A síndrome cardiorrenal (SCR) abrange uma diversidade de condições agudas ou crônicas, em que a falência primária de um órgão, que pode ser o coração ou os rins, implica na deterioração secundária do outro.^1,2 Aproximadamente um terço dos pacientes com descompensação de insuficiência cardíaca (IC) também podem apresentar um comprometimento agudo da função renal, sendo esta caracterizada a SCR tipo 1.³

A presença de disfunção ventricular pode acarretar diversos efeitos negativos sobre a função renal. Ao mesmo tempo, a insuficiência renal pode comprometer significativamente a função cardíaca. Os efeitos diretos e indiretos de cada órgão disfuncional podem iniciar e perpetuar mutuamente uma combinação de desordens.²

Nas últimas décadas, o termo lesão renal aguda (LRA) foi revisado, enfatizando-se um processo fisiopatológico progressivo que pode ser perceptível diante de pequenas variações de marcadores de lesão renal, com destaque para a creatinina. Com esse propósito, destacam-se dois critérios diagnósticos: Acute Kidney Network (AKIN) e Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).^1,4 Este último, que emergiu com a intenção de harmonizar definições e critérios previamente estabelecidos, tem sido largamente utilizado na investigação de IRA e nos cenários de SCR, distinguindo-se também da terminologia usada: piora da função renal.^1,4,5 Na literatura, são poucos os trabalhos nos quais foram avaliados estes critérios de LRA na SCR, sobretudo em países emergentes e em áreas com baixo índice de desenvolvimento econômico.^6,7

O objetivo do estudo foi avaliar a incidência de SCR à luz da comparação dos critérios AKIN e KDIGO, bem como avaliar os fatores de risco associados ao desenvolvimento dessa condição patológica e à necessidade de diálise, bem como a mortalidade em pacientes com IC descompensada.

Realizou-se um estudo observacional de coorte retrospectivo em hospital terciário, referência para atendimento de urgência e emergência, o Hospital de Urgências de Teresina (HUT), tendo como critério de inclusão todos os pacientes admitidos com diagnóstico clínico de IC descompensada em pacientes com cardiopatia prévia, ou devido infarto agudo do miocárdio (IAM) recente e que foram submetidos à realização de exame ecocardiográfico com evidência de fração de ejeção inferior a 55 por cento. Foram excluídos os pacientes com idade inferior a 18 anos, transplantados, que realizavam terapia dialítica crônica e aqueles que não tiveram, no mínimo, duas dosagens de creatinina durante o período de internação.

Esta pesquisa foi revisada e aprovada conforme as normas éticas do Comitê de Ética local, sendo aprovado sob o CAAE n² 54207914.5.0000.5211. Os dados foram coletados através da revisão dos prontuários médicos e dos registros do serviço de ecocardiografia de pacientes internados no período de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2014, cujas variáveis estudadas incluíram: data e diagnóstico de admissão do paciente, idade, gênero, comorbidades (hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mel (DM), cardiopatia dilatada, doença cerebrovascular, doença renal crônica (DRC), e hepatopatia, além de características laboratoriais (creatinina, ureia, potássio, bicarbonato, pH), bem como dados evolutivos de melhora clínica com alta hospitalar e óbito.

A definição da LRA foi baseada nas variações de creatinina de acordo com dois diferentes critérios. A classificação proposta pela AKIN apresenta como critérios o aumento dos valores da creatinina em um intervalo de 48 horas e ainda leva em conta a necessidade de terapia de substituição renal. A alteração primária da creatinina sérica maior que 0,3 mg/dL ou seu aumento entre 1,5 a 2 vezes com relação à primeira medida são classificados como lesão em estágio 1. O aumento na faixa de 2 a 3 vezes com relação à primeira dosagem é classificado como estágio 2. Os pacientes que apresentam aumento maior ou igual a três vezes com relação à creatinina inicial, dosagem maior ou igual a 4 mg/dL com aumento abrupto superior a 0,5 mg/dL, ou em início de terapia de substituição renal são classificados como estágio 3.^8,9

Segundo a classificação pelo KDIGO, o estágio 1 requer alteração no valor de creatinina maior ou igual a 1,5 do valor basal em um período de sete dias ou de 0,3 mg/dL dentro de um período de 48 horas. O aumento igual ou superior a duas vezes do valor basal é classificado como estágio 2. O estágio 3 corresponde ao triplo de elevação de creatinina com relação ao valor basal, ao valor maior ou igual a 4 mg/dL, ou em início de terapia renal substitutiva.⁴

Nesse estudo, foram incluídos 81 pacientes admitidos com diagnóstico de IC descompensada e/ou infarto agudo do miocárdio (IAM) recente. A caracterização clinicodemográfica da população estudada está demonstrada na Tabela 1. A média de idade dos pacientes foi de 67,02 ± 14,97 anos, 43 deles do sexo masculino (53,09%). O diagnóstico de IC descompensada foi mais frequente em pacientes com cardiopatia prévia e HAS foi a comorbidade mais prevalente.

A população do estudo foi dividida em dois grupos, formados pelos que evoluíram com LRA (50 pacientes) e sem LRA (31 pacientes). As características clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas, bem como os seus desfechos clínicos, são mostrados na Tabela 2.

Houve semelhança entre as variáveis clínicas avaliadas nos dois grupos, porém o grupo com LRA apresentou predomínio de pacientes com doença renal, bem como níveis mais elevados de ureia e creatinina.

Quanto às características cardiológicas e ecocardiográficas, e a sua relação com o desenvolvimento da injúria renal, a IC foi o principal diagnóstico de admissão entre os pacientes que apresentavam função renal alterada. Não foi encontrada relação entre a redução da fração de ejeção e o desenvolvimento de síndrome cardiorrenal.

Dentro do grupo dos pacientes que não evoluíram com LRA, 9,68% foram a óbito durante a internação hospitalar. Em contrapartida, nos pacientes com LRA, o percentual encontrado foi de 32%, o que mostra uma associação da LRA a mortalidade, odds ratio (OR) de 1,21 (intervalo de confiança [IC 95%] entre 1,16 e 16,62) e p = 0,021. No que diz respeito a necessidade de intervenção dialítica, esta só esteve presente em 6% dos pacientes que evoluíram com injúria renal, mas sem diferença entre os grupos.

Os dados apresentados na Tabela 3 mostram que 50 pacientes evoluíram com deterioração da função renal em pelo menos um dos critérios utilizados para a classificação. O KDIGO foi capaz de detectar a injúria renal em 61,73% dos casos. O critério AKIN foi incapaz de detectar a LRA em 14% dos pacientes. Entretanto, não foi observado, no presente estudo, a superioridade do critério KDIGO na detecção precoce das alterações na função renal. A análise multivariada (Tabela 4) mostrou que a LRA foi um fator de risco independente para a mortalidade, com OR ajustado 8,187, IC 95% entre 1,402 e 17,190 e p =0,020.

Estima-se que mais de 85% da população mundial viva em regiões com baixo e médio desenvolvimento, nas quais é comum a baixa publicação de pesquisas. Fatores socioeconômicos e ambientais, destacando-se a escassez de alimentos, influenciam a evolução da injuria renal aguda das cardiopatias e da síndrome cardiorrenal, conexões habitualmente ignoradas em muitos estudos.^6,7 A pesquisa em questão foi desenvolvida em hospital terciário, principal referência no atendimento de emergência de uma população de aproximadamente 1 milhão de pessoas, em um estado do Brasil de baixo desenvolvimento econômico (22^o lugar entre 27 unidades da federação no quesito Produto Interno Bruto [PIB]).^6,7,11

No presente estudo, no entanto, identificou-se que as características clínicas e demográficas foram semelhantes às de trabalhos encontrados na literatura, constituindo-se de uma população de idosos predominantemente masculina, como mostrado por Spineti et al.,³ com 58% da população estudada deste gênero e média de idade de 63,5 ± 13 anos. Liangos et al.¹¹ demonstrou predominância de homens, idosos e DM, HAS e DRC as principais comorbidades associadas.

Trabalhos realizados a partir de pacientes diagnosticados com LRA constataram que as doenças crônicas, principalmente DM e HAS, apresentaram maior associação ao desenvolvimento de LRA.^11,12 Entretanto, assim como em nossa pesquisa, o estudo de Caetano et al.¹³ não verificou a associação do desenvolvimento de SCR a antecedentes de IC, DM ou pressão sistólica elevada na admissão, mas à existência de doença renal prévia.

Em um estudo multicêntrico, foram reunidos dados de 105.388 pacientes com IC agudamente descompensada de 274 hospitais dos EUA. Revelou-se que 30% desses pacientes apresentavam também DRC, assim como observado por Damman et al.¹⁴ em uma metanálise em que a prevalência de DRC foi de 32%. Em nosso estudo, a LRA esteve presente em 61,7% dos pacientes. Essa condição é cada vez mais frequente em pacientes com IC, podendo ser um agravante no que concerne à intensidade dos sintomas, alterando tanto o curso clínico do quadro apresentado como a resposta ao tratamento.¹⁵Em alguns estudos, a DRC preexistente em pacientes internados por IC descompensada propiciou a evolução à LRA em todos os casos avaliados.¹⁶

Estudos voltados a avaliar as características laboratoriais mostraram que, na admissão, os pacientes sem síndrome cardiorrenal (SCR) aguda apresentaram valores de ureia, creatinina e potássio mais elevados quando comparados aos sem injúria renal.^3,13 Outros trabalhos, além de corroborar com esses dados, demonstraram que pequenas elevações nos valores de creatinina estão significativamente associadas ao aumento da mortalidade em pacientes com LRA.¹⁷

No presente estudo, a maioria dos pacientes admitidos com IC descompensada apresentavam alguma cardiopatia prévia. Essa característica não foi associada ao desenvolvimento de LRA. Quanto aos parâmetros ecocardiográficos, incluindo a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), nenhuma característica anatômica ou funcional cardíaca apresentou associação à evolução da SCR. Apesar da LRA ser igualmente prevalente na IC por disfunção sistólica ou diastólica, a injúria renal é geralmente mais grave em pacientes com FEVE reduzida quando comparada aos pacientes com FEVE normal, estando presente em mais de 70% dos casos admitidos em choque cardiogênico.² Resultados semelhantes foram demonstrados em outro estudo, que evidenciou pacientes com IC por disfunção sistólica e FEVE < 40%, presentes em 86% dos casos avaliados com LRA.³

Caetano et al.,¹³ através de um estudo que avaliava os parâmetros ecocardiográficos dos pacientes, constataram que a função sistólica estava preservada (FEVE ≥ 50%) em 48,4% dos doentes. Entre os pacientes que desenvolveram LRA, 26 (56,6%) apresentavam comprometimento da fração de ejeção, enquanto um total de 47 (43,1%) pacientes que não apresentavam essa alteração evoluiu com o comprometimento agudo da função renal. No mesmo estudo, demonstrou-se que a insuficiência mitral de moderada a grave esteve presente em 45,1% dos pacientes sem LRA e em 68,4% dos pacientes que desenvolveram a LRA (p = 0,014). Nesse estudo, a FEVE média foi de aproximadamente 36% e apenas três pacientes apresentaram FEVE > 50%, não havendo diferença entre os pacientes com e sem LRA.

Estudos relatam a ocorrência de injúria renal na evolução da IC e sua ocorrência tanto em pacientes com FEVE reduzida quanto nos que apresentavam FEVE normal,^2,3,13 o que reforça a necessidade de avaliação do perfil cardiológico e hemodinâmico durante o curso clínico da piora da função renal. Estudos realizados por Mullens et al.¹⁸ e Damman et al.¹⁹ avaliaram o perfil hemodinâmico a partir de métodos invasivos e com terapias intensivas. Dessa forma, sugere-se que a partir da ecocardiografia, que consiste em um método não invasivo, sejam avaliados outros parâmetros que podem ser sugestivos de alterações ligadas a injúria renal, como a avaliação da veia cava, haja vista que os mesmos trabalhos demonstraram correlação entre o aumento da pressão venosa central e a piora da função renal. O diâmetro da veia cava inferior e seu estudo durante a inspiração e expiração são de possível avaliação a partir da ecocardiografia. Entretanto, na literatura, ainda são escassos os dados relacionados com esses parâmetros.

A necessidade de diálise ocorreu nesse estudo em 6% dos pacientes, coincidindo com o observado por Li et al.²⁰ em coorte chinesa com 1.005 pacientes (6,4%), e foi semelhante à observada na metanálise de Vandenberghe et al.,⁵ em que a necessidade de terapia renal substitutiva ocorreu em 4,6% nos pacientes com SCR por IC descompensada e em 2,3% na SCR por todas as etiologias. De acordo com Forman et al.,²¹ em pacientes com IC, óbito intra-hospitalar e maior tempo de internação, as complicações ocorrem mais frequentemente em pacientes com LRA. Em nossa pesquisa, observou-se 32% de mortalidade hospitalar em pacientes com LRA, condição em que a análise multivariada representou um fator de risco independente para a mortalidade, OR de 8,187 (1,402-17,190) e p =0,020. Hata et al.,²² também em análise retrospectiva de 376 indivíduos admitidos em UTI por IC descompensada, com LRA em 73% da amostra, apurou que esta complicação estava relacionada com elevada mortalidade intra-hospitalar (10,5% versus não LRA de 1,0%; p < 0,01) e ao tempo de internação prolongado quando comparados ao grupo-controle. Na análise multivariada da presente pesquisa, a DRC não se mostrou um fator de risco isolado, com OR 6,622 (0,901-48,693) e p =0,063, possivelmente atribuída a pequena amostra. Damman et al.,¹⁴ em metanálise, encontrou a associação desse fator a mortalidade, OR 2,3 (2,20-2,50) e p < 0,001. Em outro estudo, foi observado uma taxa maior de mortalidade intra-hospitalar dos pacientes que evoluíram com LRA, principalmente entre os que apresentaram maior deterioração da função renal. Em um total de 18 pacientes que foram a óbito, dezessete apresentaram LRA (94,5%), sendo que 76,5% eram classificados como AKIN estágio 3 e 23,5% AKIN estágio 2.¹⁶

Barros et al.,¹⁶ em um estudo com 85 pacientes hospitalizados em UTI admitidos com IC descompensada, observaram que 76,5% dos indivíduos durante o período de internação evoluíram com LRA, sendo mais frequente o estágio 3 da classificação AKIN (38,8%), enquanto os estágios 1 e 2 representaram 4,7% e 32,9%, respectivamente. Devemos considerar que, de modo geral, os pacientes internados em UTI apresentam um quadro clínico de maior complexidade, apresentando comprometimento de diversas funções sistêmicas, incluindo a função renal. Dessa forma, é possível que estágios mais elevados nas classificações de LRA sejam encontrados nesse estrato populacional.

De acordo com estudo comparativo entre os critérios RIFLE, AKIN e KDIGO em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, foi demonstrada a superioridade do critério KDIGO com relação aos demais quanto ao seu poder prognóstico nos pacientes.²³

Em nosso estudo, o critério KDIGO não se mostrou estatisticamente superior ao AKIN, achado semelhante ao de Roy et al.,²⁴ que avaliou 637 pacientes com IC e apurou que os critérios AKIN, KDIGO, além de um outro critério proposto pela Acute Dialysis Quality Initiative na classificação RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss e End-Stage Kidney), se mostraram similares. Em uma grande coorte retrospectiva chinesa, que incluiu pacientes com IC, Li et al.²⁰ demonstraram que o KDIGO foi superior aos critérios AKIN e RIFLE. No entanto, a proporção de pacientes que apresentavam estágios 2 e 3 foram superiores aos encontrados em nosso estudo.

Nessa casuística de pacientes admitidos em IC descompensada com cardiopatia prévia ou IAM recente em hospital público terciário de região com baixo desenvolvimento econômico nacional, a ocorrência de LRA foi elevada e constituiu-se em fator de risco independente da taxa de mortalidade. A DRC constituiu-se em fator de risco para o desenvolvimento de LRA. Na população analisada, as alterações cardíacas, anatômicas ou funcionais, avaliadas ao ecocardiograma, não se associaram à ocorrência de LRA. Os critérios diagnósticos KDIGO e AKIN apresentaram performance similar nessa amostragem.