Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCvPXQbHZ8G3prYkcDFv4nSTbS0066-782X2021000601003abc.2020087310.36660/abc.20200873Carta CientíficaRedução no Número de Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda Suspeita e Confirmada nos Primeiros Meses da Pandemia da Covid-19: Análise de uma Rede Brasileira0000-0003-1940-4470SilvaPedro Gabriel Melo de Barros e12DutraAna Amaral Ferreira3ManfrediAdriana Bertolami4SampaioPedro Paulo Nogueres5CorreaCelso Musa6GrizHemilo Borba7SettaDaniel3FurlanValter12Hospital Samaritano PaulistaSão PauloSPBrasilHospital Samaritano Paulista, São Paulo, SP BrasilCardiologia AmericasSão PauloSPBrasilCardiologia Americas, São Paulo, SP BrasilHospital Pró-CardíacoRio de JaneiroRJBrasilHospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ BrasilHospital Alvorada MoemaSão PauloSPBrasilHospital Alvorada Moema, São Paulo, SP BrasilHospital Samaritano BotafogoRio de JaneiroRJBrasilHospital Samaritano Botafogo, Rio de Janeiro, RJ - BrasilAmericas Medical CityRio de JaneiroRJBrasilAmericas Medical City, Rio de Janeiro, RJ BrasilHospital Santa Joana RecifeRecifePEBrasilHospital Santa Joana Recife, Recife, PE - BrasilCorrespondência: Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva • Hospital Samaritano Paulista - R. Dr. Fausto Ferraz, 204-232. CEP 01333-030, Bela Vista, SP – Brasil. E-mail: pgabriel@prestadores.samaritanopaulista.com.br
Potencial conflito de interesse
Não há conflito com o presente artigo
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Barros e Silva PGM, Dutra AAF, Manfredi AB, Furlan V; Obtenção de dados: Dutra AAF, Sampaio PPN, Correa CM, Griz HB, Setta D; Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Barros e Silva PGM, Dutra AAF, Manfredi AB, Sampaio PPN, Correa CM, Griz HB, Setta D, Furlan V; Análise estatística e Redação do manuscrito: Barros e Silva PGM.
17052021052021116510031006050820202610202011112020This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveHospitais PúblicosDor no PeitoHospitais PrivadosSíndrome Coronariana AgudaPandemiaEpidemiologiaEstudo ComparativoIntrodução
Os primeiros relatos de infecções pela síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) ocorreram em dezembro de 2019 em Wuhan, China.1,2 A doença (denominada doença coronavírus-2019, Covid-19) se espalhou rapidamente pelo mundo e, em 11 de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou estado de pandemia.1,2 O “Lockdown” era uma recomendação comum em países afetados.3
Apesar de toda a atenção dada à Covid-19 pelas autoridades de saúde, outras doenças também podem ser impactadas por esta nova circunstância. As taxas de doenças cardiovasculares agudas mudaram em países como Itália e Estados Unidos, com redução nas internações.4–6 Dados nacionais anteriores sobre síndromes coronarianas agudas (SCA) já estão bem e amplamente descritos, mas esses estudos não incluíram o período da Covid-19.7,8 Assim, apesar de o Brasil ter sido o segundo país mais afetado em número de casos de Covid-19,9 o impacto nas internações por suspeita ou confirmação de SCA ainda não está bem definido nos sistemas de saúde público e privado brasileiros.
O objetivo deste relatório foi comparar o número de pacientes com suspeita e confirmação de SCA antes e durante os primeiros meses da pandemia de Covid-19 em uma rede de hospitais privados no Brasil.
MétodosDesenho do estudo
Análise de cadastro de pacientes incluídos em um mesmo Protocolo de Dor Torácica em uma rede de 16 hospitais de seis diferentes Estados do Brasil. O estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional (20710119.4.0000.5533).
Participantes e variáveis
Em 2019, uma rede privada de hospitais implementou um Protocolo de Dor Torácica com o objetivo de padronizar a investigação e o tratamento de pacientes com suspeita de sintomas de SCA e fornecer métricas para iniciativas de melhoria da qualidade. Os indivíduos foram incluídos no Protocolo de Dor Torácica com base nos seguintes critérios: dor torácica aguda independentemente dos fatores de risco e/ou sintoma equivalente a angina, como falta de ar (dispneia) em pacientes com alto risco cardíaco (idade >65 anos ou histórico de fatores de risco). Os pacientes com diagnóstico confirmado de SCA foram classificados de acordo com a presença ou ausência de supradesnivelamento de ST. Os mesmos critérios foram usados antes e durante a pandemia de Covid-19 para inclusão no protocolo de dor torácica. As opções de tratamento também foram as mesmas nos dois períodos, ou seja, preferência pela intervenção coronária percutânea primária nos casos de infarto com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). As únicas diferenças foram relativas ao uso rotineiro de equipamentos de proteção individual (EPI) e o local de investigação, de acordo com a probabilidade de Covid-19, já que os pacientes com sintomas infecciosos ou respiratórios foram avaliados em unidades específicas.10 Os desfechos clínicos de mortalidade intra-hospitalar e fração de ejeção reduzida (FE<40%) também foram coletados rotineiramente de todos os pacientes com SCA em ambos os períodos.
As variáveis relacionadas aos primeiros três meses da pandemia de Covid-19 no Brasil (março a maio de 2020) foram comparadas às do mesmo período de 2019, e também aos dois meses imediatamente anteriores ao surto (janeiro e fevereiro de 2020) e à média dos resultados dos últimos 12 meses. Essas diferentes comparações foram escolhidas para que se pudesse avaliar um maior número de casos em um período de observação mais longo e para evitar variações sazonais que podem ocorrer ao longo de diferentes períodos do ano calendário.
Análises estatísticas
As variáveis categóricas foram apresentadas em frequências absolutas e relativas, enquanto as variáveis contínuas foram descritas como média e desvio-padrão (DP). Os grupos foram comparados pelo teste t para variáveis contínuas e o teste de Qui-quadrado para variáveis categóricas. Os valores de p bicaudais abaixo de 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. A análise foi realizada no software R, versão 3.6.1 (R Foundation for Statistical Computing).
ResultadosAnálise de pacientes com suspeita de SCA antes e durante os primeiros meses da pandemia de Covid-19
A idade média (52,9 ± 7,2 vs. 53,2 ± 6,9; p = 0,16) e a porcentagem de mulheres nas amostras (45,3%, 749/1.653 vs. 46,9%, 1.427/3.040; p = 0,29) não mudou comparando-se pacientes com suspeita de SCA nos primeiros meses da Covid-19 com o mesmo período do ano anterior (março a maio de 2019). O número de pacientes atendidos no pronto-socorro com sintomas suspeitos de SCA (e incluídos no Protocolo de Dor Torácica) diminuiu nos primeiros três meses da pandemia (Figura 1). Essa queda foi mais pronunciada nos dois primeiros meses em São Paulo e no Rio de Janeiro, porém mais gradual nos hospitais do Nordeste do Brasil (Figura 1). No Distrito Federal, a curva não apresentou alteração relevante no início da pandemia, mas a análise se limitou a apenas um hospital (Figura 1). No geral, a média mensal de pacientes com suspeita de sintomas de SCA nos primeiros três meses da pandemia reduziu 42,1% em comparação aos 12 meses anteriores (934,0 ± 81,2 vs. 541,3 ± 134,7; p<0,01), 46,6% em comparação aos mesmos três meses em 2019 (1013,3 ± 74,2 vs. 541,3 ± 134,7; p<0,01), e 39,6% em relação a janeiro e fevereiro de 2020 (895,0 ± 4,2 vs. 541,3 ± 134,7; p = 0,03).
Número de pacientes com suspeita de Síndrome Coronariana Aguda antes e durante os três primeiros meses da pandemia de Covid-19 no Brasil (geral e em quatro regiões diferentes). DF: Distrito Federal (1 hospital); NE: Nordeste (3 hospitais de 3 Estados diferentes: Pernambuco, Rio Grande do Norte e Ceará); RJ: Rio de Janeiro (4 hospitais); SP: São Paulo (8 hospitais).
Análise de pacientes com SCA confirmada antes e durante os primeiros meses da pandemia de Covid-19
Comparando os primeiros três meses da pandemia de Covid-19 com a média mensal dos 12 meses anteriores, observou-se redução de 36,5% no número de pacientes com SCA, sendo mais pronunciada em casos de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (Tabela 1). Esses resultados foram semelhantes aos de três relatórios internacionais (Tabela 1). As taxas de mortalidade intra-hospitalar desta rede brasileira nos 12 meses anteriores também foram comparadas às atuais e, ao contrário dos dados do Registro italiano, não foram superiores (Tabela 1). Apesar de não haver aumento na mortalidade, a porcentagem de pacientes que receberam alta com fração de ejeção reduzida (<40%) após SCA foi maior nos primeiros três meses da pandemia quando comparada aos 12 meses anteriores (7,1%, 127/1.777 vs. 11,1%, 34/306; p = 0,02). Durante 15 meses de análise (março de 2019 a maio de 2020), todos os pacientes com SCA receberam terapia antiplaquetária dupla e todos os pacientes com IAMCSST receberam terapia de reperfusão. O tempo médio porta-balão dos 12 meses anteriores não mudou quando comparado aos primeiros meses da pandemia de Covid-19 (70,3 ± 18,1 vs.72,1 ± 19,8; p = 0,60).
Mudanças relativas nos diagnósticos de Síndrome Coronariana Aguda e mortalidade hospitalar antes e durante o período inicial da pandemia de Covid-19 na análise atual e na literatura internacional (Norte da Itália<sup>4</sup>, Kaiser Permanente<sup>5</sup>, Registro Italiano<sup>6</sup>)
Total SCAa
IAMCSST
IAMSSST
Mortalidade no hospital
Norte da Itáliab
redução de 28%
redução de 24%
redução de 43%
Não disponível
Kaiser Permanentec
redução de 48%
redução de 40%
redução de 49%
Não disponível
Registro italianod
redução de 48.4%
redução de 26.5%
redução de 65.1%
RRgeral= 3.6 (2.0–6.4)RRIAMCSST= 3.3 (1.7–6.6)
Rede brasileirae
redução de 36.5%e
redução de 28.9%e
redução de 39.5%e
RRgeral= 0.85 (0.4-1.7)eRRIAMCSST= 1.2 (0.3-4.0)e
SCA: Síndrome Coronariana Aguda; IAMCSST: infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IAMSSST: infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; RR: Razão de risco.
Nos relatórios da Kaiser Permanente e do Registro Italiano, apenas o infarto agudo do miocárdio foi avaliado.
Análise retrospectiva de pacientes consecutivos admitidos por síndrome coronariana aguda em 15 hospitais no norte da Itália, comparando fevereiro e março a dois períodos de controle: período correspondente no ano anterior (2019) e um período anterior no mesmo ano (2020)4. Nós relatamos a média de ambas as análises.
A comparação foi baseada em um banco de dados de um sistema de prestação de cuidados de saúde de janeiro a março de 2020, em comparação com os dados de abril de 20205.
Dados baseados em uma pesquisa nacional sobre admissões por infarto agudo do miocárdio em unidades de cuidados coronários na Itália em um período de uma semana durante o surto de Covid-19, e em comparação com a semana equivalente em 20196.
Comparação entre a média dos primeiros três meses da pandemia de Covid-19 (94 SCA por mês; 21 IAMCSST por mês; 53,3 IAMSSST por mês) e a média dos 12 meses anteriores (148,1 SCA por mês; 29,5 IAMCSST por mês; 88,1 IAMSSST por mês). No geral, a taxa de mortalidade foi de 3,4% (61/1,777) nos 12 meses anteriores e 2,9% nos primeiros três meses da pandemia (9/306). A mortalidade foi de 3,9% entre os pacientes com IAMCSST (14/354) nos 12 meses anteriores e 4,7% (3/63) nos primeiros três meses da pandemia.
Discussão
Este artigo teve como objetivo avaliar os números relacionados à SCA no Brasil, incluindo o número de pacientes que procuram atendimento médico e a taxa de diagnósticos confirmados e principais desfechos clínicos. Encontramos redução não apenas no número de pacientes com diagnóstico confirmado de SCA, mas também no número de pacientes que procuram atendimento médico por suspeita de SCA. A maioria das publicações anteriores focava pacientes com diagnóstico confirmado, e não suspeita clínica.4–6 Isso variou de acordo com a região, sendo mais pronunciado nos dois primeiros meses em São Paulo e no Rio de Janeiro, com declínio gradual no Nordeste do Brasil. Provavelmente, isso decorre do número total de casos de Covid-19, que foi mais pronunciado em São Paulo, especialmente na fase inicial da pandemia.
Os dados identificados nesta rede de 16 hospitais de seis Estados diferentes reforçam os achados de relatórios internacionais anteriores sobre redução de diagnósticos de SCA intra-hospitalar. A queda no número de casos confirmados pode indicar que os casos mais graves que não procuraram imediatamente atendimento médico podem ter apresentado resultado fatal fora do hospital. Isso foi identificado em publicações anteriores,11,12 mas não pôde ser avaliado em nosso banco de dados nacional, que inclui apenas informações intra-hospitalares. Além disso, a redução >40% no número de pacientes que procuraram atendimento médico nos primeiros meses da pandemia foi associada a uma taxa maior de pacientes com fração de ejeção baixa apesar de cuidados médicos adequados nas métricas de qualidade, indicando que a população afetada por SCA na fase pandêmica era composta por pacientes mais graves. Isso pode ser um indício de que os pacientes com apresentações menos graves e transitórias podem não ter procurado atendimento médico na fase inicial da pandemia por medo de contaminação. Assim, a queda drástica nos casos de SCA pode ser justificada não apenas por casos mais críticos com desfechos potencialmente fatais fora dos hospitais, mas também por pacientes com manifestações menos graves que normalmente buscariam avaliação médica, mas não o fizeram no contexto da pandemia. Esta última situação representa o grupo de pacientes que podem ter sobrevivido ao evento agudo, mas estariam em maior risco no futuro devido à falta de tratamento.
Em suma, o número pequeno de pacientes admitidos para avaliação de emergência traz preocupação em relação aos pacientes que tiveram um evento de SCA em casa e poderiam apresentar piores desfechos em curto e longo prazo. Nossos achados, juntamente com dados anteriores da literatura internacional, reforçam a necessidade de procurar atendimento médico em casos de suspeita de eventos cardiovasculares, mesmo durante um período de lockdown, como no início da pandemia de Covid-19.
Limitações
Este é um relatório baseado em um banco de dados específico desenvolvido para monitorar iniciativas de melhoria relacionadas ao Protocolo de Dor Torácica. Informações como duração dos sintomas e características basais dos pacientes, exceto idade e sexo, não foram incluídas nos registros e não puderam ser avaliadas. Finalmente, a falta de informações sobre infecção concomitante ou recente por Covid-19 não permite uma análise de uma possível relação com menor fração de ejeção após infarto do miocárdio em pacientes com histórico recente de infecção por SARS-CoV-2.
Conclusão
Em uma rede de hospitais no Brasil, identificamos uma redução de mais de 40% em pacientes com suspeita de SCA e 36,5% nas internações por SCA confirmada quando comparamos os primeiros meses da pandemia de Covid-19 com a média dos meses anteriores. Esses achados alertam para um número menor de pacientes que procuram o pronto-socorro durante da pandemia de Covid-19 no Brasil. As sociedades médicas nacionais e os sistemas de saúde devem monitorar as potenciais consequências adversas na saúde pública, como um aumento nos casos de insuficiência cardíaca após infarto do miocárdio.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Pró-Cardíaco sob o número de protocolo 20710119.4.0000.5533. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer Alexsandro Vieira dos Santos, Fabiola de Fátima Ribeiro de Souza, Katrin Fenzl e Nilson Lopes de Araujo pelo apoio na análise de dados e na elaboração de gráficos.
ReferênciasZhouFYuTDuRFanGLiuYLiuZClinical course and risk factors for mortality of adult in patients with Covid-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort studyLancet2020032839510229105410621. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult in patients with Covid-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1054-62.World Health OrganizationWHOCoronavirus disease 2019 (Covid-19): situation report51Geneva20202. World Health Organization.(WHO). Coronavirus disease 2019 (Covid-19): situation report, 51. Geneva;2020.MelnickERIoannidisJPShould governments continue lockdown to slow the spread of covid-19?BMJ2020369m1924m19243. Melnick ER, Ioannidis JP. Should governments continue lockdown to slow the spread of covid-19? BMJ. 2020;369:m1924.De FilippoOD'AscenzoFAngeliniFBocchinoPPConrottoFSagliettoAReduced Rate of Hospital Admissions for ACS during Covid-19 Outbreak in Northern ItalyN Engl J Med2020383188894. De Filippo O, D'Ascenzo F, Angelini F, Bocchino PP, Conrotto F, Saglietto A, et al. Reduced Rate of Hospital Admissions for ACS during Covid-19 Outbreak in Northern Italy. N Engl J Med. 2020;383(1):88-9.SolomonMDMcNultyEJRanaJSLeongTKLeeCSungSHThe Covid-19 Pandemic and the Incidence of Acute Myocardial InfarctionN Engl J Med2020081338376916935. Solomon MD, McNulty EJ, Rana JS, Leong TK, Lee C, Sung SH, et al. The Covid-19 Pandemic and the Incidence of Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2020 Aug 13;383(7):691-3.De RosaSSpaccarotellaCBassoCCalabróMPCurcioAFilardiPPReduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the Covid-19 eraEur Heart J20204122208320886. De Rosa S, Spaccarotella C, Basso C, Calabró MP, Curcio A, Filardi PP, et al. Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the Covid-19 era. Eur Heart J. 2020;41(22):2083-8.SilvaPGBerwangerOSantosESSousaACCavalcanteMAAndradePBOne year follow-up Assessment of Patients Included in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT)Arq Bras Cardiol202006114699510037. Silva PG, Berwanger O, Santos ES, Sousa AC, Cavalcante MA, Andrade PB, et al. One year follow-up Assessment of Patients Included in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2020 Jun;114(6):995-1003.SoeiroAMSilvaPGRoqueEABossaASBrunoBLealTCPrognostic Differences between Men and Women with Acute Coronary Syndrome. Data from a Brazilian RegistryArq Bras Cardiol201811156486538. Soeiro AM, Silva PG, Roque EA, Bossa AS, Bruno B, Leal TC, et al. Prognostic Differences between Men and Women with Acute Coronary Syndrome. Data from a Brazilian Registry. Arq Bras Cardiol. 2018;111(5):648–53.ShamsSAHaleemAJavaidMAnalyzing Covid-19 pandemic for unequal distribution of tests, identified cases, deaths, and fatality rates in the top 18 countriesDiabetes Metab Syndr2020Sep-Oct1459539619. Shams SA, Haleem A, Javaid M. Analyzing Covid-19 pandemic for unequal distribution of tests, identified cases, deaths, and fatality rates in the top 18 countries. Diabetes Metab Syndr. 2020 Sep-Oct;14(5):953-61.GuimarãesRBFalcãoBCostaRALopesMABotelhoRVPetracoRAcute Coronary Syndromes in the Current Context of the Covid-19 PandemicArq Bras Cardiol20200611461067107110. Guimarães RB, Falcão B, Costa RA, Lopes MA, Botelho RV, Petraco R, et al. Acute Coronary Syndromes in the Current Context of the Covid-19 Pandemic. Arq Bras Cardiol. 2020 Jun;114(6):1067-71.LaiPHLancetEAWeidenMDWebberMPOwensRZHallCBCharacteristics Associated With Out-of-Hospital Cardiac Arrests and Resuscitations During the Novel Coronavirus Disease 2019 Pandemic in New York CityJAMA CardioL202006195101154116311. Lai PH, Lancet EA, Weiden MD, Webber MP, Owens RZ, Hall CB, et al. Characteristics Associated With Out-of-Hospital Cardiac Arrests and Resuscitations During the Novel Coronavirus Disease 2019 Pandemic in New York City. JAMA CardioL. 2020 Jun 19;5(10):1154-63.MarijonEKaramNJostDPerrotDFrattiniBDerkenneCOut-of-hospital cardiac arrest during the Covid-19 pandemic in Paris, France: a population-based, observational studyLancet Public Health20200858e437e44312. Marijon E, Karam N, Jost D, Perrot D, Frattini B, Derkenne C, et al. Out-of-hospital cardiac arrest during the Covid-19 pandemic in Paris, France: a population-based, observational study. Lancet Public Health. 2020 Aug;5(8):e437-43.Research LetterReduction in the Number of Patients with Suspected and Confirmed Acute Coronary Syndrome during the early months of the Covid-19 Pandemic: Analysis of a Brazilian Network0000-0003-1940-4470SilvaPedro Gabriel Melo de Barros e12DutraAna Amaral Ferreira3ManfrediAdriana Bertolami4SampaioPedro Paulo Nogueres5CorreaCelso Musa6GrizHemilo Borba7SettaDaniel3FurlanValter12São PauloSPBrazilHospital Samaritan Paulista, São Paulo, SP - BrazilSão PauloSPBrazilCardiologia Americas, São Paulo, SP - BrazilRio de JaneiroRJBrazilHospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ - BrazilSão PauloSPBrazilHospital Alvorada Moema, São Paulo, SP - BrazilRio de JaneiroRJBrazilHospital Samaritano Botafogo, Rio de Janeiro, RJ - BrazilRio de JaneiroRJBrazilAmericas Medical City, Rio de Janeiro, RJ - BrazilRecifePEBrazilHospital Santa Joana Recife, Recife, PE - BrazilMailing Address: Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva • Hospital Samaritano Paulista - R. Dr. Fausto Ferraz, 204-232. Postal Code 01333-030, Bela Vista, SP – Brazil. E-mail: pgabriel@prestadores.samaritanopaulista.com.br
Author Contributions
Conception and design of the research: Barros e Silva PGM, Dutra AAF, Manfredi AB, Furlan V; Acquisition of data: Dutra AAF, Sampaio PPN, Correa CM, Griz HB, Setta D; Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual contente: Barros e Silva PGM, Dutra AAF, Manfredi AB, Sampaio PPN, Correa CM, Griz HB, Setta D, Furlan V; Statistical analysis and Writing of the manuscript: Barros e Silva PGM.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
The first reports of infections by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) occurred in December of 2019 in Wuhan, China.1,2 This disease (named as coronavirus disease-2019, Covid-19) rapidly spread globally and, on March 11, 2020, the World Health Organization (WHO) declared the state of pandemic.1,2 Lockdown was a common recommendation for countries affected by the outbreak.3
Despite all the attention put on Covid-19 by the health authorities, other diseases could also be impacted by this new circumstance. Rates of acute cardiovascular diseases changed in countries such as Italy and United States, with a reduction in hospital admissions.4–6 Previous national data regarding acute coronary syndrome (ACS) is already well and largely described, but these studies did not include the Covid-19 period.7,8 Thus, despite the fact that Brazil was the second most affected country when it comes to number of Covid-19 cases,9 the impact in hospital admissions due to suspected or confirmed ACS is still not well defined in both private and public Brazilian healthcare systems.
The objective of this report was to compare the number of patients with suspected and confirmed ACS before and during the early months of the Covid-19 pandemic in a network of private hospitals in Brazil.
MethodsStudy design
Analysis of a registry of patients included in the same Chest Pain Protocol in a network of 16 hospitals in 6 different States in Brazil. The study was approved by the institutional review board (20710119.4.0000.5533).
Study participants and study variables
In 2019, a private network of hospitals implemented a Chest Pain Protocol aiming to standardize investigation and treatment of patients with suspected symptoms of ACS and to provide metrics for quality improvement initiatives. Subjects were included in the Chest Pain Protocol based on the following criteria: acute chest pain regardless of risk factors and/or anginal equivalent symptom, such as shortness of breath (dyspnea), in patients at high cardiac risk (age >65 years old or history of risk factors). Patients with a confirmed diagnosis of ACS were classified according to presence or absence of ST-elevation. The same criteria were used before and during the Covid-19 outbreak for inclusion in the Chest Pain Protocol. The treatment options were also the same in both periods, that is, preference for primary percutaneous coronary intervention in cases of ST-elevation myocardial infarction (STEMI). The only differences were regarding the routine use of personal protective equipment (PPE) and the location for investigation according to Covid-19 probability, since patients with infectious or respiratory symptoms were evaluated in specific units.10 Clinical outcomes of in-hospital mortality and low ejection fraction (EF<40%) were also routinely collected from all ACS patients in both periods.
The variables related to the first three months of Covid-19 outbreak in Brazil (March to May, 2020) were compared to those of the same period in 2019, and also to the two months just before the Covid-19 outbreak in Brazil (January and February, 2020) and the average of previous 12-month results. These different comparisons were chosen so one could assess a larger number of cases in a longer period of observation and also to avoid seasonal variations that may occur along different periods of a calendar year.
Statistical analyses
Categorical variables were reported as absolute and relative frequencies, while continuous variables were described as mean and standard deviation (SD). Groups were compared by the t-test for continuous variables and the Chi-square test for categorical variables. P values were two-tailed, and values below 0.05 were considered statistically significant. The analysis was performed using the R software, version 3.6.1 (R Foundation for Statistical Computing).
ResultsAnalysis of patients with Suspected ACS before and during the early months of the Covid-19 pandemic
The mean age (52.9 ± 7.2 vs. 53.2 ± 6.9; P =0.16) and percentage of women in the samples (45.3%, 749/1,653 vs. 46.9%, 1,427/3,040; P= 0.29) did not change comparing patients with suspected ACS in the early months of Covid-19 with the same period in the previous year (March to May, 2019). The number of patients seen to the emergency department with suspected ACS symptoms (and included in the Chest Pain Protocol) dropped in the first three months of the pandemic (Figure 1). This decrease was more pronounced in the first two months in Sao Paulo and Rio de Janeiro, while it was more gradual in the hospitals from the Northeast of Brazil (Figure 1). In the Federal District, the curve did not show a relevant change during the start of the pandemic, but the analysis was limited to only one hospital (Figure 1). Overall, the monthly average of patients with suspected symptoms of ACS in the first three months of the pandemic reduced 42.1% compared to the previous 12 months (934.0 ± 81.2 vs. 541.3 ± 134.7; p < 0.01), 46.6% compared to the same three months in 2019 (1013.3 ± 74.2 vs. 541.3 ± 134.7; p < 0.01), and 39.6% compared to January and February of 2020 (895.0 ± 4.2 vs. 541.3 ± 134.7; p = 0.03).
Number of patients with suspected Acute Coronary Syndrome before and during the first three months of the Covid-19 outbreak in Brazil (overall and in four different regions). DF: Federal District (1 hospital); NE: Northeast (3 hospitals from 3 different States: Pernambuco, Rio Grande do Norte and Ceará); RJ: Rio de Janeiro (4 hospitals); SP: São Paulo (8 hospitals).
Analysis of Patients with Confirmed ACS before and during the Early Months of the Covid-19 pandemic
Comparing the first three months of the Covid-19 outbreak with the monthly average in the 12 previous months, a reduction of 36.5% in the number of ACS patients was seen, being more pronounced in non-ST elevation ACS (Table 1). These results were similar to those of three international reports (Table 1). The rates of In-hospital mortality in this Brazilian network in the 12 previous months were also checked against the current ones and, unlike the Italian Registry's data, they were not higher (Table 1). In spite of no increase in mortality, the percentage of patients being discharged after an ACS with low ejection fraction was higher in the first three months of the pandemics when compared to the 12 previous months (7.1%, 127/1,777 vs. 11.1%, 34/306; p = 0.02). During 15 months of analysis (March, 2019 to May, 2020), all eligible patients with ACS received double antiplatelet therapy and all STEMI patients received reperfusion therapy. The mean door-to-balloon time of the 12 previous months did not change when checked against that of the early months of the Covid-19 pandemic (70.3±18.1 vs.72.1±19.8; p=0.60).
Relative changes in Acute Coronary Syndrome diagnoses and in-hospital mortality before and during initial period of Covid-19 outbreak in the current analysis and in the international literature (North Italy<xref ref-type="bibr" rid="B4"><sup>4</sup></xref>, Kaiser Permanente<xref ref-type="bibr" rid="B5"><sup>5</sup></xref>, Italian Registry<xref ref-type="bibr" rid="B6"><sup>6</sup></xref>)
In the reports from Kaiser Permanente and Italian Registry, only acute myocardial infarction was evaluated.
Retrospective analysis of consecutive patients who were admitted for acute coronary syndrome at 15 hospitals in northern Italy, comparing February and March to two control periods: a corresponding period in the previous year (2019) and an earlier period in the same year (2020)4. We reported the average from both analyses.
The comparison reported was based on a database of a health care delivery system from January through March 2020, compared to data from April 20205.
Data based on a nationwide survey regarding admissions for acute myocardial infarction at Italian coronary care units in a one-week period during the Covid-19 outbreak, and compared with the equivalent week in 20196.
Comparison between the average of the first three months of the Covid-19 pandemic (94 ACS per month; 21 STEMI per month; 53.3 NSTEMI per month) and the average of the previous 12 months (148.1 ACS per month; 29.5 STEMI per month; 88.1 NSTEMI per month). Overall, the mortality rate was 3.4% (61/1777) in the previous 12 months and 2.9% in the first three months of the pandemic (9/306). The mortality was 3.9% among STEMI patients (14/354) in the previous 12 months and 4.7% (3/63) in the first three months of the pandemic.
Discussion
This paper aimed to evaluate the numbers related to ACS in Brazil, including the number of patients seeking medical care and the rate of confirmed diagnosis and major clinical outcomes. We found a reduction not only in the number of patients with confirmed ACS diagnosis, but also in the number of patients seeking medical care due to suspected ACS. Most of the previous publications were focused on patients with confirmed diagnosis, not on clinical suspicion.4–6 This varied according to the region, being more pronounced in the first two months in Sao Paulo and Rio de Janeiro, with a more gradual decline in the northeast of Brazil. This probably stems from the total number of cases of Covid-19, which was more pronounced in Sao Paulo, especially in the early phase of the pandemic.
The data identified in this network of 16 hospitals from six different States reinforce the findings from previous international reports about reduction of in-hospital ACS diagnosis. The drop in the number of confirmed cases may indicate that more severe cases that did not immediately seek medical care may have been fatal outcomes out of the hospital. This was identified in previous publications,11,12 but could not be assessed in our national database, since it includes only in-hospital information. In addition, the >40% reduction in the number of patients who sought medical care in the early months of the pandemic was associated to a higher rate of patients with low ejection fraction despite adequate medical care, indicating that the population affected by ACS in the pandemic phase were composed of more severe patients. This may indicate that patients with less severe and transitory presentations may not have sought medical care in the early phase of the pandemic for fear of contamination. Thus, the drastic drop in ACS cases may be justified not only by more critical cases with potentially fatal outcomes out of the hospitals, but also by patients with less severe manifestations that would normally seek medical evaluation, but did not do so in the context of the pandemic. This last situation accounts for the group of patients that may have survived the acute event, but they would be at a greater risk in the future due to the lack of treatment.
In summary, the small number of patients admitted for emergency evaluation raises a concern as to patients who had an ACS event at home and could present worse outcomes in the short and long terms. Our findings, along with previous data from the international literature, reinforce how necessary it is to seek medical care in suspected cardiovascular events even during a lockdown period like the start of the Covid-19 pandemic.
Limitations
This is a report based on a specific database developed for monitoring quality improvement initiatives related to the Chest Pain Protocol. Information such as symptom duration and baseline characteristics of patients, other than age and gender, were not included in the registries and could not be assessed. Finally, the lack of information about concomitant or recent Covid-19 infection does not allow an analysis of a possible relation with lower ejection fraction after myocardial infarction in patients with recent history of SARS-CoV-2 infection.
Conclusion
In a network of hospitals in Brazil, we identified a reduction of more than 40% of patients with suspected ACS and 36.5% in admissions due to confirmed ACS when comparing the early months of the Covid-19 pandemic to the average of previous months. These findings raise an alert of a smaller number of patients seeking emergency departments during the Covid-19 outbreak in Brazil. National medical societies and healthcare systems should monitor potential adverse consequences in the public health such as an increase in cases of heart failure following myocardial infarction.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Pró-Cardíaco under the protocol number 20710119.4.0000.5533. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
Acknowledgments
We would like to thank Alexsandro Vieira dos Santos, Fabiola de Fátima Ribeiro de Souza, Katrin Fenzl and Nilson Lopes de Araujo for their support in data analysis and the creation of graphs.