A doença causada pelo novo coronavírus (Covid-19), o SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), foi declarada uma pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 11 de março de 2020.¹ Por analogia a outras infecções respiratórias, principalmente com base na pandemia de 2009 do vírus influenza H1N1,^2,3 esperava-se um aumento de casos de pneumonia e progressão para choque séptico com síndrome do desconforto respiratório agudo entre os receptores de transplante de órgão sólido com Covid-19 em comparação com a população não transplantada.⁴ Porém, a imunossupressão no transplante poderia teoricamente revogar a síndrome hiperinflamatória secundária à tempestade de citocinas, responsável pela maioria das mortes pela Covid-19.^5,6 Dados sobre a imunossupressão que potencialmente poderiam levar a apresentações clínicas atípicas ou aumentar o risco de eventos adversos na presença de Covid-19 são conflitantes.^7,8

Relatamos nossa experiência com transplantados de coração (TxC) diagnosticados com Covid-19 em uma instituição com programa de TxC desde 1992 em São Paulo, Brasil.

Cinco pacientes de TxC foram hospitalizados por Covid-19. Nenhum deles foi diagnosticado por triagem assintomática.

A idade variou de 35 a 79 anos. As comorbidades foram diabetes mellitus (DM) (100%), hipertensão arterial (HAS) (80%), doença renal crônica (40%) e obesidade (20%). O tempo de TxC foi de três meses a 264 meses. Foram administrados inibidores da calcineurina em quatro pacientes (80%), inibidor da mTOR em 40%, e prednisona e micofenolato em 100% dos pacientes. Os sintomas foram febre documentada (80%), tosse na admissão (100%), dispneia (60%) e sintomas gastrointestinais (20%) (Tabela 1).

Conforme Tabela 2, ocorreu linfopenia (<1,500 mm³) em todos os pacientes e trombocitopenia (<150,000 mm³) em 60% deles. A troponina estava elevada em um dos casos de óbito, enquanto no outro não foi coletada. Também foi registrada alteração no lactato em um paciente que evoluiu a óbito. Marcadores inflamatórios aumentados foram comuns, sendo mais altos naqueles que necessitaram de cuidados intensivos. Foi realizada tomografia de tórax em todos os pacientes, que apresentaram infiltrados pulmonares bilaterais em vidro fosco. Insuficiência renal esteve presente em 80%.

Conforme descrito na Tabela 3, dois pacientes não receberam terapias empíricas para a Covid-19. Vasopressores e ventilação mecânica foram necessários em 20% dos pacientes. Nenhum paciente recebeu oxigenação por membrana extracorpórea. Nenhum paciente ficou na posição pronada e o tempo de internação na UTI foi quatro dias para ambos que necessitaram desse cuidado.

Os imunossupressores foram interrompidos em um paciente devido à gravidade do caso. Dois pacientes evoluíram a óbito (40%), e o restante recebeu alta hospitalar. O tempo de internação variou entre 4 e 21 dias.

Esta é a primeira descrição de uma série de casos de uma coorte de pacientes transplantados do coração que foram hospitalizados por Covid-19 no Brasil.

Esses pacientes parecem apresentar a Covid19 de forma semelhante a pacientes não transplantados, compartilhando os sintomas mais comuns de febre, tosse e falta de ar. Contrastando com o estudo de Scott,⁹ sintomas gastrointestinais foram observados em apenas um paciente (20%).

Todos os TxC que foram acometidos pela Covid-19 necessitaram de internação, sendo que o DM estava presente em 100% deles e HAS em 80%. Na nossa amostra, 40% dos pacientes necessitaram de cuidados intensivos e tinham o Dímero-D ≥1000 mg/L e PCR ≥20. BNP mostrou-se elevado e DHL não apresentou elevação importante quando medidos. O paciente com troponina elevada apresentou instabilidade hemodinâmica, necessidade de vasopressores e evolução para óbito, o que corrobora a literatura de que lesão miocárdica está associada a piores prognósticos.¹⁰ Os pacientes que foram para a UTI eram idosos, com tempo de transplante cardíaco maior, e vieram a falecer. Esses dados sugerem uma taxa de mortalidade de transplantados acima da taxa da população geral infectada pela Covid-19.¹¹

As taxas de linfopenia e trombocitopenia foram mais altas neste estudo quando comparadas com relatos anteriores nas populações não transplantada e transplantada.^12,13 Este achado poderia ser explicado por uma menor contagem basal de linfócitos e plaquetas devido ao uso de imunossupressores ou representar uma provável interferência adicional da infecção por SARS-CoV-2.

Nosso estudo tem várias limitações comuns aos estudos de TxC: o fato de ter sido realizado em um único centro e o tamanho da nossa amostra, que poderia ser considerado pequeno. Não foi possível tirar conclusões sobre tratamentos específicos para a Covid-19 ou o manejo da imunossupressão nesse cenário. Isso limita nossa compreensão sobre o espectro de sintomas e a gravidade da doença entre TxC com Covid-19.

Nesta série de casos de pacientes transplantados do coração com Covid-19 atendidos em nossa instituição, a possibilidade teórica de que a imunossupressão poderia revogar a síndrome hiperinflamatória não se mostrou verdadeira. Do ponto de vista observacional, a grande quantidade de fatores de risco e a taxa de mortalidade elevada sugerem que esses receptores poderiam ser particularmente vulneráveis à Covid-19. Estudos maiores e multicêntricos são necessários para confirmar nossos achados.