Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC QZFbkTgfVQDrfMnj9xTkbJz S0066-782X2021001000281 abc.20190417 10.36660/abc.20190417 Artigo Original Associação entre Escores de Risco Clínico (HEART, GRACE e TIMI) e Complexidade Angiográfica na Síndrome Coronária Aguda sem Elevação do Segmento ST 0000-0002-0528-735X Cedro Alexandre Vianna 1 Mota Diandro Marinho 1 0000-0002-4823-9673 Ohe Louis Nakayama 1 Timerman Ari 1 0000-0001-6286-3109 Costa José Ribamar 1 0000-0002-0852-8235 Castro Laura de Siqueira 2 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina São Paulo SP Brasil Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Alexandre Vianna Cedro • Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – Av. Dr. Dante Pazzanese, s/n. CEP 04012-909, São Paulo, SP – Brasil. E-mail: alexandrecedro@hotmail.com, alexandre.cedro@einstein.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados: Cedro AV, Mota DM, Ohe LN; Análise e interpretação dos dados: Cedro AV, Mota DM, Castro LS; Análise estatística: Cedro AV, Castro LS; Redação do manuscrito: Cedro AV; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Mota DM, Ohe LN, Timerman A, Costa JR, Castro LS.

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 06 09 2021 08 2021 117 2 281 287 24 06 2019 27 06 2020 05 08 2020 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Resumo Fundamentos:

Os escores GRACE, TIMI e HEART foram validados para avaliar desfechos clínicos desfavoráveis no contexto da suspeita de síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST (SCASSST). No entanto, a associação entre os escores clínicos e a complexidade angiográfica ainda não está bem estabelecida.

 Objetivos:

Descrever as características clínicas de pacientes com SCASSST admitidos em internação hospitalar para estratificação invasiva, a fim de avaliar a associação entre os escores clínicos (TIMI, GRACE e HEART) e a complexidade angiográfica, através do escore SYNTAX.

 Métodos:

Estudo observacional incluindo pacientes com diagnóstico de SCA e admitidos no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia entre os meses de julho de 2018 e fevereiro de 2019. A associação entre os escores foi avaliada por correlações bivariadas e a sua acurácia pela área sob a curva (ASC) ROC. A significância estatística foi estabelecida em 5% (p < 0,05).

 Resultados:

Um total de 138 pacientes foram diagnosticados com SCASSST. As medianas do GRACE, TIMI e HEART foram de 97, 3 e 5, respectivamente. A mediana do SYNTAX foi de 8. Foram observadas correlações positivas do SYNTAX com o HEART (ρ = 0,29; p < 0,01) e o GRACE (ρ = 0,18; p < 0,03). Em contrapartida, a correlação com o TIMI não atingiu significância estatística (ρ = 0,15; p = 0,08). O HEART foi o escore com a maior ASC para predizer SYNTAX > 32 [HEART = 0,81] (IC 95% 0,7-0,91). HEART > 4 apresentou sensibilidade de 100%, com especificidade de 50%, e GRACE > 139 sensibilidade de 55% e especificidade de 97% para SYNTAX alto.

 Conclusão:

Os escores clínicos de risco apresentam associação modesta ao escore SYNTAX. O uso combinado do HEART e do GRACE, entretanto, oferece acurácia favorável para a detecção de complexidade angiográfica.

 Palavra-chave: Síndrome Coronária Aguda Escore de Disfunção Orgânica Hospitalização Trombose Infarto do Miocárdio Angiografia/Complicações Introdução

A síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST (SCASSST) apresenta amplo espectro de gravidade, que varia de acordo com as características eletrocardiográficas, clínicas e laboratoriais. Dessa forma, a estratificação de risco é fundamental em todo paciente com SCASSST e tem implicação direta na conduta inicial. Está demonstrado que a utilização de modelos multivariados representa a forma mais acurada na predição de risco, e é superior à impressão clínica individual.1,2

Os escores Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), Global Registry for Acute Coronary Events (GRACE) e Heart Score (HEART) são os mais utilizados no cenário de dor torácica na sala de emergência e foram validados para predizer desfechos clínicos indesejados. Entretanto, essas pontuações não se destinam a estimar a extensão da doença arterial coronariana.3–6

Assim como a análise dos escores clínicos, a avaliação da complexidade anatômica através do escore SYNTAX é fundamental na definição da estratégia de revascularização miocárdica e apresenta implicação prognóstica notória.7

O estudo SYNTAX, que deu origem ao escore, comparou desfechos clínicos tardios em pacientes multiarteriais tratados com angioplastia (ICP) ou cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Observou-se resultado favorável à RM nos pacientes com doença coronariana mais extensa (SYNTAX ≥ 33).8 Desse modo, a determinação do SYNTAX pode interferir também na abordagem clínica, ao auxiliar na decisão da terapia de dupla antiagregação plaquetária quando a anatomia for favorável à abordagem cirúrgica.7,8

Apesar da importância em identificar fatores prognósticos da extensão da doença coronariana, poucos estudos avaliaram a correlação entre os escores clínicos e a complexidade anatômica. Resultados controversos estão sendo vistos nessa relação quando utilizados os escores TIMI e GRACE, e não existem dados na literatura médica que associem a pontuação do HEART à extensão da doença arterial coronariana.9–11

O presente estudo tem, portanto, o objetivo de avaliar a associação entre os escores de risco TIMI, GRACE e HEART12 e a complexidade da doença coronariana avaliada pelo escore SYNTAX em pacientes com SCASSST submetidos à coronariografia.

 Métodos Seleção da população

Trata-se de um estudo observacional e longitudinal realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (São Paulo, Brasil) entre os meses de julho de 2018 e fevereiro de 2019, aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da instituição. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido no momento da internação.

Foram incluídos todos os pacientes com mais de 18 anos que apresentavam diagnóstico de SCASSST no setor de emergência e que foram submetidos à coronariografia durante a internação no período da coleta de dados. Pacientes com RM, infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) ou com bloqueio de ramo esquerdo supostamente novo foram excluídos.

 Escores clínicos

Todos os pacientes foram avaliados e estratificados com escores HEART, TIMI e GRACE no momento da internação. Para calcular os respectivos escores, foram utilizados dados clínicos, o eletrocardiograma da admissão, a primeira dosagem de creatinina e o maior valor da troponina das primeiras 12 horas de atendimento. Foi definida como troponina elevada quando o valor de troponina T ultrassensível é igual ou maior que 0,01 ug/L, ou seja, maior do que o percentil 99 da população geral.

No cálculo dos escores foram utilizados os critérios previamente definidos nos respectivos trabalhos de validação. A análise do TIMI foi realizada através das sete variáveis dicotômicas habituais. A presença de cada variável acrescentou um ponto ao escore total, que varia de zero a sete. O escore TIMI considerado elevado foi aquele com pontuação de cinco a sete.3

O escore GRACE foi calculado pela análise de suas oito variáveis e revisado através de sua calculadora de pontuação oficial (http://www.grace.org). O escore final foi considerado elevado quando maior que 139, conforme recomendado pelas principais diretrizes.1,2

O escore HEART foi pontuado de 0 a 10 de acordo com suas cinco variáveis convencionadas (história, ECG, idade, fatores de risco e valor de troponina). Após o cálculo, foram classificados como alto risco aqueles pacientes com pontuação entre 7 e 10.5

Após a realização da estratificação invasiva, todos os cateterismos foram analisados pelo mesmo cardiologista intervencionista, com auxílio da ferramenta de Análise Coronariana Quantitativa (QCA), sem acesso aos dados clínicos e sem envolvimento com a assistência aos pacientes. O escore SYNTAX foi calculado e revisado pelo uso de calculadora de pontuação oficial (http://www.syntaxscore.com), por meio de instruções e programas disponíveis na página.

Foram avaliadas artérias com diâmetro igual ou maior que 1,5 mm e estenose igual ou maior que 50%. A pontuação foi realizada para cada paciente de acordo com os seguintes parâmetros: dominância, número de lesões, presença de oclusão crônica, trifurcação, bifurcação, lesão ostial, tortuosidade grave, calcificação, trombo e comprimento da lesão maior que 20 mm. A bifurcação foi definida quando o estreitamento de 50% da luz ocorre a 3 mm da carina, em artéria com ramos de pelo menos 1,5 mm. A calcificação coronariana grave foi determinada quando a lesão radiopaca foi observada antes mesmo da injeção do contraste. Após o cálculo do escore, cada paciente foi classificado como SYNTAX baixo (igual ou menor a 22), moderado (23-32) ou alto (igual ou maior que 33).7

 Análise estatística

Os dados estão apresentados como frequência absoluta e com valor percentual para as variáveis categóricas e como média ± desvio-padrão (DP) ou mediana com intervalo interquartil para as variáveis contínuas, conforme critérios de normalidade e distribuição. Para comparar as proporções entre os grupos, foram utilizadas tabelas cruzadas com o teste do Qui-quadrado, para se comparar variáveis contínuas entre os grupos definidos pelo SYNTAX escore utilizou-se de Modelos Lineares Generalizados.

A normalidade da distribuição das variáveis contínuas foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e a homogeneidade da distribuição entre os grupos pelo Teste de Levene. Como foi observado na distribuição não normal para todos os escores clínicos, estes estão descritos através de mediana e do intervalo interquartil. A comparação de suas distribuições entre os grupos foi confirmada pelo Teste de Mann-Whitney, não paramétrico.

Não houve o cálculo do tamanho amostral, sendo incluídos no estudo todos os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão e que concordaram em participar. A associação entre o escore SYNTAX e os demais escores de risco, TIMI, GRACE e HEART, foi avaliada a partir de correlações bivariadas e através da adoção do coeficiente de Spearman para variáveis não paramétricas.

Para que se investigasse a acurácia dos escores TIMI, GRACE e HEART em identificar pacientes com escore SYNTAX moderado e alto, foram utilizadas as curvas ROC. Duas variáveis binárias foram criadas, classificando grupos de pacientes com SYNTAX baixo versus moderado-alto (≥ 23) e baixo-moderado versus alto (> 32). Os cálculos de sensibilidade e especificidade foram realizados com base nos pontos de corte previamente descritos dos escores TIMI, GRACE e HEART. A significância estatística foi estabelecida em 5% (p < 0,05). O software estatístico utilizado na análise dos dados foi o SPSS, versão 25.

 Resultados

No período de julho de 2018 a fevereiro de 2019, foram internados 292 pacientes com SCA, dos quais 105 (35,9%) foram excluídos por não terem sido submetidos ao cateterismo cardíaco, 24 (8,2%) tinham o diagnóstico de IAMCSST e 25 (8,6%) apresentavam histórico de RM. Todos os pacientes elegíveis foram analisados de forma sequencial.

A Tabela 1 apresenta a caracterização da amostra final. Dos 138 pacientes analisados, 68,1% eram do sexo masculino, a média de idade foi de 60±13 anos, e 32,2% apresentaram IAMSST (Tabela 1). As medianas (intervalo-interquartil) do GRACE, TIMI e HEART foram de 96,5 (76,5-115,7), 2,8 (2-4) e 5,0 (4-6), respectivamente. Não foi observada estenose coronária significativa em 29,7% dos pacientes, enquanto 43,7% dos pacientes apresentaram doença multiarterial. Os três escores clínicos foram significativamente mais altos nos pacientes com SYNTAX moderado ou alto, quando comparados com o grupo de pacientes com SYNTAX baixo (Tabela 2).

Características da população estudada
Total SYNTAX < 23 SYNTAX ≥ 23 p SYNTAX ≤ 32 SYNTAX > 32 p
N (%) 138 (100) 114 (82,6) 23 (16,7) 126 (91,3) 11 (8,0)
Sexo masculino, n (%) 94 (68,1) 77 (73,9) 17 (73,9) 0,63 86 (68,3) 8 (72,7) 1,0
Idade, média ± dp 60,2 ± 11,3 59,4 ± 10,7 65,0 ± 9,2 0,02 59,4 ± 10,9 67,4 ± 10,6 0,02
IMC, média ± dp 27,9 ± 4,9 27,9 ± 5,1 27,9 ± 3,9 0,94 27,8 ± 4,9 28,9 ± 4,9 0,49
Obesidade, n (%) 39 (28,3) 34 (30,6) 5 (21,7) 0,46 37 (30,1) 2 (18,2) 0,51
Diabetes, n (%) 50 (36,2) 41 (36,0) 9 (39,1) 0,82 44 (34,9) 6 (54,5) 0,21
Dislipidemia, n (%) 72 (52,2) 62 (54,4) 10 (45,5) 0,49 68 (54,4) 4 (36,4) 0,35
Hipertensão, n (%) 115 (83,3) 94 (82,5) 20 (87,0) 0,76 105 (83,3) 9 (81,8) 1,0
Tabagismo, n (%) 37 (26,8) 33 (28,9) 4 (17,4) 0,31 35 (27,8) 2 (18,2) 0,73
Sedentarismo, n (%) 132 (95,7) 109 (96,5) 22 (95,7) 1,0 120 (96,0) 11 (100) 1,0
Cr, mediana (IIQ) 0,9 (0,7-1,0) 0,9 (0,7-1,0) 0,8 (0,7-1,1) 0,89 0,9 (0,7-1,0) 0,8 (0,7-1,1) 0,97
Diagnóstico, n (%)
Angina instável 93 (67,3) 80 (70,2) 13 (56,5) 0,23 89 (70,6) 4 (36,6) 0,04
IAMSSST 45 (32,6) 34 (29,8) 10 (43,5) 37 (29,4) 7 (45,5)

Estatística: Teste de Qui-quadrado para a comparação de proporções e modelos lineares generalizados (GLM) para comparação das variáveis contínuas. DP: desvio-padrão; IMC: índice de massa corpórea; Cr: creatinina; IIQ: intervalo interquartil; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST. Define-se obesidade como IMC > 30 kg/m2.

 Diagnóstico e desfechos hospitalares
Total SYNTAX < 23 SYNTAX ≥ 23 p SYNTAX ≤ 32 SYNTAX > 32 p
N (%) 138 (100) 114 (82,6) 23 (16,7) 126 (91,3) 11 (8)
Dias internação
Mediana (IIQ) 3 (2-6) 3 (2-5) 8 (3-20) < 0,001 3 (2-5) 14 (7-23) < 0,001
Via acesso, n (%)
Radial 97 (70,3) 82 (71,9) 14 (60,9) 0,32 90 (71,4) 6 (54,5) 0,30
Femoral 41 (29,7) 32 (28,1) 9 (39,1) 36 (28,6) 5 (45,5)
N de vasos, n (%)
Sem DAC 41 (29,7) 41 (36,0) 0 41 (32,5) 0
Uniarterial 42 (30,4) 42 (36,8) 0 < 0,001 42 (33,3) 0 < 0,001
Biarterial 20 (14,6) 18 (15,8) 2 (8,7) 18 (14,3) 2 (18,2)
Triarteraial 34 (39,1) 13 (11,4) 21 (91,3) 25 (19,9) 9 (81,8)
TCE, n (%) 13 (9,4) 7 (6,1) 6 (26,1) 0,001 8 (6,3) 5 (45,5) 0,001
GRACE
Mediana (IIQ) 97 (77-115) 93 (75-112) 105 (92-140) 0,020 94 (75-112) 140 (103-175) < 0,001
> 139, n (%) 9 (6,5) 2 (1,8) 7 (31,8) < 0,001 3 (2,4) 6 (54,5) < 0,001
ASC 0,66 (0,53-0,79) 0,76 (0,53-0,79)
TIMI
Mediana (IIQ) 3 (2-4) 3 (2-3) 3 (2-5) 0,024 3 (2-3) 5 (3-6) 0,004
≥ 5. n (%) 16 (11,6) 9 (7,9) 7 (30,4) 0,006 10 (54,4) 6 (54,5) < 0,001
ASC 0,66 (0,53-0,79) 0,81 (0,64-0,97)
HEART
Mediana (IIQ) 5 (4-6) 4 (4-6) 6 (5-8) < 0,001 5 (4-6) 7 (5-8) 0,001
≥ 7 n (%) 26 (18,8) 18 (15,8) 8 (34,8) 0,044 20 (15,9) 6 (54,5) 0,006
ASC 0,72 (0,62-0,83) 0,81 (0,70-0,92)
SYNTAX
Mediana (IIQ) 8 (0-17) 6 (0-12) 32 (26-34) < 0,001 7 (0-14) 34 (33-35) 0,001

Estatística: Teste de Qui-quadrado para a comparação de proporções e modelos lineares generalizados (GLM) para a comparação das variáveis contínuas. IIQ: intervalo interquartil; ASC: área sob a curva ROC; DAC: doença arterial coronária; TCE: tronco de coronária esquerda.

A Figura 1 é um gráfico de dispersão que apresenta a correlação entre os três escores clínicos e o SYNTAX. Foi observada correlação modesta em relação ao HEART (ρ = 0,29; p < 0,01) e ao GRACE (ρ = 0,18; p < 0,01), entretanto a correlação ao TIMI não atingiu significância estatística (ρ = 0,15; p = 0,08).

Gráficos de dispersão entre os valores numéricos dos escores do STYNTAX vs. TIMI, GRACE e HEART. Observação: (ρ) – Coeficiente rho de Spearman.

Na avaliação da curva ROC, ficou evidenciada acurácia similar entre os escores clínicos em predizer SYNTAX alto (> 32). A área sob a curva (ASC) ROC na associação ao HEART foi de 0,81 (IC 95% 0,7-0,91, p < 0,01), no TIMI de 0,79 (IC 95% 0,64-0,97), e no GRACE de 0,76 (IC 95% 0,53-0,79). (Figura 2).

Curvas ROC para detecção de SYNTAX moderado ou elevado, de acordo com os escores de TIMI, GRACE e HEART.<break/> A – GRACE com ASC de 0,66 (IC 95% 0,53-0,79, p < 0,01); TIMI 0,66 (IC 95% 0,53-0,79); HEART 0,72 (IC 95% 0,62-0,83), p < 0,01.<break/>B – GRACE com ASC de 0,76 (IC 95% 0,53-0,79); TIMI 0,79 (IC 95% 0,64-0,97); HEART 0,81 (IC 95% 0,70-0,91), p < 0,01.

O escore HEART maior que 5 apresentou sensibilidade de 64% e especificidade de 70% para avaliar SYNTAX alto (> 32). Quando maior que 4, apresentou sensibilidade de 100%, com especificidade de 50%.

O escore GRACE maior que 102 conferiu sensibilidade de 82% e especificidade de 65%. No ponto de corte original maior que 139 dá sensibilidade de 55%, mas apresenta especificidade de 97%. Dessa forma, com a utilização de escores GRACE e HEART de forma combinada, foi possível avaliar mais acuradamente para a predição de complexidade anatômica.

Durante a internação, observou-se um caso de óbito (0,72%) e outro de reinfarto (0,72%), sendo que os pacientes tinham SYNTAX de 33 e 19, respectivamente, e apresentavam os seguintes escores GRACE, TIMI e HEART: 69, 5 e 5 para primeiro; e 126, 1 e 5 para o segundo.

 Discussão

O presente estudo avaliou os três escores clínicos mais relevantes e utilizados no contexto de SCASSST. Os escores GRACE e TIMI já foram extensamente estudados e validados em diversas populações por serem capazes de predizerem eventos clínicos desfavoráveis e ambos são recomendados pelas principais diretrizes internacionais.1,2

O escore HEART vem sendo cada vez mais utilizado no contexto de dor torácica aguda na sala de emergência, devido ao alto valor preditivo negativo e a sua capacidade de evitar internações desnecessárias. Entretanto, valores elevados no escore HEART também possuem reconhecida capacidade de predizer eventos desfavoráveis, o que torna plausível avaliar a sua associação à complexidade anatômica.6,13

O reconhecimento da extensão da doença arterial coronária, através da identificação de fatores prognósticos clínicos, possui relevância notória na definição da melhor estratégia de revascularização e da terapia medicamentosa ideal. Dessa forma, foi utilizado o escore SYNTAX como forma de quantificar a extensão da doença coronariana.

Alguns estudos já avaliaram a associação do TIMI e do GRACE ao número de artérias acometidas. Mahmood et al. demonstraram que valores de TIMI maiores que 4 ou de GRACE maiores que 133 estão associados a maior probabilidade de doença multiarterial ou de estenose significativa em tronco de coronária esquerda (p < 0,05). Bakler et al. avaliaram a associação desses mesmos escores clínicos à complexidade anatômica através do SYNTAX, como no presente estudo, mas não incluindo o HEART. Assim como o presente estudo, foi evidenciada a associação linear positiva entre SYNTAX e GRACE, com um coeficiente de relação de r = 0,43 (p < 0,01) e ASC de 0,65 (IC 95% 0,56-0,74; p < 0,001). De forma semelhante, também não foi observada associação ao TIMI (r = 0,121, p = 0,121). Convém ressaltar que foram incluídos na amostra pacientes com IAMCSST (46% da amostra), contexto em que não é habitual a utilização do escore GRACE e não há validação para o cálculo do SYNTAX.14

Hammami et al.,15 avaliaram de forma retrospectiva o GRACE e o TIMI de 238 pacientes e observaram que ambos os escores apresentaram correlação positiva com SYNTAX. A associação ao GRACE apresentou relação de Pearson de r = 0,23 (p < 0,001) e com o TIMI de r = 0,2 (p = 0,002). Esses valores também foram comparáveis aos observados no presente estudo. Convém ressaltar que o estudo de Hammami et al. considerou, ao calcular o SYNTAX, lesões em mais de 70% dos casos. Apesar de plausível, tal forma de análise não apresenta validação por calculadoras oficiais ou estudos que mostrem sua acurácia ou seu prognóstico.15 Em estudo recente, Silvano et al.,16 avaliaram 183 pacientes com diagnóstico de IAMCSST (29,5%) e também observaram correlação modesta entre os escores de GRACE e SYNTAX (r = 0,2, p = 0,005). Os escores de TIMI e HEART não foram avaliados.16

Entre os estudos publicados que avaliam a associação entre os escores de risco e complexidade anatômica, observou-se, portanto, alguma correlação linear entre GRACE e SYNTAX, com resultados controversos quando utilizado o TIMI, similar ao resultado observado no presente estudo.

Esse é o primeiro estudo a fazer análise combinada dos escores GRACE e HEART para a associação à complexidade anatômica e que demonstrou aumento significativo da acurácia na predição de complexidade angiográfica quando os escores clínicos são utilizados simultaneamente.

Convém ressaltar que, no presente estudo, quando o escore HEART foi maior que 4, a sensibilidade foi de 100%, com especificidade de 50%; e quando GRACE maior que 139, a sensibilidade foi de 55%, com especificidade de 97% para SYNTAX alto. Esse estudo gera, portanto, a hipótese de que, em cenários específicos de SCASSST com escores de risco clínico elevados (GRACE > 139 e HEART > 4), a equipe e o paciente possam se preparar para uma possível abordagem cirúrgica, pela maior probabilidade de SYNTAX elevado.

No que diz respeito às limitações, convém mencionar o número pequeno de pacientes, em estudo realizado em centro único, bem como a ausência de um segundo avaliador para revisão do SYNTAX e demais escores. Devido ao baixo número de ocorrência e curto período de seguimento, não houve poder estatístico suficiente para que se investigasse a relação entre os escores clínicos e os desfechos como a mortalidade e o reinfarto.

 Conclusão

Os escores clínicos de risco apresentam associação modesta ao escore SYNTAX. O uso combinado do HEART e do GRACE, entretanto, oferece acurácia favorável para a detecção de complexidade angiográfica.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

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Author Contributions

Conception and design of the research and Acquisition of data: Cedro AV, Mota DM, Ohe LN; Analysis and interpretation of the data: Cedro AV, Mota DM, Castro LS; Statistical analysis: Cedro AV, Castro LS; Writing of the manuscript: Cedro AV; Critical revision of the manuscript for intellectual contente: Mota DM, Ohe LN, Timerman A, Costa JR, Castro LS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background:

GRACE, TIMI and HEART scores have been previously validated to predict serious untoward events among patients with non-ST elevation acute coronary syndrome (Non-ST ACS). However, the ability of these scores to discriminate the angiographic complexity of coronary artery disease has not been clearly established.

 Objectives:

We sought to evaluate the correlation between clinical scores (TIMI, GRACE and HEART) and the anatomical complexity assessed by SYNTAX score, among non-ST ACS patients undergoing cinecoronariography.

 Methods:

Transversal cohort encompassing patients with diagnosis of Non-ST ACS referred to invasive stratification in our single center, between July 2018 and February 2019. Association between the scores was established by the Pearson's linear correlation test while the accuracy of the clinical scores versus SYNTAX score was determined with the ROC curve.

 Results:

A total of 138 patients were enrolled. Median GRACE, TIMI and HEART scores were 97, 3 and 5, respectively, whereas the median SYNTAX was 8. There was a positive correlation between the SYNTAX and the HEART (ρ =0.29; p<0.01) and GRACE (ρ =0.18; p<0.01) scores, but the correlation with TIMI reached no statistical significance (ρ =0.15; p=0.08). The HEART score was also the one with the highest area under the curve to predict a SYNTAX ≥32 [HEART = 0.81 (IC95% 0.7-0.91). HEART> 4 presented 100% sensitivity, with 50% specificity; and GRACE> 139 showed 55% sensitivity and 97% specificity for high SYNTAX.

 Conclusion:

The clinical scores presented a positive, although modest, association with the SYNTAX score. The combined use of HEART and GRACE offers good accuracy for detecting angiographic complexity.

 Keywords: Acute Coronary Syndrome Organ Dysfunction Scores Hospitalization Thrombosis Myocardial Infarction Angiography/complications Introduction

Non-ST elevation acute coronary syndrome (Non-ST ACS) has a broad spectrum of severity, which varies according to electrocardiographic, clinical, and laboratory characteristics. Thus, risk stratification is fundamental in every patient with Non-ST ACS and directly influences initial management. It has been shown that using multivariate models is the most accurate way to predict risk, being superior to clinical impression alone.1,2

The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), Global Registry for Acute Coronary Events (GRACE), and Heart Score (HEART) are the most commonly used scores in patients with chest pain in the emergency room and have been validated to predict undesirable clinical outcomes. However, these scores are not intended to estimate the extent of coronary artery disease.3–6

The evaluation of anatomical complexity using the SYNTAX score is as fundamental in the definition of revascularization strategy as the analysis of clinical scores, with important prognostic implications.7

The SYNTAX study, which gave rise to the score, compared late clinical outcomes in patients requiring multiple grafts treated with angioplasty (PCI) and coronary artery bypass grafting (CABG). The authors found that CABG had a more favorable outcome than PCI in patients with more extensive coronary artery diseases (SYNTAX ≥ 33).8 Thus, the determination of the SYNTAX score may also conflict with the clinical approach, supporting the decision to use dual antiplatelet therapy when the anatomy is favorable for the surgical approach.7,8

Despite the importance of identifying prognostic factors dependent on the extent of coronary disease, few studies have investigated the correlation between clinical scores and anatomical complexity. Controversial results have been reported when the TIMI and GRACE scores have been used to analyze this relationship, and no study has associated the HEART score with the complexity of coronary artery disease.9–11

Therefore, this study aims to evaluate the association between TIMI, GRACE, and HEART12 scores and the complexity of coronary artery disease revealed by coronary angiography in patients with Non-ST ACS.

 Methods Population selection

This is an observational and longitudinal study conducted at the Dante Pazzanese Institute of Cardiology (São Paulo-SP, Brazil) between July 2018 and February 2019 and approved by the research ethics committee of the institution. All patients signed an informed consent form at the time of hospitalization.

We included patients over 18 years old admitted with a diagnosis of non-ST ACS in the emergency department and who underwent coronary angiography during hospitalization. Patients with CABG, ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI), or presumed new left bundle-branch block were excluded.

 Clinical scores

All patients were evaluated and stratified by the HEART, TIMI, and GRACE scores at the time of hospitalization. Clinical data, admission electrocardiogram, the first creatinine dose, and the highest troponin value in the first 12 hours of care were used to calculate the scores. Patients were considered as having a high troponin level when their ultrasensitive troponin T value was ≥0.01 µg/L, that is, higher than the 99th percentile of the general population.

Criteria previously defined in validation studies were used to calculate the scores. TIMI score was calculated through the seven usual dichotomous variables. The presence of each variable added one point to the total score, which ranged from zero to seven. A TIMI score ranging from 5 to 7 was considered high.3

The GRACE score was calculated using eight variables and was revised using the score calculator (http://www.grace.org). A final score higher than 139 was considered high, as recommended in the main guidelines.1,2

The HEART score ranged from 0 to 10 according to its five usual variables (history, ECG, age, risk factors, and troponin value). After the calculation, patients with scores between 7 and 10 were classified as high risk.5

After conducting invasive risk stratification, all catheterizations were analyzed by an experienced interventional cardiologist. All analysis was performed by a single blind investigator, using Quantitative Coronary Analysis (QCA). The SYNTAX score was calculated and revised using the official score calculator (http://www.syntaxscore.com), checking the instructions and using the software available on the page.

Arteries with diameter ≥1.5 mm and stenosis ≥50% were evaluated. The score was defined for each patient according to the following parameters: dominance; number of lesions; presence of chronic occlusion, trifurcation, bifurcation, ostial lesion, severe tortuosity, calcification, and thrombus; and lesion length >20 mm. A narrowing of 50% of the lumen occurring 3 mm from the carina in an artery with branches of at least 1.5 mm indicated bifurcation. A radiopaque lesion observed even before the contrast injection indicated severe coronary calcification. After calculating the score, each patient was classified as having low- (≤ 22), moderate- (23-32) or high (≥ 33) SYNTAX score.7

 Statistical analysis

Data are represented as absolute frequency with percentage for categorical variables and as mean ± standard deviation (SD) or median with interquartile interval for continuous variables for continuous variables, according to normality and distribution criteria. Cross tables and the chi-squared test were used to compare proportions between groups, and analysis of variance was used to compare means. To compare the distribution of continuous variables we used General Linear Models

The normality of distribution of continuous variables was assessed by the Kolmogorov-Smirnov test, the homogeneity of distribution between groups by the Levene test. The results of the comparison between groups were confirmed by the nonparametric Mann-Whitney test.

Sample size was not calculated, with the number of patients being determined by simple scrutiny. The association between the SYNTAX score and other risk scores—TIMI, GRACE, and HEART—was evaluated using bivariate correlations adopting the Spearman coefficient for nonparametric variables.

ROC curves were used to determine whether the TIMI, GRACE, and HEART scores could accurately identify patients with moderate- and high SYNTAX scores. Two binary variables were created, stratifying patients by low versus moderate-high SYNTAX score (≥23) and low-moderate versus high SYNTAX score (>32). Sensitivity and specificity were calculated based on the previously described cutoff points of the TIMI, GRACE, and HEART scores. P values < 0.05 indicated statistical significance. The SPSS version 25 statistical software was used for data analysis.

 Results

From July 2018 to February 2019, 292 patients admitted with ACS and eligible for inclusion in the study were admitted. Of these, 105 (35.9%) individuals who did not undergo cardiac catheterization at that time, 24 (8.2%) who were diagnosed with STEMI, and 25 (8.6%) who had a history of CABG were excluded.

Table 1 shows the characteristics of the final sample. Of the 138 patients analyzed, 68.1% were male with a mean age of 60 ± 13 years, and 32.2% had NSTEMI (Table 1). The median of GRACE, TIMI, and HEART scores were 98.1 (76.5-115.7), 2.8 (2-4) e 5 (4-6), respectively. Significant coronary stenosis was not observed in 29.7% of patients, while 43.7% of patients required multiple grafts. All three clinical scores were higher in patients with moderate or high SYNTAX score than in those with low SYNTAX score (Table 2).

Characterístics of the Participants at Baseline
Total Syntax <23 Syntax ≥23 p Syntax ≤32 Syntax >32 p
N (%) 138 (100) 114 (82.6) 23 (16.7) 126 (91.3) 11 (8.0)
Male, n (%) 94 (68.1) 77 (73.9) 17 (73.9) 0.63 86 (68.3) 8 (72.7) 1.0
Age, mean ± SD 60.2 ± 11.3 59.4±10.7 65.0±9.2 0.02 59.4±10.9 67.4±10.6 0.02
BMI, mean ± SD 27.9 ± 4.9 27.9 ± 5.1 27.9 ± 3.9 0.94 27.8 ± 4.9 28.9 ± 4.9 0.49
Obesity, n (%) 39 (28.3) 34 (30.6) 5 (21.7) 0.46 37 (30.1) 2 (18.2) 0.51
Diabetes, n (%) 50 (36.2) 41 (36.0) 9 (39.1) 0.82 44 (34.9) 6 (54.5) 0.21
Dyslipidemia, n (%) 72 (52.2) 62 (54.4) 10 (45.5) 0.49 68 (54.4) 4 (36.4) 0.35
Hypertension, n (%) 115 (83.3) 94 (82.5) 20 (87.0) 0.76 105 (83.3) 9 (81.8) 1.0
Smoking, n (%) 37 (26.8) 33 (28.9) 4 (17.4) 0.31 35 (27.8) 2 (18.2) 0.73
Sedentarism, n (%) 132 (95.7) 109 (96.5) 22 (95.7) 1.00 120 (96.0) 11 (100) 1.0
Cr, mediana (IIQ) 0.9 (0.7-1.0) 0.9(0.71-1.0) 0.8 (0.7-1.1) 0.89 0.9 (0.7-1.0) 0.8 (0.7-1.1) 0.97
Diagnosis, n(%)
Unstable angina 93 (67.3) 80 (70.2) 13 (56.5) 0.23 89 (70.6) 4 (36.6) 0.04
NSTEMI 45(32.6) 34 (29.8) 10 (43.5) 37 (29.4) 7 (45.5)

Statistics: Chi-square test for comparison of proportions and Generalized Linear Models (GLM) for comparison of continuous variables. BMI: body mass index; Cr: creatinine; NSTEMI: non-ST-segment acute myocardial infarction. Obesity was defined as BMI> 30 kg/m2

 Diagnosis and hospital outcomes
Total SYNTAX < 23 SYNTAX ≥ 23 p SYNTAX ≤ 32 SYNTAX > 32 p
N (%) 138 (100) 114 (82.6) 23 (16.7) 126 (91.3) 11 (8)
Days of hosp. ± SD
Median (IIQ) 3 (2-6) 3 (2-5) 8 (3-20) < 0.001 3 (2-5) 14 (7-23) < 0.001
Access, n (%)
Radial 97 (70.3) 82 (71.9) 14 (60.9) 0.32 90 (71.4) 6 (54.5) 0.30
Femoral 41 (29.7) 32 (28.1) 9 (39.1) 36 (28.6) 5 (45.5)
Access, n (%)
Without CAD 41 (29.7) 41 (36.0) 0 41 (32.5) 0
One artery 42 (30.4) 42 (36.8) 0 < 0.001 42 (33.3) 0 < 0.001
Two arteries 20 (14.6) 18 (15.8) 2 (8.7) 18 (14.3) 2 (18.2)
Three arteries 34 (39.1) 13 (11.4) 21 (91.3) 25 (19.9) 9 (81.8)
LMCA, n (%) 13 (9.4) 7 (6.1) 6 (26.1) 0.001 8 (6.3) 5 (45.5) 0.001
GRACE
Median (IIQ) 97 (77-115) 93 (75-112) 105 (92-140) 0.020 94 (75-112) 140 (103-175) < 0.001
>139, n(%) 9 (6.5) 2 (1.8) 7 (31.8) < 0.001 3 (2.4) 6 (54.5) < 0.001
ASC 0.66 (0.53-0.79) 0.76 (0.53-0.79)
TIMI
Median (IIQ) 3 (2-4) 3 (2-3) 3 (2-5) 0.024 3 (2-3) 5 (3-6) 0.004
≥5. n(%) 16 (11.6) 9 (7.9) 7 (30.4) 0.006 10 (54.4) 6 (54.5) < 0.001
ASC 0.66 (0.53-0.79) 0.81 (0.64-0.97)
HEART
Median (IIQ) 5 (4-6) 4 (4-6) 6 (5-8) < 0.001 5 (4-6) 7 (5-8) 0.001
≥7 n (%) 26 (18.8) 18 (15.8) 8 (34.8) 0.044 20 (15.9) 6 (54.5) 0.006
ASC 0.72 (0.62-0.83) 0.81 (0.70-0.92)
SYNTAX
Median (IIQ) 8 (0-17) 6 (0-12) 32 (26-34) < 0.001 7 (0-14) 34 (33-35) 0.001

Statistics: Chi-square test for comparison of proportions and Generalized Linear Models (GLM) for comparison of continuous variables. ASC: Area Under the ROC Curve; LMCA: Left Main Coronary Artery.

Figure 1 illustrates the correlation between the three clinical scores and SYNTAX. A modest correlation was observed in relation to HEART (ρ = 0.29; p <0.01) and GRACE (ρ = 0.18; p <0.01), however the correlation with TIMI did not reach statistical significance (ρ = 0.15; p = 0.08).

Scatter plots between the numerical values of the SYNTAX scores vs. TIMI, GRACE, and HEART scores. Note: (ρ) Spearman's rho coefficient.

When evaluating the ROC curve, we observed that raised levels of all clinical scores could accurately predict a high SYNTAX score (>32). The association of SYNTAX score with HEART, TIMI, and GRACE scores resulted in an area under the receiver operating characteristic ROC curve (AUC) of 0.81 (95% CI 0.7-0.91, p < 0.01), 0.79 (95% CI 0.64-0.97), and 0.76 (95% CI 0.53-0.79), respectively. (Figure 2)

ROC curves for detecting moderate or high SYNTAX scores, according to TIMI, GRACE, and HEART scores. A – GRACE score with AUC of 0.66 (95% CI 0.53-0.79, p < 0.01); TIMI score of 0.66 (95% CI 0.53-0.79); HEART score of 0.72 (95% CI 0.62-0.83), p < 0.01. B – GRACE score with AUC of 0.76 (95% CI 0.53-0.79); TIMI score of 0.79 (95% CI 0.64-0.97); HEART score of 0.81 (95% CI 0.70-0.91), p < 0.01.

HEART greater than 5 showed 64% sensitivity and 70% specificity to evaluate high SYNTAX (>32). When greater than 4, it presented 100% sensitivity, with 50% specificity.

GRACE greater than 102 gave 82% sensitivity and 65% specificity. At the original cutoff point> 139 gives 55% sensitivity but 97% specificity. Thus, using both scores (GRACE and HEART), a more accurate assessment was possible to predict anatomical complexity.

Due to the low number of endpoints and a short follow-up period, there was not enough statistical power to investigate the relationship between clinical scores and outcomes such as mortality and reinfarction. There was 1 case of death (0.72%) and 1 case of reinfarction (0.72%), with patients having SYNTAX of 33 and 19, respectively, and the GRACE, TIMI and HEART scores of 69, 5 and 5 in the first and 126, 1 and 5 in the second.

 Discussion

The present study evaluated the three most relevant clinical scores used in the context of Non-ST ACS. The GRACE and TIMI scores have been extensively studied and validated in several populations due to their ability to predict unfavorable clinical events, being recommended by the main international guidelines.1,2

The HEART score has been increasingly used in patients with acute chest pain in the emergency room due to its high negative predictive value and ability to reduce unnecessary hospitalizations. However, high values of HEART score are known to predict unfavorable events so that it is worth investigating whether HEART score is associated with anatomical complexity.6,13

The determination of the extent of coronary artery disease, through the identification of clinical prognostic factors, plays an important role in the definition of the best revascularization strategy and ideal drug therapy. Thus, the SYNTAX score was used to quantify the extent of coronary disease.

Some studies have already evaluated the association between TIMI and GRACE scores with the number of affected arteries. Mahmood et al. found that TIMI > 4 or GRACE > 133 are associated with a higher probability of the patient requiring multiple grafts or having significant stenosis in the left main coronary artery (p < 0.05). Bakler et al. evaluated the association of clinical score with anatomical complexity using the SYNTAX score. A positive linear association between SYNTAX score and GRACE score was observed, with a ratio coefficient of r = 0.43 (p < 0.01) and AUC of 0.65 (CI 95% 0.56-0.74; p < 0.001). TIMI score was not associated with SYNTAX score (r = 0.121, p = 0.121), and HEART score was not evaluated. It should be noted that patients with STEMI (46% of the sample) were included, and these patients are not usually evaluated using the GRACE score.14

Hammami et al.15 retrospectively evaluated the GRACE and TIMI scores of 238 patients and observed that both scores showed positive correlation with the SYNTAX score. A Pearson correlation coefficient of r = 0.23 (p < 0.001) was found between SYNTAX score and GRACE score and a Pearson correlation coefficient of r = 0.2 (p = 0.002) was found between the SYNTAX score and the TIMI score. These values were similar to those observed in Figure 1, which showed a slightly higher correlation when comparing the GRACE (r = 0.26; p < 0.01) and the TIMI (r = 0.24; p < 0.01) scores. It should be noted that we only considered lesions > 70% when calculating the SYNTAX score. Although plausible, this form of analysis is not validated by official calculators or studies that investigate the accuracy of the score or the prognosis of patients.15 In a recent study, Silvano et al.16 evaluated 183 patients, including patients with STEMI (29.5%), and observed a positive but low correlation between GRACE and SYNTAX scores (r = 0.2, p = 0.005). TIMI and HEART scores were not evaluated.16

Some of the studies evaluating the association between risk scores and anatomical complexity reported a linear correlation between GRACE and SYNTAX scores, with controversial results when TIMI score was used, similar to the result observed in the present study.

This is the first study to do combined analysis of GRACE and HEART, demonstrating the significant increase in accuracy in predicting angiographic complexity when using both clinical scores simultaneously.

In this study, when the HEART score was greater than 4, the sensitivity was 100%, with a specificity of 50%; and when GRACE greater than 139 the sensitivity is 55% and specificity is 97% for high SYNTAX. Therefore, this study hypothesizes that, in specific scenarios of high clinical risk scores (GRACE> 139 and HEART> 4), the team and the patient can prepare for a surgical approach, due to the higher probability of high SYNTAX, by elevated SYNTAX.

One of the noteworthy limitations of this study is the small number of patients for a study conducted in a single center, as well as the absence of a second evaluator to analyze the methods and the other scores.

 Conclusion

The clinical scores presented a positive, although modest, association with the SYNTAX score. The combined use of HEART and GRACE, offers good accuracy for detecting angiographic complexity.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.