Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCZkvcwCs8kmNdcbYxvH6dWnjS0066-782X2021000600867abc.2019073910.36660/abc.20190739Artigo OriginalEstratégias de Revascularização em Doentes com Infarto Agudo do Miocárdio em Choque Cardiogênico – Resultados do Registo Português de Síndromes Coronárias Agudas0000-0002-8745-3541AlegriaSofia10000-0001-8341-6412MarquesAna10000-0001-7485-1244GomesAna Catarina10000-0001-8644-5446PereiraAna Rita F.1SebaitiDaniel1MorgadoGonçalo1CaléRita1MartinsCristina1BeloAdriana2RangelInês1PereiraHélder1Hospital Garcia de Orta EPEAlmadaPortugalHospital Garcia de Orta EPE, Almada - Portugal.Centro Nacional Coleção de Dados em CardiologiaCoimbraPortugalCentro Nacional Coleção de Dados em Cardiologia, Coimbra - Portugal.Correspondência: Sofia Alegria • Avenida Torrado da Silva 2805-267, Almada - Portugal. Email: asofia.alegria@gmail.com
Em nome dos investigadores do Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas
Potencial conflito de interesse
Não há conflito com o presente artigo
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Alegria S, Calé R, Rangel I; Obtenção de dados: Alegria S, Marques A, Gomes AC, Pereira ARF, Sebaiti D, Morgado G, Calé R, Martins C, Rangel I; Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Alegria S; Análise estatística: Belo A; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Alegria S, Martins C, Rangel I, Pereira H.
170520210520211165867876251020191103202015042020This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseResumoFundamento:
Em doentes com infarto agudo do miocárdio (IAM), choque cardiogênico (CC) e doença multivaso (DMV) persistem dúvidas sobre a intervenção nas artérias não responsáveis.
Objetivos:
1) caracterizar a amostra de doentes com IAM, CC e DMV incluídos no Registo Nacional Português de Síndromes Coronárias Agudas (RNSCA); 2) comparar os eventos associados a diferentes estratégias de revascularização; e 3) identificar preditores de mortalidade intra-hospitalar nesta amostra.
Métodos:
Estudo observacional retrospetivo de doentes com IAM, CC e DMV incluídos no RNSCA entre 2010 e 2018. Compararam-se duas estratégias de revascularização: completa durante o procedimento índice (grupo 1); e completa diferida ou incompleta durante o internamento (grupo 2-3). O endpoint primário foi a ocorrência de reinfarto ou morte intra-hospitalar. A significância estatística foi definida por um valor p < 0,05.
Resultados:
Identificaram-se 127 doentes com IAM, CC e DMV (18,1% no grupo 1 e 81,9% no grupo 2-3), com idade média de 70 ± 12 anos e 92,9% com IAM com supradesnivelamento do segmento ST. O endpoint primário ocorreu em 47,8% dos doentes do grupo 1 e em 37,5% do grupo 2-3 (p = 0,359). As taxas de mortalidade intra-hospitalar, reinfarto, acidente vascular cerebral e hemorragia major foram também semelhantes nos dois grupos. Os preditores de mortalidade intra-hospitalar nesta amostra foram a presença na admissão de disfunção ventricular esquerda (OR 16,8), bloqueio completo de ramo direito (OR 7,6) e anemia (OR 5,2), (p ≤ 0,02).
Conclusões:
Entre os doentes com IAM, CC e DMV, incluídos no RNSCA, não se verificou diferença significativa entre revascularização completa no evento índex e completa diferida ou incompleta durante o internamento, relativamente à ocorrência de morte intra-hospitalar ou reinfarto. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(5):867-876)
Palavras-chave:Infarto do MiocárdioChoque CardiogênicoRevascularização MiocárdicaSíndrome Coronária AgudaDisfunção Ventricular EsquerdaMortalidadeBiomarcadoresHemorragia IntracranianaIntrodução
Nos doentes que se apresentam com infarto agudo do miocárdio (IAM) em choque cardiogênico (CC), a revascularização da artéria responsável associa-se a uma melhoria do prognóstico.1 No entanto uma proporção significativa destes doentes apresenta doença multivaso (DMV)2 o que levanta a questão sobre a indicação e timing para revascularização das artérias não responsáveis.
As recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) sobre abordagem do IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) publicadas em 2017 defendiam a revascularização imediata das artérias não responsáveis nos doentes em CC (recomendação classe IIa, nível de evidência C).3
No entanto, os resultados do ensaio clínico Culprit-Shock, publicado no mesmo ano, desafiaram esta recomendação.4 Este estudo incluiu 706 doentes com IAM, CC e DMV, aleatorizados para duas estratégias de revascularização percutânea: angioplastia da artéria responsável, com a opção de revascularização diferida dos restantes vasos durante o internamento, ou angioplastia multivaso imediata. Os resultados demonstraram que o endpoint combinado de morte ou lesão renal grave com necessidade de técnica de substituição renal foi significativamente mais baixo nos doentes submetidos inicialmente apenas a angioplastia da artéria responsável.4
Estes dados foram fundamentais na alteração das recomendações mais recentes. Assim, as recomendações da ESC sobre revascularização miocárdica publicadas em 2018 atribuem uma recomendação classe III a esta estratégia.5
Desta forma, os objetivos deste trabalho foram: 1) caracterizar a amostra de doentes com IAM, CC e DMV incluídos no Registo Nacional Português de Síndromes Coronárias Agudas (RNSCA); 2) comparar os eventos associados a diferentes estratégias de revascularização; e 3) identificar preditores de mortalidade intra-hospitalar nesta amostra.
Métodos
Estudo observacional com análise retrospetiva de doentes admitidos com IAM, apresentação em CC (classe Killip-Kimball IV) e DMV, incluídos no RNSCA entre Outubro de 2010 e Janeiro de 2018.
Foram comparadas três estratégias de revascularização: revascularização completa durante o evento índice – grupo 1; revascularização completa diferida durante o internamento – grupo 2; e revascularização incompleta durante o internamento – grupo 3.
Para a definição de lesão coronária significativa foram utilizados critérios angiográficos, considerando-se como significativa uma lesão com estenose igual ou superior a 50%. Considerou-se revascularização completa quando todas as lesões coronárias significativas foram revascularizadas.
Definição de IAM
O IAM foi definido de acordo com o documento de definição de variáveis do Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas.6
O IAM com Supradesnivelamento do segmento ST foi definido pela presença de supradesnivelamento persistente (> 30 minutos) do segmento ST > 1mm (0,1mV) em duas ou mais derivações contíguas ou bloqueio completo de ramo esquerdo (BCRE) de novo, em contexto clínico sugestivo de isquemia miocárdica.
O IAM sem Supradesnivelamento do segmento ST foi definido pela ausência de supradesnivelamento persistente (< 30 minutos) do segmento ST associada a elevação de biomarcadores de necrose miocárdica (troponina ou CK- mb) em contexto clínico sugestivo de isquemia miocárdica.
Definição dos endpoints
Definiu-se como endpoint primário combinado a ocorrência de reinfarto ou morte intra-hospitalar. Os endpoints foram definidos de acordo com o documento de definição de variáveis do Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas.6 Reinfarto foi definido pela recorrência de dor torácica sugestiva de isquemia, após resolução do episódio de dor da admissão, com duração superior a 20 minutos, acompanhada de alterações eletrocardiográficas e de nova elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica em relação ao valor prévio (elevação de CK-MB duas vezes o valor de referência ou > 50% do valor prévio; ou elevação > 20% do valor da Troponina I/T em relação ao valor prévio).
Acidente vascular cerebral (AVC) isquémico foi definido pela instalação de novo de défices neurológicos focais sem evidência de hemorragia na tomografia computorizada (TC) cerebral durante o internamento hospitalar, e o AVC hemorrágico pela instalação durante o internamento hospitalar de défices neurológicos focais de novo com evidência de hemorragia na TC cerebral. A definição de complicação mecânica de IAM incluiu ruptura de parede livre, ruptura do septo interventricular e insuficiência mitral aguda grave, por envolvimento dos músculos papilares.
Hemorragia major durante o internamento hospitalar foi definida de acordo com a classificação GUSTO (hemorragia intracraniana ou hemorragia com compromisso hemodinâmico requerendo intervenção).7
Análise Estatística
A caracterização das variáveis contínuas foi feita recorrendo a média amostral e desvio-padrão, ou mediana e intervalo interquartil, conforme a presença ou não de normalidade na distribuição dos dados. A comparação das médias foi realizada recorrendo ao teste t-Student não pareado ou ao teste não paramétrico Mann-Whitney. A normalidade foi testada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis categóricas foram caracterizadas por meio de percentagens e as associações entre grupos foram analisadas pelo teste de X2 ou pelo teste de Fisher, conforme apropriado. Foi ajustado um modelo de regressão logística multivariada para identificação dos preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar, com ajuste para variáveis demográficas, diagnóstico, localização do IAMCSST, fatores de risco, antecedentes, frequência cardíaca, pressão arterial, ritmo, morfologia dos complexos QRS, artérias coronárias com lesão, função ventricular esquerda, dados laboratoriais e medicação prévia e intra-hospitalar.
Para a análise estatística foi utilizado o software SPSS 19.0.0.2. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
ResultadosCaracterização da Amostra
Entre os 17.834 doentes incluídos no RNSCA entre Outubro de 2010 e Janeiro de 2018, identificaram-se 222 doentes com IAM e CC na admissão, submetidos a angioplastia (1,2%) (Figura 1). Destes, 57,2% (n=127) apresentavam DMV tendo sido incluídos na análise (18,1% no grupo 1, n=23; 3,1% no grupo 2, n=4; 78,7% no grupo 3, n=100).
Fluxograma de inclusão de doentes na análise. IAM: infarto agudo do miocárdio; KK: Killip-Kimball; RNSCA: Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas.
A caracterização da amostra encontra-se detalhada nas tabelas 1–4. Os doentes apresentavam uma idade média de 70 12 anos e predomínio do sexo masculino (68,5%, n = 87). Cerca de três quartos (72,5%) apresentavam história de hipertensão arterial, 33,1% de diabetes mellitus, 57,5% de dislipidemia, 23,0% de tabagismo, 14,5% de IAM e 8,2% de doença renal crónica; 4,2% apresentavam história familiar de doença coronária prematura.
Características basais da amostra
Amostra(n=127)
Grupo 1(n=23)
Grupo 2-3(n=104)
Valor p*
Idade (anos) – média ± DP
70 ± 12
63 ± 10
72 ± 12
< 0,001
Sexo masculino (%)
68,5
78,3
66,3
0,266
IMC (Kg/m2)
26,9 ± 4,2
28,2 ± 4,8
26,5 ± 4,0
0,081
Fumador (%)
23,0
45,5
18,0
0,006
HTA (%)
72,5
66,7
73,7
0,510
Diabetes mellitus (%)
33,1
27,3
34,3
0,504
Dislipidemia (%)
57,5
66,7
55,4
0,347
História familiar de doença coronária prematura (%)
4,2
10,5
2,6
0,174
IAM prévio (%)
14,5
13,6
14,7
1,000
ICP prévia (%)
10,3
13,0
9,7
0,704
Cirurgia de revascularização miocárdica prévia (%)
1,6
0,0
1,9
1,000
AIT/AVC prévio (%)
15,1
4,3
17,5
0,194
Doença vascular periférica (%)
5,7
4,3
6,0
1,000
DRC (%)
8,2
13,0
7,1
0,397
Comparação entre revascularização completa e revascularização incompleta. AIT: acidente isquémico transitório; AVC: acidente vascular cerebral; DP: desvio padrão; DRC: doença renal crónica; IAM: infarto agudo do miocárdio; HTA: hipertensão arterial; ICP: intervenção coronária percutânea; IMC: índice de massa corporal.
Características dos doentes na admissão/internamento hospitalar
Amostra(n=127)
Grupo 1(n=23)
Grupo 2-3(n=104)
Valor p*
Transporte pela VMER (%)
32,4
52,9
28,4
0,048
Transporte por ambulância sem médico (%)
25,7
11,8
28,4
0,227
Transporte por meios próprios (%)
28,6
17,6
30,7
0,384
Transporte por outros meios (%)
13,3
17,7
12,5
0,462
Admissão em hospital sem laboratório de Hemodinâmica (%)
36,3
30,4
37,6
0,518
Tempo sintomas-admissão (minutos) – mediana (IIQ)
152 (82-270)
130 (90-223)
154 (79-271)
0,387
IAMCSST (%)
92,9
95,7
92,3
1,000
IAMSSST (%)
6,3
4,3
6,7
1,000
IAM indeterminado (%)
0,8
0,0
1,0
1,000
IAM de localização anterior (%)
50,8
72,7
45,8
0,023
IAM de localização inferior (%)
44,9
13,6
52,1
0,001
FC (bpm) – média ± DP
82 ± 33
93 ± 36
80 ± 32
0,162
PAS (mmHg) – média ± DP
93 ± 27
90 ± 27
94 ± 27
0,446
Fibrilhação auricular (%)
10,2
4,3
11,5
0,460
Creatinina (mg/dl) – mediana (IIQ)
1,2 (0,9-1,7)
1,5 (0,8-2,0)
1,2 (1,0-1,7)
0,835
Creatinina máxima (mg/dl) – mediana (IIQ)
1,6 (1,1-2,6)
1,6 (1,2-2,8)
1,6 (1,1-2,6)
0,731
Hemoglobina (g/dl) – média ± DP
13,3 ± 1,9
14,2 ± 1,8
13,1 ± 1,9
0,033
BNP (pg/mL) – mediana (IIQ)
388 (100-779)
88 (34-535)
456 (177-1235)
0,040
Função VE <40% (%)
61,0
77,8
57,3
0,107
Comparação entre revascularização completa e revascularização incompleta. BNP: péptido natriurético cerebral (brain natriuretic peptide); IAM: infarto agudo do miocárdio; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; FC: frequência cardíaca; IIQ: intervalo interquartis; PAS: pressão arterial sistólica; VE: ventrículo esquerdo; VMER: viatura médica de emergência e reanimação.
Terapêutica / procedimentos intra-hospitalares
Amostra(n=127)
Grupo 1(n=23)
Grupo 2-3(n=104)
valor p*
Aspirina (%)
96,1
91,3
97,1
0,222
Clopidogrel (%)
84,1
73,9
86,4
0,202
Ticagrelor (%)
16,8
23,5
15,4
0,476
Inibidores GP IIb-IIIa
37,6
52,2
34,3
0,110
Heparina não fraccionada (%)
66,7
65,2
67,0
0,870
Heparina de baixo peso molecular (%)
45,7
34,8
48,1
0,247
Bivalirudina (%)
0,8
0,0
1,0
1,000
Beta-bloqueante (%)
36,5
43,5
35,0
0,334
IECA (%)
46,5
34,8
49,0
0,215
ARA (%)
0,8
0,0
1,0
1,000
Antagonista da aldosterona (%)
21,3
30,4
19,2
0,263
Estatina (%)
74,0
73,9
74,0
0,990
Acesso vascular femoral (%)
66,4
60,9
67,6
0,534
Doença de 2 vasos (%)
58,7
100,0
51,1
< 0,001
Doença de 3 vasos (%)
41,3
0,0
48,9
< 0,001
Artéria responsável
Tronco comum (%)
17,2
40,0
12,5
0,007
Descendente anterior (%)
25,9
40,0
22,9
0,112
Circunflexa (%)
10,3
5,0
11,5
0,688
Coronária direita (%)
35,3
5,0
41,7
0,002
Dispositivos de trombectomia (%)
39,3
36,4
40,0
0,752
Cateter de Swan-Ganz (%)
4,7
8,7
3,8
0,297
Balão intra-aórtico (%)
18,9
21,7
18,3
0,769
VMI (%)
37,0
43,5
35,6
0,478
VNI (%)
18,9
26,1
17,3
0,379
PM provisório (%)
21,3
8,7
24,0
0,158
Comparação entre revascularização completa e revascularização incompleta. ARA: antagonista dos receptores da angiotensina; GP IIb-IIIa: glicoproteína IIb-IIIa; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; N/D: não disponível; PM: pacemaker; VMI: ventilação mecânica invasiva; VNI: ventilação não invasiva.
Eventos adversos durante o internamento
Amostra(n=127)
Grupo 1(n=23)
Grupo 2-3(n=104)
valor p*
Reinfarto (%)
1,6
4,3
1,0
0,331
Complicação mecânica (%)
4,7
0,0
5,8
0,591
Bloqueio AV (%)
27,6
8,7
31,7
0,025
TV mantida (%)
9,4
8,7
9,6
1,000
Paragem cardiorrespiratória (%)
24,4
17,4
26,0
0,387
AVC (%)
0,8
0,0
1,0
1,000
Hemorragia major (%)
5,5
4,3
5,8
1,000
Morte intra-hospitalar (%)
37,8
43,5
36,5
0,535
Reinfarto ou morte intra-hospitalar (%)
39,4
47,8
37,5
0,359
Comparação entre revascularização completa e revascularização incompleta. AV: auriculoventricular; AVC: acidente vascular cerebral; TV: taquicardia ventricular.
Cerca de um terço dos doentes (36,3%, n = 45) foram admitidos em centros sem Cardiologia de Intervenção e 28,6% (n = 30) recorreram ao serviço de urgência por meios próprios. A maioria apresentou diagnóstico de IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) (92,9%), 6,3% IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e 0,8% IAM de origem indeterminada. A artéria responsável foi o tronco comum em 17,2%, a descendente anterior em 25,9%, a circunflexa em 10,3% e a coronária direita em 35,3% dos casos. Utilizou-se balão intra-aórtico em 18,9% dos doentes (n = 24) e em nenhum doente foi implantado um dispositivo de assistência ventricular, enquanto 37,0% necessitaram de ventilação mecânica invasiva (n = 47). O endpoint primário ocorreu em 39,4% dos doentes (n = 50) e a taxa de mortalidade intra-hospitalar foi de 37,8% (n = 48).
Comparação entre Estratégias de Revascularização
Considerando o pequeno número de doentes no grupo 2, a comparação das estratégias de revascularização foi realizada entre os grupos 1 e o grupo 2-3 (revascularização completa no procedimento índice vs. completa diferida ou incompleta durante o internamento), correspondendo a 18,1% dos doentes no grupo 1 (n=23) e 81,9% no grupo 2-3 (n=104).
Na comparação entre grupos constatou-se que os doentes do grupo 1 eram mais novos (63 ± 10 vs. 72 ± 12 anos, p < 0,001) e apresentavam maior prevalência de hábitos tabágicos (45,5 vs. 18,0%, p=0,006); na admissão tinham maior prevalência de ritmo sinusal (95,7 vs. 76,0%, p=0,043), valores de hemoglobina (Hg) mais altos (14,2 8 gr/dl vs. 13,1± 1,9 gr/dl, p=0,033) e apresentavam um valor de péptido natriurético cerebral (brain natriuretic peptide – BNP) mais baixo (mediana 88; intervalo interquartis (IIQ) 34-535 vs. 455,5; IIQ 176,5-1234,5 pg/ml), p=0,040 (Tabelas 1 e 2). O infarto anterior foi mais prevalentes no grupo 1 (72,7% vs. 45,8%, p= 0,023) e o infarto inferior no grupo 3 (13,6% vs. 52,1%, p=0,001) (Tabela 2). Relativamente à anatomia coronária constatou-se ainda que os doentes do grupo 1 apresentavam todos doença de dois vasos, pelo que a prevalência de doença de três vasos foi superior no grupo 2-3 (0,0% vs. 48,9%, p < 0,001). Por outro lado, o tronco comum foi mais frequente como artéria responsável no grupo 1 (40,0 vs. 12,5%; p = 0,007), enquanto a coronária direita foi mais frequente no grupo 3 (5,0 vs. 41,7%; p = 0,002) (Tabela 3). De referir ainda que não houve diferenças entre o valor de creatinina (Cr) máxima durante o internamento nos dois grupos (Tabela 2).
O endpoint primário ocorreu em 47,8% (n = 11) dos doentes do grupo 1 e em 37.5% (n = 39) do grupo 2-3 (p = 0,359). As taxas de mortalidade intra-hospitalar, re-infarto, AVC e hemorragia major (definida de acordo com os critérios GUSTO) também foram semelhantes entre os dois grupos, embora tenha havido maior incidência de bloqueio auriculoventricular de 2º grau Mobitz II ou de 3º grau no grupo 2-3 (8,7 vs. 31,7%; p = 0,025) (Tabela 4 e Figura 2).
Fluxograma de inclusão de doentes na análise. IAM: infarto agudo do miocárdio; KK: Killip-Kimball; RNSCA: Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas.
Preditores de Mortalidade Intra-Hospitalar
Na análise de regressão logística multivariada os preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar foram a presença de disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção inferior a 40%) (OR 16,79; IC 95% 5,03-56,02; p = 0,001), a presença de bloqueio completo de ramo direito (BCRD) (OR 7,60; IC 95% 2,22-25,97; p = 0,001) e hemoglobina inferior a 12 g/dl na admissão (OR 5,18; IC 95% 1,82-14,76; p = 0,002) (Tabela 5).
Preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar na amostra total na admissão
A DMV é frequente nos doentes com IAM e está relacionada com pior prognóstico, incluindo aumento de mortalidade.8 Este estudo, que incluiu uma amostra de doentes com IAM, CC na admissão e DMV, incluídos no RNSCA, mostra que, ao contrário do que defendiam as recomendações anteriores, a prática mais frequente era a realização de revascularização apenas da artéria responsável no procedimento índice.
Por outro lado, os resultados sugerem que a realização de revascularização completa no procedimento índice em comparação com revascularização diferida no mesmo internamento ou incompleta durante o internamento, não apresentou diferenças significativas relativamente ao endpoint combinado de reinfarto ou morte intra-hospitalar, pelo que esta estratégia parece ser segura.
Na comparação entre grupos constatou-se que os doentes submetidos a revascularização completa eram mais novos, na admissão estavam mais frequentemente em ritmo sinusal, apresentavam valores de Hg mais altos e um valor de BNP mais baixo, ou seja, eram doentes mais jovens, menos frágeis e provavelmente apresentavam quadros menos graves e, consequentemente, com menor risco para revascularização completa, nomeadamente em relação à ocorrência de nefropatia de contraste.
Nos doentes com IAM e DMV a angioplastia da lesão responsável é de facto o standard of care, mas a abordagem das restantes lesões tem sido um tema bastante controverso. Os resultados dos últimos ensaios clínicos aleatorizados, incluindo o PRAMI (Preventative angioplasty in acute myocardial infarction),9 o CvLPRIT (Complete versus lesion-only primary PCI trial),10 o DANAMI-3 PRIMULTI (The third danish study of optimal acute treatment of patients with ST-segment elevation myocardial infarction: primary PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction and multivessel disease)11 e o COMPARE-ACUTE (Comparison between FFR guided revascularization versus conventional strategy in acute STEMI patients with MVD) trial,12 sugerem que a revascularização completa destes doentes poderá ser benéfica, contribuindo, por exemplo, para a recuperação da função ventricular e do estado hemodinâmico.3 Na realidade, o argumento para a revascularização completa baseia-se no potencial de melhorar a perfusão e função miocárdica global, embora a sua realização no evento índice coloque outros problemas adicionais, nomeadamente a indução de mais isquemia, sobrecarga de volume e agravamento da função renal associada ao aumento da dose de contraste utilizada.8 Salienta-se que em todos os estudos ocorreu redução do endpoint primário no grupo de revascularização completa, à custa sobretudo da redução da necessidade de revascularização adicional e da ocorrência de IAM não fatal, mas sem redução significativa da mortalidade.
Relativamente ao melhor timing de revascularização das artérias não responsáveis (imediata vs. diferida) não existe ainda evidência suficiente, sendo que nos ensaios foram utilizadas diferentes estratégias: revascularização das artérias não responsáveis no procedimento índice (PRAMI and Compare-Acute),9,12 revascularização diferida durante o internamento (DANAMI-3–PRIMULTI),11 ou em qualquer altura antes da alta (imediata ou diferida) (CVLPRIT).10
Neste contexto, em 2017, as recomendações de IAMCSST do ESC atualizaram as indicações sobre a estratégia de revascularização nos doentes com DMV, atribuindo uma recomendação classe II, nível de evidência A, à revascularização completa por rotina antes da alta hospitalar.3
No entanto, os doentes em CC não foram incluídos nestes últimos ensaios. Já o ensaio CULPRIT-SHOCK4 (Culprit lesion only PCI versus multivessel PCI in cardiogenic shock) demonstrou que, em doentes com IAM e CC, o tratamento por rotina das lesões não responsáveis durante a angioplastia primária se associou a um aumento do endpoint combinado de mortalidade e lesão renal aguda grave com necessidade de técnica de substituição renal. Com base nestes resultados, as últimas recomendações do ESC sobre revascularização miocárdica, publicadas em 2018, consideram que a revascularização das artérias não responsáveis durante a angioplastia primária nestes doentes não deve ser realizada, sendo uma recomendação de classe III.5
Tendo em conta a evidência mais recente é também da maior relevância avaliar os dados da vida real. No presente estudo, os doentes submetidos a revascularização completa no evento índex apresentaram maior taxa de mortalidade intra-hospitalar e do endpoint combinado de morte intra-hospitalar ou reinfarto, embora esta diferença não tenha atingido significado estatístico (43,5 vs. 36,5%, p=0,535; 47,8 vs. 37,5%, p=0,359, respetivamente). A ocorrência de reinfarto, AVC ou hemorragia major foram semelhantes entre os dois grupos. Comparativamente, o ensaio Culprit-Shock demonstrou superioridade com a revascularização apenas da artéria responsável (com a possibilidade de revascularização completa diferida) com redução do endpoint combinado de mortalidade a 30 dias ou lesão renal aguda grave com necessidade de técnica de substituição renal (43,3 vs. 51,6%; HR 0.84, IC 95% 0,72–0,98; p = 0,03) e da mortalidade a 30 dias.4 No RNSCA não existe informação sobre necessidade de técnica de substituição renal pelo que não foi possível analisar este evento, embora se tenha constatado que o valor de creatinina máxima durante o internamento não foi diferente na comparação dos grupos em estudo.
Existem ainda outros aspetos que carecem de melhor esclarecimento, nomeadamente no que diz respeito à identificação das lesões não responsáveis que beneficiam de revascularização (angiografia, avaliação funcional ou imagiologia intracoronária) e ao melhor timing da realização do procedimento diferido. Na realidade, nos principais ensaios aleatorizados a decisão de angioplastia dos vasos não responsáveis foi guiada de diferentes formas, nomeadamente por angiografia com decisão de intervir em lesões com estenose superior a 50% (PRAMI).9 ou superior a 70% (CvLPRIT),10 ou ainda por avaliação funcional guiada por fractional flow reserve (FFR) (DANAMI-3–PRIMULTI e Compare-Acute).11,12
Neste trabalho, o facto da amostra de doentes que realizou revascularização completa diferida durante o internamento ser pequena condicionou a comparação das estratégias, não sendo possível avaliar a presença de diferenças entre a revascularização completa no evento índice versus revascularização completa diferida. No ensaio Culprit-Shock efetivamente houve possibilidade de revascularização completa durante a angioplastia primária versus revascularização apenas da artéria responsável com a possibilidade de revascularização diferida das restantes artérias. Salienta-se, no entanto, que neste último grupo apenas foi realizada revascularização diferida durante o internamento em aproximadamente 18% dos doentes.4 De forma semelhante, diversas meta-análises incluindo estudos aleatorizados e não aleatorizados com doentes com IAMCSST com ou sem CC também demonstraram mortalidade semelhante ou superior com revascularização completa num único procedimento versus apenas da artéria responsável, mas redução da mortalidade a curto e longo prazo com revascularização completa diferida em comparação com as restantes estratégias.13–15
Os preditores de mortalidade intra-hospitalar nesta amostra, para além da disfunção ventricular esquerda que tem sido já extensamente descrita na literatura,5,16,17 foram a presença de BCRD e de anemia na admissão, em concordância com outros trabalhos já publicados. Em relação ao BCRD a sua prevalência no contexto de SCA é de cerca de 6 a 10% e tem sido associada ao aumento da mortalidade intra-hospitalar, sobretudo nos doentes com IAMCSST e com BCRD de novo. Esta associação será provavelmente justificada pela facto de a irrigação do ramo direito do feixe de His ser feita principalmente por ramos da artéria descendente anterior.18–20 Neste contexto, as últimas recomendações do ESC de IAMCSST sugerem que a estratégia de angioplastia primária deve ser considerada na presença de BCRD e isquemia persistente.4 Relativamente à anemia, estudos prévios têm demonstrado que a sua presença se associa a pior prognóstico nos doentes com IAM, nomeadamente nos doentes em CC, verificando-se maior ocorrência de hemorragia major e mortalidade a curto e longo prazo.21,22
Outro aspeto particularmente interessante na análise deste registo, e que nos deve fazer refletir, é a elevada percentagem de doentes (cerca de um terço) que recorre ao hospital por meios próprios o que poderá ter um impacto no tempo até revascularização condicionando o prognóstico. Estes dados reforçam a ideia que é fundamental otimizar a via verde coronária, atuando sobretudo no tempo entre os sintomas e o primeiro contacto médico de forma a obter redução na mortalidade em geral e particularmente nestes doentes mais graves que apresentam elevada mortalidade. Outro ponto que importa ressalvar é que apesar dos avanços na terapêutica de revascularização se terem associado a melhorias na sobrevida nestes doentes, ainda persistem disparidades regionais e a mortalidade intra-hospitalar mantém-se elevada (37,8%), embora em concordância com a literatura publicada (27-51%).23
Limitações
As principais limitações deste estudo estão relacionadas com o facto de se tratar de um estudo observacional, incluindo o viés de seleção nas estratégias utilizadas e os fatores de confundimento não quantificados relacionados com os outcomes. Este aspeto poderá ser particularmente relevante nos doentes incluídos no grupo de revascularização incompleta, não se podendo excluir que alguns destes doentes tenham falecido antes de ter sido realizada nova intervenção, em detrimento de a estratégia ter sido selecionada com base em critérios clínicos. Outra questão relevante é a ausência de um critério uniforme para a tomada de decisão sobre revascularização das artérias não responsáveis, nomeadamente uma percentagem de estenose na angiografia ou a necessidade de avaliação funcional ou imagiológica intracoronária, no entanto esta prática reflete o que se verifica na vida real. Finalmente, este estudo avalia a estratégia de revascularização completa no procedimento índice versus revascularização completa diferida ou incompleta, mas não apresentava um número suficiente de doentes no grupo submetido a revascularização completa diferida, que nos permita avaliar o melhor timing de revascularização das lesões não responsáveis.
Conclusões
Nesta amostra de doentes com IAM, CC na admissão e DMV, incluídos no RNSCA, a realização de revascularização completa no procedimento índice em comparação com revascularização completa diferida no mesmo internamento ou incompleta durante o internamento não apresentou diferença significativa relativamente ao endpoint combinado de reinfarto ou morte intra-hospitalar.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação Ética e Consentimento Informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
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On behalf of researchers from the National Registry of Acute Coronary Syndromes
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Author contributions
Conception and design of the research: Alegria S, Calé R, Rangel I; Acquisition of data: Alegria S, Marques A, Gomes AC, Pereira ARF, Sebaiti D, Morgado G, Calé R, Martins C, Rangel I; Analysis and interpretation of the data: Alegria S; Statistical analysis: Belo A; Writing of the manuscript: Alegria S; Critical revision of the manuscript for intellectual contente: Alegria S, Martins C, Rangel I, Pereira H.
AbstractBackground:
In patients with acute myocardial infarction (MI), cardiogenic shock (CS), and multivessel disease (MVD) questions remain unanswered when it comes to intervention on non-culprit arteries.
Objective:
This article aims to 1) characterize patients with MI, CS and MVD included in the Portuguese Registry on Acute Coronary Syndromes (ProACS); 2) compare different revascularization strategies in the sample; 3) identify predictors of in-hospital mortality among these patients.
Methods:
Observational retrospective study of patients with MI, CS and MVD included in the ProACS between 2010 and 2018. Two revascularization strategies were compared: complete during the index procedure (group 1); and complete or incomplete during the index hospitalization (groups 2-3). The primary endpoint was a composite of in-hospital death or MI. Statistical significance was defined by a p-value <0.05.
Results:
We identified 127 patients with MI, CS, and MVD (18.1% in group 1, and 81.9% in groups 2-3), with a mean age of 7012 years, and 92.9% of the sample being diagnosed with ST-segment elevation MI (STEMI). The primary endpoint occurred in 47.8% of the patients in group 1 and 37.5% in group 2-3 (p = 0.359). The rates of in-hospital death, recurrent MI, stroke, and major bleeding were also similar. The predictors of in-hospital death in this sample were the presence of left ventricle systolic dysfunction on admission (OR 16.8), right bundle branch block (OR 7.6), and anemia (OR 5.2) (p ≤ 0.02 for both).
Conclusions:
Among patients with MI, CS, and MVD included in the ProACS, there was no significant difference between complete and incomplete revascularization during the index hospitalization regarding the occurrence of in-hospital death or MI. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(5):867-876)
In patients with acute myocardial infarction (MI) and cardiogenic shock (CS), revascularization of the culprit artery is associated with improved prognosis.1 Even so, a significant number of these patients evolve with multivessel disease (MVD),2 which raises doubts regarding the indication and timing of the revascularization of non-culprit arteries.
The 2017 European Society of Cardiology (ESC) guidelines for the management of ST-segment elevation MI (STEMI) recommend immediate revascularization of non-culprit arteries in patients with CS (class IIa recommendation, level of evidence C).3
However, the results of the CULPRIT-SHOCK clinical trial, published in the same year, challenged this recommendation.4 This trial included 706 patients with acute MI, CS and MVD randomly assigned to one of two initial revascularization strategies: percutaneous coronary intervention (PCI) of the culprit lesion only, with the option of staged revascularization of remaining lesions, or immediate multivessel PCI. The results showed that the primary endpoint—a composite of death or severe renal failure leading to renal-replacement therapy within 30 days after randomization—was significantly lower among patients submitted to PCI of the culprit lesion only.4
Considering these results, the most recent 2018 ESC guidelines on myocardial revascularization attributes a class III recommendation to routine revascularization of non-culprit lesions during primary PCI in patients with STEMI and CS.5
In this regard, the aims of the current study were: 1) to characterize the sample of patients with acute MI, CS and MVD included in the Portuguese Registry on Acute Coronary Syndromes (ProACS); 2) to compare outcomes associated with different revascularization strategies; and 3) to identify predictors of in-hospital mortality.
Methods
Retrospective observational study of patients admitted with acute MI, presenting with CS (Killip-Kimball class IV) and MVD, included in the ProACS between October 2010 and January 2018.
Three revascularization strategies were compared: complete revascularization during the index procedure (group 1); complete staged revascularization during hospitalization (group 2); and incomplete revascularization during hospitalization (group 3).
The definition of a significant coronary lesion was based on angiographic criteria, that is, a lesion associated with stenosis of at least 50%. Complete revascularization was defined as revascularization of all significant lesions.
Definition of Acute MI
Acute MI was defined according to the definitions of variables in the ProACS.6 Therefore, STEMI was described as the presence of persistent (lasting more than 30 minutes) ST-segment elevation above 1 mm (0.1 mV) in at least two contiguous leads or de novo left bundle branch block (LBBB), in a clinical setting suggestive of myocardial ischemia, while non-ST-segment elevation MI (NSTEMI) was defined by the absence of persistent ST-segment elevation associated with elevation of biomarkers of myocardial necrosis (troponin or CK-mb) in a clinical setting suggestive of myocardial ischemia.
Endpoints
The primary endpoint was a composite of in-hospital death or reinfarction. The endpoints were defined according to the definitions of variables in the ProACS.6 Reinfarction was defined by the recurrence of chest pain suggestive of ischemia after resolution of the admission pain episode, lasting more than 20 minutes, with concomitant electrocardiographic changes and new elevation of biomarkers of myocardial necrosis in comparison with the previous level (elevation of CK-mb of at least twice the reference level or at least 50% more than the previous level; or elevation of I or T troponin of at least 20% more than the previous level).
Ischemic stroke was defined by the occurrence of de novo focal neurological deficits without evidence of hemorrhage in head computed tomography (CT) scan during hospitalization, as well as hemorrhagic stroke by the occurrence of de novo focal neurological deficits with concomitant hemorrhage in head CT scan. The definition of mechanical complication of MI includes left ventricular free-wall rupture (LVFWR), ventricular septal rupture and severe acute mitral regurgitation due to involvement of the papillary muscles.
Major bleeding during hospitalization was defined according to the criteria by the Global Strategies for Opening Occluded Coronary Arteries (GUSTO): intracranial bleeding or bleeding with hemodynamic compromise requiring intervention.7
Statistical Analysis
Continuous variables were expressed by mean and standard deviation or median and interquartile range, according to the analysis of normality in the distribution of data, assessed with the Kolmogorov-Smirnov test. These variables were compared using the unpaired t-Student test or the non-parametric Mann-Whitney test. Categorical variables were shown as percentages, and the association between groups was assessed by the Chi-square or the Fisher test, as appropriate. The multivariate logistic regression was used to identify independent predictors of in-hospital mortality, with adjustment for demographical variables, diagnosis, STEMI location, cardiovascular risk factors, previous diagnosis, heart rate, blood pressure, heart rhythm, QRS complex morphology, coronary arteries with significant lesions, left ventricle ejection fraction (LVEF), laboratory data, and previous and in-hospital medication.
Statistical analysis was performed aided by the SPSS software, version 19.0.0.2. A p-value below 0.05 was considered statistically significant.
ResultsPatient Characterization
Among the 17.834 patients included in the ProACS between October 2010 and January 2018, 222 patients with acute MI and CS on admission, submitted to PCI, were identified (1.2%) (Figure 1). Of these, 57.2% (n=127) presented with MVD and were included in the analysis (18.1% in group 1, n=23; 3.1% in group 2, n=4; 78.7% in group 3, n=100).
Flowchart of patient inclusion in the analysis. KK: Killip-Kimball; PCI: percutaneous coronary intervention; ProACS: Portuguese Registry on Acute Coronary Syndromes.
The characterization is detailed in Tables 1–4. Patients’ mean age was 70 ± 12 years and 68.5% of them (n=87) were males. About three-quarters of them (72.5%) had a history of arterial hypertension, 33.1% diabetes mellitus, 57.5% dyslipidemia, 23.0% smoking habits, 14.5% acute MI and 8.2% chronic kidney disease; 4.2% had a family history of premature coronary artery disease.
Baseline characteristics
Sample(n=127)
Group 1(n=23)
Groups 2-3(n=104)
p-value*
Age (years) – mean ± SD
70 ± 12
63 ± 10
72 ± 12
< 0.001
Male sex (%)
68.5
78.3
66.3
0.266
BMI (Kg/m2)
26.9 ± 4.2
28.2 ± 4.8
26.5 ± 4.0
0.081
Smoking habits (%)
23.0
45.5
18.0
0.006
Arterial hypertension (%)
72.5
66.7
73.7
0.510
Diabetes mellitus (%)
33.1
27.3
34.3
0.504
Dyslipidemia (%)
57.5
66.7
55.4
0.347
Family history of premature coronary artery disease (%)
4.2
10.5
2.6
0.174
Previous acute MI (%)
14.5
13.6
14.7
1.000
Previous PCI (%)
10.3
13.0
9.7
0.704
Previous CABG (%)
1.6
0.0
1.9
1.000
Previous TIA/stroke (%)
15.1
4.3
17.5
0.194
Peripheral artery disease (%)
5.7
4.3
6.0
1.000
Chronic kidney disease (%)
8.2
13.0
7.1
0.397
Comparison between complete revascularization in the index procedure and complete staged or incomplete revascularization. BMI: body mass index; CABG: coronary artery bypass graft; MI: myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; SD: standard deviation; TIA: transient ischemic attack.
Patients’ characteristics on admission/hospitalization
Sample(n=127)
Group 1(n=23)
Groups 2-3(n=104)
p-value *
Transportation by ambulance with physician (%)
32.4
52.9
28.4
0.048
Transportation by ambulance without physician (%)
25.7
11.8
28.4
0.227
Transportation by own means (%)
28.6
17.6
30.7
0.384
Transportation by other means (%)
13.3
17.7
12.5
0.462
Admission to primary PCI center (%)
36.3
30.4
37.6
0.518
Symptom-to-door time (minutes) – median (IQR)
152 (82-270)
130 (90-223)
154 (79-271)
0.387
STEMI (%)
92.9
95.7
92.3
1.000
NSTEMI (%)
6.3
4.3
6.7
1.000
MI with LBBB or ventricular paced rhythm (%)
0.8
0.0
1.0
1.000
Anterior MI (%)
50.8
72.7
45.8
0.023
Inferior MI (%)
44.9
13.6
52.1
0.001
Heart rate (bpm) – mean ± SD
82 ± 33
93 ± 36
80 ± 32
0.162
Systolic BP (mmHg) – mean ± SD
93 ± 27
90 ± 27
94 ± 27
0.446
Atrial fibrillation (%)
10.2
4.3
11.5
0.460
Creatinine on admission (mg/dl) – median (IQR)
1.2 (0.9-1.7)
1.5 (0.8-2.0)
1.2 (1.0-1.7)
0.835
Maximum creatinine (mg/dl) – median (IQR)
1.6 (1.1-2.6)
1.6 (1.2-2.8)
1.6 (1.1-2.6)
0.731
Hemoglobin (g/dl) – mean ± SD
13.3 ± 1.9
14.2 ± 1.8
13.1 ± 1.9
0.033
BNP (pg/mL) – median (IQR)
388 (100-779)
88 (34-535)
456 (177-1235)
0.040
LVEF <40% (%)
61.0
77.8
57.3
0.107
Comparison between complete revascularization in the index procedure and complete staged or incomplete revascularization. BNP: brain natriuretic peptide; BP: blood pressure; bpm: beats per minute; IQR: interquartile range; LBBB: left bundle branch block; LVEF: left ventricular ejection fraction; MI: myocardial infarction; NSTEMI: non-ST-segment elevation myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; SD: standard deviation; STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction.
In-hospital therapy and procedures
Sample(n=127)
Group 1(n=23)
Groups 2-3(n=104)
p-value*
Aspirin (%)
96.1
91.3
97.1
0.222
Clopidogrel (%)
84.1
73.9
86.4
0.202
Ticagrelor (%)
16.8
23.5
15.4
0.476
GP IIb/IIIa inhibitors (%)
37.6
52.2
34.3
0.110
Unfractionated heparin (%)
66.7
65.2
67.0
0.870
Low-molecular-weight heparin (%)
45.7
34.8
48.1
0.247
Bivalirudin (%)
0.8
0.0
1.0
1.000
Beta-blocker (%)
36.5
43.5
35.0
0.334
ACEI (%)
46.5
34.8
49.0
0.215
ARB (%)
0.8
0.0
1.0
1.000
MRA (%)
21.3
30.4
19.2
0.263
Statin (%)
74.0
73.9
74.0
0.990
Femoral arterial access (%)
66.4
60.9
67.6
0.534
2-vessel coronary artery disease (%)
58.7
100.0
51.1
< 0.001
3-vessel coronary artery disease (%)
41.3
0.0
48.9
< 0.001
Culprit artery
Left main (%)
17.2
40.0
12.5
0.007
Left anterior descending (%)
25.9
40.0
22.9
0.112
Left circumflex (%)
10.3
5.0
11.5
0.688
Right coronary artery (%)
35.3
5.0
41.7
0.002
Thrombectomy devices (%)
39.3
36.4
40.0
0.752
Swan-Ganz catheter (%)
4.7
8.7
3.8
0.297
Intra-aortic balloon pump (%)
18.9
21.7
18.3
0.769
IMV (%)
37.0
43.5
35.6
0.478
NIV (%)
18.9
26.1
17.3
0.379
Temporary pacemaker (%)
21.3
8.7
24.0
0.158
Comparison between complete revascularization in the index procedure and complete staged or incomplete revascularization. ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin II receptor blocker; GP IIb/IIIa: glycoprotein IIb/IIIa; IMV: invasive mechanical ventilation; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist; NIV: non-invasive ventilation.
Adverse events during hospitalization
Sample(n=127)
Group 1(n=23)
Groups 2-3(n=104)
p-value*
Reinfarction (%)
1.6
4.3
1.0
0.331
Mechanical complication (%)
4.7
0.0
5.8
0.591
AV block (%)
27.6
8.7
31.7
0.025
Sustained VT (%)
9.4
8.7
9.6
1.000
Cardiac arrest (%)
24.4
17.4
26.0
0.387
Stroke (%)
0.8
0.0
1.0
1.000
Major bleeding (%)
5.5
4.3
5.8
1.000
In-hospital death (%)
37.8
43.5
36.5
0.535
In-hospital death or reinfarction (%)
39.4
47.8
37.5
0.359
Comparison between complete revascularization in the index procedure and complete staged or incomplete revascularization. AV: atrioventricular; VT: ventricular tachycardia.
About one-third of patients (36.3%, n=45) was admitted to hospitals without on-site Interventional Cardiology and 28.6% (n=30) resorted to the emergency department by their own means. Most patients presented with STEMI (92.9%), 6.3% with NSTEMI and 0.8% with acute MI with LBBB or ventricular paced rhythm. The culprit artery was the left main artery (LM) in 17.2% of patients, the left anterior descending (LAD) in 25.9%, the left circumflex in 10.3%, and the right coronary artery (RCA) in 35.3%. The intra-aortic balloon pump (IABP) was used in 18.9% of patients (n=24) and none of them received a ventricular assist device (VAD), while 37.0% required invasive mechanical ventilation (n=47).
The primary endpoint occurred in 39.4% of patients (n=50), with in-hospital mortality rate of 37.8% (n=48).
Comparison between Revascularization Strategies
Considering the small number of patients in group 2, the comparison between revascularization strategies was performed between group 1 and groups 2-3 as one (complete revascularization in the index procedure versus complete staged or incomplete revascularization during hospitalization), with 18.1% of patients in group 1 (n=23) and 81.9% in groups 2-3 (n=104). Most patients in groups 2-3 were revascularized by PCI, and only three patients (2.9%) were accepted for surgical revascularization of non-culprit arteries.
Patients in group 1 were younger (63±10 vs. 72±12 years, p<0.001) and had a higher prevalence of smoking habit (45.5 vs. 18.0%, p=0.006); on admission, they were more likely to be in sinus rhythm (95.7 vs. 76.0%, p=0.043), have a higher hemoglobin level (14.2±8.0 vs. 13.1±1.9 g/dl, p=0.033) and lower brain natriuretic peptide (BNP) levels (median 88, interquartile range (IQR) 34-535 vs. 455.5, IQR 176.5-1234.5 pg/ml, p=0.040) (Tables 1 and 2). There were no significant differences in peak serum creatinine (Cr) level during hospitalization between the two groups. Anterior MI was more common in group 1 (72.7 vs. 45.8%, p=0.023) and inferior MI in groups 2-3 (13.6 vs. 52.1%, p=0.001) (Table 2). Regarding coronary anatomy, all patients in group 1 had two-vessel disease, so three-vessel disease was more common in groups 2-3 (0.0 vs. 48.9%, p<0.001). The LM artery was frequently identified as culprit artery in group 1 (40.0 vs. 12.5%, p=0.007), while the RCA was more common in groups 2-3 (5.0 vs. 41.7%, p=0.002) (Table 3).
The primary endpoint occurred in 47.8% (n=11) of patients in group 1 and 37.5% (n=39) in groups 2-3 (p=0.359). The rates of in-hospital mortality, reinfarction, stroke, and GUSTO major bleeding did not differ significantly either between groups, although there was a higher incidence of Mobitz II second-degree or third-degree atrioventricular block in groups 2-3 (8.7 vs. 31.7%, p=0.025) (Table 4 and Figure 2).
Comparison of adverse events between the two revascularization strategies.
Predictors of In-hospital Mortality
In multivariate logistic regression analysis, the independent predictors of in-hospital mortality were: presence of LV systolic dysfunction (ejection fraction below 40%) (OR 16.79; 95%CI 5.03-56.02; p=0.001), RBBB (OR 7.60; 95% CI 2.22-25.97; p=0.001), and hemoglobin below 12 g/dl on admission (OR 5.18; 95% CI 1.82-14.76; p=0.002) (Table 5).
Independent predictors of in-hospital mortality in the overall sample on admission
Predictor
Beta
OR
95% CI
p-value
LVEF < 40%
2.821
16.79
5.03-56.02
0.001
RBBB
2.028
7.60
2.22-25.97
0.001
Hemoglobin < 12 g/dl
1.645
5.18
1.82-14.76
0.002
CI: confidence interval; LVEF: left ventricular ejection fraction; OR: odds ratio; RBBB: right bundle branch block.
Discussion
MVD is common in patients with acute MI and is related to a worse prognosis, including increased mortality.8 This study included a sample of patients with MI, CS and MVD on admission, included in the ProACS, and shows that, contrary to previous recommendations, the most common practice in the index procedure was to perform PCI of the culprit lesion only.
Furthermore, we found no significant differences between complete revascularization in the index procedure compared with complete staged revascularization or incomplete revascularization during hospitalization, regarding the composite endpoint of in-hospital death or reinfarction, so this strategy seems safe in these patients.
In the comparison between groups, patients submitted to complete revascularization were found to be younger, more likely to be in sinus rhythm on admission, and presented higher levels of hemoglobin and lower levels of BNP. Being younger, they were less fragile and probably presented with a less severe condition, therefore, they were at lower risk for a complete revascularization, especially regarding the occurrence of contrast nephropathy.
In patients with acute MI and MVD, PCI of the culprit lesion is the standard care, but the management of the remaining lesions have been subject of controversy. The results of the most recent clinical trials, including the Preventive angioplasty in acute myocardial infarction (PRAMI),9 the Complete versus lesion-only primary PCI trial (CvLPRIT),10 the Third danish study of optimal acute treatment of patients with STEMI: primary PCI in patients with ST-elevation MI and MVD (DANAMI-3 PRIMULTI)11 and the Compare-Acute trial (Comparison between FFR guided revascularization versus conventional strategy in acute STEMI patients with MVD),12 suggest that complete revascularization may be beneficial in these patients, contributing, for instance, for the recovery of LV systolic function and the hemodynamic status.3 Actually, the argument for complete revascularization is based on the potential to improve myocardial perfusion and the global function, even though performing it in the index procedure raises additional issues, such as inducing further ischemia, volume overload and worsening of kidney function associated with the use of more contrast.8 It is important to note that in every trial the primary endpoint was lower in the group of complete revascularization, mostly due to a reduction in the need for additional revascularization and non-fatal MI, but without significant reduction in mortality.
There is not sufficient evidence regarding the best timing of revascularization of non-culprit arteries (immediate vs. deferred), since the trials used different strategies: revascularization in the index procedure (PRAMI and Compare-Acute),9,12 during hospitalization (DANAMI-3 PRIMULTI)11 or at any time before hospital discharge (immediate or deferred) (CvLPRIT).10
In this setting, in 2017 the ESC guidelines on the management of STEMI updated the recommendations on the revascularization strategy in patients with MVD, attributing a class IIa recommendation, level of evidence A, for routine complete revascularization before hospital discharge.3
However, patients in CS were not included in these trials, but the Culprit-Shock trial (Culprit lesion only PCI versus multivessel PCI in cardiogenic shock)4 showed that, in patients with acute MI and CS, routine treatment of non-culprit lesions during primary PCI was associated with an increase of the composite endpoint of death or severe renal failure leading to renal replacement therapy. Based on these results, the most recent ESC guidelines on myocardial revascularization, published in 2018, considered that revascularization of non-culprit arteries should not be performed during primary PCI, giving this strategy a class III recommendation.5
Considering the most recent evidence, it is important to assess real-world data. In the present study, patients submitted to complete revascularization in the index procedure presented higher rates of in-hospital mortality and of the composite endpoint of in-hospital death or reinfarction, although these differences did not reach statistical significance (43.5 vs. 36.5%, p=0.535; and 47.8 vs. 37.5%, p=0.359, respectively). The rates of reinfarction, stroke or major bleeding were similar between the two groups. In comparison, the Culprit-Shock trial showed superiority of culprit lesion-only PCI (with possibility of complete staged revascularization), translated in reduction of the composite endpoint of death or severe renal failure leading to renal replacement therapy within 30 days (43.3. vs. 51.6%; HR 0.84, 95% CI 0.72-0.98; p=0.03) and 30-day mortality.4 There is no information on renal replacement therapy in the ProACS, so it was not possible to assess this event, although no differences were found in maximum creatinine level during hospitalization between the two groups.
Other questions still need to be clarified, namely regarding the identification of the non-culprit lesions that could benefit from revascularization (by angiography, functional assessment or intracoronary imaging) and the best timing for the performance of the staged procedure. Actually, in the main randomized clinical trials, the decision to perform PCI in non-culprit arteries was guided in different ways, specifically by angiography with a decision to treat lesions with a stenosis above 50% (PRAMI)9 or 70% (CvLPRIT),10 or by functional assessment with fractional flow reserve (FFR) (DANAMI-3 PRIMULTI and Compare-Acute).11,12
In the present study, the small number of patients with complete staged revascularization during hospitalization limited the comparison between strategies, as we were not able to evaluate the difference between complete revascularization in the index procedure and complete staged revascularization.
The Culprit-Shock trial compared complete revascularization during primary PCI with culprit artery-only revascularization, with possibility of staged revascularization of the remaining arteries. It is important to highlight, however, that staged revascularization during hospitalization was only performed in 18% of patients.4 Similarly, several meta-analyses including both randomized and non-randomized studies in patients with STEMI with or without CS also showed similar or superior mortality rates with complete revascularization in a single procedure when compared to revascularization of the culprit artery only, but a reduction in short and long-term mortality with complete staged revascularization in comparison with the other strategies.13–15
The predictors of in-hospital mortality in this sample—apart from LV systolic dysfunction, which has already been extensively described5,16,17—were the presence of RBBB and anemia on admission, similarly to other published studies. The prevalence of RBBB in the setting of acute coronary syndrome is about 6 to 10% and it has been associated with increased in-hospital mortality, mostly in patients with STEMI and de novo RBBB. This association is probably justified by the irrigation of the right branch of the His bundle by branches of the LAD artery.18–20 Given this, the most recent ESC guidelines on STEMI suggest that primary PCI should be considered in the presence of RBBB and persistent ischemia.4 Considering that previous studies on anemia have shown its association with a worse prognosis in patients with acute MI, especially when CS is present, with a higher rate of major bleeding and short and long-term mortality.21,22
This is another issue that should make us reflect is the high percentage of patients (about one-third) that resorts to the hospital by their own means. This may have an impact in the time to revascularization and represent worse prognosis. These data reinforce the notion that it is critical to optimize the coronary care network (in Portugal, named as “coronary green pathway”), acting mostly in the time frame from symptoms to first medical contact in order to achieve a reduction in overall mortality, especially in these critical patients with such a high mortality rate. It is worth highlighting that, despite advances in revascularization therapy that have been associated with improved survival rate among these patients, there are still regional disparities and in-hospital mortality remains high (37.8%), which is in line with published data (27-51%).23
Limitations
The main limitations of this study are related to its design as an observational study, including selection bias in the strategies used and unquantified confounding factors that may correlate with outcomes. This may be particularly relevant for patients included in the incomplete revascularization group, since one cannot exclude that some of them died before a staged intervention, instead of the revascularization strategy being selected based on clinical criteria. Another important issue is the absence of a uniform criteria for the decision regarding revascularization of non-culprit arteries, namely a stenosis percentage in angiography or the need for intracoronary functional or imaging assessment, yet this reflects real life practice. Finally, this study compared a strategy of complete revascularization in the index procedure with staged complete or incomplete revascularization, but the number of patients in the group of complete staged revascularization was insufficient for an assessment of the best timing for revascularization of non-culprit arteries.
Conclusions
In this sample of patients with acute MI, CS on admission, and MVD included in the ProACS, there was no significant difference between complete revascularization in the index procedure and staged complete or incomplete revascularization during hospitalization when it comes to the composite endpoint of in-hospital death or reinfarction.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics Approval and Consent to Participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.