Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC QdfQX8ZJBNTkyRcM6bK6Ydz S0066-782X2021000600968 abc.20210118 10.36660/abc.20210118 Minieditorial No-Reflow nas Síndromes Coronarianas Agudas: Um Velho Inimigo ou uma Nova Fronteira? 0000-0002-5705-4865 Garzon Stefano 1 2 Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil. Universidade de São Paulo Instituto do Coração São Paulo SP Brasil Universidade de São Paulo Instituto do Coração, São Paulo, SP – Brasil. Correspondência: Stefano Garzon • Hospital Israelita Albert Einstein - Av. Albert Einstein, 627. CEP 05652-900, São Paulo, SP – Brasil. E-mail: stefano.lemos@einstein.br 17 05 2021 05 2021 116 5 968 969 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Isquemia Miocárdica Doenças Cardiovasculares/mortalidade Intervenção Coronária Percutânea Infarto do Miocárdio Doença da Artéria Coronária Fatores de Risco Resistência Vascular

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a cardiopatia isquêmica é a principal causa de óbitos no mundo, tendo sido responsável por 16% dos óbitos no mundo em 2019.1 No entanto, devido à contínua evolução do tratamento médico e das técnicas de revascularização, tem-se observado um constante declínio nas taxas de mortalidade em síndromes coronarianas agudas (SCA) nos últimos anos.2

Atualmente, a intervenção coronariana percutânea (ICP) é o tratamento padrão-ouro para infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST3 e uma opção terapêutica básica para SCA sem IAMCST4 e doença arterial coronariana estável.5 No entanto, e particularmente em pacientes com STEMI, a ICP pode ser muito desafiadora às vezes. Um dos eventos mais temidos durante a ICP no IAMCST é o fenômeno comumente denominado “no-reflow”, um comprometimento na perfusão miocárdica secundário à obstrução microvascular sem evidência angiográfica de obstrução coronariana. Descrito inicialmente em modelos animais6,7 também foi reconhecido em humanos nas décadas seguintes8,9 sendo descrito pela primeira vez após a ICP por IAMCST por Feld em 1992.10 Sua ocorrência está relacionada a desfechos de curto e de longo prazo após ICP,11,12 e está presente em mais de 20% dos pacientes submetidos a ICP primária por IAMCST.13

Em uma publicação recente,14 Rezkalla et al. revisaram exaustivamente o manejo do no-reflow, identificando muitos fatores de risco, como maior tempo de reperfusão, dilatação do balão de alta pressão, stents mais longos e também características clínicas do paciente, muitas das quais se sobrepõem às da doença arterial coronariana e SCA. Caso seja previsto o no-reflow, medidas técnicas e farmacológicas podem ser tomadas na tentativa de evitá-lo, possivelmente minimizando sua ocorrência e alertando o operador a agir prontamente caso ocorra.

De acordo com essa ideia, o artigo “Comparação entre Dois Escores de Risco quanto à Predição de Obstrução Microvascular Coronariana durante a Intervenção Percutânea Primária”,15 publicado na edição atual desta revista, explora a capacidade de dois escores de risco em prever a ocorrência de no-reflow. Ele compara o escore SAK, que utiliza parâmetros puramente clínicos (início dos sintomas até o tempo de insuflação do balão, nível de ACT na internação, classificação de Killip, idade, razão neutrófilos/linfócitos e níveis de glicose), com o escore ATI, cujos parâmetros são uma medida invasiva de resistência microvascular (MIRM) obtida por meio do escore de microcateter coronariano, idade e trombo na artéria culpada. Nesse estudo, ambos os escores tiveram bom desempenho, com o escore SAK apresentando uma AUC de 0,855. Nesse estudo, o no-reflow se mostrou mais comumente associado a pacientes com idade mais avançada, com maior tempo, maiores níveis de glicose, maiores níveis de creatinina sérica, maior contagem de leucócitos, classificação Killip III e aumento de biomarcadores de necrose miocárdica, o que está de acordo com a literatura médica atual. Porém, outros fatores, como hipertensão, dislipidemia, diabetes e tabagismo não estiveram relacionados à ocorrência do fenômeno, sugerindo que sua fisiopatologia ainda não esteja totalmente esclarecida. Além disso, não há dados sobre como o no-reflow foi tratado e se o tratamento resultou em melhora da resistência microvascular e possivelmente melhores resultados.

Em estudo publicado recentemente,16 Viana et al. compararam os escores SYNTAX e GRACE na predição de mortalidade cardiovascular e eventos coronarianos não fatais recorrentes após SCA. Ambos foram eficazes na predição de morte cardiovascular (estatística-C 0,80 vs. 0,89, p=0,19, para os escores SYNTAX e GRACE, respectivamente), mas o escore SYNTAX anatômico foi o único capaz de predizer eventos coronários recorrentes não fatais (estatística-C 0,64 vs. 0,50, p=0,027), sugerindo que complicações e resultados intraprocedimento, como no-reflow, não são levados em consideração ao usar escores de risco puramente clínicos para SCA.

Compreender toda a complexidade do ACS ainda parece estar fora do nosso alcance no momento. No entanto, perceber que o prognóstico e os resultados de tais pacientes resultam de diversos fatores clínicos e intraprocedimento pode ser o farol para nos ajudar a navegar por essas águas turbulentas e ainda não totalmente percorridas.

Minieditorial referente ao artigo: Comparação entre Dois Escores de Risco quanto à Predição de Obstrução Microvascular Coronariana durante a Intervenção Percutânea Primária

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According to the World Health Organization (WHO), ischemic heart disease is the leading cause of death worldwide, accounting for 16% of the world's deaths in 2019.1 However, due to continuous evolution in medical treatment and revascularization techniques, a steady decline in death rates in acute coronary syndromes (ACS) has been observed in recent years.2

Currently, percutaneous coronary intervention (PCI) is the gold-standard treatment for ST-elevation myocardial infarction (STEMI)3 and a mainstay therapeutic option for non-STEMI ACS4 and stable coronary artery disease.5 Nonetheless, and particularly in STEMI patients, PCI can be very challenging at times. One of the most dreaded events during PCI in STEMI is the phenomenon commonly referred as “no-reflow”, an impaired myocardial perfusion secondary to microvascular obstruction without angiographic evidence of coronary obstruction(6). Initially described in animal models,6,7 it was also recognized in humans in the following decades,8,9 being first described after PCI for STEMI by Feld in 1992.10 Its occurrence is related to poorer short- and long-term outcomes following PCI,11,12 and it is present in more than 20% of patients undergoing primary PCI for STEMI.13

In a recent publication,14 Rezkalla et al. thoroughly reviewed the management of no-reflow, identifying many risk factors, which include longer time to reperfusion, high-pressure balloon dilation, longer stents, and also clinical characteristics of the patient, many of which overlap with those of coronary artery disease and ACS. If no-reflow is anticipated, pharmacological and technical measures can be taken in an attempt to prevent it, potentially minimizing its occurrence and alerting the operator to promptly act in case it occurs.

According to this idea, the article “The Comparison between Two Risk Scores as for the Prediction of Coronary Microvascular Obstruction during Primary Percutaneous Intervention,”15 published in the current edition of this journal, explores the ability of two risk scores in predicting the occurrence of no-reflow. It compares the SAK score, which uses purely clinical parameters (symptom onset to balloon inflation time, ACT level on admission, Killip classification, age, neutrophil/lymphocyte ratio, and glucose levels), with the ATI score, whose parameters are an invasive measure of microvascular resistance (IMR) obtained via coronary microcatheter, age and thrombus score in the culprit artery. In this study, both scores performed well, with the SAK score presenting an AUC of 0.855. In this study, no-reflow was more commonly associated with older patients with longer reperfusion times, higher glucose levels, higher serum creatinine levels, higher leucocyte counts, Killip III classification and increased myocardial necrosis biomarkers, which is in accordance with current medical literature. However, other factors, such as hypertension, dyslipidemia, diabetes, and smoking were not related to the occurrence of the phenomenon, suggesting that its physiopathology is not yet fully understood. Also, there are no data regarding how no-reflow was treated and whether the treatment resulted in improvement of microvascular resistance and possibly better outcomes.

In a study recently published,16 Viana et al. compared the SYNTAX and GRACE scores in predicting cardiovascular mortality and recurring non-fatal coronary events after ACS. Both were effective in predicting cardiovascular death (C-statistic 0.80 vs. 0.89, p=0.19, for the SYNTAX and GRACE scores, respectively), but the anatomical SYNTAX score was the only one capable of predicting recurring non-fatal coronary events (C-statistic 0.64 vs. 0.50, p=0.027), suggesting that intra-procedural complications and outcomes, such as no-reflow, are not accounted for when using purely clinical ACS risk scores.

Understanding the full complexity of ACS still seems to be out of our reach at the moment. However, realizing that prognosis and outcomes of such patients result from numerous clinical and intra-procedural factors might be the beacon to help us navigate these troubled and not-yet-fully-charted waters.

Short editorial related to the article: The Comparison between Two Risk Scores as for the Prediction of Coronary Microvascular Obstruction during Primary Percutaneous Intervention