Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC85HV88DKvLm6647DBnfrMMNS0066-782X2021001100455abc.2021062410.36660/abc.20210624MinieditorialAvaliação Ativa de Sono e Depressão em Pacientes Idosos no Cenário da Cardiologia Ambulatorial: O Que Estamos Esperando?0000-0001-6529-049XMartinsAna Vitória Vitoreti10000-0002-2081-6846DragerLuciano F.1Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloHospital das Clínicas da FaculdadeUnidade de Hipertensão do Instituto do Coração do Hospital (InCor)São PauloSPBrasilUnidade de Hipertensão do Instituto do Coração do Hospital (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – BrasilCorrespondência: Dr. Luciano F. Drager • Unidade de Hipertensão do Instituto do Coração do Hospital (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Avenida Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-900, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: luciano.drager@incor.usp.br200920210920211173455456This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveSonoDepressãoIdosos
O interesse nas relações entre distúrbios do sono, depressão e doença cardiovascular tem aumentado nas últimas décadas. A maioria das evidências disponíveis sugere que vários distúrbios do sono (incluindo privação de sono, insônia, e apneia obstrutiva do sono) não são somente meros espectadores, mas podem contribuir no aumento do risco cardiovascular.1–3 A prevalência e o impacto dos distúrbios do sono podem variar dependendo de algumas características clínicas (por exemplo: idade, sexo e comorbidades). Idade avançada é claramente um fator de risco para o desenvolvimento de distúrbios do sono; evidências consistentes mostraram um maior número de queixas associadas ao sono com o avançar da idade,4 incluindo insônia5 e apneia obstrutiva do sono.2,3 A redução no número de horas de sono e uma má qualidade do sono podem prejudicar vários domínios relacionados à qualidade de vida nos idosos.4–6 Ainda, a depressão está associada com várias consequências cognitivas e cardiovasculares.7 Com base na plausibilidade biológica que relaciona distúrbios do sono e depressão com risco cardiovascular,7,8 e a elevada prevalência de doenças cardiovasculares em idosos, é razoável afirmar que os distúrbios do sono contribuem para o alto risco cardiovascular observado nesse subgrupo de pacientes.
Nesta edição dos Arquivos de Brasileiro de Cardiologia, Lopes et al.9 apresentam um estudo prospectivo do tipo coorte com 160 pacientes idosos (entre 60 e 98 anos de idade) com o objetivo de estimar o risco de morte e de eventos cardiovasculares após oito anos de acompanhamento (de 2009 a 2017) naqueles que apresentaram insônia e sonolência excessiva durante o dia no basal. Sonolência excessiva durante o dia, qualidade do sono, e presença de sintomas depressivos foram avaliados por Escala de Sono de Epworth, Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh, e Escala de Depressão Geriátrica respectivamente.
Os desfechos cardiovasculares propostos avaliados oito anos depois (infarto do miocárdio, arritmias, valvulopatias, ataque isquêmico transitório e acidente vascular isquêmico ou hemorrágico) foram relatados pelos participantes ou seus familiares, e confirmados por revisão dos prontuários médicos nas respectivas unidades de saúde. Durante o seguimento, 40 mortes e 48 eventos cardiovasculares (incluindo eventos cerebrovasculares) ocorreram no período. Os autores observaram que os homens apresentaram um risco 88% maior de morte em comparação às mulheres. Além disso, depressão (RR=2,04; IC95%: 1,06-3,89), gravidade da insônia (RR=2,39; IC95% 1,52-4,56), e latência do sono de 16-30 minutos (RR=3,54; IC95% 1,26-9,94) e de 31-60 minutos (RR=2,23; IC 95%: 1,12-4,47) foram independentemente associados com risco aumentado de morte em idosos da comunidade. Os eventos cardiovasculares e cerebrovasculares foram preditos somente por hipertensão e diabetes. Os autores argumentaram que a maior mortalidade em homens está associada ao fato de eles apresentarem uma maior taxa de doenças crônicas, tais como doenças cardiovasculares. De fato, dados da população brasileira mostram a diferença na prevalência de doenças cardiovasculares e mortalidade entre os sexos, com maior taxa nos homens.10
Além disso, o presente estudo reforça o papel negativo de vários distúrbios do sono2,3 e depressão11,12 em pacientes idosos. Os mecanismos potenciais que ligam distúrbios do sono e depressão com mortalidade são múltiplos, incluindo mudanças na modulação do sistema nervoso autonômico, aumento da atividade simpática, inflamação sistêmica e aterogênese. Além disso, a ruptura em alguns sistemas de regulação cerebral, por exemplo, no eixo hipotálamo-pituitária-adrenal e na variação circadiana de cortisol e melatonina, pode contribuir para essa associação.1 A depressão está frequentemente associada com pobreza e baixo nível educacional, o que impõe limitações significativas no acesso aos serviços de saúde.12 Esses pacientes podem estar predispostos a uma adesão mais baixa a tratamentos crônicos, e a mudanças nos padrões de sono e no estilo de vida.11,12
As principais contribuições do estudo estão relacionadas ao delineamento prospectivo do estudo e a localidade da população estudada. O padrão de sono e o estado de depressão da população do nordeste brasileiro são pouco explorados. A elevada porcentagem de pobreza, baixo nível de educação, e vulnerabilidade social em comparação a outras regiões do país podem ter afetado os resultados do estudo, mas destacaram a necessidade de políticas de saúde direcionadas. Apesar dos pontos fortes do estudo, é importante discutirmos suas limitações. Primeiramente, esta é uma amostra relativamente pequena de pacientes para se avaliar desfechos duros, tais como morte e doença cardiovascular. Segundo, o delineamento observacional pode não capturar potenciais fatores residuais que possam contribuir para os desfechos propostos. Terceiro, as queixas relacionadas ao sono foram baseadas em relatos subjetivos. É razoável se esperar algum viés de memória e percepções errôneas sobre o sono em uma proporção significativa de pacientes. A disponibilidade de análises objetivas da duração do sono e da apneia obstrutiva do sono ajudaria a determinar o real impacto dos distúrbios do sono nos idosos.
Concluindo, o presente estudo reforça o potencial papel dos distúrbios do sono e da depressão na modulação da mortalidade em idosos. Esses resultados também destacam a necessidade de mais colaboração entre especialistas do sono e psiquiatras no manejo desses pacientes. Mais estudos abordando intervenções apropriadas a respeito desses fatores importantes contribuirão para avanços significativos nessa importante área de pesquisa.
Minieditorial referente ao artigo: Risco de Morte em Idosos com Sonolência Excessiva Diurna, Insônia e Depressão: Estudo de Coorte Prospectiva em População Urbana no Nordeste Brasileiro
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The relationships between sleep disturbances, depression and cardiovascular disease have gained growing interest in the last decades. Most evidence available suggests that several sleep disturbances (including sleep deprivation, insomnia and obstructive sleep apnea) are not only innocent bystanders, but may contribute to increase the cardiovascular risk.1–3 The prevalence and impact of sleep disorders may vary depending on some clinical characteristics (for instance: age, gender and comorbidities). Aging is clearly a risk factor for developing sleep disturbances; consistent evidence have shown greater number of complaints associated with sleep with aging,4 including insomnia5 and obstructive sleep apnea.2,3 The reduction in the number of hours of sleep and poor sleep quality may impair multiple domains related to the quality of life in the elderly.4–6 Similarly, depression is associated with several cognitive and cardiovascular consequences.7 Based on the biological plausibility linking sleep disorders and depression with cardiovascular risk,7,8 and the high prevalence of cardiovascular diseases among elderly, it is reasonable to assume that sleep disorders add to the high cardiovascular burden observed in this subset of patients.
In this issue of the Arquivos de Brasileiro de Cardiologia, Lopes et al.9 reported a prospective cohort study of 160 elderly patients (between 60 and 98 years old) aiming to estimate the risk of death and cardiovascular events after eight years of follow-up (from 2009 to 2017) in those who presented insomnia and excessive daytime sleepiness detected at baseline. Excessive daytime sleepiness, sleep quality and presence of depressive symptoms were evaluated by the Epworth Sleepiness scale, the Pittsburgh Sleep Quality Index and the Sheikh and Yesavage Geriatric Depression Scale, respectively.
The proposed cardiovascular endpoints evaluated eight years later (myocardial infarction, arrhythmias, valvulopathies, transient ischemic attack and ischemic or hemorrhagic stroke) were self-reported by the participants or their families, and confirmed by reviewing the medical records in the respective health centers. Deaths were adjudicated using death certificates. In the follow-up, 40 deaths and 48 cardiovascular events (including cerebrovascular events) occurred in the period. The authors found that men had an 88% increased risk of death as compared to women. In addition, depression (RR=2.04; 95% CI: 1.06-3.89), the severity of insomnia (RR=2.39; 95% CI: 1.52-4.56), and sleep latency of 16-30 minutes (RR=3.54; 95% CI: 1.26-9.94) and 31-60 minutes (RR=2.23; 95% CI: 1.12-4.47) were independently associated with increased risk of death in community-dwelling elderly. Non-fatal cardiovascular and cerebrovascular events were predicted by hypertension and diabetes only. The authors argued that the association of higher mortality in men is associated with the fact that they have a higher rate of chronic diseases, such as cardiovascular diseases. Consistently, data from the Brazilian population demonstrate the difference in the prevalence of cardiovascular disease and mortality between genders, with a higher rate in men.10
Additionally, the current study reinforces the negative role of several sleep disturbances2,3 and depression11,12 in elderly patients. The potential mechanisms connecting sleep disturbances and depression with mortality are multiple including changes in autonomic nervous system modulation, increased sympathetic activity, systemic inflammation and atherogenesis. Moreover, disruption of some brain regulatory systems, for example hypothalamic– pituitary–adrenal axis and circadian variation of cortisol and melatonin, may contribute to this association.1 Depression is frequently associated with poverty and low education level, which impose significant limitations in the access to health services.12 These patients may be predisposed to lower adherence to chronic treatments, and changes in sleep patterns and lifestyle.11,12
The major contributions of the current investigation are related to the prospective study design and the location of the study population. The sleep patterns and depression status of the Northeast Brazilian population are poorly explored. The high percentage of poverty, low education and social vulnerability in comparison to other regions in Brazil may have affected the results, but underscored the need of dedicated health policies. Despite the strengths, it is important to discuss limitations of the current study. First, this is a relative small sample of patients to evaluate hard endpoints such as death and cardiovascular disease. Second, the observational design may not capture potential residual factors that might help to contribute to the proposed endpoints; third, the sleep complaints were based on subjective reports. It is reasonable to expect some recall bias and sleep misperceptions in a significant proportion of patients. Ideally, the availability of objective analysis of sleep duration and obstructive sleep apnea would be helpful in determining the real impact of sleep disturbances in the elderlies.
In conclusion, the current study reinforces the potential role of sleep disturbances and depression in modulating mortality in the elderly. These results also underscore the need for more collaboration among sleep specialists and psychiatrists for managing these patients. Future investigations addressing appropriate interventions on these important factors will be helpful for significant advances in this important research area.
Short Editorial related to the article: Risk of Death in the Elderly with Excessive Daytime Sleepiness, Insomnia and Depression: Prospective Cohort Study in an Urban Population in Northeast Brazil