemiaZipesDPLibbyPBonowROMannDLTomaselliGFBraunwaldEBraunwald’s Heart Disease11 th edPhiladelphiaElservier20192. Duncker DJ, Canty Jr JM. Coronary Blood Flow and Myocardial Ischemia. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease. 11 th ed Philadelphia: Elservier; 2019.YavuzFKaplanMAssociação entre os Níveis Séricos de Elabela e Oclusão Total Crônica em Pacientes com Angina Pectoris EstávelArq Bras Cardiol202111735035103. Yavuz F, Kaplan M. Associação entre os Níveis Séricos de Elabela e Oclusão Total Crônica em Pacientes com Angina Pectoris Estável. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(3):503-510.Ladeiras LopesRFerreira-MartinsJLeite MoreiraAO sistema apelinérgico: papel na fisiologia e patologia humanas e potenciais aplicações terapêuticasArq Bras Cardiol20089053743804. Ladeiras Lopes R, Ferreira-Martins J, Leite Moreira A. O sistema apelinérgico: papel na fisiologia e patologia humanas e potenciais aplicações terapêuticas.Arq Bras Cardiol 2008; 90(5): 374-380.LiuWYanJPanWTangMApelin/Elabela-APJ: a novel therapeutic target in the cardiovascular systemAnn Transl Med202082432435. Liu W, Yan J, Pan W, Tang M. Apelin/Elabela-APJ: a novel therapeutic target in the cardiovascular system. Ann Transl Med. 2020;8( ):243.KnuutiJWijnsWSarasteA2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)European Heart Journal2019414074776. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2019;41:407-77.Short EditorialA New Pathway to Coronary Occlusion with Elabela?0000-0003-0570-4368WangRicardo10000-0001-5420-2482FigueiredoEstevão Lanna1NeuschwanderFernando Carvalho1Belo HorizonteMGBrazilServiço de Cardiologia do Instituto Orizonti, Belo Horizonte, MG - BrazilMailing Address: Ricardo Wang • Avenida José do Patrocínio Pontes, 1355. Postal Code 30.210-090, Mangabeiras, Belo Horizonte, MG – Brazil. E-mail: rwang@terra.com.brKeywordsCoronary OcclusionMicrovascular AnginaMyocytes, CardiacCollateral CirculationBiomarkers (Elabela)
Total coronary occlusion (TCO) is characterized by an obstruction with an estimated duration of more than 3 months and is present in approximately 15–18% of all coronary angiographies performed.1 Clinical manifestations can range from asymptomatic, through stable angina, to varying degrees of ventricular dysfunction. This mainly depends on the degree of collateral circulation. If it is poor, it may compromise the viability of myocytes and associate with various degrees of necrosis and/or hibernating myocardium. In the presence of well-developed collaterals (Rentrop grade III), the patient may be asymptomatic and have a preserved contractile function.2 Therefore, the formation of a well-developed collateral circulation, especially before vessel occlusion, is essential for the preservation of myocytes.
Despite advances in the clinical treatment of stable angina, many patients with TCO undergo interventional procedures. Of these, most are referred for coronary artery bypass grafting surgery or percutaneous coronary intervention (PCI) with more advanced techniques, but also with a higher risk of complications. The study of mechanisms potentially stimulating arteriogenesis and angiogenesis (collateral circulation formation) opens up opportunities for the development of drugs that, in turn, would avoid unnecessary interventions and/or could benefit patients with symptoms refractory to optimized conventional clinical treatment and who are poor candidates for interventions (e.g., thin distal bed, diffuse coronary disease).
In this issue of ABC, in a cross-sectional study, Yavuz and Kaplan3 observed the relationship between elabella levels with TCO and the presence of collateral circulation. There is biological plausibility to support this association. Stimulation of the apelinergic system, whether by apelin or elabella on APJ receptors, stimulates vascular proliferation,4 while apelin predominantly promotes angiogenesis, that is, more capillary vascularization, which is important in peri-lesional regions. Elabella is responsible for arteriogenesis, promotes the formation of new vessels with a diameter of up to 2 mm,5 which is the most important aspect for the formation of collateral circulation.2
It took approximately 30 years from the discovery of the APJ receptor to the first clinical studies,4 but more time will be needed for prospective studies to prove the association between elabella and new vessel formation in adults. We may wonder whether based on studies of this system the first effective drug, which works as an agonist of a system for the treatment of chronic coronary disease, will be developed. Currently, effective drugs inhibit platelet aggregation, reducing LDL cholesterol, stabilizing atheromatous plaques, reducing myocardial oxygen consumption, but not by stimulating vascular neoformation.6 A paradigm shift will be interesting, and we will have to learn how to handle such medications, whose logic may not be one involving use for an indefinite time.
Short Editorial related to the article: Association Between Serum Elabela Levels and Chronic Totally Occlusion in Patients with Stable Angina Pectoris