Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCKJxJ3qjkdZKcPm7gTGJHp6kS0066-782X2021001000307abc.2021048210.36660/abc.20210482MinieditorialInsuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Intermediária - Condição Temporária ou um Grupo Específico?0000-0001-8975-1182RochaEduardo Arrais12MináCamila Pinto Cavalcante3RochaMaria Eduarda Quidute Arrais4Universidade Federal do CearáFaculdade de MedicinaFortalezaCEBrasilFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE - Brasil.Centro de Arritmia do CearáFortalezaCEBrasilCentro de Arritmia do Ceará, Fortaleza, CE - Brasil.Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart GomesFortalezaCEBrasilHospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, CE - Brasil.Universidade de FortalezaCentro de Ciências da SaúdeFortalezaCEBrasilUniversidade de Fortaleza Centro de Ciências da Saúde, Fortaleza, CE - Brasil.Correspondência: Eduardo Arrais Rocha • Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará - Cardiologia Rua Capitão Francisco Pedro, 1290. CEP 60430-160, Fortaleza, CE – Brasil. E-mail: eduardoa@cardiol.br060920210820211172307308This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chave:Insuficiência Cardíaca/fisiopatologiaVolume SistólicoEpidemiologiaHospitalizaçãoMortalidade
O último levantamento epidemiológico da American Heart Association aponta que 6,2 milhões de americanos acima de 20 anos apresentam insuficiência cardíaca (IC), havendo projeção que esse número chegue a mais de 8 milhões em 2030.1 No Brasil, entre 2008 e 2017, a IC foi a principal causa cardiovascular de hospitalização, perfazendo 2,25% de todos os internamentos, com mortalidade de 14/100.000.2 Segundo Fernandes et al., essa taxa chega a 19,2/100.000 em estados menos desenvolvidos da federação.2
Diante da prevalência e gravidade da doença, o estudo “Características e Tendências na Mortalidade em Diferentes Fenótipos de Insuficiência Cardíaca na Atenção Primária” traz valiosos dados para melhor compreender, estratificar e tratar os pacientes com IC.3.
Descrita na última década, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária (ICFEi) ocupou uma “zona cinzenta” de pacientes com fração de ejeção (FE) entre 41% e 49%, compreendendo aproximadamente 7% a 25% de todos os pacientes com IC. Trata-se de um grupo com características heterogêneas, que ora apresentam semelhanças com o grupo de pacientes com FE reduzida (ICFEr), ora com o grupo de FE preservada (ICFEp) e ora apresentam-se com um fenótipo único.4 Há quem advogue, inclusive, não se tratar de um grupo à parte, mas sim de um fenótipo de transição entre ICFEr e ICFEp.5
No estudo de Jorge et al.,3 a prevalência do fenótipo de ICFEi observada no serviço de atenção primária foi de 22%, próximo ao encontrado em outro estudo nacional, de Cavalcanti et al.,6 em que 26% dos pacientes com IC agudizada apresentavam o fenótipo intermediário.6 Tais frequências são superiores ao descrito por Peterson et al.,7 quando 17% dos pacientes atendidos por IC agudizada apresentavam ICFEi.7
É digno de nota citar que, dentro dessa nova categoria de IC, a literatura sugere subgrupos com diferentes prognósticos a partir da análise do comportamento dinâmico da FE: ICFEi deteriorada, ICFEi recuperada e ICFEi inalterada.8 Em trabalho de Savarese et al.,9 foram estudados 4.942 pacientes a partir do registro populacional Swedish Heart Failure Registry que apresentavam pelo menos dois ecocardiogramas consecutivos, realizados com intervalo médio de 1,4 anos. Foi analisada a incidência de transição entre grupos fenotípicos a partir de um aumento, queda ou manutenção da FE, bem como a implicação prognóstica dessas alterações. Os autores observaram os seguintes resultados: entre os pacientes com ICFEp, 21% deterioraram para ICFEi e 18% para ICFEr; entre aqueles com ICFEi, 37% deterioraram para ICFEr e 25% melhoraram para ICFEp; já entre pacientes ICFEr, 16% evoluíram para ICFEi e 10% modificaram para o grupo ICFEp. Pacientes que melhoraram a partir da ICFEr, passando a apresentar fenótipo de ICFEi ou ICFEp tiveram menor mortalidade e hospitalização, sendo o desfecho oposto para aqueles que apresentavam ICFEp ou ICFEi e passaram para o fenótipo ICFEr.9
A descrição da possibilidade dos três subgrupos acima talvez possa explicar as diferenças nos resultados entre os diversos estudos. Caso em uma dada pesquisa predominasse subgrupo que vinha com FE reduzida em recuperação, possivelmente eles teriam características mais similares às do grupo com FE preservada. De outra forma, caso predominasse subgrupo de ICFEi que originalmente apresentava FE melhor, porém evoluindo com gradativa piora, as características poderiam se assemelhar mais ao grupo com ICFEr. Importante ainda considerar que cálculos ecocardiográficos habituais da FE realizados nesses estudos apresentam limitações, têm resultados dinâmicos a depender das condições hemodinâmicas do paciente e apresentam variabilidade inter e intra-observadores. Para dirimir tais limitações, novas técnicas como o strain estão sendo incorporadas.10
O artigo que ensejou este editorial, pioneiro em território nacional no estudo da ICFEi, seguiu uma metodologia adequada e trouxe diversas informações que certamente auxiliarão em nossas abordagens clínicas. Entretanto, há que se analisar os dados no contexto onde a população estava inserida, ou seja, na atenção primária, o que pode diferir de uma análise global deste subgrupo.
Existem algumas limitações na interpretação dos resultados encontrados como: tamanho da coorte pequena diante da grande prevalência da doença, contando com apenas 51 diagnósticos em 560 pacientes; todas as avaliações clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas foram feitas em uma única ocasião, não sendo possível avaliar a evolução desses parâmetros temporalmente; os dados dos fármacos em uso para IC também foram aferidos em uma ocasião, não sendo possível a análise se os resultados refletiram um tratamento médico otimizado, considerando a baixa taxa de uso dos principais fármacos na época da análise inicial do estudo; e a ausência de caracterização adequada dos graus de disfunção diastólica.
Há aspectos que chamam a atenção nas características dos grupos, sendo observado que metade dos pacientes com ICFEi usavam diuréticos, semelhante ao grupo com ICFEp e maior do que o grupo com ICFEr. Outro dado foi em relação à dosagem de BNP, que se mostrou menor na ICFEi do que no grupo com ICFEp. Esses achados conflitantes poderiam refletir no desfecho combinado que envolveu internações hospitalares, reduzindo a diferença entre os grupos.
A baixa taxa de uso de betabloqueadores no grupo com ICFEr, com apenas 36% e 30% nos demais grupos, mostra-se bastante preocupante, além da taxa de 60% a 70% do uso de IECA/BRA. O tratamento padrão para IC não estaria sendo realizado nas unidades de atendimento primário? Ou os grupos passaram a ter conhecimento das patologias ao serem introduzidos no estudo, sendo esses percentuais reflexo de uma análise inicial? Ambas as situações ensejam discussões sobre a necessidade da busca ativa desses pacientes e implementação de medidas efetivas para garantir o pleno uso das terapêuticas padrões no tratamento da IC.
Diante desses comentários, os achados do estudo precisam ser confirmados a nível nacional em análises maiores, em grupos não só de atenção primária, para que possamos entender como os nossos pacientes realmente estão sendo conduzidos, se dentro das evidências científicas maiores, principalmente em relação aos grupos de maior gravidade.
Portanto, parabenizo ao grupo pela iniciativa em trazer informações relevantes na triagem dos fenótipos de IC na atenção primária, no contexto de uma entidade clínica tão incidente, prevalente e com alta taxa de morbimortalidade, mesmo considerando-se os diversos recursos terapêuticos conhecidos.11
Minieditorial referente ao artigo: Características e Tendências na Mortalidade em Diferentes Fenótipos de Insuficiência Cardíaca na Atenção Primária
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Jorge AJL, Barbetta LMS, Correia ETO, Martins WA, Leite AR, Saad MAN, et al. Characteristics and Temporal Trends in the Mortality of Different Heart Failure Phenotypes in Primary Care. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(2):300-306. doi: https://doi.org/10.36660/abc.20190912SrivastavaPKHsuJJZiaeianBFonarowGCHear failure with mid-range ejection fractionCurr Heart Fail Rep2020121184. Srivastava PK, Hsu JJ, Ziaeian B, Fonarow GC. Hear failure with mid-range ejection fraction. Curr Heart Fail Rep. 2020;12(1):1-8.MartoneRMarchionniNCappelliFHeart failure with mid-range ejection fraction: current evidence and uncertaintiesMonaldi Archives for Chest Disease2019891102410245. Martone R, Marchionni N, Cappelli F. Heart failure with mid-range ejection fraction: current evidence and uncertainties. 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Atualização de tópicos emergentes da diretriz de insuficiência cardíaca - 2021 Arq Bras Cardiol.2021;116(6):1174-212Short EditorialHeart Failure with Mid-Range Ejection Fraction – A Temporary Condition or a Specific Group?0000-0001-8975-1182RochaEduardo Arrais12MináCamila Pinto Cavalcante3RochaMaria Eduarda Quidute Arrais4FortalezaCEBrazilFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE - Brazil.FortalezaCEBrazilCentro de Arritmia do Ceará, Fortaleza, CE - Brazil.FortalezaCEBrazilHospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, CE - Brazil.FortalezaCEBrazilUniversidade de Fortaleza Centro de Ciências da Saúde, Fortaleza, CE - Brazil.Mailing Address: Eduardo Arrais Rocha • Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará - Cardiologia Rua Capitão Francisco Pedro, 1290. Postal Code 60430-160, Fortaleza, CE – Brazil. E-mail: eduardoa@cardiol.brKeywords:Heart Failure/physiopathologyStroke VolumeEpidemiologyHospitalizationMortality
The latest epidemiological report from the American Heart Association indicates that 6.2 million Americans over 20 years of age had heart failure (HF), with the projection that this number could reach 8 million by 2030.1 In Brazil, between 2008 and 2017, HF was the leading cardiovascular cause of hospitalization, accounting for 2.25% of all hospitalizations, with mortality of 14/100,000.2 According to Fernandes et al., this rate reaches 19.2/100,000 in less developed states of Brazil.2
Faced with the prevalence of the severity of this disease, the study “Characteristics and temporal trends in the mortality of different heart failure phenotypes in primary care” has brought valuable data to better understand, stratify, and treat patients with HF.3.
As described in the last decade, heart failure with mid-range ejection fraction (HFmrEF) has occupied a “grey zone,” in patients with ejection fraction (EF) between 41% and 49%, comprising approximately 7% to 25% of all patients with HF. It is a group with heterogeneous characteristics. At times, it shows similarities with the group of patients with HF with reduced EF (HFrEF); at other times, with the group with HF with preserved EF (HFpEF), and sometimes it presents as a unique phenotype.4 Some authors even argue that it is not a separate group, but rather a transition phenotype between HFrEF and HFpEF.5
In the study by Jorge et al.3, the prevalence of the HFmrEF phenotype observed in a primary care service was 22%, close to that found in another Brazilian study, by Cavalcanti et al.,6 where 26% of patients with acute HF presented the mid-range phenotype.6 These frequencies are higher than those described in the study by Peterson et al.,7 where 17% of patients treated for acute HF had HFmrEF.7
It is worth mentioning that, within this new category of HF, the literature suggests subgroups with different prognoses based on the analysis of the dynamic behavior of EF, as follows: impaired HFmrEF, recovered HFmrEF, and unchanged HFmrEF.8 The study by Savarese et al.9 evaluated 4,942 patients from the Swedish Heart Failure Registry who had at least 2 consecutive echocardiogram measurements with an average interval of 1.4 years. They analyzed the incidence of transition between phenotypic groups as increased EF, decreased EF, or stable EF, in addition to the prognostic implications of these changes. The authors observed the following results: of patients with HFpEF, 21% transitioned to HFmrEF, and 18% transitioned to HFrEF; of those with HFmrEF, 37% transitioned to HFrEF, and 25% transitioned to HFpEF; of patients with HFrEF, 16% transitioned to HFmrEF, and 10% transitioned to HFpEF. Patients who improved from HFrEF, transitioning to the HFmrEF or HFpEF phenotype had less mortality and hospitalization, and the outcome was the opposite for patients with HFpEF or HFmrEF who transitioned to the HFrEF phenotype.9
The description of the possibility of these 3 subgroups may explain the differences in results between different studies. If, in a given study, a subgroup with reduced EF in recovery predominated, they could possibly have characteristics that were more similar to those of the group with preserved EF. In another case, if there was a predominance of the HFmrEF subgroup that originally had better EF, but evolved with a gradual worsening, the characteristics could be more similar to the HFrEF group. It is also important to consider that the usual echocardiographic calculations of EF carried out in these studies have limitations and dynamic results that depend on the patients’ hemodynamic conditions, and they have inter- and intra-observer variability. To resolve these limitations, new techniques such as strain are being incorporated.10
The article that gave rise to this editorial, a pioneer in the study of HFmrEF in Brazil, followed adequate methodology, and it brought diverse pieces of information that will certainly assist our clinical approaches. However, it is necessary to analyze the data in the context where the population was inserted, namely, in primary care, which may differ from global analysis of this subgroup.
There are some limitations to the interpretation of the results found, including the following: small cohort size, given the high prevalence of the disease, with only 51 diagnoses in 560 patients; all clinical, laboratory, and echocardiographic evaluations were performed at a single moment, and it was not possible to assess the evolution of these parameters over time; data on use of medication for HF were also collection at a single moment, and it was not possible to analyze whether the results reflected optimized medical treatment, considering the low rate of use of the main drugs at the time of the initial analysis of the study; and the lack of adequate characterization of the degrees of diastolic dysfunction.
There are some aspects that warrant attention in the characteristics of the groups. It was observed that half of the patients with HFmrEF were on diuretics; this was similar to the group with HFpEF and higher than the group with HFrEF. Another piece of data was in relation to the dosage of BNP, which was lower in the HFmrEF group than in the HFpEF group. These conflicting findings could influence the combined outcome that involved hospital admissions, reducing the difference between groups.
The low rate of use of beta-blockers in the group with HFrEF, with only 36% and 30% in the other groups, is rather concerning, in addition to the 60% to 70% rate of ACEi/ARB use. Is standard treatment for HF not being fulfilled in primary care units? Or did the groups become aware of the pathologies upon being included in the study, with these percentages reflecting an initial analysis? Both situations give rise to discussions regarding the need to actively search for these patients and to implement effective measures in order to guarantee the full application of standard therapies in the treatment of HF.
In light of these observations, the findings of this study need to be confirmed on the national level in larger analyses, not only in primary care groups, so that we may understand how our patients are really being managed, whether in accordance with broader scientific evidence, especially in relation to groups with greater severity.
Therefore, I congratulate the research group for their initiative in bringing information relevant to the screening of HF phenotypes in primary care, within the context of this clinical entity which is so incident and prevalent and which has such a high morbidity and mortality rate, even considering the many known therapeutic resources.11
Short Editorial related to the article: Characteristics and Temporal Trends in the Mortality of Different Heart Failure Phenotypes in Primary Care