Em dezembro de 2019, as entidades sanitárias da província de Hubei, na República popular da China, identificaram e relataram à Organização Mundial da Saúde (OMS) um surto de uma pneumonia com agente etiológico até então desconhecido.¹ No início de janeiro, o vírus SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavírus 2) foi identificado e a doença foi denominada COVID-19 (Coronavirus Disease 2019).²

Em 4 de agosto de 2020, a doença já havia infectado um total de 18.316.072 pessoas e causado a morte de 694.715. EUA, Brasil e Índia ocupam as primeiras posições em número de doentes.³ No Brasil, o primeiro caso foi confirmado no dia 26 de fevereiro na cidade de São Paulo. Entre essa data e 4 de agosto de 2020, o país somou 2.750.249 infectados e 94.665 óbitos.⁴

Devido ao impacto global causado pela pandemia, existe uma urgência na produção de conhecimento acerca do novo coronavírus. A caracterização das pessoas infectadas é essencial para o planejamento do combate à doença e da retomada econômica. Desde o começo da pandemia, diversos estudos foram publicados com esse intuito, e mostraram que a doença afeta de forma mais grave principalmente pessoas idosas com presença de comorbidades.^5,6 A hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o diabetes mellitus (DM) são as comorbidades mais frequentes nas pessoas que foram a óbito e sua fisiopatologia parece favorecer o desenvolvimento de quadros mais graves.^7–9

Com a doença ainda em expansão em território brasileiro, é importante entender as características das pessoas infectadas no país e também em diferentes estados, devido ao tamanho continental e as diferenças socioeconômicas presentes no Brasil.¹⁰ O estado de Pernambuco foi particularmente afetado, com registro de 98.833 casos e 6.717 óbitos em 4 de agosto de 2020.¹¹

Dessa forma, o presente estudo teve como principal objetivo descrever a prevalência e o perfil clínico-epidemiológico de óbitos por COVID-19 ocorridos em Pernambuco entre 12 de março e 14 de maio de 2020, entre pacientes que possuíam hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes mellitus como doenças prévias.

Trata-se de um estudo observacional transversal, envolvendo todos os óbitos por COVID-19 notificados em Pernambuco entre 12 de março e 14 de maio de 2020, entre pacientes que possuíam HAS e DM como doença de base. No estudo, foram analisadas as seguintes variáveis: sexo, faixa etária, tempo entre o início dos primeiros sintomas e o óbito, sinais/sintomas, a quantidade e o tipo de comorbidades associadas, além da HAS e do DM e hábitos de vida (tabagismo e etilismo). Os dados foram obtidos da página eletrônica de monitoramento da COVID-19 do estado de Pernambuco (https://dados.seplag.pe.gov.br/apps/corona.html) em 15 de maio de 2020. Após a coleta, o banco de dados passou por ajustes das variáveis, que consistiu na adequação dos sinais/sintomas e comorbidades e exclusão de registros inconsistentes.

Para a análise estatística, inicialmente, as variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências (absolutas e relativas) e as variáveis contínuas por meio de medidas de tendência central e de dispersão. Para a comparação do tempo de início dos sintomas e o óbito entre os sexos feminino e masculino, utilizou-se o teste de Mann-Whitney, e entre as faixas etárias e grupo de comorbidades, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis com a aplicação posterior de teste post-hoc. Considerou-se intervalo de confiança de 95% e significância de 5%.

As análises foram realizadas com o auxílio do software SPSS versão 24.0 (IBM Corporation). Por utilizar dados de domínio público, nos quais não é possível a identificação dos indivíduos, este estudo dispensou a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

Até o dia 14 de maio, constavam 1461 óbitos no banco de dados analisado do estado de Pernambuco. Desses casos, foram excluídos 185 pela baixa qualidade dos dados (ausência e/ou inconsistência entre as variáveis), restando 1.276 óbitos. Desses registros, 338 (26,48%) apresentavam HAS e 252 (19,74%) apresentavam DM como doenças de base: 158 (12,4%) possuíam apenas HAS, 72 (5,6%) apenas DM e 180 (14,1%) HAS+DM. Dos indivíduos com HAS, 53,3% apresentavam DM e 71,4% dos diabéticos apresentavam HAS.

Os óbitos por COVID-19 tendo a HAS como doença de base foram registrados em 56 municípios, com destaque para Recife (n=141), Jaboatão dos Guararapes (n=27), Paulista (n=27) e Olinda (n=17), totalizando 62,72% (n=212) dos óbitos do estado. Já os óbitos por COVID-19 tendo o DM como doença de base foram registrados em 49 municípios, com destaque para Recife (n=104), Jaboatão dos Guararapes (n=21), Olinda (n=13), Cabo de Santo Agostinho (n=12) e Paulista (n=12), na região metropolitana do Recife. Esses quatro municípios somaram 64,28% (n=162) dos óbitos.

A mediana (em dias) do tempo entre o início dos sinais/sintomas e o desfecho óbito foi 8,0 (IIQ 9,0), sem diferença significativa entre os grupos de comorbidades (p=0,633), sexo (p=0,364), faixa etária (p=0,111) e na comparação entre idosos e não idosos (p=0,257) (Figura 1). Quanto ao perfil clínico e epidemiológico, observou-se distribuição homogênea entre os sexos no grupo geral (n=410). No entanto, a análise desagregada mostrou maior prevalência de DM e HAS na população masculina (DM — 61,3% eram homens e 38,9% mulheres; HAS — 53,2% eram homens e 46,8% mulheres). Por outro lado, ao considerar apenas indivíduos com as duas comorbidades, observou-se predomínio de mulheres (53,3%) (Tabela 1).

Destacou-se ainda a proporção de idosos na população estudada (73,4% possuíam 60 anos ou mais; n=301). Desses, 85,7% (n=258) apresentavam HAS, 59,5% (n=179) apresentavam DM e 45,2% (n=136) apresentavam as duas comorbidades. Os sinais/sintomas mais frequentes foram dispneia (74,1%; n=304), tosse (72,2%; n=296), febre (68,5%; n=281) e saturação de O2<95% (66,1%; n=271) (Tabela 1).

No que concerne às comorbidades/fatores de risco associados, observou-se que 73,3% (n=100) dos hipertensos e 54,2% (n=39) dos diabéticos apresentavam outras comorbidades/fatores de risco associados. No grupo com HAS+DM, esse percentual foi de 54,4% (n=141). Dentre as comorbidades mais comuns, destacaram-se: cardiopatias (19,5%/n=80), obesidade (8,3%; n=34), doença respiratória prévia (7,3%; n=30) e nefropatia (7,8%; n=32). A prevalência de tabagismo (atual ou pregresso) alcançou 8,8% (n=36) e o etilismo (atual ou pregresso) alcançou 3,4% (n=14) (Tabela 1).

A concentração dos óbitos descritos no presente estudo se concentra em municípios de maior porte (Recife e Jaboatão dos Guararapes) e pode relacionar-se ao número de indivíduos expostos e à circulação de pessoas, já que essas são as duas cidades mais populosas do estado. Soma-se a este fato a composição etária da população e da elevada prevalência de doenças crônicas não transmissíveis.¹² Além disso, a disseminação da COVID-19 em Pernambuco parece seguir o padrão de outros países: a partir de grandes centros urbanos, se dissemina para cidades médias e pequenas.¹³

No que se refere à faixa etária, nota-se que a maior parte dos óbitos ocorreu em pessoas acima de 60 anos, principalmente na faixa etária de 70 a 79 anos, similar ao que tem sido observado em outros países previamente afetados pela pandemia.^7,8 O perfil de comorbidades da população brasileira também é um fator a ser levado em consideração. A prevalência de DM é de 9,4% na população geral e se torna ainda mais significante com o aumento da idade, cuja prevalência é de 22,6% na população maior de 60 anos.¹⁴ Já a prevalência de HAS é de cerca de 24,0%, alcançando 60,9% na população idosa.¹⁵ Indivíduos com HAS e DM prévio apresentam maior probabilidade de desenvolverem quadros mais graves da COVID-19, por vezes fatais.¹⁶

Além da idade, o sexo é outra característica relevante. Em revisão realizada por Li et al.,¹⁷ na China, cerca de 60% dos infectados pelo SARS-CoV-2 eram homens. Resultados semelhantes foram apresentados por Zhou et al.⁸ tanto nos sobreviventes (59% eram homens) quanto nos indivíduos que foram a óbito (70% homens), percentual superior ao observado em nosso estudo. A relação entre o sexo e a COVID-19 ainda não está elucidada, porém o pior desfecho no sexo masculino pode estar relacionado ao maior número de comorbidades presentes nos homens ou uma resposta do sistema imune diferente da observada na população feminina.¹⁷

O tempo entre o início dos sintomas e o óbito foi menor do que o descrito previamente na literatura (18,5 dias).⁶ No Brasil, a presença de comorbidades cardiovasculares pode reduzir o tempo de vida em até quatro dias.¹⁸ Entretanto, o resultado do nosso estudo pode estar subestimado, pois é necessário considerar uma possível dificuldade em reconhecer os primeiros sintomas, sobretudo nos indivíduos com condições socioeconômicas precárias e com nível educacional baixo. Além disso, o viés de memória é uma limitação dessa variável.

Em Pernambuco, 43,9% dos óbitos investigados apresentavam HAS e DM simultaneamente. Em investigação realizada na cidade de Nova York envolvendo pacientes hospitalizados, as comorbidades mais frequentes foram HAS (56,6%), obesidade (41,7%) e DM (33,8%), respectivamente.⁷ Essas comorbidades também foram descritas como as mais frequentes em diferentes investigações.^8,19,20 A prevalência dessas doenças tem variado entre os países: na China, por exemplo, a presença dessas doenças é inferior à observada em países como Itália e EUA.²¹

Até o momento, sabe-se que o vírus SARS-CoV-2 liga-se à enzima conversora de angiotensina 2 (ECA-2), diminuindo a atividade desse tipo de receptor e levando a aumento da permeabilidade vascular.²² Este receptor tem uma expressão maior nos pulmões e no coração, sendo fundamental para o funcionamento desses sistemas.²³ Em pacientes com HAS e DM, existe um aumento desse tipo de receptor em comparação com a população saudável, o que pode levar ao desenvolvimento de quadros mais severos da doença.²³ Além do mais, o SARS-CoV-2 promove lesão endotelial principalmente nos capilares pulmonares, promovendo um estado pró-coagulação, estado vascular inflamatório e de infiltrado celular, o que pode justificar quadros mais graves em pacientes com DM e obesos.^24–26

Adicionalmente, os indivíduos com DM parecem apresentar uma resposta ao SARS-CoV-2 com grandes volumes por interferon (IFN) e resposta tardia de Th1/Th17, contribuindo para uma resposta inflamatória mais intensa.²⁷ Um recente estudo in vitro demonstrou que a concentração de glicose em monócitos estava relacionada a um aumento da replicação viral e produção de citocinas pró-inflamatórias.²⁸

O somatório de diferentes comorbidades em um mesmo indivíduo pode resultar em amplificação da resposta inflamatória e favorecer a rápida progressão e/ou agravamento do quadro clínico, reduzindo a sobrevida dos pacientes.^27,28 Nessa análise, as comorbidades mais prevalentes associadas ao DM e à HAS foram cardiopatia não especificada e obesidade. Essas comorbidades também foram observadas em estudo conduzido em Nova York, no qual 18,0% dos indivíduos possuíam cardiopatia e 41,7%, obesidade.⁵ Atualmente, a alta prevalência de obesidade tem sido um grave problema de saúde pública na maioria dos países, inclusive no Brasil.

Os hábitos de vida, tais como tabagismo e etilismo, também podem agravar ainda mais esse risco quando relacionado à COVID-19. Indivíduos fumantes, quando infectados, apresentam 3,5 vezes mais chance de desenvolver formas mais agressivas da doença do que não fumantes.²⁹ Por conseguinte, a prática aumenta o risco de lesão pulmonar culminando em bronquiolite respiratória crônica, diversos tipos de pneumonia, cânceres e enfisema pulmonar,³⁰ que individualmente são fatores de risco para o SARS-CoV-2 e, em conjunto, diminuem a função pulmonar, aumentando a susceptibilidade ao vírus.

Sobre o consumo de bebidas alcoólicas, entende-se que, quando realizado de forma crônica, resulta em aumento das respostas pró-inflamatórias e redução das defesas anti-inflamatórias intermediadas pelas citocinas.³¹ Associado a isso, o sistema imunológico como um todo é prejudicado com a prática do etilismo por reduzir a capacidade de combater agentes infecciosos através da imunidade inata e adaptativa, expondo de forma mais agressiva os contaminados pelo SARS-CoV-2.³¹

Ainda não se conhece os efeitos acumulados das comorbidades no agravamento e mortalidade pela COVID-19. É provável que o somatório de comorbidades possa atuar em conjunto para facilitar tanto a entrada celular do SARS-CoV-2 mediada pela ACE-2 ²⁶ nas células quanto favorecer respostas inflamatórias mais agressivas. Estudos sobre esses aspectos são fortemente recomendados.

Mesmo com todos os cuidados metodológicos adotados, este estudo possui limitações: i. A base utilizada é de domínio público e foi construída a partir das fichas de notificação da COVID-19, sem a adequada padronização das variáveis e a ausência de detalhamento das informações (níveis glicêmicos, estágio da obesidade, controle pressórico, dentre outros); ii. Ao longo da pandemia, diferentes formulários de notificação foram sendo implementados, com exclusão e/ou adição de variáveis; e iii. Por se tratar de uma doença nova, sem clareza do rol de sinais/sintomas, é provável que os menos comuns não tenham sido identificados pelos pacientes e registrados, sobretudo no início da pandemia.

A prevalência de HAS foi superior à prevalência de DM nos indivíduos que foram a óbito por COVID-19. Em idosos, a prevalência foi superior à observada em indivíduos não idosos. Além disso, verificou-se importante acúmulo de comorbidades e fatores de risco. O perfil clínico e epidemiológico foi caracterizado por idosos, sinais/sintomas indicativos de comprometimento respiratório e predomínio de mais de uma comorbidade. Não se observou diferença entre o tempo do início dos primeiros sintomas e o óbito na análise segundo sexo e faixa etária.

Recomendamos estudos que possam estimar o risco de gravidade de acordo com o número e o tipo de comorbidades preexistentes.