Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC WJp4bxRq8WWJw9WBCSnvBVk S0066-782X2021000701039 abc.20190089 10.36660/abc.20190089 Artigo Original Idade Avançada Reduz a Tipicidade da Apresentação Clínica em Pacientes Com Dor Torácica Aguda Relacionada a Doença Coronária Obstrutiva? Filgueiras Pedro Henrique Correia 1 Cerqueira Antônio Maurício Junior 1 Bagano Gabriela Oliveira 1 Correia Vitor Calixto de Almeida 1 Lopes Fernanda Oliveira de Andrade 1 Souza Thiago Menezes Barbosa de 1 Fonseca Leticia Lara 1 Kertzman Lara Queiroz 1 Lacerda Yasmin Falcon 1 0000-0002-6800-8100 Rabelo Marcia Noya 2 0000-0002-6910-1366 Correia Luis Claudio Lemos 1 Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Salvador BA Brasil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador , BA - Brasil Hospital São Rafael Salvador BA Brasil Hospital São Rafael , Salvador , BA - Brasil Correspondência: Luis C. L. Correia • Av. Princesa Leopoldina 19/402. CEP 40150-080, Salvador, BA – Brasil Email: luisclcorreia@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Filgueiras PHC, Cerqueira Junior AM, Correia LCL, Lopes FOA; Obtenção de dados: Filgueiras PHC, Cerqueira Junior AM, Bagano GO, Correia VCA, Souza TMB, Fonseca LL, Kertzman LQ, Lacerda YF, Rabelo MN, Lopes FOA; Análise e interpretação dos dados: Filgueiras PHC, Cerqueira Junior AM, Bagano GO, Correia VCA, Souza TMB, Lopes FOA; Análise estatística: Filgueiras PHC, Cerqueira Junior AM, Bagano GO, Correia VCA, Fonseca LL, Kertzman LQ, Lacerda YF, Rabelo MN, Correia LCL, Lopes FOA; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Filgueiras PHC, Cerqueira Junior AM, Bagano GO, Correia VCA, Souza TMB, Fonseca LL, Kertzman LQ, Lacerda YF, Rabelo MN, Correia LCL, Lopes FOA.

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 14 06 2021 06 2021 116 6 1039 1045 08 07 2019 23 03 2020 14 05 2020 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

De acordo com o pensamento diagnóstico tradicional, indivíduos muito idosos estão mais predispostos a desenvolver sintomas atípicos em síndromes coronarianas agudas.

 Objetivo

Testar a hipótese de que indivíduos muito idosos estão mais predispostos a manifestações de dor torácica atípica devido à doença arterial coronariana obstrutiva (DAC).

 Métodos

O Registro de dor torácica inclui pacientes internados com dor torácica aguda. Primeiramente, foi construído o índice de tipicidade dessa manifestação clínica: a soma de 12 características de sintomas (8 sintomas típicos e 4 sintomas atípicos). No subgrupo de pacientes com etiologia coronariana, o índice de tipicidade foi comparado entre octogenários e não octogenários. A significância estatística foi definida por p<0,05.

 Resultados

958 pacientes foram incluídos no registro, sendo que 486 (51%) tinham etiologia supostamente coronariana. Nesse grupo, 59 (12%) octogenários (idade 84±3,5; 50% homens) foram comparados a 427 pacientes com idade <80 (60±12 anos; 71% homens). O índice de tipicidade em octogenários foi 3,42±1,92, que é semelhante ao de não octogenários (3,44±1,74; p=0,092 na análise univariada e p=0,80 após ajuste para sexo pela análise de variância — ANOVA). Também não houve diferença estatisticamente significativa quando a amostra foi dividida em idade mediana (62 anos; 3,41±1,77 vs. 3,49 ± 1,77; p=0,61). Não houve associação linear estatisticamente significativa entre idade e índice de tipicidade (r=- 0,05; p=0,24). A análise de regressão logística para predição de DAC na amostra geral de 958 pacientes não mostrou interação do índice de tipicidade com a idade numérica (p=0,94), octogenários (p=0,22) ou idade acima da mediana (p=0,74).

 Conclusão

Em pacientes com dor torácica aguda de etiologia coronariana, a idade avançada não influencia o quadro clínico típico.

 Idoso Dor no Peito Síndrome Coronariana Aguda Prognóstico Introdução

O pensamento clínico tradicional indica que os idosos estão predispostos a sintomas atípicos nas síndromes coronarianas agudas (SCA), condição que pode implicar em difícil diagnóstico e tratamento tardio. 1 Os mecanismos plausíveis para atipicidade seriam limitações cognitivas, comunicação comprometida ou redução da percepção da dor. 2

No entanto, embora esse pensamento clínico tradicional tenha como possível base fisiológica a alteração nociceptiva causada pela depressão e diabetes, que são mais prevalentes em indivíduos com mais idade, a grande maioria dos estudos encontrados na literatura é retrospectiva e com uma definição bastante variável e subjetiva de “tipicidade da dor”. Portanto, ainda não está claro se, de fato, a idade avançada implica um quadro clínico diferente no contexto das síndromes coronarianas. 3 , 4

Assim, o presente estudo se propõe a testar a hipótese de que indivíduos muito idosos estão mais predispostos a manifestações atípicas de dor torácica de etiologia coronariana. Como uma análise primária, a tipicidade geral da manifestação clínica foi comparada entre octogenários e não octogenários na subamostra de pacientes com etiologia coronariana. Seguiu-se a análise da interação entre idade e tipicidade da dor na predição da etiologia coronariana na amostra de todas as etiologias de dor torácica.

 Métodos Seleção da amostra

O Registro de Dor Torácica é uma amostra de pacientes internados consecutivamente na Unidade Coronariana de um hospital terciário de setembro de 2011 a dezembro de 2017, principalmente por desconforto torácico, independentemente de alterações eletrocardiográficas, marcadores de necrose ou qualquer outro exame complementar que mostre a causa do sintoma.

A amostra selecionada tem como objetivo representar a população-alvo de pacientes internados na unidade coronariana devido a dor torácica. Assim, todos os pacientes internados durante o período do estudo foram incluídos no estudo, não havendo seleção de subamostra nesta população. A internação na unidade coronariana não foi influenciada pelo protocolo do estudo. A probabilidade diagnóstica foi estabelecida a critério dos médicos assistentes.

O estudo está de acordo com as normas éticas da resolução 510/2016 do Ministério da Saúde, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Hospitalar e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

 Caracterização do desconforto torácico

Na internação, as informações sobre a apresentação clínica do desconforto torácico foram coletadas por meio de entrevista parametrizada. A entrevista foi realizada de forma sistematizada por pesquisadores treinados para evitar induzir as respostas dos pacientes e focar na reprodutibilidade do método. A entrevista foi parametrizada para exigir respostas objetivas sim/não. Quando o paciente manifestou dúvida, o sintoma foi considerado ausente.

Foram avaliadas 12 características de sintomas, incluindo 8 características consideradas típicas de angina (dor precordial, aspecto compressivo, irradiação para membro superior esquerdo, irradiação para o pescoço, intensidade classificada pelo paciente como grave, desconforto nos dias anteriores, presença de sintomas vagais, administração de medicação sublingual seguida de melhora do sintoma) e 4 características consideradas atípicas (mudança da dor conforme a posição, mudança com palpação do local, mudança com movimento do braço e mudança com respiração).

 Índice de tipicidade de sintomas

Para quantificar a tipicidade geral da manifestação clínica, atribuiu-se 1 ponto a cada característica típica e subtraiu-se 1 ponto para cada característica atípica (variação de -4 a +8, proporcional à tipicidade).

 Definição da etiologia dos sintomas

Para a avaliação diagnóstica, os pacientes foram submetidos a angiografia coronária invasiva ou teste provocativo não invasivo (ressonância magnética de perfusão nuclear e tomografia computadorizada por emissão de fóton único ou ecocardiografia sob estresse com dobutamina), a critério do cardiologista responsável. Para testes não invasivos positivos, os pacientes fizeram uma angiografia para confirmação. Com base nesse algoritmo de diagnóstico, definiu-se doença arterial coronariana obstrutiva (DACO) como estenose ≥70% na angiografia. A angiografia coronária sem lesão obstrutiva ou teste não invasivo normal (tamanho do defeito isquêmico <5% do miocárdio ventricular esquerdo) indicou ausência de DACO.

 Análise dos dados

A normalidade das variáveis numéricas foi testada por histograma, comparando média e mediana, e considerando principalmente o nível de curtose e assimetria <3. Indivíduos muito idosos foram definidos com idade ≥80 anos (octogenários). Realizou-se a análise preliminar na amostra de pacientes com doença coronariana obstrutiva, comparando o índice de tipicidade entre octogenários e não octogenários. Além disso, comparou-se cada característica de sintomas entre os dois grupos. As variáveis numéricas foram expressas como média e desvio padrão, comparadas entre os dois grupos pelo teste t de Student não pareado. As variáveis categóricas foram expressas em proporções e comparadas com o teste qui-quadrado de Pearson. Procedeu-se à análise de variância para comparar o índice de tipicidade entre os grupos após ajuste para sexo. A associação linear entre índice de tipicidade e idade foi testada pelo coeficiente de correlação de Pearson, com base na distribuição normal de ambas as variáveis. A comparação múltipla foi ajustada pelo método de Bonferroni.

Em seguida, utilizou-se a amostra total do registro (todos os pacientes admitidos com dor torácica aguda, com e sem doença arterial coronariana), e avaliamos a capacidade preditiva do índice de tipicidade para doença arterial coronariana obstrutiva com base na área sob a curva Receiver Operator Characteristic (ROC). Depois, avaliamos o efeito modificador da idade sobre a precisão do diagnóstico (DACO) da tipicidade geral da dor, em termos de interação vs. tipicidade da idade na regressão logística, com a idade sendo inserida de três maneiras diferentes: como uma variável numérica, categorizada em dois grupos (octogenários ou não octogenários) e categorizada em dois grupos a partir da mediana da amostra. Para a análise estatística, foi utilizado o software SPSS versão 23. A significância estatística foi definida como um valor de p bicaudal menor que 0,05.

 Cálculo amostral

Quanto ao cálculo amostral, trata-se de um estudo realizado em amostra previamente existente no Registro de Dor Torácica, uma coleta prospectiva de pacientes internados por dor torácica. Esse registro é utilizado para várias análises e, em nossa metodologia, antes de decidirmos testar qualquer hipótese, avaliamos o poder estatístico, que depende do comportamento da variável em questão. Assim, como os dados já haviam sido coletados, poderíamos utilizar o desvio padrão da amostra que seria utilizado para avaliar se o tamanho da amostra tinha poder suficiente, critério essencial para permitir a análise dos dados em nosso protocolo.

Assim, o tamanho da amostra foi definido primeiro, com base na distribuição do índice de tipicidade na amostra de doença coronariana. Considerando o desvio padrão de 1,7, seria necessário que 36 octogenários e 109 não octogenários oferecessem 80% de poder na detecção de uma diferença de 30% no índice típico pelo teste t de Student.

 Resultados Caracterização da amostra

Entre setembro de 2011 e dezembro de 2017, 958 indivíduos foram incluídos no registro, e 486 (51%) tinham etiologia supostamente coronariana. Nesse grupo, 59 octogenários foram comparados a 427 não octogenários. A média de idade dos octogenários foi de 85±3,4 anos, sendo 56% homens, em comparação com 60±12 anos, sendo 71% homens, no grupo de não octogenários (p<0,001). Pacientes octogenários tiveram uma prevalência maior de disfunção ventricular esquerda clinicamente manifesta (24% versus 8,7%, p<0,001), doença triarterial ou tronco de coronária esquerda (41% versus 26%, p=0,01) e menor prevalência de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (25% versus 30%, p<0,001). A mortalidade foi maior no grupo com idade mais avançada (14% versus 2,1%, p<0,001). As variáveis comparadas entre os dois grupos encontram-se discriminadas na tabela 1 .

– Características clínicas e comorbidades
Idade <80 anos (n=427) Idade ≥80 anos (n=59) Valor de p
Idade (anos) 60±12 85±3,4 <0,001
Homens 302 (71%) 33 (56%) 0,02
Isquemia ao ECG 279 (67%) 37 (65%) 0,80
Troponina positiva 274 (65%) 49 (83%) 0,005
Infarto com supradesnivelamento do segmento ST 127 (30%) 15 (25%) <0,001
Diabetes mellitus 161 (38%) 27 (46%) 0,23
Creatinina (mg/dL) 1,0±0,69 1,1±0,43 0,12
Pressão arterial sistólica (mmHg) 154±31 153±36 0,08
Frequência cardíaca (bpm) 78±18 76±19 0,17
Doença coronariana prévia 139 (33%) 24 (41%) 0,22
Revascularização miocárdica prévia 37 (8,7%) 7 (12%) 0,40
Padrão anatômico grave* 80 (26%) 16 (41%) 0,01

*Cateterismo com obstrução ≥70%. ECG: eletrocardiograma.

Idade e tipicidade dos sintomas

O índice de tipicidade dos pacientes muito idosos foi de 3,42±1,92, semelhante ao observado em indivíduos mais jovens (3,44±1,74; p=0,92). A comparação do índice de tipicidade permaneceu não significativa (p=0,80) após ajuste para diferença de gênero entre os grupos ( Figura 1 ).

– Boxplot do índice de tipicidade para os grupos octogenários e não octogenários (p=0,92).

Não houve diferença no índice de tipicidade quando a amostra foi dividida em idade mediana (62 anos), sendo 3,41±1,77 versus 3,49±1,77 (p=0,61). Da mesma forma, não houve correlação entre índice típico e idade (r=- 0,05, p=0,24) ( Figura 2 ).

– Gráfico de dispersão do índice típico e idade.

A comparação entre as 12 características da dor entre octogenários e não octogenários não mostrou diferença significativa após o ajuste de Bonferroni ( Tabela 2 ).

– Características da dor torácica
Idade ≥80 anos Idade <80 anos Valor de p Valor de p ajustado (Bonferroni)
Dor precordial 348 (82%) 48 (81%) 0,98 --
Dor compressiva 241 (56%) 28 (48%) 0,19 --
Irradiação para o membro superior esquerdo 167 (39%) 19 (32%) 0,02 0,24
Irradiação para o pescoço 110 (26%) 8 (14%) 0,04 0,48
Intensidade severa 253 (60%) 39 (66%) 0,33 --
Desconforto nos dias anteriores 67 (48%) 14 (67%) 0,10 --
Sintomas vagais 215 (50%) 32 (54%) 0,58 --
Melhora com nitrato 182 (43%) 18 (31%) 0,08 --
Muda com a posição 70 (16%) 7 (12%) 0,37 --
Muda com palpação 26 (6,1%) 2 (3,4%) 0,40 --
Muda com o movimento do braço 29 (6,8%) 3 (5,1%) 0,62 --
Dor pleurítica 51 (12%) 5 (8,5%) 0,43 --

Efeito modificador da idade na capacidade preditiva da tipicidade da dor

Analisando os 958 pacientes do registro, o índice de tipicidade apresentou uma área sob a curva ROC de 0,62 (IC 95% = 0,58–0,65) para predição de doença arterial coronariana obstrutiva. A análise de regressão logística não demonstrou interação do índice de tipicidade com idade numérica (p=0,94), octogenários (p= 0,22) ou idade acima da mediana de 62 anos (p=0,74) ( Figura 3 ).

– Estatística C do índice de tipicidade para predição de doença arterial coronariana obstrutiva, considerando todos os pacientes no registro (958), curva ROC: 0,62 (95% CI = 0,58–0,65).

Discussão

O presente estudo demonstra que a idade avançada não influencia a tipicidade da apresentação clínica no contexto das síndromes coronarianas agudas. Além disso, o valor diagnóstico da manifestação clínica não é influenciado pela idade. Conforme mostrado, mesmo analisando a “idade avançada” sob várias perspectivas (dividindo a amostra entre octogenários e não octogenários, idade mediana, 62 anos, e ainda colocando a idade como uma variável contínua), nenhuma das análises sugeriu influência.

A utilização de um “índice de tipicidade” permitiu analisar a tipologia geral da dor, informação complementada pela análise individual de cada característica. O chamado “índice” é apenas a contagem dos sintomas sugeridos menos os sintomas não sugeridos, uma forma de tratar a tipicidade como variável numérica, evitando a subjetividade da categorização em um quadro clínico típico ou atípico.

Outro ponto importante deste estudo é que, para a definição de DACO, utilizamos a cinecoronariografia, exame padrão-ouro, o que implica baixo risco de viés de calibração.

Estudos anteriores que buscaram estudar a dor em indivíduos com idade mais avançada com síndrome coronariana aguda mostraram resultados controversos. 2 , 3 , 5 Verifica-se que na maioria desses estudos a coleta das características da dor foi feita retrospectivamente e a partir de bancos de dados desenvolvidos com outros objetivos primários.

Em 2001, Mehta et al., 1 por meio de um registro de beneficiários do Medicare nos EUA, selecionaram pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e estratificaram a amostra com base na idade. 1 Em seu estudo, os autores concluem que a apresentação inicial da dor torácica diminui com o aumento da idade. No entanto, não mostram se há diferença estatística entre os valores, o que torna essa conclusão enganosa.

Em uma análise post-hoc do registro Internet Tracking Registry for Acute Coronary Syndromes (i*trACS), Han et al., 3 analisaram a apresentação clínica em pacientes com SCA de dois grupos: idade ≥75 anos e <75 anos. Classificaram a “apresentação típica” como dor torácica em esmagamento, compressão ou pressão e concluíram que apenas no grupo de pacientes mais jovens (idade <75 anos) a apresentação típica estava associada ao diagnóstico de SCA. Além da definição simplista de “apresentação típica”, os autores não compararam as duas faixas etárias com diagnóstico de SCA. Em outra análise post-hoc, do Gulf Registry of Acute Coronary Events ( Gulf RACE ), El-Menyar et al. 5 classificaram em 3 categorias: típica, atípica e dispneia, não sendo encontrada diferença de idade nos grupos de apresentação “típica” (55±12) e “atípica” (57±13). No entanto, os autores atribuem características bastante amplas como sendo “típicas”: “irradiação para o braço, ombro, costas, pescoço, mandíbula, epigástrio ou outros locais,” o que torna essa classificação subjetiva. Devemos reconhecer que, apesar de satisfazer o cálculo amostral, nossa população de pacientes muito idosos era pequena. Além disso, nosso estudo foi realizado em apenas um centro e em uma população selecionada, sendo necessário o desenvolvimento de novos estudos neste contexto. Reconhecemos também que este estudo foi realizado em ambiente de hospital terciário, portanto, devemos ter cuidado ao extrapolar seus resultados para o ambiente de atenção primária. Nossa população de maior interesse é a de pacientes internados em unidade coronariana, população em que o desafio da discriminação diagnóstica é maior, pois há maior homogeneidade de sintomas (zona de probabilidade cinza). Por ser nossa população-alvo, não houve viés de seleção. Finalmente, existe uma infinidade de possibilidades e combinações de sintomas a serem incluídos em uma análise como esta. Mas aqui, não estamos tentando criar um escore preditor para a etiologia da dor; estamos apenas comparando os muito idosos com os não muito idosos quanto à “carga de tipicidade”. Independentemente de contemplarmos todos os sintomas possíveis, o teste de hipótese para a “carga de tipicidade” não fica comprometido. Estamos apenas avaliando se existe um gradiente de sintomas entre esses dois grupos.

 Conclusão

Em pacientes com dor torácica de etiologia coronariana, a idade avançada não parece influenciar a apresentação clínica típica, sugerindo que os sintomas devam ser interpretados independentemente da idade.

 Referências 1. Mehta RH, Rathore SS, Radford MJ, Wang Y, Krumholz HM. Acute myocardial infarction in the elderly: differences by age. J Am Coll Cardiol. 2001;38(3):736–41. Mehta RH Rathore SS Radford MJ Wang Y Krumholz HM Acute myocardial infarction in the elderly: differences by age J Am Coll Cardiol 2001 38 3 736 741 2. Grosmaitre P, Le Vavasseur O, Yachouh E, Courtial Y, Jacob X, Meyran S, et al. Significance of atypical symptoms for the diagnosis and management of myocardial infarction in elderly patients admitted to emergency departments. Arch Cardiovasc Dis. 2013;106(11):586–92. Grosmaitre P Le Vavasseur O Yachouh E Courtial Y Jacob X Meyran S et al Significance of atypical symptoms for the diagnosis and management of myocardial infarction in elderly patients admitted to emergency departments Arch Cardiovasc Dis 2013 106 11 586 592 3. Han JH, Lindsell CJ, Hornung RW, Lewis T, Storrow AB, Hoekstra JW, et al. The elder patient with suspected acute coronary syndromes in the emergency department. Acad Emerg Med. 2007;14(8):732–9. Han JH Lindsell CJ Hornung RW Lewis T Storrow AB Hoekstra JW et al The elder patient with suspected acute coronary syndromes in the emergency department Acad Emerg Med 2007 14 8 732 739 4. Goch A, Misiewicz P, Rysz J, Banach M. The clinical manifestation of myocardial infarction in elderly patients. Clin Cardiol. 2009;32(6). E46-51. Goch A Misiewicz P Rysz J Banach M The clinical manifestation of myocardial infarction in elderly patients Clin Cardiol 2009 32 6 E46 E51 5. El-Menyar A, Zubaid M, Shehab A, Bulbanat B, Albustani N, Alenezi F, et al. Prevalence and impact of cardiovascular risk factors among patients presenting with acute coronary syndrome in the middle east. Clin Cardiol. 2011;34(1):51–8. El-Menyar A Zubaid M Shehab A Bulbanat B Albustani N Alenezi F et al Prevalence and impact of cardiovascular risk factors among patients presenting with acute coronary syndrome in the middle east Clin Cardiol 2011 34 1 51 58

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Antônio Maurício Cerqueira Junior pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Does Advanced Age Reduce the Typicality of Clinical Presentation in Patients with Acute Chest Pain Related to Coronary Artery Disease? Filgueiras Pedro Henrique Correia 1 Cerqueira Antônio Maurício Junior 1 Bagano Gabriela Oliveira 1 Correia Vitor Calixto de Almeida 1 Lopes Fernanda Oliveira de Andrade 1 Souza Thiago Menezes Barbosa de 1 Fonseca Leticia Lara 1 Kertzman Lara Queiroz 1 Lacerda Yasmin Falcon 1 0000-0002-6800-8100 Rabelo Marcia Noya 2 0000-0002-6910-1366 Correia Luis Claudio Lemos 1 Brazil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador, BA - Brazil Brazil Hospital São Rafael, Salvador, BA - Brazil Mailing Address: Luis C. L. Correia • Av. Princesa Leopoldina 19/402. Postal Code 40150-080, Salvador, BA – Brazil Email: luisclcorreia@gmail.com

Author Contributions

Conception and design of the research: Filgueiras PHC, Cerqueira Junior AM, Lopes FOA, Correia LCL; Acquisition of data: Filgueiras PHC, Cerqueira Junior AM, Bagano GO, Correia VCA, Souza TMB, Fonseca LL, Kertzman LQ, Lacerda YF, Rabelo MN, Lopes FOA; Analysis and interpretation of the data: Filgueiras PHC, Cerqueira Junior AM, Bagano GO, Correia VCA, Souza TMB, Rabelo MN, Lopes FOA; Statistical analysis: Filgueiras PHC, Cerqueira Junior AM, Bagano GO, Correia VCA, Fonseca LL, Kertzman LQ, Lacerda YF, Correia LCL, Lopes FOA; Critical revision of the manuscript for intellectual contente: Filgueiras PHC, Cerqueira Junior AM, Bagano GO, Correia VCA, Souza TMB, Fonseca LL, Kertzman LQ, Lacerda YF, Rabelo MN, Correia LCL, Lopes FOA.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

According to traditional diagnosis thinking, very elderly individuals are more predisposed to develop atypical symptoms in acute coronary syndromes.

 Objective

To test the hypothesis that very elderly individuals are more predisposed to atypical chest pain manifestations due to obstructive coronary artery disease (CAD).

 Methods

The Registry of Thoracic Pain includes patients admitted with acute chest pain. Firstly, the typicality index of this clinical manifestation was constructed: the sum of 12 symptom characteristics (8 typical and 4 atypical symptoms). In the subgroup of patients with coronary etiology, the typicality index was compared between octogenarian and non-octogenarian individuals. Statistical significance was defined by p<0.05.

 Results

958 patients were included in the registry, and 486 (51%) had a supposedly coronary etiology. In this group, 59 (12%) octogenarians (age 84±3.5, 50% men) were compared to 427 patients aged <80 (60±12 years, 71% men). The typicality index in octogenarians was 3.42±1.92, which is similar to that of non-octogenarians (3.44±1.74; p=0.92 in univariate analysis and p=0.80 after adjustment for sex by analysis of variance — ANOVA). There was also no statistically significant difference when the sample was divided into median age (62 years; 3.41±1.77 vs. 3.49 ± 1.77; p=0.61). There was no statistically significant linear association between age and typicality index (r=- 0.05; p=0.24). Logistic regression analysis for prediction of CAD in the general sample of 958 patients showed no interaction of typicality index with numeric age (p=0.94), octogenarians (p=0.22) or age above median (p=0.74).

 Conclusion

In patients with acute chest pain of coronary etiology, advanced age does not influence the typical clinical presentation.

 Elderly Chest Pain Acute Coronary Syndrome Prognosis Introduction

Traditional clinical thinking indicates that elderly individuals are predisposed to atypical symptoms in acute coronary syndromes (ACS), a condition that may imply difficult diagnosis and delayed treatment.1 The plausible mechanisms for atypicality would be cognitive limitations, compromised communication or reduction of pain perception.2

However, although this traditional clinical thinking has as a possible physiological basis nociceptive alteration caused by depression and diabetes, which are more prevalent in older individuals, the vast majority of the studies found in the literature are retrospective and with a fairly variable and subjective definition of “pain typicality”. Therefore, it is still not clear whether, in fact, old age implies a different clinical presentation in the context of coronary syndromes.3 , 4

Thus, the present study proposes to test the hypothesis that very elderly individuals are more predisposed to atypical manifestations of chest pain of coronary etiology. As a primary analysis, the overall typicality of the clinical manifestation was compared between octogenarians and non-octogenarians in the subsample of patients with coronary etiology. This was followed by the analysis of the interaction between age and pain typicality in the prediction of coronary etiology in the sample of all etiologies of thoracic pain.

 Methods Sample selection

The Registry of Chest Pain is a sample of patients consecutively admitted to the Coronary Unit of a tertiary hospital from September 2011 to December 2017, primarily for chest discomfort, regardless of electrocardiographic abnormalities, necrosis markers or any other complementary examination showing the cause of the symptom.

The selected sample aims to represent the target population of patients admitted to the coronary unit due to chest pain. Thus, all patients admitted during the study period were included in the study, with no subsample selection in this population. Admission to the coronary care unit was not influenced by the study protocol. The diagnostic probability was established at the discretion of the attending physicians.

The study is in accordance with the ethical standards of resolution 510/2016 from the Ministry of Health, was approved by the Committee of Ethics in Hospital Research, and all subjects signed a free and informed consent.

 Characterization of thoracic discomfort

Upon admission, information about the clinical presentation of chest discomfort was collected through a parameterized interview. This interview was done in a systematized way by trained investigators to avoid inducing patients’ responses and to focus on the reproducibility of the method. The interview was parameterized to require objective yes/no answers. When the patient expressed doubt, the symptom was considered absent.

Twelve symptom characteristics were evaluated, including 8 characteristics known as typical of angina (precordial pain, compressive aspect, irradiation to the left upper limb, irradiation to the neck, intensity classified by the patient as severe, discomfort on the previous days, presence of vagal symptoms, administration of sublingual medication followed by improvement of the symptom) and 4 characteristics considered atypical (change of pain according to the position, change with palpation of the site, change with movement of the arm and change with breathing).

 Symptom typicality index

In order to quantify the overall typicality of the clinical manifestation, 1 point was assigned to each typical characteristic and 1 point was subtracted for each atypical characteristic (variation from -4 to +8, proportional to typicality).

 Definition of symptom etiology

For the diagnostic evaluation, the patients were submitted to invasive coronary angiography or non-invasive provocative test (nuclear perfusion magnetic resonance imaging and single-photon emission computed tomography or dobutamine stress echocardiography), at the discretion of the attending cardiologist. For positive noninvasive tests, the patients had an angiography done for confirmation. Based on this diagnostic algorithm, obstructive coronary artery disease (OCAD) was defined as stenosis ≥70% at angiography. Coronary angiography without obstructive lesion or normal noninvasive test (ischemic defect size <5% of left ventricular myocardium) indicated the absence of OCAD.

 Data analysis

Normality of numeric variables was tested by histogram, comparing mean and median, and mainly considering the level of kurtosis and skewness <3. Very elderly individuals were defined as age ≥80 years (octogenarians). Primary analysis was performed on the sample of patients with obstructive coronary disease, comparing the typicality index between octogenarians and non-octogenarians. In addition, each symptom characteristic was compared between the two groups. Numerical variables were expressed as mean and standard deviation, compared between the two groups by Student’s unpaired t-test. Categorical variables were expressed in proportions and compared using Pearson’s chi-squared test. Analysis of variance was done to compare the typicality index between groups after adjustment for gender. A linear association between typicality index and age was tested by Pearson’s correlation coefficient, based on a normal distribution of both variables. Multiple comparison was adjusted using the Bonferroni method.

Then, the total sample of the registry (all patients admitted with acute chest pain, with and without coronary artery disease) was used and we evaluated the predictive capacity of the typicality index for obstructive coronary artery disease based on the area under the Receiver Operator Characteristic (ROC) curve. Next, we evaluated the age-modifying effect on the diagnostic accuracy (OCAD) of the overall pain typicality, in terms of interaction vs. age typicality in logistic regression, with age being inserted in three different ways: as a numerical variable, categorized into two groups (octogenarians or non-octogenarians) and categorized into two groups from the sample median. The software SPSS Version 23 was used. Statistical significance was defined as a two-tailed p value smaller than 0.05.

 Sample size calculation

As for the sample size calculation, this was a study conducted on a previously existing sample as part of the Chest Pain Registry, a prospective collection of patients hospitalized for chest pain. This registry is used for various analyses and, in our methodology, before deciding to test any hypothesis, we evaluated the statistical power, which depends on the behavior of the variable in question. Thus, as the data had already been collected, we could use the standard deviation of the sample that would be used to evaluated whether the sample size was powered enough, an essential criterion to allow data analysis in our protocol.

Thus, sample size was defined first, based on the distribution of the typicality index in the coronary disease sample. Considering a standard deviation of 1.7, it would be necessary for 36 octogenarians and 109 non-octogenarians to offer 80% power in detecting a 30% difference in the typical index by the Student’s t test.

 Results Sample characteristics

Between September 2011 and December 2017, 958 individuals were included in the registry, and 486 (51%) had a supposedly coronary etiology. In this group, 59 octogenarians were compared to 427 non-octogenarians. The mean age of the octogenarians was 85±3.4 years, including 56% men, compared to 60±12 years, including 71% men, in the non-octogenarian group (p<0.001). Octogenarian patients had a higher prevalence of clinically manifested left ventricular dysfunction (24% versus 8.7%, p<0.001), triple vessel disease or left main coronary artery (41% versus 26%, p=0.01) and a lower prevalence of ST segment elevation acute myocardial infarction (25% versus 30%, p<0.001). Mortality was higher in the older group (14% versus 2.1%, p<0.001). The variables compared between the two groups are described in Table 1 .

– Clinical characteristics and comorbidities
Age <80 (n=427) Age ≥80 (n=59) p value
Age (years) 60±12 85±3.4 <0.001
Male 302 (71%) 33 (56%) 0.02
ECG ischemia 279 (67%) 37 (65%) 0.80
Positive troponin 274 (65%) 49 (83%) 0.005
ST-segment elevation infarction 127 (30%) 15 (25%) <0.001
Diabetes mellitus 161 (38%) 27 (46%) 0.23
Creatinine (mg/dl) 1.0±0.69 1.1±0.43 0.12
Systolic blood pressure (mmHg) 154±31 153±36 0.08
Heart rate (bpm) 78±18 76±19 0.17
Previous coronary disease 139 (33%) 24 (41%) 0.22
Previous myocardial revascularization 37 (8.7%) 7 (12%) 0.40
Severe anatomical pattern* 80 (26%) 16 (41%) 0.01

*Catheterism with obstruction ≥70%; ECG: electrocardiogram.

Age and typicality of symptoms

The typicality index of very elderly patients was 3.42±1.92, which is similar to that observed in younger individuals (3.44±1.74; p=0.92). Comparison of the typicality index remained non-significant (p=0.80) after adjusting for the gender difference between the groups ( Figure 1 ).

– Boxplot of the typicality index for the octogenarian and non-octogenarian groups (p=0.92).

There was no difference in the typicality index when the sample was divided into median age (62 years), being 3.41±1.77 versus 3.49±1.77 (p=0.61). Likewise, there was no correlation between typical index and age (r=- 0.05, p=0.24) ( Figure 2 ).

– Scatter plot of typical index and age.

The comparison between the 12 pain characteristics between octogenarians and non-octogenarians showed no significant difference after Bonferroni adjustment ( Table 2 ).

– Characteristics of thoracic pain
Age ≥80 Age <80 p value Adjusted p value (Bonferroni)
Precordial pain 348 (82%) 48 (81%) 0.98 --
Compressive 241 (56%) 28 (48%) 0.19 --
Irradiation to upper left limb 167 (39%) 19 (32%) 0.02 0.24
Irradiation to the neck 110 (26%) 8 (14%) 0.04 0.48
Severe intensity 253 (60%) 39 (66%) 0.33 --
Discomfort on previous days 67 (48%) 14 (67%) 0.10 --
Vagal symptoms 215 (50%) 32 (54%) 0.58 --
Improvement with nitrate 182 (43%) 18 (31%) 0.08 --
Changes with position 70 (16%) 7 (12%) 0.37 --
Changes with palpation 26 (6.1%) 2 (3.4%) 0.40 --
Changes with arm movement 29 (6.8%) 3 (5.1%) 0.62 --
Pleuritic pain 51 (12%) 5 (8.5%) 0.43 --

Age-modifying effect on predictive capacity of pain typicality

Analyzing the 958 patients in the registry, the typicality index presented an area under the ROC curve of 0.62 (95% CI = 0.58–0.65) for prediction of obstructive coronary artery disease. The logistic regression analysis showed no interaction of typicality index with numerical age (p=0.94), octogenarians (p=0.22) or age above the median of 62 years (p=0.74) ( Figure 3 ).

– C-statistics of typicality index for prediction of obstructive coronary artery disease, considering all patients in the registry (958), ROC curve: 0.62 (95% CI = 0.58–0.65).

Discussion

The present study demonstrates that advanced age has no influence on the clinical presentation typicality in the context of acute coronary syndromes. In addition, the diagnostic value of the clinical manifestation is not influenced by age. As shown, even analyzing “old age” from various perspectives (dividing the sample between octogenarians and non-octogenarians, median age, 62 years, and still placing age as a continuous variable), none of the analyses suggested influence.

The use of a “typicality index” allowed us to analyze overall pain typology, information complemented by the individual analysis of each characteristic. The so-called “index” is just the count of suggested symptoms minus unsuggested symptoms, a way to treat typicality as a numerical variable, avoiding the subjectivity of categorization in a typical or atypical clinical picture.

Another important point of this study is that, for the definition of OCAD, we used coronary angiography, the gold standard exam, which implies a low risk of calibration bias.

Previous studies that sought to study pain in older individuals with acute coronary syndrome showed controversial results.2 , 3 , 5 It is found that in most of these studies the collection of pain characteristics was done retrospectively and from databases developed with other primary objectives.

In 2001, Mehta et al.,1 through a registry of Medicare beneficiaries in the USA, selected patients diagnosed of acute myocardial infarction and stratified the sample on the basis of age.1 In their study, the authors conclude that the initial presentation of chest pain decreased as the age increased. However, they do not show whether there is a statistical difference between the values, which makes this conclusion misleading.

In a post-hoc analysis of the Internet Tracking Registry for Acute Coronary Syndromes (i*trACS), Han et al.3 analyzed the clinical presentation in patients with ACS from two groups: age ≥75 years and <75 years. They classified “typical presentation” as thoracic pain in crushing, compression or pressure, and concluded that only in the group of younger patients (age <75 years) the typical presentation was associated with the diagnosis of ACS. In addition to the simplistic definition of “typical presentation,” the authors did not compare the two age groups diagnosed with ACS. In another post-hoc analysis, from the Gulf Registry of Acute Coronary Events (Gulf RACE), El-Menyar et al.5 classified into three categories: typical, atypical and dyspnea, and found no age difference in the “typical” (55±12) and “atypical” (57 ± 13) presentation groups. However, the authors attribute rather broad characteristics as being “typical”: “irradiation to the arm, shoulder, back, neck, jaw, epigastrium or other sites” which makes this classification subjective.

We must recognize that despite satisfying the sample size calculation, our population of very elderly patients was small. In addition, our study was carried out in only one center and in a selected population, thus, the development of new studies in this context is necessary. We also recognize that this study was carried out in a tertiary hospital environment, so we must be careful when extrapolating its results to the primary care environment. Our population of greatest interest is that of patients admitted to the coronary care unit, a population where the challenge of diagnostic discrimination is greater, because there is greater homogeneity of symptoms (gray zone of probability). This being our target population, there was no selection bias. Finally, there is a plethora of possibilities and combinations of symptoms to be included in an analysis such as this. But here, we are not trying to create a predictor score for the etiology of pain; we are just comparing the very elderly and not very elderly regarding the “typicality load.” Regardless of whether we contemplate all possible symptoms, the hypothesis test for the “typicality load” is not compromised. We are just assessing whether there is a symptom gradient between these two groups.

 Conclusion

In patients with chest pain of coronary etiology, advanced age does not seem to influence the typical clinical presentation, suggesting that symptoms should be interpreted regardless of age.

Study Association

This article is part of the thesis of doctoral submitted by Antônio Maurício Cerqueira Junior, from Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Sources of Funding: There were no external funding sources for this study.