Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC rR8bMttzwF9fWRnpfhdgBdG S0066-782X2021000600908 abc.20190726 10.36660/abc.20190726 Artigo Original Remoção Percutânea de Eletrodos de Estimulação Cardíaca Artificial em um Único Centro Sul-Americano 0000-0002-8548-1688 Nubila Bruna Costa Lemos Silva Di 1 2 0000-0001-5021-9981 Lacerda Gustavo de Castro 1 0000-0003-3920-5815 Rey Helena Cramer Veiga 1 Barbosa Rodrigo Minati 1 Instituto Nacional de Cardiologia Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Hospital Pró-Cardíaco Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Bruna Costa Lemos Silva Di Nubila • Instituto Nacional de Cardiologia – Mestrado - Rua das Laranjeiras, 374. CEP 22240-006, Rio de Janeiro, RJ – Brasil E-mail: brunaclemos@icloud.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados: Di Nubila BCLS, Lacerda GC, Barbosa RM; Obtenção de dados: Di Nubila BCLS; Análise estatística e Redação do manuscrito: Di Nubila BCLS, Lacerda GC; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Di Nubila BCLS, Lacerda GC, Rey HCV, Barbosa RM.

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

 17 05 2021 05 2021 116 5 908 916 18 01 2019 29 02 2020 08 04 2020 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Resumo Fundamento:

Nas últimas décadas, o número de dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis (DCEI) aumentou consideravelmente, assim como a necessidade de remoção destes. Neste contexto, a remoção percutânea apresenta-se como uma técnica segura e capaz de evitar uma cirurgia cardíaca convencional.

 Objetivos:

Primário: descrever a taxa de sucesso e complicações da remoção percutânea de DCEI em um hospital público brasileiro. Secundário: estabelecer preditores de sucesso e complicações.

 Métodos:

Serie de casos retrospectiva de todos os pacientes submetidos à remoção de DCEI em um hospital público brasileiro no período de janeiro de 2013 a junho de 2018. Remoção, explante e extração de eletrodos, complicações e desfechos foram definidos conforme a diretriz norte-americana de 2017. Variáveis categóricas foram comparadas pelos testes Qui-quadrado ou Fisher, enquanto variáveis contínuas, por testes não pareados. O nível de significância adotado nas análises estatísticas foi de 5%.

 Resultados:

61 pacientes foram submetidos à remoção de DCEI, sendo 51 extrações e 10 explantes. No total, 128 eletrodos foram removidos. Taxa de sucesso clínico foi 100% no grupo do explante e 90,2% no da extração (p=0,58). Complicações maiores foram encontradas em 6,6% dos pacientes. Falha do procedimento foi associada a eletrodos de ventrículo (p=0,05) e átrio (p=0,04) direito implantados há mais tempo. Duração do procedimento (p=0,003) e necessidade de transfusão sanguínea (p<0,001) foram associadas a maior índice de complicação.

 Conclusão:

As taxas de complicação e sucesso clínico observadas foram de 11,5% e 91,8%, respectivamente. Remoções de eletrodos atriais e ventriculares mais antigos estiveram associados a menores taxa de sucesso. Procedimentos mais longos e necessidade de transfusão sanguínea foram associados a complicações.

 Palavras-chave: Marca-Passo Artificial Ressincronizador Cardíaco Eletrodos Implantáveis Introdução

Na última década, a ampliação das indicações de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) e o envelhecimento da população aumentaram consideravelmente o número de pessoas com esses dispositivos.1–5 O número de eletrodos por paciente seguiu a mesma tendência devido à ampliação da indicação de terapia de ressincronização/desfibrilação cardíaca, upgrades e maior proporção de implante de dispositivos de dupla câmara em comparação ao número de implantes de dispositivo de câmara única.3–6

Situações em que a completa remoção dos DCEI é necessária, como no caso de complicações infecciosas ou vasculares, são frequentemente vistas atualmente.5,7–9 Desde 1980, novas técnicas e ferramentas vêm sendo desenvolvidas, permitindo uma extração percutânea segura desses dispositivos.7,10–19

No Brasil, o número de internações para implante de DCEI aumentou na última década e, atualmente, é responsável por 11.000 internações por ano.20 Consequentemente, a remoção desses dispositivos também cresceu de 79 em 2008 para 151 em 2016.20 A taxa de extração mundial de DCEI também aumentou, sendo aproximadamente de 10.000 a 15.000 eletrodos ao ano.21,22

Contudo, estudos mostrando a experiência brasileira e também sul-americana nesse procedimento são escassos na literatura. Dessa forma, esse trabalho visa evidenciar como objetivo primário a taxa de sucesso e de complicações nas remoções de DCEI em um hospital público brasileiro. Como objetivo secundário, buscou-se descrever os fatores associados ao sucesso e às complicações desse procedimento.

 Metodologia Desenho do estudo

Série de casos retrospectiva de pacientes submetidos à remoção de DCEI em um hospital quaternário brasileiro.

 Critérios de inclusão

Pacientes submetidos à remoção de DCEI no período de janeiro de 2013 a junho de 2018 foram incluídos no estudo.

 Técnica do procedimento

Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião cardíaco. A remoção por simples tração foi primeiramente tentada e, em caso de insucesso, as bainhas mecânicas Evolution ou Evolution RL da Cook Medical® (Cook medical Inc., Bloomington, EUA) eram usadas.

Após a remoção, o reimplante de um novo dispositivo era realizado em tempo único em sítio contralateral quando as hemoculturas eram negativas e os pacientes não apresentavam sinais de infecção sistêmica. Nos indivíduos com sinais de infecção sistêmica ou hemocultura positiva, um reimplante em um segundo tempo foi realizado. Neste último caso, um mínimo de 2 semanas de antibioticoterapia era realizado, a contar da primeira hemocultura negativa após a remoção.

 Definições

Remoção de eletrodos foi definida como remoção de eletrodos por qualquer técnica.23 Explante foi definido como remoção de eletrodos em que todos os eletrodos tinham menos de 1 ano do implante e foram removidos sem nenhuma ferramenta ou somente usando estiletes, enquanto extração quando pelo menos um eletrodo tinha mais de 1 ano do implante ou necessitou do uso de bainhas e/ou estiletes.23

Sucesso clínico foi definido como remoção de todo DCEI do espaço vascular ou retenção de uma pequena porção (<4cm), sem que isso afete negativamente o desfecho do procedimento, sendo sucesso completo definido para parcela desses casos em que houve a remoção completa de todo DCEI do espaço vascular.23 Falha foi definida como ausência de sucesso clínico ou completo, desenvolvimento de uma sequela permanente ou morte relacionada ao procedimento.23 Definimos complicações maiores como as que trouxeram risco iminente à vida do paciente ou levaram-no a óbito; enquanto as menores como as que necessitaram de intervenção médica, incluindo intervenções cirúrgicas menores, mas que não ocasionaram sequela ao paciente.23

A infecção de loja foi definida como a presença de hiperemia, calor, flutuação, edema, dor ou drenagem purulenta da loja do marca-passo.24 Extrusão do gerador foi definida como a erosão da unidade geradora e/ou do eletrodo pela pele, com a exposição destes, com ou sem sinais de infecção local.23 Infecção de loja com bacteremia foi definida como sinais de infecção local na loja associada a hemoculturas positivas.22 Endocardite foi definida pela presença de vegetações na ecocardiografia e/ou quando os critérios de Duke foram preenchidos.24

 Análise estatística

A normalidade das variáveis foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas em forma de média e desvio padrão, sendo analisadas pelo teste não pareado de Student. As variáveis contínuas sem distribuição normal foram descritas através de mediana e intervalo interquartil, sendo comparadas usando o teste não pareado de Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram representadas em frequências e porcentagens e foram comparadas usando o teste do Qui-quadrado de Pearson ou Fisher. O nível de significância adotado nas análises estatísticas foi de 5%. Todas as análises foram realizadas utilizando o programa R, versão 3.3.0 e 3.4.1.

 Ética

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (Aprovação número 67765317.6.0000.5272).

 Resultados

Os pacientes foram divididos conforme a Figura 1. As características demográficas dos pacientes foram discriminadas na Tabela 1. No grupo do explante, 11 (97,67%) dispositivos dupla câmara e 1 (8,33%) câmara única foram removidos, enquanto no da extração, 44 (89,8%) dupla câmara e 5 (10,2%) câmara única. A maior parte dos eletrodos nos dois grupos apresentava fixação ativa, apenas um eletrodo no grupo do explante (5%) e sete (6,5%) no grupo da extração apresentavam fixação passiva. Os tipos de eletrodos em cada grupo são apresentados na Figura 2.

Seleção dos pacientes. Características basais dos pacientes
Explante (n=10) Extração (n=51) Valor de p
Sexo masculino n (%) 8 (80) 33 (64,7) 0,47
Idade (anos) 56,7 ± 25,64 60,63 ± 19,61 0,58
IMC (kg/m2) 21,43 ± 2,99 25,57 ± 4,15 0,02
Testes laboratoriais
INR 1,15 [1,11 – 1,28] 1,1 [1,03 – 1,24] 0,18
Hemoglobina (g/dL) 12,5 [9,98 – 13,68] 12,5 [11,45 – 13,4]] 0,44
Parâmetros ecocardiográficos
Fração de ejeção (%) 56,66 [47,42 – 66,45] 56,30 [31,2 – 64,3] 0,60
Presença de insuficiência tricúspide n (%) 0,12
Leve 5 (71,4) 13 (56,5)
Moderada 0 (0,0) 7 (30,4)
Grave 0 (0,0) 2 (8,7)
Comorbidades
Hipertensão arterial n (%) 7 (70,0) 30 (58,8) 1,0
Diabetes mellitus n (%) 1 (10,0) 16 (31,4) 0,26
Fibrilação atrial crônica n (%) 2 (20,0) 11 (21,6) 1,0
Doença cerebrovascular n (%) 0 (0,0) 2 (3,9) 1,0
Doença arterial coronariana n (%) 3 (30,0) 14 (27,5) 1,0
Insuficiência renal crônica n (%) 2 (20,0) 7 (13,7) 0,63
Anticoagulação n (%) 2 (20) 11 (21,6) 1,0
Cirurgia cardíaca prévia n (%) 4 (40,0) 15 (29,4) 0,71
Idade dos eletrodos (meses)
Eletrodo atrial 3,73 [0,93 – 6,07] 83,6 [46,8 – 115,3] <0,001
Eletrodo no ventrículo direito 3,73 [0,93 – 6,07] 87,9 [46,8 – 115,3] <0,001
Eletrodo no seio coronariano – 49,7 [29,4 – 83,6] –

As variáveis contínuas foram representadas em médias ± desvio padrão e medianas ± intervalo interquatil. Variáveis categóricas foram representadas em frequências e porcentagens. Os p valores da tabela se referem aos testes de Student ou de Mann-Whitney para variáveis contínuas, teste do Qui-quadrado de Pearson ou de Fisher para variáveis categóricas. IMC: índice massa corporal; INR: international normalized ratio.

 Tipos de eletrodos de estimulação cardíaca artificial. VD: ventrículo direito, VE: ventrículo direito

O motivo inicial para indicação dos 61 dispositivos foi bloqueio atrioventricular (BAV) total em 27 pacientes (44,3%), doença do nódulo sinusal em 5 (8,2%), BAV de 2° 2:1 fixo em 5 (8,2%), taquicardia ventricular (TV) sustentada com disfunção ventricular grave em 4 (6,6%), TV não sustentada com disfunção ventricular grave em 2 (3,3%), prevenção primária de morte súbita (MS) em paciente com cardiomiopatia hipertrófica em 2 (3,3%), BAV de 2° grau em 1 (1,6%), prevenção primária de MS na cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (VD) em 1 (1,6%), MS em 1 (1,6%), outras causas em 5 (8,2%) e desconhecida em 8 (13,1%). Quarenta pacientes (65,6%) tiveram o seu dispositivo cardíaco implantado em nosso hospital, enquanto 21 (34,42%), em outro.

Um total de 128 eletrodos foi removido desses 61 pacientes. Estes 61 pacientes foram submetidos ao procedimento cronologicamente da seguinte maneira: seis casos em 2013, nove em 2014, 18 em 2015, 12 em 2016, seis em 2017 e 11 nos primeiros 6 meses de 2018. As características do procedimento estão explicitadas na Tabela 2. Todos os pacientes do grupo do explante foram previamente submetidos a um implante de um novo DCEI, enquanto, no grupo da extração, 54,9% (28/51) foram submetidos previamente à troca de unidade geradora, 41,2% (21/51) a um novo implante e, em 2% (2/51), o procedimento prévio é desconhecido.

Descrição do procedimento
Explante (n=10) Extração (n=51) p valor
Razão para remoção do dispositivo
Eletrodo disfuncionante n (%) 0 (0,0) 8 (15,7) 0,33
Endocardite relacionada ao marca-passo n (%) 3 (30) 14 (27,5) 1,0
Extrusão do marca-passo n (%) 0 (0,0) 12 (23,5) 0,19
Infecção de loja n (%) 1 (10) 10 (19,6) 0,67
Upgrade n (%) 0 (0,0) 1 (2) 1,0
Infecção de loja + bacteremia n (%) 4 (40) 5 (9,8) 0,09
Número de eletrodos removidos por paciente 0,75
1 n (%) 2 (20) 8 (15,7)
2 n (%) 8 (80) 34 (66,7)
3 n (%) 0 (0,0) 7 (13,7)
4 n (%) 0 (0,0) 1 (2,0)
5 n (%) 0 (0,0) 0 (0,0)
6 ou mais n (%) 0 (0,0) 1 (2,0)
Desfecho 0,58
Sucesso clínico n (%) 10 (100) 46 (90,2)
Falha do tratamento n (%) 0 (0,0) 5 (9,8)
Óbito n (%) 0 (0,0) 2 (3,9)
Complicações n (%) 0 (0,0) 7 (13,7) 1,0
Momento da complicação 1,0
Periprocedimento n (%) 0 (0,0) 4/7 (57,1)
Pós-procedimento n (%) 0 (0,0) 3/7 (42,9)
Tipo de complicação 1,0
Maior n (%) 0 (0,0) 4/7 (57,1)
Menor n (%) 0 (0,0) 3/7 (42,9)
Transfusão sanguínea n (%) 0 (0,0) 5 (9,8) 0,58
Implante de novo dispositivo no mesmo dia da remoção n (%) 2 (22,2) 20 (55,6) 0,14
Implante de novo dispositivo após a remoção n (%) 9 (90,0) 36 (70,6) 0,27
Dias de hospitalização antes do procedimento 8 [5,25 – 22,0] 9,0 [4,0 – 17,5] 0,88
Dias de hospitalização após o procedimento 23 [6,0 – 63,0] 10,0 [4,0 – 23,5] 0,16

As variáveis contínuas foram representadas em médias ± desvio padrão e medianas ± intervalo interquatil. Variáveis categóricas foram representadas em frequências e porcentagens. Os p valores para variáveis contínuas se referem aos testes de Student ou de Mann-Whitney, para variáveis categóricas, teste do Qui-quadrado de Pearson ou de Fisher.

Na Tabela 2 é possível notar que causas infecciosas foram as mais comuns para remoção dos DCEI. Maior número de eletrodos removidos por paciente foi encontrado no grupo da extração. Dos pacientes com falha do procedimento, dois apresentaram óbito durante o procedimento devido à laceração do átrio direito e da veia cava superior, e foram incluídos nas complicações maiores. Entre os outros três pacientes, um deles teve a remoção indicada por infecção de loja, outro por extrusão de unidade geradora e um por necessidade de upgrade do eletrodo de VD. Um dos pacientes submetidos à extração com sucesso completo faleceu 5 dias após o procedimento devido a endocardite bacteriana e choque séptico. Entre os que tiveram sucesso clínico, 10 pacientes (100%) no grupo do explante e 38 (74,5%) no da extração tiveram sucesso completo do procedimento. As taxas de sucesso clínico e completo no total da população foram de 91,8% e 78,7%, respectivamente. A maioria dos pacientes foi submetida ao implante de um novo dispositivo.

Complicações e transfusão sanguínea ocorreram apenas no grupo de pacientes submetido à extração. O total de complicações encontrado foi 11,5%, sendo as complicações maiores responsáveis por 6,6%. Entre as complicações maiores, todas foram intraprocedimento, sendo dois óbitos, uma perfuração de VD corrigida cirurgicamente e uma parada cardiorrespiratória após remoção do eletrodo de VD com recuperação completa da paciente após manobras de reanimação cardiopulmonar. Todas as três complicações menores foram devido à hematoma de loja no pós-operatório com necessidade de drenagem cirúrgica. Todos estes três pacientes faziam uso de anticoagulantes, sendo dois usuários de varfarina e 1 de dabigatrana, os quais foram interrompidos com meia-vida adequada e/ou normalização da international normalized ratio (INR) antes do procedimento.

Entre os 21 pacientes com hemocultura positiva antes da remoção do dispositivo, os gram-positivos foram os mais comuns, estando presentes em 15 pacientes (93,8%) no grupo da extração e em quatro (80%) no grupo do explante. S. aureus foi a bactéria mais comum nos dois grupos em oito (50%) pacientes no da extração e quatro (80%) no do explante. Foi seguido pelo S. epidermitis e outros Staphylococci coagulase negativos.

Na Tabela 3, as variáveis associadas à falha do procedimento foram eletrodo atrial (p=0,04) e do VD (p=0,05) mais antigos. Na Tabela 4, a necessidade de transfusão sanguínea (p<0,001) e a duração do procedimento (p=0,003) revelaram-se associadas a maior índice de complicações.

Fatores associados ao sucesso do procedimento
Falha (n=5) Sucesso clínico (n=56) p valor
Sexo masculino n (%) 3 (60%) 38 (67,9%) 1,0
Idade (anos) 56,4 ±13,7 60,3 ± 21,08 0,69
Fração de ejeção ≤ 30% n (%) 2 (40) 8 (14,3) 0,44
Comorbidades
Doença arterial coronariana n (%) 0 (0,0) 17 (30,4) 0,35
Diabetes mellitus n (%) 1 (20) 16 (28,6) 1,0
Insuficiência renal crônica n (%) 0 (0,0) 9 (16,1) 0,75
Presença de cirurgia torácica prévia n (%) 2 (40) 17 (30,4) 1,0
Remoção de eletrodo prévia n (%) 0 (0,0) 4 (7,1) 0,51
Razão para remoção do eletrodo
Eletrodo disfuncionante n (%) 0 (0,0) 8 (14,3) 0,83
Endocardite relacionada ao marca-passo n (%) 2 (40) 15 (26,8) 0,91
Extrusão n (%) 0 (0,0) 12 (21,4) 0,57
Infecção de loja n (%) 2 (40) 9 (16,1) 0,47
Upgrade n (%) 1 (20) 0 (0,0) 0,12
Infecção de loja + bacteremia n (%) 0 (0,0) 9 (16,1) 0,58
Número de eletrodos por paciente 0,61
1 n (%) 2 (40) 8 (14,3)
2 n (%) 3 (60) 38 (69,6)
3 n (%) 0 (0,0) 7 (12,5)
4 n (%) 0 (0,0) 1 (1,8)
6 ou mais n (%) 0 (0,0) 1 (1,8)
Tipo de procedimento 0,69
Explante n (%) 0 (0,0) 10 (17,9)
Extração n (%) 5 (100) 46 (82,1)
Tipo do eletrodo removido
Atrial n (%) 5 (100) 51 (91,1) 1,0
Ventrículo direito n (%) 4 (80) 46 (82,1) 1,0
Eletrodo de choque do ventrículo direito n (%) 1 (20) 11 (19,6) 1,0
Eletrodo de seio coronariano n (%) 1 (20) 9 (16,1) 1,0
Idade do eletrodo atrial (anos) 9,5 [7,9 – 15,2] 5,1 [1,4 – 8,2] 0,04
Idade do eletrodo do ventrículo direito (anos) 9,5 [7,9 – 15,2] 5,1 [1,4 – 8,9] 0,05
Hemocultura positiva n (%) 2 (40,0) 19 (33,9) 0,89
Presença de S. aureus na hemocultura n (%) 1 (20) 11 (19,6) 1,0
Dias internado antes da remoção 13,0 [6,0 – 19,0] 8,5 [4,0 – 17,5] 0,34

As variáveis contínuas foram representadas em médias ± desvio padrão e medianas ± intervalo interquatil. Variáveis categóricas foram representadas em frequências e porcentagens. Os p valores para variáveis contínuas se referem aos testes de Student ou de Mann-Whitney, para variáveis categóricas teste do Qui-quadrado de Pearson ou de Fisher.

 Fatores associados a complicações no procedimento
Com complicações (n=7) Sem complicações (n=54) p valor
Sexo masculino n (%) 4 (57,1) 37 (68,5) 0,67
Idade (anos) 50,14 ± 14,99 61,26 ± 20,9 0,18
Hemoglobina (g/dl) 11,5 [10,35 – 12,70] 12,7 [11,3 – 13,4] 0,34
INR 1,22 [1,17 – 1,29] 1.10 [1,04 – 1,24] 0,17
Fração de ejeção ≤ 30% n (%) 2 (28,6) 8 (14,8) 0,78
Presença de insuficiência tricúspide n (%) 4 (57,1) 26 (52,0) 1,0
Comorbidades
Doença arterial coronariana n (%) 0 (0,0) 17 (31,5) 0,18
Diabetes mellitus n (%) 0 (0,0) 17 (31,5) 0,18
Insuficiência renal crônica n (%) 0 (0,0) 9 (16,7) 0,58
Anticoagulação n (%) 4 (57,1) 9 (16,7) 0,07
Presença de cirurgia cardíaca prévia n (%) 4 (57,1) 15 (27,8) 0,19
Remoção de eletrodo prévia n (%) 0 (0,0) 4 (7,4) 0,74
Razão para remoção do eletrodo
Eletrodo disfuncionante n (%) 0 (0,0) 8 (14,8) 0,58
Endocardite relacionada ao marca-passo n (%) 2 (28,6) 15 (27,8) 1,0
Extrusão n (%) 2 (28,6) 10 (18,5) 0,62
Infecção de loja n (%) 3 (42,9) 8 (14,8) 0,10
Upgrade n (%) 0 (0,0) 1 (1,9) 1,0
Infecção de loja + bacteremia n (%) 0 (0,0) 9 (16,7) 0,58
Número de eletrodos por paciente 1,0
1 n (%) 1 (14,3) 10 (18,5)
2 n (%) 5 (71,4) 36 (66,7)
3 n (%) 1 (14,3) 6 (11,1)
4 n (%) 0 (0,0) 1 (1,9)
6 ou mais n (%) 0 (0,0) 1 (1,9)
Tipo de procedimento 0,59
Explante n (%) 0 (0,0) 10 (18,5)
Extração n (%) 7 (100) 44 (81,5)
Tipo do eletrodo removido
Atrial n (%) 6 (85,7) 50 (92,6) 0,47
Ventrículo direito n (%) 6 (85,7) 44 (81,5) 1,0
Eletrodo de choque n (%) 1 (14,3) 11 (20,4) 1,0
Eletrodo de seio coronariano n (%) 2 (28,6) 8 (14,8) 0,32
Idade do eletrodo atrial (anos) 7,7 [5,1 – 18,1] 5,1 [1,3 – 8,3] 0,16
Idade do eletrodo de ventrículo direito (anos) 8,1 [5,5 – 15,4] 5,2[1,4 – 8,7] 0,11
Idade do eletrodo de ventrículo esquerdo (anos) 3,9 [3,8 – 4,0] 5,2 [2,3 – 7,6] 0,77
Transfusão sanguínea n (%) 5 (71,4) 0 (0,0) <0,001
Presença de S. aureus na hemocultura n (%) 1 (14,3) 11 (20,4) 1,0
Hemocultura positiva (%) 1 (14,3) 20 (37,0) 0,37
Duração do procedimento (minutos) 180 [146,25 – 202,50] 72,5 [47,75 – 105,0] 0,003
Dias internado antes da remoção 13 [6,5 – 29,5] 8 [4,00 – 15,50] 0,24

As variáveis contínuas foram representadas em médias desvio padrão e medianas ± intervalo interquatil. Variáveis categóricas foram representadas em frequências e porcentagens. Os p valores para variáveis contínuas se referem aos testes de Student ou de Mann-Whitney, para variáveis categóricas teste do Qui-quadrado de Pearson ou de Fisher. INR: international normalized ratio.

 Discussão

A idade média nos dois grupos evidencia uma população de meia-idade, porém com alto índice de comorbidades que acreditamos ter contribuído para o número elevado de complicações infecciosas relacionadas aos marca-passos. O número elevado de comorbidades cardiovasculares na população estudada também é compatível com pacientes de um centro altamente especializado em cardiologia em que um percentual considerável de pacientes havia sido submetido a uma cirurgia cardíaca previamente para reparo valvar ou revascularização miocárdica. Apesar de eletrodos mais antigos e a presença de comorbidades serem descritos por Sohail et al. como associados a maiores taxas de complicação, isso não foi confirmado nesse estudo.24

De acordo com Kusumoto et al. e Sohail et al., mulheres com infecção de dispositivo têm maior risco de óbito que homens.23,24 Contudo, no presente estudo, todos os óbitos ocorreram entre pacientes do sexo masculino. No presente estudo, o grupo da extração teve um maior número de eletrodos de choque do VD que o grupo do explante. Sohail et al. também relatam que esses eletrodos têm menor taxa de sucesso de extração por tração manual, sendo mais frequente a necessidade do uso de bainha extratora.24

Nesse estudo, todos os pacientes portadores de três ou mais eletrodos foram submetidos à extração, confirmando que quanto maior o número de eletrodos por paciente, maior a chance de se necessitar do uso de bainha extratora. Sohail et al. justificam tal achado devido ao aumento da quantidade de aderências com o aumento do número de eletrodos.24 Isso também é válido para associação de eletrodos de atriais e de VD mais antigos e falhas de extração percutânea.

As taxas de complicações maiores (6,6%) e de óbitos (3,3%) foram ligeiramente maiores no presente estudo do que nos centros de baixo volume (menos de 30 procedimentos ao ano) do registro ELECTRA (4,1% e 2,5%), o qual é o maior registro mundial de remoção de DCEI.25 Essa diferença pode ser atribuída à amostra mais reduzida do nosso estudo quando comparada à amostra do estudo ELECTRA, visto que os nossos valores são próximos aos encontrados neste estudo. Em relação às complicações menores (4,9%), esta foi bem próxima ao encontrado nesse mesmo registro (5,0%).25

A transfusão sanguínea, como esperado, esteve presente mais frequentemente entre os pacientes que apresentaram alguma complicação, visto que era necessária como suporte terapêutico em determinados casos. A maior duração do procedimento também esteve associada a maior taxa de complicações, semelhante ao observado nos centros de baixo volume do estudo ELECTRA em que houve maior duração do procedimento e de complicações em comparação aos centros de alto volume.25

A taxa de sucesso clínico na remoção de eletrodos (91,8%) foi ligeiramente menor que nos centros de baixo volume do estudo ELECTRA (94,3%), o que também pode ter sido influenciado pelo tamanho amostral.25 Bongiorni et al., recentemente, relatam a sua experiência em um centro de alto volume europeu com uma taxa de sucesso completo de 98,4% (2015).26 Esta é muito maior que a observada nesse estudo (78,7%) o qual é bem próximo ao observado por Eckhard et al. (81%, 1996).27 Neste último estudo, a taxa de falha na remoção do sistema foi semelhante à encontrada na nossa população (7% vs. 8%).27 No ELECTRA, a tração manual esteve mais presente nos centros de baixo volume, o que é compatível com a nossa proporção de tração manual.25

O número de dias dentro do hospital depois da remoção no grupo do explante foi maior que no da extração (10 vs. 23), pois mais da metade dos pacientes do primeiro grupo (70%) tinha endocardite ou infeção de loja com hemoculturas positivas, o que foi menos observado no segundo grupo (37,3%). Isso é compatível com o achado de que todos os eletrodos explantados foram precedidos do implante de um novo DCEI, sendo a bacteremia durante o implante a mais provável causa. Dessa forma, o grupo do explante necessitou de maior tempo de antibioticoterapia após a remoção e, consequentemente, maior tempo de hospitalização no pós-operatório.

Kutarski et al. e Bongiorni et al. relatam que a avulsão cardíaca é mais comum em centros que usam a bainha mecânica quando comparada à avulsão vascular.26,28 Isso foi confirmado nesse artigo, visto que a avulsão cardíaca foi encontrada no dobro de pacientes quando comparada à avulsão vascular. No paciente que foi a óbito por avulsão vascular, nenhuma oclusão vascular foi documentada, a qual Zucchelli et al. descrevem como fator prognóstico para esse tipo de complicação.29 Esses mesmos autores associam a presença do eletrodo de choque St Jude Medical Riata® (St. Jude Medical, Inc., St. Paul, MN, EUA) e presença de três ou mais eletrodos com maiores índices de avulsão cardíaca.29 Contudo, os pacientes que apresentaram essa complicação em nossa população apresentavam dois eletrodos, um atrial e outro ventricular direito, e este último não era um eletrodo de choque.

Este estudo apresenta algumas limitações que precisam ser consideradas. Além de ser de um único centro, foi uma análise retrospectiva e, por isso, alguns eventos podem não ter sido reportados. Esse estudo também retrata a experiência inicial do uso de bainha mecânica em nosso hospital, referindo-se a uma curva de aprendizado, o que pode ter refletido em um menor percentual de sucesso e maiores índices de complicações. O número de extrações durante o período designado pode não ter alcançado o observado em outros estudos europeus e americanos, os quais reportam mais de mil pacientes em algumas series. Contudo, é um número considerável quando comparado à realidade dos países latino-americanos em que poucos artigos evidenciando a experiência sul-americana são encontrados na literatura e, entre os poucos publicados, estes apresentam menos de 40 pacientes com uso de bainha mecânica.

 Conclusão

A taxa de complicação total observada foi de 11,5%, e a taxa de sucesso clínico foi de 91,8%. Remoções de eletrodos atriais e ventriculares mais antigos estiveram associadas a menores taxas de sucesso. Apesar de procedimentos mais longos e necessidade de transfusão sanguínea não serem a causa de maiores complicações, estes foram mais encontrados nesse grupo de pacientes.

Os resultados deste estudo reforçam que, mesmo em hospitais públicos brasileiros com recursos limitados e, consequentemente, menor volume de extrações ao ano, é possível alcançar sucesso no procedimento na maioria dos pacientes submetidos à remoção percutânea dos DCEI e com taxas de sucesso e complicações próximas às encontradas aos centros de baixo volume europeus.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Bruna Costa Lemos Silva Di Nubila pelo Instituto Nacional de Cardiologia.

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Author Contributions

Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data: Di Nubila BCLS, Lacerda GC, Barbosa RM; Acquisition of data: Di Nubila BCLS; Statistical analysis and Writing of the manuscript: Di Nubila BCLS, Lacerda GC; Critical revision of the manuscript for intellectual contente: Di Nubila BCLS, Lacerda GC, Rey HCV, Barbosa RM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background:

In the last decade, the number of cardiac electronic devices has risen considerably and consequently the occasional need for their removal. Concurrently, the transvenous lead removal became a safe procedure that could prevent open-heart surgery.

 Objective:

The primary objective of this study was to describe the successful performance and the complication rates of pacemaker removals in a Brazilian public hospital. Our secondary aim was to describe the variables associated to successes and complications.

 Methods:

A retrospective case series was conducted in patients submitted to pacemaker removal in a Brazilian public hospital from January 2013 to June 2018. Removal, explant, extraction, success and complication rates were defined by the 2017 Heart Rhythm Society Guideline. Categorical variables were compared using x2 or Fisher's tests, while continuous variables were compared by unpaired tests. A p-value of 0.05 was considered statistically significant.

 Results:

Cardiac device removals were performed in 61 patients, of which 51 were submitted to lead extractions and 10 to lead explants. In total, 128 leads were removed. Our clinical success rate was 100% in the explant group and 90.2% in the extraction one (p=0.58). Major complications were observed in 6.6% patients. Procedure failure was associated to older right ventricle (p=0.05) and atrial leads (p=0,04). Procedure duration (p=0.003) and need for blood transfusion (p<0,001) were associated to more complications.

 Conclusion:

Complications and clinical success were observed in 11.5% and 91.8% of the population, respectively. Removal of older atrial and ventricular leads were associated with lower success rates. Longer procedures and blood transfusions were associated with complications.

 Keywords: Artificial Pacemaker Cardiac Resynchronization Therapy Implantable Electrodes Introduction

In the past decade, the prevalence of cardiac implantable electronic devices (CIEDs) have increased due to broader indications and population aging.1–5 The number of leads per patient has also increased, with more indications of cardiac resynchronization/defibrillator therapy, upgrades and a higher proportion of dual vs. single-chamber devices.3–6

Despite the evolution of CIEDs, situations which require complete device and lead removal, such as infections and vascular complications, are still observed.5,7–9 Since 1980, new techniques and tools have been developed to allow safe percutaneous removal of these devices.5,10–19

In Brazil, the number of hospital admissions for CIEDs implant has increased over the last decades and currently there are 11,000 hospitalizations per year.20 Consequently, hospital admissions to remove these CIEDs increased from 79 hospitalizations in 2008 to 151 in 2016.20 Worldwide, the annual rate of CIED extraction has increased, ranging from 10,000 to 15,000 leads per year.21,22

Data from Brazilian and the South American experience in percutaneous leads extraction are lacking in the literature. Thus, the primary goal of our study was to describe the success and complication rates in CIED removals at a Brazilian public hospital. Additionally, we described the variables associated with procedure success and complications.

 Metodology Study Design

We performed a retrospective study in patients submitted to CIED removal at a Brazilian quaternary hospital.

 Inclusion criteria

All patients with the recommendation of CIED removal from January 2012 to June 2018 were included.

 Procedure technique

All procedures were performed by the same cardiac surgeon. Simple retraction was attempted first and, if not successful, the Evolution or the Evolution RL mechanical sheaths by Cook Medical® (Cook medical Inc., Bloomington, [USA]) was used.

Reimplantation was performed as a one-step approach on the contralateral side in patients without systemic infection or positive blood cultures. In patients with elevated infection markers or positive blood cultures, a second-step approach was performed. In the latter case, antibiotic therapy was carried out for a minimum of 2 weeks after the first negative blood culture.

 Definitions

Lead removal was defined as lead removal by any technique.23 Lead explant was defined as the lead removal procedure where all leads were removed without tools or with stylets only and all removed leads had < 1 year since the implant.23 Extraction was defined as the lead removal procedure where at least one lead required the assistance of equipment not typically employed during the implant or at least one lead had been implanted for > 1 year.23

Clinical success was defined as the lead extraction procedure with the removal of all target lead material from the vascular space or the retention of a small portion of the lead (<4 cm) that does not negatively impact the procedure outcome.23 Those in this group who had a complete removal of all target leads and lead material from the vascular space were named as complete procedural success.23 Failure was defined as the lead extraction procedure in which complete procedural or clinical success could not be achieved, or as the developmentof any permanent disability or procedure-related death.23 Major complications were the ones that posed an imminent risk of death or resulted in death, while minor ones were undesired adverse events that required medical intervention, including minor intervention, but did not significantly affect patient's functions.23

Pocket infection was defined as the presence of erythema, warmth, fluctuation, edema, pain or purulent drainage from the device pocket.24 Isolated pocket erosion was defined as device and/or lead(s) eroding through the skin, with exposure of the generator or leads, with or without local signs of infection.23 Pocket site infection with bacteremia was defined as local infection signs and positive blood cultures.22 Endocarditis was defined as the presence of vegetation in the echocardiogram and/or when Duke criteria were met.24

 Statistical analysis

The normal distribution was verified with the Kolmogorov-Smirnov test. Continuous variables with normal distribution were expressed as mean and standard deviation and compared by unpaired Student's T-test. The ones with non-normal distribution were expressed as median and interquartile ranges and compared by the Mann–Whitney test. Categorical variables were presented as frequencies and percentages and were compared using x2 or Fisher's exact tests. A p-value of 0.05 was considered statistically significant. All statistical analyses were performed using the R program, version 3.3.0 and 3.4.1.

 Ethical approval

The study was approved by the local Research Ethics Committee (67765317.6.0000.5272).

 Results

The study flow chart is provided in Figure 1. Table 1 displays patient demographics. While the explant and extraction groups had 11 (97.67%) and 44 (89.80%) dual chamber devices, only 1 (8.33%) and 5 (10.2%) single-chamber devices were seen in each group, respectively. The majority of the leads had an active fixation, whereas only one lead (5%) in the explant and 7 (6.5%) in the extraction groups had passive fixation. Another flow chart with the lead types in each group is shown in Figure 2.

Patient selection. Patient Demographics
Explant (n=10) Extraction (n=51) p-value
Male gender n(%) 8(80) 33(64.7) 0.47
Age (years) 56.7 ± 25.64 60.63 ± 19.61 0.58
BMI (Kg/m2) 21.43 ± 2.99 25.57 ± 4.15 0.02
Blood tests
INR 1.15 [1.11 – 1.28] 1.1 [1.03 – 1.24] 0.18
Hemoglobin (g/dl) 12.5 [9.98 -13.68] 12.5 [11.45 -13.4] 0.44
Echocardiographic features
EF (%) 56.66 [47.42 – 66.45] 56.30 [31.2 – 64.3] 0.6
Presence of tricuspid regurgitation n(%) 0.12
mild 5 (71.4) 13 (56.5)
moderate 0 (0.0) 7 (30.4)
severe 0 (0.0) 2 (8.7)
Comorbidities
Hypertension n(%) 7 (70.0) 30 (58.8) 1.0
Diabetes Mellitus n(%) 1 (10.0) 16 (31.4) 0.26
Chronic atrial fibrillation n(%) 2 (20.0) 11 (21.6) 1.0
Cerebrovascular disease n(%) 0 (0.0) 2 (3.9) 1.0
Coronary artery disease n(%) 3 (30.0) 14 (27.5) 1.0
Chronic kidney disease n(%) 2 (20.0) 7 (13.7) 0.63
Anticoagulation n(%) 2 (20.0) 11 (21.6) 1.0
Previous cardiac surgery n(%) 4 (40.0) 15 (29.4) 0.71
Lead use (months)
Atrial leads 3.73 [0.93 – 6.07] 83.6 [46.8 – 115.3] <0,001
Right ventricular leads 3.73 [0.93 – 6.07] 87.9 [46.8 – 115.3] <0,001
Left ventricle leads – 49.7[29.4 – 83.6] –

Continuous variables were shown as mean ± standard deviation and median ± interquartile ranges. Categorical variables were presented as frequencies and percentages. P-values in the table are related to the Student's or Mann-Whitney test for continuous variables and x2 and Fisher Tests for categorical variables. BMI: body mass index; INR: International Normalized Ratio; EF: ejection fraction.

 Leads type. RV: right ventricle; LV: left ventricle.

The primary implant indication was complete heart block in 27 patients (44.3%), sick-sinus disease in 5 (8.2 %), 2:1 second-degree heart block in 5 (8.2%), sustained ventricular tachycardia with severe ventricular disfunction in 4 (6.6%), non-sustained ventricular tachycardia with severe ventricular disfunction in 2 (3.3%), primary prevention in hypertrophic cardiomyopathy in 2 (3.3%), second-degree heart block in 1 (1.6%), primary prevention in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in 1 (1.6%), sudden cardiac arrest in 1 (1.6%), other reasons in 5 (8.2%) and unknow in 8 (13.1%) cases. Forty (65.6%) patients had the cardiac device implanted in our hospital, while 21 (34.42%) had the device implanted in another institution.

A total of 128 leads were removed from these 61 patients. Chronologically, patient procedures were distributed as follow: 6 in 2013, 9 in 2014, 18 in 2015, 12 in 2016, 6 in 2017 and 11 in the first six months of 2018. Procedure characteristics are displayed in Table 2. Before the removal, all patients from the explant group were submitted to a new pacemaker implant, whilst in the extraction group 54.9% (28/51) were submitted to a battery replacement, 41.2% (21/51) to a new implant and in 2% (2/51) the previous procedure was unknown.

Procedure description
Explant (n=10) Extraction (n=51) p-value
Reason for device removal
Dysfunctional lead n(%) 0 (0.0) 8 (15.7) 0.33
Device-related endocarditis n(%) 3 (30) 14 (27.5) 1.0
Isolated pocket erosion n(%) 0 (0.0) 12 (23.5) 0.19
Pocket infection n(%) 1 (10) 10 (19.6) 0.67
Upgrade n(%) 0 (0.0) 1 (2) 1.0
Pocket infection with bacteremia n(%) 4 (40) 5 (9.8) 0.09
Number of leads removed per patient 0.75
1 n(%) 2 (20) 8 (15.7)
2 n(%) 8 (80) 34 (66.7)
3 n(%) 0 (0.0) 7 (13.7)
4 n(%) 0 (0.0) 1 (2.0)
5 n(%) 0 (0.0) 0 (0.0)
6 or more n(%) 0 (0.0) 1 (2.0)
Outcome 0.58
Clinical success n(%) 10 (100) 46 (90.2)
Failure n(%) 0 (0.0) 5 (9.8)
Death n(%) 0 (0.0) 2 (3.9)
Complications n(%) 0 (0.0) 7 (13.7) 1.0
Time of complication 1.0
Intra-procedural n(%) 0 (0.0) 4/7 (57.1)
Post-procedural n(%) 0 (0.0) 3/7 (42.9)
Type of complication 1.0
Major n(%) 0 (0.0) 4/7 (57.1)
Minor n(%) 0 (0.0) 3/7 (42.9)
Blood transfusion n(%) 0 (0.0) 5 (9.8) 0.58
Implant of a new device on removal date n(%) 2 (22.2) 20 (55.6) 0.14
Implant of a new device after the removal n(%) 9 (90.0) 36 (70.6) 0.27
Days of hospitalization before the procedure n(%) 8 [5.5 – 22.0] 9.0 [4.0 – 17.5] 0.88
Days of hospitalization after the procedure n(%) 23 [6.0 – 63.0] 10.0 [4.0 – 23.5] 0.16

Continuous variables were shown as mean ± standard deviation and median ± interquartile ranges. Categorical variables were presented as frequencies and percentages. P-values in the table are related to the Student's or Mann-Whitney test for continuous variables and x2 and Fisher Tests for categorical variables.

Table 2 showed that infection was the most common reason for the device to be removed. More leads were removed in the extraction group. Among the failed procedures, 2 died because of right atrium and superior vena cava tears, which were considered major complications. The three other patients in this group had the removal indicated for pocket infection, lead extrusion and the need to upgrade the right ventricle (RV) lead. One patient with a completely successful procedure died 5 days later due to endocarditis and septic shock. Among those with clinical success, 10 (83.33%) and 38 (88.37%) in the explant and extraction group attained complete success rate, respectively. The overall clinical success rate was 91.8% and the overall complete success rate was 78.7%. Most patients were submitted to a new device implant.

Complications and blood transfusions were only observed in the extraction group. Major complication rate was 6.6% within a 11.5% overall rate of complications. All major complications were during the procedure, comprising 2 deaths; one RV perforation and one cardiac arrest following RV lead removal with full recover after cardiopulmonary resuscitation. All minor complications were due to pocket hematoma, which required a surgical approach. These three patients were taking anticoagulants, of which 2 were on Warfarin and 1 on Dabigatran. All anticoagulants were stopped with an adequate half-life and the INR was normalized prior to the procedure.

Of the 21 patients with positive blood cultures before lead removal, Gram-positive bacteria were more common in 15 patients (93.8%) in the extraction group and 4 (80%) in the explant one. S. aureus was the most common bacteria in both groups with 8 cases (50%) in the extraction group and 4 (80%) in the explant one. The second most common microorganism was S. epidermitis, followed by Coagulase-negative staphylococci.

Table 3 shows that the only variable associated with procedure failure was older right atrium (p=0.04) and RV (p=0.05) leads. Procedure failure was associated to an older right ventricle lead (p=0.018). Table 4 shows that the need for blood transfusion (p<0.001) and procedure duration (p=0.003) were associated with more complications.

Variables associated with procedure success
Failure (n=5) Clinical success (n=56) p-value
Male gender n(%) 3 (60) 38 (67.9) 1.0
Age (years) 56.4 ±13.7 60.3 ± 21.08 0.687
Ejection fraction ≤ 30% n(%) 2 (40) 8 (14.3) 0.444
Comorbidities
Coronary artery disease n(%) 0 (0.0) 17 (30.4) 0.352
Mellitus diabetes n(%) 1 (20) 16 (28.6) 1.0
Chronic kidney disease n(%) 0 (0.0) 9 (16.1) 0.754
Previous thoracic surgery n(%) 2 (40) 17 (30.4) 1.0
Previous lead removal n(%) 0 (0.0) 4 (7.1) 0.513
Reason for device removal
Dysfunctional lead n(%) 0 (0.0) 8 (14.3) 0.83
Device-related endocarditis n(%) 2 (40) 15 (26.8) 0.912
Isolated pocket erosion n(%) 0 (0.0) 12 (21.4) 0.57
Pocket infection n(%) 2 (40) 9 (16.1) 0.468
Upgrade n(%) 1 (20) 0 (0.0) 0.124
Pocket infection with bacteremia n(%) 0 (0.0) 9 (16.1) 0.579
Number of leads removed per patient 0.606
1 n(%) 2 (40) 8 (14.3)
2 n(%) 3 (60) 38 (69.6)
3 n(%) 0 (0.0) 7 (12.5)
4 n(%) 0 (0.0) 1 (1.8)
6 or more n(%) 0 (0.0) 1 (1.8)
Type of procedure 0.687
Explant n(%) 0 (0.0) 10 (17.9)
Extraction n(%) 5 (100) 46 (82.1)
Type of lead removed
Atrial n(%) 5 (100) 51 (91.1) 1.0
Right ventricle n(%) 4 (80) 46 (82.1) 1.0
Defibrillator lead n(%) 1 (20) 11 (19.6) 1.0
Left ventricle lead n(%) 1 (20) 9 (16.1) 1.0
Atrial lead age (years) 9.5 [7.9 – 15.2] 5.1 [1.4 – 8.2] 0.04
Right ventricle lead age (years) 9.5 [7.9 – 15.2] 5.1 [1.4 – 8.9] 0.05
Positive Blood culture n(%) 2 (40) 19 (33.9) 0.887
Presence of S. aureus in blood culture n(%) 1 (20) 11 (19.6) 1.0
Days in hospital before removal 13.0 [6.0 – 19.0] 8.5 [4.0 – 17.5] 0.343

Continuous variables were shown as mean ± standard deviation and median ± interquartile ranges. Categorical variables were presented as frequencies and percentages. P-values in the table are related to the Student's or Mann-Whitney test for continuous variables and x2 and Fisher Tests for categorical variables.

 Variables associated with procedure complications
Presence of complications (n=7) Absence of complications (n=54) p-value
Male gender n(%) 4(57.1) 37(68.5) 0.67
Age (years) 50.14 ± 14.99 61.26 ± 20.9 0.18
Hemoglobin (g/dl) 11.5 [10.35 – 12.70] 12.7 [11.3 – 13.4] 0.34
INR 1.22 [1.17 – 1.29] 1.10 [1.04 – 1.24] 0.17
Ejection fraction ≤ 30% n(%) 2 (28.6) 8 (14.8) 0.78
Presence of tricuspid regurgitationn(%) 4 (57.1) 26 (52.0) 1.0
Comorbidities
Coronary artery disease n(%) 0 (0.0) 17 (31.5) 0.18
Mellitus diabetes n(%) 0 (0.0) 17 (31.5) 0.18
Chronic kidney disease n(%) 0 (0.0) 9 (16.7) 0.58
Anticoagulation n(%) 4 (57.1) 9 (16.7) 0.07
Previous cardiac surgery n(%) 4 (57.1) 15 (27.8) 0.19
Previous lead removal n(%) 0 (0.0) 4 (7.4) 0.74
Reason for device removal
Dysfunctional lead n(%) 0 (0.0) 8 (14.8) 0.58
Device-related endocarditis n(%) 2 (28.6) 15 (27.8) 1.0
Isolated pocket erosion n(%) 2 (28.6) 10 (18.5) 0.62
Pocket infection n(%) 3 (42.9) 8 (14.8) 0.1
Upgrade n(%) 0 (0.0) 1 (1.9) 1.0
Pocket infection with bacteremia n(%) 0 (0.0) 9 (16.7) 0.58
Number of leads removed per patient 1.0
1 n(%) 1 (14.3) 10 (18.5)
2 n(%) 5 (71.4) 36 (66.7)
3 n(%) 1 (14.3) 6 (11.1)
4 n(%) 0 (0.0) 1 (1.9)
6 or more n(%) 0 (0.0) 1 (1.9)
Type of procedure 0.59
Explant n(%) 0 (0.0) 10 (18.5)
Extraction n(%) 7 (100) 44 (81.5)
Type of lead removed
Atrial n(%) 6 (85.7) 50 (92.6) 0.47
Right ventricle n(%) 6 (85.7) 44 (81.5) 1.0
Defibrillator lead n(%) 1 (14.3) 11 (20.4) 1.0
Left ventricle lead n(%) 2 (28.6) 8 (14.8) 0.32
Atrial leads age (years) 7.7 [5.1 – 18.1] 5.1 [1.3 – 8.3] 0.16
Right ventricle lead age (years) 8.1 [5.5 – 15.4] 5.2 [1.4 – 8.7] 0.11
Left ventricle lead age (years) 3.9 [3.8 – 4.0] 5.2 [2.3 – 7.6] 0.77
Blood transfusion n(%) 5 (71.4) 0 (0.0%) <0.001
Presence of S. aureus in blood culture n(%) 1 (14.3) 11 (20.4) 1.0
Positive blood culture n(%) 1 (14.3) 20 (37) 0.37
Procedure duration in minutes (minutes) 180 [146.25 – 202.5] 72.5 [47.75 – 105.0] 0.003
Days in hospital before removal 13 [6.5 – 29.5] 8 [4.0 – 15.5] 0.24

Continuous variables were shown as mean ± standard deviation and median ± interquartile ranges. Categorical variables were presented as frequencies and percentages. P-values in the table are related to the Student's or Mann-Whitney test for continuous variables and x2 and Fisher Tests for categorical variables. INR: International Normalized Ratio.

 Discussion

The overall age in both groups shows an older population with a high percentage of comorbidities, which we believe contributed to the high infection rate in the device-related procedures. Cardiovascular comorbidities were commonly seen, since our hospital is a quaternary center specialized in cardiology and a considerable percentage of patients have been submitted to a previous cardiac procedure, either valve surgery or coronary artery bypass grafting. Although Sohail et al. described older leads and comorbidities as associated with more complications, this could not be confirmed in this study.24

Kusumoto et al. and Sohail et al., found that women have a higher risk of death than men.23,24 However, in our study, both deaths were observed in male patients. We also found that the extraction group had more defibrillator leads than the explant group. Sohail et al. also stated that these leads show lower success rates with manual traction and that extraction sheaths are commonly needed in the procedure.24

In this study, all patients with three or more leads were submitted to an extraction, confirming that a higher number of leads per patient is associated to a higher risk of requiring the use of extraction sheaths. Sohail et al. stated that higher number of leads per patients is associated to more adherence, which could justify this finding.24 This is also true in cases of failure in removing older atrium and RV leads.

The rates of major complications (6.6%) and deaths (3.3%) were slightly higher when compared to the low-volume centers (less than 30 extractions per year) in the ELECTRA study (4.1% and 2.5%), which is the largest worldwide register of CIED removals.25 We believe that our smaller population might have contributed to this difference. Minor complication rates (4.9%) were similar to the rates in this registry (5.0%).25

As expected, blood transfusion was more frequent among patients with complications, since it was used as treatment in some cases. Longer procedures were associated with more complications. This reinforced the finding in the ELECTRA study, which showed that the low-volume centers had longer procedures and more complications when compared to the high-volume centers.25

Our clinical success rate (91.8%) was slightly lower than that described in the low-volume centers in the ELECTRA study (94.3%), probably because of the smaller number of enrolled patients.25 Recently, Bongiorni et al. showed their experience in a high-volume center in Europe, with 98.4% of complete procedural success (2015).26 This rate was dramatically higher than in our study (78.7%), but our figure is similar to that described by Eckhard A et al. (81% – 1996).27 They also had a similar failure rate when compared to ours (7% vs 8%).27 In the ELECTRA study, manual traction was more common in low-volume centers, which is compatible with our percentage of manual traction.25

The number of hospitalization days after the procedure in the explant group was more than double when compared to the extraction group (10 vs. 23 days), due to the fact that more than half of the patients in the former group (70% vs. 37.3%) had device-related endocarditis or pocket infection with bacteremia. The fact that all explant procedures were preceded by a pacemaker implant suggests that bacteremia during the implant was the most common reason for this finding. Hence, positive blood culture results were more frequently observed in the explant group, which was responsible for the longer hospital stay after the procedure to complete the antibiotic therapy.

Kutarski et al. and Bongiorni et al. stated that cardiac tears are more common than vascular tears in centers that use mechanical sheaths.26,28 This was also seen in this study, since the cardiac tear was present in twice the number of patients with vascular tear. The patient who died due to a vascular tear did not have a prior documented vascular occlusion, which is described as a prognostic factor for this complication by Zucchelli et al. 29 This same author states that the St Jude Medical Riata® defibrillator (St. Jude Medical, Inc., St. Paul, MN, USA) leads and three or more leads were associated with cardiac tears.29 However, our two patients who had these complications had two leads, in the atrium and non-defibrillator RV leads.

Our study has some limitations which should be considered. This was a retrospective analysis; therefore, clinical events may have been underreported. This study has shown an initial experience with mechanical sheaths in our hospital and this learning curve could have contributed to a lower success and a higher major complication rates. The number of extraction procedures during the designated period did not reach the ones reported in the European and American studies, of which some have shown more than 1,000 patients. However, in South America, this is a significant number since fewer studies using mechanical sheaths have been published in which the sample had fewer than 40 patients.

 Conclusion

Our overall complication and clinical success rates were 11.5% and 91.8%, respectively. Older atrial and ventricular leads were associated to lower success rates. Although longer procedures and blood transfusions were more frequently seen in the complication group, these were not the reasons for complications.

Our results reaffirm that even in public Brazilian hospitals with limited resources and consequently, with lower extraction volumes per year, success can be achieved in the majority of the cases of transvenous lead extractions. Moreover, the success and complication rates were similar to the ones in low-volume centers in Europe.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Bruna Costa Lemos Silva Di Nubila, from Instituto Nacional de Cardiologia.