Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Crq79xT8XHDmmy3KypBKsFh S0066-782X2021000600856 abc.20190905 10.36660/abc.20190905 Artigo Original Comparação dos Resultados entre os Fenômenos de No-Reflow e Slow-Flow Coronariano em Pacientes sem IAMSSST 0000-0001-8740-1429 Huyut Mustafa Ahmet 1 Yeni Yuzyil University Faculty of Medicine Department of Cardiology Istambul Turquia Yeni Yuzyil University, Faculty of Medicine, Department of Cardiology, Istambul – Turquia. Correspondência: Mustafa Ahmet Huyut • Yeni Yuzyil University, Faculty of Medicine, Department of Cardiology, Merkez Mah. Cukurcesme Caddesi No:51 Gaziosmanpasa Istanbul - Turquia. E-mail: ahuyut@yahoo.com

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa; Obtenção de dados; Análise e interpretação dos dados; Análise estatística; Obtenção de financiamento; Redação do manuscrito; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Huyut MA.

 17 05 2021 05 2021 116 5 856 864 24 12 2019 19 02 2020 08 04 2020 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Resumo Fundamento:

Os fenômenos de slow-flow (CSFP) e no-reflow coronariano (CNP) estão associados a um risco aumentado de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM).

 Objetivos:

Este estudo teve como objetivo avaliar e comparar os resultados do seguimento clínico de um ano entre pacientes com CNP e CSFP submetidos a intervenções coronárias percutâneas (ICP) em infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).

 Métodos:

Este estudo incluiu um total de 858 pacientes com diagnóstico de IAMSSST e submetidos a ICP nas 24 horas desde o início dos sintomas. Os pacientes foram divididos em dois grupos, o grupo CSFP (n = 221) e o grupo CNP (n = 25), considerando as características angiográficas do fluxo da trombólise no infarto do miocárdio (TIMI) e na artéria relacionada ao infarto. Os pacientes tiveram um seguimento de um ano. Um valor de p <0,05 foi considerado significativo.

 Resultados:

O CNP foi observado em 2,91% e o CSFP em 25,75% dos pacientes. Os desfechos clínicos analisaram que a incidência de acidente vascular cerebral (AVC) foi significativamente maior no grupo CNP do que no grupo CSFP (6 (24%) vs. 6 (2,70%), p <0,001) e a de ECAM foi significativamente maior no grupo CNP do que no grupo CSFP (11 (44%) vs. 51 (23,10%), p = 0,022). A análise de regressão logística condicional forward demonstrou que o índice de massa corporal (IMC) (OR = 1,11, IC95%: 1,00-1,24, p = 0,038) e frequência cardíaca (FC) basal (OR = 0,923, IC 95%: 0,88-0,96, p <0,001) foram os preditores independentes de CNP no IAMSSST.

 Conclusões:

Pacientes com CNP têm piores resultados clínicos e um maior risco de AVC em comparação com pacientes com CSFP no IAMSSST.

 Palavras-chave: Infarto do Miocárdio Síndrome Coronariana Aguda Fenômeno de Não Refluxo Intervenção Coronária Percutânea/complicações Fatores de Risco Angiografia Coronária Acidente Vascular Cerebral Introdução

As síndromes coronárias agudas continuam sendo uma das principais causas de mortalidade e morbidade nos países industrializados e estão se tornando um problema cada vez mais importante nos países em desenvolvimento, apesar das melhoras em seu manejo e sua prevenção.1 Entre as síndromes coronárias agudas, os pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) apresentam os piores desfechos de longo prazo.2 Poucos estudos, entretanto, relataram os desfechos no IAMSSST, e esses relatos não esclareceram a diferença entre as características dos subgrupos fenômeno de slow-flow (CSFP, do inglês coronary slow-flow phenomenon) e fenômeno de no-reflow coronariano (CNP, do inglês coronary no-reflow phenomenon) na prática clínica, tanto no hospital quanto no seguimento de longo prazo, dentro de uma perspectiva do ‘mundo real’.3,4 Na ausência de doença arterial coronária obstrutiva, o fluxo coronário TIMI-II e a opacificação coronária tardia são definidos como CSFP.5 Além disso, o fluxo TIMI 0-I sem dissecção, obstrução mecânica, estenose residual significativa, espasmo ou trombo da artéria coronária são definidos como CNP angiográfico.6 Os mecanismos subjacentes no CNP e CSFP são inflamação, microembolização aterotrombótica, ativação de neutrófilos e plaquetária, que desencadeiam a liberação de radicais livres de oxigênio, enzimas proteolíticas e mediadores pró-inflamatórios, que podem causar dano tecidual e endotelial especialmente em miócitos com lesões graves.5,6

Além disso, não está claro sob que circunstâncias as diferenças nas características clínicas e nos desfechos persistem em pacientes com IAMSSST. Também não há evidências na literatura sobre como o fenômeno de slow-flow pode afetar os resultados no IAMSSST. Além disso, a comparação dos resultados entre CSFP e CNP em pacientes com IAMSSST não foi abordada na literatura. Nossa hipótese é que os piores desfechos clínicos no IAMSSST estão fortemente relacionados ao não-fluxo TIMI III nas artérias coronárias e especialmente no subconjunto do grupo CNP. No presente estudo, nosso objetivo foi investigar as características clínicas e comparar os principais desfechos cardiovasculares entre os grupos CSFP e CNP em pacientes com IAMSSST que foram seguidos por 12 meses.

 Métodos

Para este estudo de centro único, conduzido prospectivamente, um total de 858 pacientes com idade entre 18 e 90 anos foi incluído entre junho de 2016 e junho de 2018 no Bezmialem University Hospital, que foram diagnosticados com IAMSSST e submetidos a ICP precoce nas 24 horas desde o início dos sintomas (Figura1). Pacientes com fluxo TIMI III, cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG), choque cardiogênico, edema pulmonar, sinais de disfunção ventricular esquerda aguda, trombose de stent, submetidos a aspiração de trombo no evento índice, com doença infecciosa ou neoplásica aguda ou crônica, doença renal moderada-grave e doença hepática crônica foram excluídos deste estudo (n = 602). De acordo com os resultados finais das características angiográficas do fluxo TIMI da artéria culpada tratada, um total de 25 pacientes com CNP comprovado por angiografia foram inscritos no grupo CNP, enquanto 221 pacientes com comprovação angiográfica de CSFP foram inscritos no grupo CSFP. Todos os pacientes receberam um total de 300 mg de ácido acetilsalicílico e uma dose de ataque (600 mg) de clopidogrel e heparina NF (100 mg/kg) durante a ICP. As informações de seguimento foram obtidas de registros hospitalares e após 1, 3, 6 e 12 meses durante as consultas feitas pelo paciente com o mesmo investigador. Os endpoints deste estudo foram obtidos a partir de prontuários hospitalares e atestados de óbito ou contato telefônico com parentes dos pacientes. Os eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM) foram definidos como mortalidade por todas as causas, morte cardiovascular, acidente vascular cerebral e reinfarto do miocárdio. Todos os participantes deram consentimento informado por escrito antes da participação no estudo e o estudo foi aprovado pelo comitê de ética local (Número: 7/70-04/17). Além disso, o estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque.

Diagrama mostrando a seleção dos grupos de estudo. IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; TIMI: trombólise no infarto do miocárdio; CNP: fenômeno no-reflow coronariano; CSFP: fenômeno slow-flow coronariano. Avaliação Bioquímica

Amostras de sangue venoso foram coletadas da veia antecubital imediatamente após a hospitalização antes da ICP. Um eletrocardiograma de 12 derivações foi obtido no momento da hospitalização no pronto-socorro e a frequência cardíaca (FC) foi registrada. A taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de cada paciente foi calculada utilizando-se a equação Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. O IMC foi calculado através da fórmula: peso (kg) /altura² (m²). A avaliação bioquímica de rotina do sangue, parâmetros lipídicos e níveis de troponina I cardíaca foram medidos em um autoanalisador padrão. O hemograma foi realizado com um autoanalisador Sysmex K-1000 (Block Scientific, Bohemia, NY, EUA). As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante 10 min, e o sobrenadante e o soro foram separados das amostras, e em seguida, foram congelados a -80°C até análise posterior. A medida dos níveis de creatinina sérica foi repetida após 72 horas, depois da administração do meio de contraste (MC). A nefropatia induzida por contraste foi definida como um aumento absoluto de 0,5 mg/dL no nível de creatinina sérica acima da linha basal ou ≥25% de aumento relativo no nível de creatinina sérica basal nas 72 horas de exposição ao MC.

Diagnóstico de infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST

O diagnóstico de IAMSSST foi feito na presença das seguintes características com base nas definições das diretrizes de prática clínica.7 Os pacientes com IAMSSST apresentaram dor ou desconforto torácico típico em repouso ou com esforço mínimo por pelo menos 10 minutos e o ECG inicial mostrou um ECG normal ou alterações isquêmicas, como infradesnivelamento do segmento ST ou inversão da onda T com nível elevado de troponina I cardíaca com pelo menos um valor acima do limite superior de referência do percentil 99.

 Fatores de Risco Cardiovascular

Após exames detalhados, o histórico médico de cada paciente foi coletado pelo mesmo investigador. Fatores de risco foram identificados para doença arterial coronariana (DAC), fatores de risco cardiovascular, incluindo idade, sexo, diabetes mellitus (DM), hipertensão (HT), hiperlipidemia (HPL) e tabagismo. Pacientes recebendo terapia anti-hipertensiva anterior ou com níveis de pressão arterial ≥140/90 mmHg em pelo menos duas medidas, foram considerados hipertensos.8 Pacientes previamente tratados com antidiabético oral e/ou terapia com insulina ou cuja glicemia de jejum era ≥ 125 mg/dL em pelo menos duas medidas foram considerados diabéticos.9 A presença de HPL foi considerada quando foi obtida uma medida de colesterol total >200 mg/dL ou de lipoproteína de baixa densidade-colesterol (LDL-C)>100 mg/dL, ou quando o paciente utilizava medicamento hipolipemiante, de acordo com a diretriz “Adult Treatment Panel III”.10 Pacientes que ainda utilizavam produtos do tabaco na admissão ao serviço de emergência e aqueles que tinham parado de fumar no último mês foram considerados fumantes.

 Ecocardiografia Transtorácica

Antes da alta, cada paciente foi submetido a um exame ecocardiográfico transtorácico utilizando um transdutor de 3,5 MHz (Vivid 7 GE Medical System, Horten, Noruega). Os exames e avaliações foram realizados de acordo com as recomendações das diretrizes da American Echocardiography Unit. O método de Simon foi utilizado para calcular a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).11

 Angiografia Coronária

Os procedimentos da angiografia coronária foram realizados por via femoral utilizando o sistema de angiografia Philips (Optimus 200 DCA e Integris Allura 9, Philips Medical Systems, Eindhoven, Países Baixos). A angiografia coronária e a ICP foram realizadas com meio de contraste não iônico, iso-osmolar (iodixanol, Visipaque 320mg/100mL, GE Healthcare, Cork, Irlanda) de acordo com as práticas clínicas padrão. A ICP da artéria relacionada ao infarto foi realizada. As imagens angiográficas foram obtidas a uma taxa de pelo menos 80 quadros e gravadas a uma taxa de 25 quadros por segundo. Pelo menos dois cardiologistas especialistas examinaram a anatomia coronária e o grau de fluxo TIMI offline. O fluxo TIMI das coronárias foi determinado pelo número quantitativo da contagem de quadros como descrito por Gibson et al.12 Fluxos TIMI de 0-I sem dissecção, obstrução mecânica, estenose residual significativa, espasmo ou trombo da artéria coronária foram definidos como CNP angiográfico. Na ausência de doença arterial coronária obstrutiva, o fluxo coronário TIMI-II e a opacificação coronária tardia foram definidos como CSFP. Os pacientes com CNP receberam tratamento com inibidores da glicoproteína IIb/IIIa intracoronários (IC) (inib. da Gp-IIb/IIIa) ou adenosina IC ou epinefrina IC. Após o procedimento, todos os pacientes receberam hidratação venosa (IV) com solução salina isotônica (1mL/kg/h) por pelo menos 12 horas.

 Análise Estatística

A análise dos dados foi realizada com o pacote de software estatístico SPSS versão 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A distribuição normal de uma variável contínua foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste t para amostras independentes ou o teste U de Mann-Whitney foram utilizados para comparar variáveis contínuas dependendo se os pressupostos estatísticos fossem cumpridos ou não. As variáveis contínuas foram expressas em média e desvio padrão se distribuídas normalmente, ou medianas e percentis 25 e 75 caso não satisfizessem a suposição de normalidade. As variáveis categóricas foram expressas em número (porcentagem). O teste de qui-quadrado foi utilizado para comparar variáveis categóricas. A correlação entre as variáveis foi realizada através da análise do teste de log-rank de Spearman. O método de Kaplan-Meier foi utilizado para estimar as taxas de sobrevida livre de eventos. A análise da curva característica de operação do receptor (ROC, do inglês Receiver Operating Characteristic) foi realizada para determinar o valor preditivo do IMC e da FC para o CNP. Foi realizada a análise de regressão logística univariada, e as variáveis que se mostraram estatisticamente significativas (p<0,1) foram avaliadas com a análise de regressão logística multivariada. O odds ratio e o intervalo de confiança de 95% de cada variável independente foram calculados. Um valor de P bicaudal <0,05 foi considerado significativo.

 Resultados

Neste estudo, incluímos um total de 858 pacientes com IAMSSST e, por fim, concluímos o presente estudo com 246 pacientes (171 homens; média de idade: 61,69 ± 12,60 anos). Em pacientes com IAMSSST, o CNP foi observado em 2,91% (n = 25) e o CSFP foi observado em 25,75% (n = 221). Para a população final do estudo, o grupo CNP teve 25 (10,16%) pacientes e o grupo CSFP, 221 (89,84%) pacientes. Os achados demográficos são descritos na Tabela 1. Além disso, a classe NYHA, a frequência cardíaca, o tempo de internação hospitalar, o escore de Mehran e a TFGe foram significativamente associados ao EuroSCORE-II (p<0,05) (Tabela 2). Os achados do seguimento clínico foram descritos na Tabela 3. Não identificamos nenhum acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico durante o seguimento. As estimativas de Kaplan-Meier para as taxas de AVC e ECAM são descritas na Figura 2A e Figura 2B. A análise de regressão logística condicional forward demonstrou que o IMC e a FC foram os preditores independentes de CNP (Tabela 4).

Características basais e laboratoriais dos pacientes
Variável, n (%) CNP, n=25 (10.16) CSFP, n=221 (89.84) p-valor
Idade, a 66,28±14,14 61,17±12,34 0,057
Sexo feminino, n (%) 12 (48) 63 (28,50) 0,045
IMC, kg / m² 30,51±3,99 28,34±4,55 0,015
HT, n (%) 19 (76) 129 (58,40) 0,088
DM, n (%) 10 (40) 70 (31,70) 0,400
HL, n (%) 9 (36) 95 (43) 0,503
Fumante, n (%) 15 (60) 132 (59,70) 0,979
Histórico familiar, n (%) 8 (32) 73 (33) 0,917
DAP, n (%) 5 (20) 13 (5,90) 0,010
DPOC, n (%) 5 (20) 31 (14) 0,423
FEVE,% 50±7,40 52,29±7,19 0,126
Glicose, mg/dL 115 (90,50-174) 106 (96-146) 0,719
Ácido úrico, mg/dL 5,60 (4,55-7,25) 5,80 (4,20-6,90) 0,303
Creatinina, mg/dL 0,86 (0,77-1,23) 0,87 (0,76-1,05) 0,175
TFGe, mL/min por 1,73 m² 70,90±25,95 82,86±20,80 0,021
Triglicérides, mg/dL 153 (125-195) 147 (110,5-180) 0,353
LDL, mg/dL 135 (114-171) 125 (98-149) 0,051
HTC,% 40,60 (35,80-42) 41 (37,10-43,15) 0,344
Plaquetas, 10³/uL 220 (185-266) 225 (190-276,50) 0,428
Pico de troponina-I, pg/mL 814 (156-5693,50) 146 (116-2113) 0,037
PCR-us, mg/dL 0,10 (0,01-0,57) 0,18 (0,04-0,50) 0,836
Frequência cardíaca, bpm 69,60±19,86 78,81±13,46 <0,001
Tempo de hospitalização, d. 3,40±0,95 3,00±0,88 0,015
Escore de Mehran 7,56±6,20 5,24±4,91 0,017
Desenvolvimento NIC, n (%) 4 (16) 19 (8,60) 0,228
Classe NYHA 2,48±0,50 2,04±0,40 <0,001
EuroSCORE II,% 3,96±3,95 2,14±2,32 <0,001
Medicamentos, n (%)
Inibidores de ECA 17 (68) 110 (49,80) 0,084
BRA 7 (28) 75 (33,90) 0,551
Betabloqueador 24 (96) 212 (95,90) 0,986
BCC 9 (36) 52 (23,50) 0,171
Estatina 25 (100) 194 (87,80) 0,064
Nitrato 11 (44) 73 (33) 0,273
DAOs 10 (40) 68 (30,80) 0,347
Diuréticos 13 (52) 71 (32,10) 0,047
Gp-IIb / IIIa inh. IC 25 (100) 8 (3,61) <0,001
Adenosina IC 25 (100) 1 (0,45) <0,001
Epinefrina IC 25 (100) 1 (0,45) <0,001

Os valores são expressos em média ± DP ou números e porcentagens ou mediana e percentis 25-75. Valor de p para dados categóricos do Qui-quadrado. Valor de p para o teste t de amostras independentes ou o teste U de Mann-Whitney foi utilizado para comparar variáveis contínuas. CNP: fenômeno no-reflow coronariano; CSFP: fenômeno slow-flow coronariano; a: anos; IMC: Índice de Massa Corporal; HT: hipertensão; DM: diabetes mellitus tipo 2; HL: hiperlipidemia; DAP: doença arterial periférica; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HTC: hematócrito; PCR-us: proteína C reativa de alta sensibilidade; bpm: batimentos por minuto; d: dias; NIC: Nefropatia induzida por contraste; NYHA: Classificação Funcional da New York Heart Association; EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; Inibidores ECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRA: bloqueadores do receptor da angiotensina; B bloqueador: betabloqueador; BCC. bloqueadores dos canais de cálcio; DAOs: drogas anti-hiperglicêmicas orais; IC: intracoronário; Inibidores Gp-IIb / IIIa: inibidores da glicoproteína-IIb/IIIa.

 Características basais significativamente associadas ao EuroSCORE II
Variável r p-valor
Classe NYHA 0,590 <0,001
Frequência cardíaca 0,192 0,003
Tempo de hospitalização 0,468 <0,001
Escore de Mehran 0,763 <0,001
TFGe -0,671 <0,001

EuroSCORE II: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II; r: coeficiente de correlação de log-rank de Spearman, NYHA: Classificação Funcional da New York Heart Association; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada.

 Achados do seguimento clínico em um ano
Variável, n (%) CNP, n=25 (10.16) CSFP, n=221 (89.84) p-valor
Mortalidade por todas as causas 4 (16) 29 (13,10) 0,689
Morte Cardiovascular 4 (16) 23 (10,40) 0,396
AVC 6 (24) 6 (2,70) <0,001
Reinfarto do miocárdio 3 (12) 25 (11,30) 0,918
ECAM 11 (44) 51 (23,10) 0,022

Os valores são expressos como números e porcentagens. CNP: fenômeno no-reflow coronariano; CSFP: fenômeno slow-flow coronariano; AVC: acidente vascular cerebral; ECAM: Eventos cardiovasculares adversos maiores.

 (A) Estimativas de Kaplan-Meier para AVC. (B) Estimativas de Kaplan-Meier para ECAM. AVC: acidente vascular cerebral; ECAM: eventos cardíacos adversos maiores; CNP: fenômeno no-reflow coronariano; CSFP: fenômeno slow-flow coronariano. Preditores independentes de CNP
Variável OR IC95% p-valor
IMC 1,11 1,00-1,24 0,038
FC 0,923 0,88-0,96 <0,001

OR: Odds ratio; IC: intervalo de confiança; IMC: índice de massa corporal; FC: frequência cardíaca.

Na análise ROC, um IMC >28,38 kg/m2 previu a presença de CNP com 80% de sensibilidade e 54% de especificidade. A área sob a curva foi de 0,649 (IC 95%: 0,548–0,750, p = 0,015) (Figura 3A). Além disso, a FC < 66,5 bpm previu a presença de CNP com 86% de sensibilidade e 60% de especificidade. A área sob a curva foi de 0,741 (IC 95%: 0,88-0,96, p <0,001) (Figura 3B).

(A) Curva ROC para a especificidade e sensibilidade do IMC. (B) Curva ROC para a especificidade e sensibilidade da FC. IMC: índice de massa corporal; FC: frequência cardíaca; ROC: Curva da característica de operação do receptor; AUC: área sob a curva; IC: intervalo de confiança. Discussão

O principal achado desta pesquisa foi que os dois determinantes do CNP em pacientes com IAMSSST foram os níveis aumentados de IMC e FC mais baixa. Além disso, em pacientes com IAMSSST, o CNP foi significativamente associado a desfechos ruins. Mostramos que os valores de IMC > 28,38 kg/m2 sugerem a presença de CNP no IAMSSST. Além disso, a FC < 66,5 bpm sugere a presença de CNP no IAMSSST. Que seja de nosso conhecimento, este é o primeiro relato na literatura que demonstra a relação entre o IMC e FC mais baixa em pacientes com CNP com IAMSSST. Em nosso estudo, os resultados do seguimento clínico de um ano mostraram que as incidências de AVC e ECAM foram significativamente maiores no grupo CNP. Neste estudo, mostramos que o CNP piorou os desfechos dos pacientes com IAMSSST.

CSFP e CNP não são achados frequentes, com uma incidência de aproximadamente 1% em pacientes submetidos à angiografia coronariana; entretanto, em relação aos dados publicados, as frequências estimadas de CNP e CSFP variam de 1% a 60% na síndrome coronariana aguda.13,14 Neste estudo, o CNP foi observado em 2,91% e o CSFP em 25,75% da população estudada. CSFP e CNP estão associados a desfechos clínicos ruins em curto e longo prazo.15 Em particular, o CNP é um preditor significativo de desfechos cardíacos ruins no IAMSSST.13,16 Consistente com os dados publicados, encontramos os piores desfechos no grupo CNP. Em nosso estudo, os achados do seguimento clínico de um ano demonstraram que os desfechos de ECAM e AVC foram significativamente maiores no grupo CNP. No grupo CNP, a probabilidade de AVC foi 8,88 vezes maior do que no grupo CSFP.

Além disso, no grupo CNP, observamos uma probabilidade de ECAM 1,90 vezes maior do que no grupo PFC. Meta-análises anteriores, incluindo estudos retrospectivos e prospectivos, encontraram uma associação positiva entre troponina cardíaca e eventos adversos no IAMSSST.17 Neste estudo, consistente com a literatura, encontramos um nível de pico de troponina-I significativamente mais alto no grupo CNP. Enquanto isso, o acidente vascular cerebral foi associado à carga de um trombo. De acordo com nossa pesquisa, o mecanismo relacionado que causa esse evento adverso é a ativação contínua do trombo após o evento índice, e consideramos que essa pode ser a principal razão para o aumento do risco de acidente vascular cerebral. Embora todos os pacientes com IAMSSST tenham sido tratados regularmente com drogas antitrombóticas, o AVC ocorreu com uma incidência significativamente mais alta no grupo CNP. Assim, após a alta, tais pacientes precisam ser cuidadosamente monitorados. Além disso, o IMC é o método mais comumente utilizado para avaliação de risco cardiovascular e obesidade.18

Em pacientes com IAMSSST, Bakirci et al.19 descobriram que a gordura epicárdica, que está aumentada em pacientes obesos, está associada ao fluxo coronariano prejudicado.19 Estudos recentes sugeriram que o CNP é mais comumente visto em combinação com hiperglicemia, hipercolesterolemia e insuficiência renal leve a moderada.20 No presente estudo, encontramos níveis de TFGe significativamente mais baixas e escores de Mehran mais altos no grupo CNP, consistentes com a literatura. Além disso, em nosso estudo, os pacientes do grupo CNP apresentaram IMC significativamente maior e consideramos que isso pode estar associado a um risco aumentado de acidente vascular cerebral. Portanto, o cálculo do IMC pode ser um método útil para estimar os desfechos cardíacos em pacientes com IAMSSST e CNP. Também consideramos que a diminuição do IMC pode proteger os pacientes contra um AVC.

Enquanto isso, estudos randomizados mostraram que o uso de cateter de aspiração manual de trombo pode fornecer melhor perfusão microvascular e resultados em longo prazo em comparação com pacientes controle.21 Entretanto, o uso de aspiração de trombo pode causar acidente vascular cerebral devido a complicações do dispositivo, razão pela qual em nosso estudo excluímos os pacientes (n = 6) submetidos a aspiração de trombo durante o procedimento índice, de forma que não afetasse o endpoint de AVC. O uso rotineiro de inibidores de plaquetas (inibidores da Gp-IIb / IIIa., Abciximab, tirofiban), nicorandil, nitroprussiato e adenosina mostraram efeitos benéficos na perfusão miocárdica no IAMSSST.22 Além disso, Aksu et al. descobriram que o uso de epinefrina intracoronária teve um efeito benéfico no CNP.23 Além disso, Skelding et al.24 descobriram que um aumento da pressão arterial na circulação coronariana e taquicardia podem ser outros efeitos benéficos potenciais da epinefrina.24 Em nosso estudo, consistente com a literatura, descobrimos que a FC mais baixa foi independentemente associada com o CNP em pacientes com IAMSSST. Se a microcirculação for lenta, o CNP ocorre, e sugerimos que a FC mais baixa poderia ser um indicador de CNP em pacientes com IAMSSST. Os médicos intervencionistas devem estar cientes da FC do paciente, e o paciente com menor FC deve ser considerado como candidato a CNP antes de iniciar a ICP. Apesar dos resultados encorajadores de nosso estudo, os achados de FC mais baixa devem ser explicados por estudos grandes e randomizados.

Limitações

Em primeiro lugar, embora um modelo multivariado tenha sido utilizado para ajustar as variáveis de confusão, um viés era inevitável, uma vez que sesta foi uma análise unicêntrica com um tamanho de amostra razoavelmente pequeno. Ensaios multicêntricos com mais pacientes podem mostrar melhores resultados e fornecer mais dados. Em segundo lugar, apenas parâmetros angiográficos foram usados na determinação do CNP e CSFP; a microcirculação não foi avaliada diretamente; por outro lado, nem a ecocardiografia, nem os pacientes foram avaliados com ressonância magnética (RM) para confirmar a reperfusão microvascular adequada. A RM é o melhor método para avaliação da obstrução microvascular. Terceiro, para avaliar os resultados clínicos em longo prazo, um período de seguimento de um ano pode não ser adequado. Esses fatores limitam nosso estudo.

 Conclusão

Os dois determinantes do CNP em pacientes com IAMSSST foram níveis aumentados de IMC e FC mais baixa. Em nosso estudo, os resultados do seguimento clínico de um ano mostraram que a incidência de AVC e ECAM foi significativamente mais elevada no grupo CNP. Este estudo mostrou que o CNP piorou os desfechos dos pacientes com IAMSSST.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

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Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Author Contributions

Conception and design of the research; Acquisition of data; Analysis and interpretation of the data; Statistical analysis; Obtaining financing; Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Huyut MA.

 Abstract Background:

Coronary slow-flow phenomenon (CSFP) and coronary no-reflow phenomenon (CNP) are associated with increased risk of major cardiovascular adverse events (MACE).

 Objectives:

This study aimed to evaluate and compare the one-year clinical follow-up outcomes among patients with CNP and CSFP who underwent percutaneous coronary interventions (PCI) in non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI).

 Methods:

This study included a total of 858 patients who were diagnosed with NSTEMI and underwent PCI within 24 h of symptom onset. The patients were divided into two groups, the CSFP group (n=221) and the CNP group (n=25), regarding the angiographic characteristics of thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) flow of the infarct-related artery. Patients were followed for one-year. A p-value of <0.05 was considered significant.

 Results:

CNP was observed in 2.91%, and CSFP was observed in 25.75% of the patients. Clinical endpoints analyzed that stroke was significantly higher in the CNP group than in the CSFP group (6 (24%) vs. 6 (2.70%), p<0.001) and MACE was significantly higher in the CNP group than in the CSFP group (11 (44%) vs. 51 (23.10%), p=0.022). Forward conditional logistic regression analysis demonstrated that body mass index (BMI) (OR=1.11, 95%CI: 1.00-1.24, p=0.038) and baseline heart rate (HR) (OR=0.923, 95%CI: 0.88-0.96, p<0.001) were the independent predictors of CNP in NSTEMI.

 Conclusion:

CNP patients have worse clinical outcomes and a higher risk of stroke compared with CSFP patients in NSTEMI. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(5):856-864)

 Keywords: Myocardial Infarction No-Reflow Phenomenon Percutaneous Coronary Interventon Acute Coronary Syndrome/complications Risk Factors Coronary Angiography Stroke Introduction

Acute coronary syndromes remain a major cause of mortality and morbidity in industrialized countries and are becoming an increasingly important problem in developing countries, despite improvements in its management and prevention.1 Among the acute coronary syndromes, patients with non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) have been shown to have worse long-term outcomes.2 Few studies have, however, reported on the outcomes in NSTEMI, but these reports have not clarified the difference between coronary slow-flow phenomenon (CSFP) and coronary no-reflow phenomenon (CNP) subgroups’ characteristics in clinical practice, both in the hospital and over the long term follow-up, from a ‘real-world’ perspective.3,4 In the absence of obstructive coronary artery disease, TIMI-II coronary flow and delayed coronary opacification are defined as CSFP.5 In addition, TIMI 0-I flows without dissection, mechanical obstruction, significant residual stenosis, spasm or coronary artery thrombus are defined as angiographic CNP.6 The underlying mechanisms in CNP and CSFP are inflammation, atherothrombotic microembolization, neutrophil and platelet activation, which triggers the release of oxygen-free radicals, proteolytic enzymes, and proinflammatory mediators that can trigger tissue and endothelial damage, especially in critically-injured myocytes.5,6

Moreover, it is unclear under what circumstances the differences in clinical characteristics and outcomes persist in NSTEMI patients. Also, there is no evidence in the literature about how slow-flow could affect the outcomes in NSTEMI. Additionally, the comparison of outcomes between CSFP and CNP in NSTEMI patients has not been addressed in the literature. We hypothesized that the worst clinical outcomes in NSTEMI are strongly related to the non-TIMI III flow in the coronary arteries and especially in the CNP group subset. In the present study, we aimed to investigate the clinical characteristics and compare the major cardiovascular outcomes between CSFP and CNP in NSTEMI patients who were followed for 12 months.

 Methods

For this single-center, prospectively conducted study, 858 patients aged between 18 and 90 years were enrolled between June 2016 and June 2018 at Bezmialem University Hospital, who were diagnosed with NSTEMI and submitted to early PCI within 24 hours of symptom onset (Figure1). Patients with TIMI III flow, coronary artery bypass graft (CABG), cardiogenic shock, pulmonary edema, signs of acute left ventricular dysfunction, stent thrombosis, underwent thrombus aspiration in index event, had acute or chronic infective or neoplastic disease, moderate-to-severe chronic kidney disease, and chronic liver disease were excluded from this study (n=602). The final results of the angiographic characteristics of TIMI flow of the treated culprit artery assigned a total of 25 patients with angiographically-proven CNP to the CNP group and 221 patients with angiographically-proven CSFP to the CSFP group. All patients received a total of 300 mg acetylsalicylic acid and a loading dose (600 mg) of clopidogrel and UF heparin (100mg / kg) during the PCI. The follow-up information was obtained from hospital records and after 1, 3, 6, and 12 months during patients’ visits by the same investigator. The endpoints of this study were obtained from hospital records and death certificates, or telephone contact with the patients’ relatives. Major cardiovascular adverse events (MACE) was defined as all-cause mortality, cardiovascular death, stroke, and myocardial re-infarction. All participants gave written informed consent prior to study participation and the study was approved by the local ethics committee (Number:7/70-04/17). Furthermore, the study was conducted according to the provisions of the Declaration of Helsinki.

Diagram shows the selection of the study groups. Non-STEMI: non-ST elevation myocardial infarction; TIMI: thrombolysis in myocardial infarction; CNP: coronary no-reflow phenomenon; CSFP: coronary slow-flow phenomenon. Biochemical Assessment

Venous blood samples were taken from the antecubital vein immediately after admission to the hospital before PCI. A 12-lead electrocardiogram was obtained at the time of admission to the emergency department and heart rate (HR) was noted. The estimated glomerular filtration rate (eGFR) of each patient was calculated using the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation. The BMI was calculated using the formula weight (kg)/ height² (m²).Routine blood chemistry, lipid parameters, and cardiac troponin-I levels were measured using a standard auto-analyzer. Blood counts were measured in a Sysmex K-1000 (Block Scientific, Bohemia, NY, USA) auto-analyzer. Samples were centrifuged at 3000 rpm for 10 min, the supernatant and serum were separated in the samples and then they were frozen at -80° C until further analysis. The serum creatinine level measurement was repeated at 72 hours after contrast medium (CM) administration. Contrast-induced nephropathy was defined as a 0.5 mg/dL absolute increase in serum creatinine level above baseline or ≥25% relative increase in basal serum creatinine level within 72 hours of CM exposure.

 Diagnosis of non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction

The diagnosis of NSTEMI was made in the presence of characteristics based on definitions from clinical practice guidelines.7 The NSTEMI patients had typical chest pain or discomfort occurring at rest or minimal exertion, for at least 10 minutes, and the initial ECG showed normal ECG or ischemic changes, such as ST-depression or T-wave inversion with elevated cardiac troponin-I level with at least 1 value above the 99th percentile of the upper reference limit.

 Cardiovascular Risk Factors

After detailed examinations, the medical history of each patient was collected by the same investigator. Risk factors were identified for coronary artery disease (CAD), cardiovascular risk factors including age, gender, diabetes mellitus (DM), hypertension (HT), hyperlipidemia (HPL), and smoking status. Patients receiving prior antihypertensive therapy or blood pressure levels ≥140/90 mmHg, measured at least twice, were considered hypertensive.8 Patients previously treated with oral antidiabetic and/or insulin therapy or whose fasting blood glucose was as high as ≥125 mg/dL, after being measured at least twice, were considered diabetic.9 The presence of HPL was considered when a measurement of total cholesterol > 200 mg/dL or low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) >100 mg / dL was obtained, or when the patient used lipid-lowering medication in accordance with the “Adult Treatment Panel III” guideline.10 Patients who still used tobacco products on admission to the emergency service and those who had stopped smoking in the past month were considered smokers.

 Transthoracic Echocardiography

Before discharge, each patient underwent a transthoracic echocardiographic examination using a 3.5-MHz transducer (Vivid 7 GE Medical System, Horten, Norway). Examinations and assessments were carried out according to the recommendations of the American Echocardiography Unit guidelines. Simpson’s method was used to calculate left ventricular ejection fraction (LVEF).11

 Coronary Angiography

Coronary angiography procedures were performed via the femoral approach using a Philips (Optimus 200 DCA and Integris Allura 9, Philips Medical Systems, Eindhoven, Netherlands) angiography system. Coronary angiography and PCI were conducted using nonionic, iso-osmolar contrast media (iodixanol, Visipaque 320mg/100mL, GE Healthcare, Cork, Ireland) according to standard clinical practices. The PCI of the infarct-related artery was performed. Angiographic images were taken at a rate of at least 80 frames and recorded at a rate of 25 frames per second. At least two expert cardiologists evaluated coronary anatomy and TIMI flow grade offline. Coronary artery TIMI flow was determined by the quantitative number of frame counts as described by Gibson et al.12 TIMI 0-I flows without dissection, mechanical obstruction, significant residual stenosis, spasm or coronary artery thrombus were defined as angiographic CNP. In the absence of obstructive coronary artery disease, TIMI-II coronary flow and delayed coronary opacification are defined as CSFP. CNP patients received treatment with intracoronary (IC) glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (Gp-IIb/IIIa inh.) or IC adenosine or IC epinephrine. After the procedure, all patients received intravenous (IV) hydration with isotonic saline (1mL/kg/h) for at least 12 hours.

 Statistical Analysis

Data analyses were performed using SPSS version 22.0 statistical software package (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). The normal distribution of a continuous variable was assessed using the Kolmogorov-Smirnov test. The independent samples t-test or the Mann-Whitney U test was used to compare continuous variables depending on whether statistical assumptions were met or not. Continuous variables were expressed as mean and standard deviation if normally distributed, or medians and 25th and 75th percentiles if they did not satisfy the normal assumption. Categorical variables were expressed as number (percentage). The Chi-square test was used to compare categorical variables. The correlation between variables was performed using Spearman’s rank-order correlation analysis. The Kaplan-Meier method was used to estimate event-free survival rates. Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was performed to determine the BMI and the HR predictive value for CNP. Univariate logistic regression analysis was performed, and the variables that were found to be statistically significant (p<0.1) were analyzed with multivariate logistic regression analysis. The odds ratio and 95% confidence interval of each independent variable were calculated. A two-tailed p value of <0.05 was considered significant.

 Results

In this study, we included a total of 858 NSTEMI patients and at the end, we concluded the present study with 246 patients (171 males; mean age: 61.69±12.60 years). In NSTEMI patients, CNP was observed in 2.91% (n=25) and CSFP was observed in 25.75% (n=221). Regarding the final study population, the CNP group had 25 (10.16%) patients and the CSFP group had 221 (89.84%) patients. Demographic findings are described in Table1. Moreover, NYHA class, heart rate, hospital length of stay, Mehran score, and eGFR were significantly associated with EuroSCORE-II (p<0.05) (Table 2). Clinical follow-up findings were described in Table 3. We did not identify any hemorrhagic stroke during follow-up. Kaplan-Meier estimates for stroke and MACE rates are described in Figure 2A and Figure 2B. Forward conditional logistic regression analysis demonstrated that BMI and HR were the independent predictors of CNP (Table 4).

Baseline and laboratory characteristics of the patients
Variable, n (%) CNP, n=25 (10.16) CSFP, n=221 (89.84) p-value
Age, y 66.28±14.14 61.17±12.34 0.057
Female gender, n (%) 12 (48) 63 (28.50) 0.045
BMI, kg/m² 30.51±3.99 28.34±4.55 0.015
HT, n (%) 19 (76) 129 (58.40) 0.088
DM, n (%) 10 (40) 70 (31.70) 0.400
HL, n (%) 9 (36) 95 (43) 0.503
Smoker, n (%) 15 (60) 132 (59.70) 0.979
Family History, n (%) 8 (32) 73 (33) 0.917
PAD, n (%) 5 (20) 13 (5.90) 0.010
COPD, n (%) 5 (20) 31 (14) 0.423
LVEF, % 50±7.40 52.29±7.19 0.126
Glucose, mg/dl 115 (90.50-174) 106 (96-146) 0.719
Uric acid, mg/dl 5.60 (4.55-7.25) 5.80 (4.20-6.90) 0.303
Creatinine, mg/dl 0.86 (0.77-1.23) 0.87 (0.76-1.05) 0.175
eGFR, mL/min per 1.73 m² 70.90±25.95 82.86±20.80 0.021
Triglycerides, mg/dL 153 (125-195) 147 (110.5-180) 0.353
LDL, mg/dL 135 (114-171) 125 (98-149) 0.051
HTC, % 40.60 (35.80-42) 41 (37.10-43.15) 0.344
Platelets, 10³/uL 220 (185-266) 225 (190-276.50) 0.428
Peak Troponin-I, pg/ml 814 (156-5693.50) 146 (116-2113) 0.037
hs-CRP, mg/dL 0.10 (0.01-0.57) 0.18 (0.04-0.50) 0.836
Heart Rate, bpm 69.60±19.86 78.81±13.46 <0.001
Hospital length of stay, d. 3.40±0.95 3.00±0.88 0.015
Mehran Score 7.56±6.20 5.24±4.91 0.017
CIN development, n (%) 4 (16) 19 (8.60) 0.228
NYHA class 2.48±0.50 2.04±0.40 <0.001
EuroSCORE II, % 3.96±3.95 2.14±2.32 <0.001
Medications, n (%)
Ace inh 17 (68) 110 (49.80) 0.084
ARB 7 (28) 75 (33.90) 0.551
B-blocker 24 (96) 212 (95.90) 0.986
CCB 9 (36) 52 (23.50) 0.171
Statin 25 (100) 194 (87.80) 0.064
Nitrate 11 (44) 73 (33) 0.273
OAD 10 (40) 68 (30.80) 0.347
Diuretic 13 (52) 71 (32.10) 0.047
IC Gp-IIb/IIIa inh. 25 (100) 8 (3.61) <0.001
IC adenosine 25 (100) 1 (0.45) <0.001
IC epinephrine 25 (100) 1 (0.45) <0.001

Values are mean±SD or numbers and percentages or median and 25th-75th percentiles. The p-value for categorical data from Chi-square. The p-value for independent samples t-test or the Mann-Whitney U test was used to compare continuous variables. CNP: coronary no-reflow phenomenon; CSFP: coronary slow-flow phenomenon; Y: year; BMI: body mass index; HT: hypertension; DM: diabetes mellitus type 2; HL: hyperlipidemia; PAD: peripheral arterial disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; LVEF: left ventricular ejection fraction; eGFR: estimated glomerular filtration rate; LDL: low-density lipoprotein; HTC: hematocrit; hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein; bpm: beats per minute; d: days; CIN: Contrast-induced nephropathy; NYHA: the New York Heart Association Functional Classification; EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; ACE inh: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARB: angiotensin receptor blockers; B-blocker: beta-blocker; CCB. calcium channel blockers; OAD: oral antihyperglycemic drugs; IC: intracoronary; Gp-IIb/IIIa inh: glycoprotein-IIb/IIIa inhib>

 Baseline characteristics significantly associated with EuroSCORE II
Variable r p-value
NYHA class 0.590 <0.001
Heart Rate 0.192 0.003
Hospital length of stay 0.468 <0.001
Mehran Score 0.763 <0.001
eGFR -0.671 <0.001

EuroSCORE II: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II; r: Spearman’s rank correlation coefficient, NYHA: the New York Heart Association Functional Classification; eGFR: estimated glomerular filtration rate.

 One-year clinical follow-up findings
Variable, n (%) CNP, n=25 (10.16) CSFP, n=221 (89.84) p-value
All-Cause Mortality 4 (16) 29 (13.10) 0.689
Cardiovascular Death 4 (16) 23 (10.40) 0.396
Stroke 6 (24) 6 (2.70) <0.001
Myocardial re-infarction 3 (12) 25 (11.30) 0.918
MACE 11 (44) 51 (23.10) 0.022

Values are numbers and percentages. CNP: coronary no-reflow phenomenon; CSFP: coronary slow-flow phenomenon; MACE: Major Adverse cardiovascular events.

 (A) Kaplan-Meier estimates for Stroke. (B) Kaplan-Meier estimates for MACE. MACE: major adverse cardiac events; CNP: coronary no-reflow phenomenon; CSFP: coronary slow-flow phenomenon. Independent predictors of CNP
Variable OR 95% CI p-value
BMI 1.11 1.00-1.24 0.038
HR 0.923 0.88-0.96 <0.001

OR: Odds ratio; CI: Confidence interval; BMI: body mass index; HR: heart rate.

In the ROC analysis, a BMI > 28.38 kg/m2 predicted the presence of CNP with 80% of sensitivity and 54% of specificity. The area under the curve was 0.649 (95%CI: 0.548–0.750, p=0.015) (Figure 3A). Moreover, HR < 66.5 bpm predicted the presence of CNP with 86% of sensitivity and 60% of specificity. The area under the curve was 0.741 (95%CI: 0.88–0.96, p<0.001) (Figure 3B).

(A) ROC curve for the specificity and sensitivity of BMI. (B) ROC curve for the specificity and sensitivity of HR. BMI: body mass index; HR: heart rate; ROC: receiver operating characteristic curve; AUC: area under the curve; CI: confidence interval. Discussion

The key finding of this research was that the two determinants of CNP in NSTEMI patients were increased BMI levels and lower HR. Additionally, in patients with NSTEMI, CNP was significantly associated with poor outcomes. We showed that BMI values > 28.38 kg/m2 suggest the presence of CNP in NSTEMI. Moreover, HR < 66.5 bpm suggests the presence of CNP in NSTEMI. To the best of our knowledge, this is the first report in the literature demonstrating the relationship between BMI and lower HR in CNP patients with NSTEMI. In our study, the results of the one-year clinical follow-up showed that the incidence of stroke and MACE was significantly higher in the CNP group. In this study, we showed that CNP worsened NSTEMI patients’ outcomes.

CSFP and CNP are not frequent findings, with an incidence of approximately 1% in patients undergoing coronary angiography; however, according to the published data, the estimated frequency of CNP and CSFP range from 1% to 60% in acute coronary syndrome.13,14 In this study, CNP was observed in 2.91% and CSFP was observed in 25.75% of the study population. CSFP and CNP are associated with poor short-term and long-term clinical outcomes.15 In particular, CNP is a significant predictor of poor cardiac outcomes in NSTEMI.13,16 Consistent with the published data, we found the worst outcomes in the CNP group. In our study, the one-year clinical follow-up findings demonstrated that MACE and stroke outcomes were significantly higher in the CNP group. In the CNP group, the probability of stroke was 8.88-fold higher than in the CSFP group.

Moreover, in the CNP group, we observed that the probability of MACE was 1.90-fold higher than in the CSFP group. Previous meta-analyses including both retrospective and prospective studies found a positive association between cardiac troponin and adverse events in NSTEMI.17 In this study, consistent with the literature, we found a significantly higher peak troponin-I level in the CNP group. Meanwhile, stroke was associated with thrombus burden. According to our research, the associated mechanism causing this adverse event is continuing thrombus activation after the index event, and we considered that may be the main reason for the increased risk of stroke. Although all NSTEMI patients were regularly treated with antithrombotic drugs, stoke occurred with a significantly higher incidence in the CNP group. Thus, after discharge, such patients should be carefully monitored. In addition, BMI is the most commonly used method for cardiovascular risk and obesity assessment.18

In patients with NSTEMI, Bakirci et al.19 found that epicardial fat, which is increased in obese patients, is associated with an impaired coronary flow.19 Recent studies have suggested that CNP is more commonly seen in combination with hyperglycemia, hypercholesterolemia, and mild to moderate renal insufficiency.20 In the present study, we found significantly lower rates of eGFR and higher Mehran scores in the CNP group, consistent with the literature. Moreover, in our study, the CNP group patients had significantly higher BMI and we considered this might be associated with an increased risk of stroke. Therefore, the calculation of the BMI may be a useful method for estimating cardiac outcomes in NSTEMI patients with CNP. We also considered that decreasing BMI may protect patients from stroke.

Meanwhile, randomized studies showed that using a manual thrombus aspiration catheter may provide better microvascular perfusion and long-term outcomes when compared to control patients.21 However, the use of thrombus aspiration may cause stroke due to device complications, which is why in our study we excluded the patients (n=6) submitted to thrombus aspiration catheter during the index procedure, so it would not influence the stroke endpoint. The routine use of platelet inhibitors (Gp-IIb/IIIa inh., abciximab, tirofiban), nicorandil, nitroprusside, and adenosine have shown beneficial effects on myocardial perfusion in NSTEMI.22 In addition, Aksu et al. found that intracoronary epinephrine use had a beneficial effect on CNP.23 Moreover, Skelding et al.24 have found that increasing blood pressure in the coronary circulation and tachycardia may be other potential beneficial effects of epinephrine.24 In our study, consistent with the literature, we have found that a lower HR was independently associated with CNP in NSTEMI patients. If microcirculation is slow, CNP occurs, and we suggest that lower HR could be a CNP indicator in NSTEMI patients. Operators must be aware of the patient’s HR, and a patient with lower HR should be considered as a CNP candidate, before starting the PCI. In spite of the encouraging results of our study, the lower HR findings should be explained by large and randomized trials.

Limitations

First, although a multivariate model was used to adjust confounding variables, a bias was inevitable, since this was a single-center analysis with a fairly small sample size. Multicenter trials with more patients might show better results and yield more data. Second, only angiographic parameters were used to determine CNP and CSFP; microcirculation was not directly evaluated; on the other hand, neither the echocardiography nor the patients were evaluated with magnetic resonance imaging (MRI) to confirm appropriate microvascular reperfusion. MRI is the best method for the evaluation of microvascular obstruction. Third, in order to assess long-term clinical results, a follow-up period of one year may not be adequate. These factors limit our study.

 Conclusion

The two determinants of CNP in NSTEMI patients were increased BMI and lower HR. In our study, the results of the one-year clinical follow-up showed that the incidence of stroke and MACE were significantly higher in the CNP group. This study showed that CNP worsened NSTEMI patients’ outcomes.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.