Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC ZXnnsfBx3zVkpBqv5ZBmNZs 00659 S0066-782X2021000400659 abc.20210133 10.36660/abc.20210133 Posicionamento Posicionamento sobre Indicações e Reintrodução dos Métodos de Imagem Cardiovascular de Forma Segura no Cenário da COVID-19 – 2021 Beck Adenalva Lima de Souza 1 2 0000-0002-0711-7995 Barberato Silvio Henrique 3 4 Almeida André Luiz Cerqueira de 5 Grau Claudia R. Pinheiro de Castro 6 7 0000-0001-7302-7448 Lopes Marly Maria Uellendahl 8 9 Lima Ronaldo de Souza Leão 10 0000-0002-3913-7181 Cerci Rodrigo Júlio 4 Albricker Ana Cristina Lopes 11 Barros Fanilda Souto 12 Oliveira Alessandra Joslin 13 Lira Edgar Bezerra de Filho 13 0000-0002-3314-9712 Miglioranza Marcelo Haertel 14 15 Vieira Marcelo Luiz Campos 6 13 Pena José Luiz Barros 16 17 0000-0003-1955-1008 Strabelli Tânia Mara Varejão 2 6 0000-0002-1919-164X Bihan David Costa de Souza Le 9 18 0000-0003-2449-0764 Tsutsui Jeane Mike 6 0000-0003-4505-3344 Rochitte Carlos Eduardo 6 19 20 Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia do Distrito Federal Brasília DF Brasil Instituto de Cardiologia do Distrito Federal - Fundação Universitária de Cardiologia, Brasília, DF – Brasil Hospital Sírio-Libanês Brasília DF Brasil Hospital Sírio-Libanês, Brasília, DF – Brasil CardioEco - Centro de Diagnóstico Curitiba PR Brasil CardioEco - Centro de Diagnóstico Cardiovascular, Curitiba, PR – Brasil Quanta Diagnóstico e Terapia Curitiba PR Brasil Quanta Diagnóstico e Terapia, Curitiba, PR – Brasil Santa Casa de Misericórdia de Feira de Santana Feira de Santana BA Brasil Santa Casa de Misericórdia de Feira de Santana, Feira de Santana, BA – Brasil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto do Coração (InCor) São Paulo SP Brasil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP - Brasil Grupo Fleury São Paulo SP Brasil Grupo Fleury, São Paulo, SP – Brasil Universidade Estadual Paulista São Paulo SP Brasil Universidade Estadual Paulista (Unesp), São Paulo, SP – Brasil Diagnósticos da América São Paulo SP Brasil Diagnósticos da América SA (Dasa), São Paulo, SP – Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ – Brasil Instituto Mineiro de Ultrassonografia Belo Horizonte MG Brasil Instituto Mineiro de Ultrassonografia (IMEDE), Belo Horizonte, MG – Brasil Vitória ES Brasil Vascular Vitória S/C LTDA., Vitória, ES – Brasil Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brasil Hospital Mãe de Deus Porto Alegre RS Brasil Prevencor – Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS – Brasil Fundação Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul – Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS – Brasil Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brasil Hospital Felício Rocho Belo Horizonte MG Brasil Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG – Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil Hospital do Coração São Paulo SP Brasil Hospital do Coração (HCor), São Paulo, SP – Brasil Hospital Pró-Cardíaco Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de Janeiro – CEP: 20020-907. E-mail: diretrizes@cardiol.br 23 04 2021 03 2021 116 3 659 678 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores do Posicionamento sobre Indicações e Reintrodução dos Métodos de Imagem Cardiovascular de Forma Segura no Cenário da COVID-19 – 2021
Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador do posicionamento:
Nome do integrante do posicionamento Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados ao posicionamento em questão Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados ao posicionamento em questão Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Tem ações da indústria
Adenalva Lima de Souza Beck Não Não Não Não Não Não Não
Alessandra Joslin Oliveira Não Não Não Não Não Não Não
Ana Cristina Lopes Albricker Não Não Não Não Não Não Não
André Luiz Cerqueira de Almeida Não Não Não Não Não Não Não
Carlos Eduardo Rochitte Não Não Não Não Não Não Não
Claudia R. Pinheiro de Castro Grau Não Não Não Não Não Não Não
David Costa de Souza Le Bihan Não Não Não Não Não Não Não
Edgar Bezerra de Lira Filho Não Não Não Não Não Não Não
Fanilda Souto Barros Não Não Não Não Não Não Não
Jeane Mike Tsutsui Não Não Não Não Não Não Não
José Luiz Barros Pena Não Não Não Não Não Não Não
Marcelo Haertel Miglioranza Não Não Não Não Não Não Não
Marcelo Luiz Campos Vieira Não Não Não Não Não Não Não
Marly Maria Uellendahl Lopes Não Não Não Não Não Não Não
Rodrigo Júlio Cerci Não Não Não Não Não Não Não
Ronaldo de Souza Leão Lima Não Não Não Não Não Não Não
Silvio Henrique Barberato Não Não Não Não Não Não Não
Tânia Mara Varejão Strabelli Não Não Não Não Não Não Não
Carta de Apresentação

O objetivo deste posicionamento é informar clínicos, cardiologistas e imaginologistas sobre procedimentos, fluxos e protocolos recomendados para o período da pandemia do SARS-CoV-2 (COVID-19), visando à proteção mais eficiente de profissionais de saúde e pacientes. As recomendações são baseadas na melhor evidência científica disponível no momento e no consenso de especialistas com grande experiência na área. Desde o primeiro caso de COVID-19 no Brasil, passamos por inúmeras mudanças nas recomendações e grande debate científico sobre algumas delas nas diversas fontes de conhecimento científico. Isso se deve ao conhecimento incompleto da doença COVID-19, incluindo processos fisiopatológicos e de transmissão do SARS-CoV-2. Outro motivo da variabilidade das recomendações está relacionado à fase epidemiológica em que se encontra a pandemia em determinada região do país. É notório que, em um país continental como o Brasil, a pandemia poderá estar em fases distintas de transmissão em um momento específico, requerendo, portanto, medidas particularizadas para cada região e fase da pandemia.

No início da pandemia, em fase de grande atenção e desconhecimento do que o futuro nos reservaria, o Departamento de Imagem Cardiovascular (DIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) publicou um posicionamento em versão abreviada e essencial para aquele momento da pandemia, fornecendo, de maneira rápida e prática, orientações fundamentais de segurança nos procedimentos de imagem cardiovascular não invasiva. Esse documento foi absolutamente essencial naquele instante para preservar ao máximo nossos profissionais da área. Após a publicação de documento sumário na fase inicial da pandemia, o DIC/SBC e seus especialistas julgaram oportuna a atualização daquele posicionamento (agora na forma de publicação científica oficial), que incluiu não somente uma visão muito mais ampla dos procedimentos à luz do conhecimentos adquiridos desde então, mas também uma orientação customizada à fase epidemiológica da pandemia e que poderá ser útil aos profissionais de imagem não invasiva cardiovascular para os possíveis meses e anos à frente, em que provavelmente conviveremos com a COVID-19.

 1. Introdução

Diante da pandemia da COVID-19 e sua alta transmissibilidade, fez-se necessária uma urgente reorganização dos serviços de imagem cardiovascular para minimizar a exposição ao novo coronavírus (SARS-CoV-2) e assegurar a proteção de pacientes, médicos e equipe de trabalho, sem, entretanto, comprometer a assistência ao paciente. Foi recomendado postergar exames eletivos ambulatoriais (quando considerados não essenciais), a fim de minimizar exposição e risco de transmissão cruzada, além de racionalizar o uso de equipamentos de proteção individual (EPI).1–3 A utilização de EPI passou a ser imprescindível para todos os que circulam na área de trabalho, incluindo recepcionistas, técnicos de enfermagem, enfermeiros, tecnólogos, biomédicos e médicos. O uso de máscaras pelos pacientes passou a ser obrigatório. Os especialistas passaram a discutir conjuntamente com seus médicos solicitantes a real necessidade da urgência dos exames e qual a modalidade de imagem cardiovascular mais adequada naquela situação clínica específica. Por outro lado, sabe-se que (a) o exame de imagem cardiovascular é muitas vezes necessário para prevenção primária, manejo clínico e diagnóstico diferencial em várias situações, e postergar cronicamente a sua realização pode ser prejudicial; (b) a COVID-19 pode gerar manifestações cardiovasculares graves, especialmente nos indivíduos mais vulneráveis, tais como idosos, imunossuprimidos ou com doença cardiovascular prévia e/ou fatores de risco cardiovasculares (hipertensão, diabetes, obesidade);4–6 (c) quando os pulmões são gravemente acometidos pela COVID-19, pode haver maior impacto na função cardíaca, especialmente no ventrículo direito. No momento em que os registros de casos da doença apresentarem relativo decaimento da curva, os serviços poderão progressivamente ampliar os seus horários de atendimento de acordo com a tendência da pandemia e a orientação das autoridades públicas de cada local. Contudo, a reintrodução dos exames de imagem cardiovascular deve seguir vários protocolos de segurança, discutidos a seguir.

 2. Protocolos de Segurança para Reintrodução de Exames de Imagem Cardiovascular na Era COVID-19

O agendamento ambulatorial deve ser progressivo, considerando as indicações de uso apropriado,2,7 a prioridade da indicação, o risco de o indivíduo ter COVID-19 e a fase da pandemia. Nos locais que estão no pico da pandemia, deve-se priorizar a realização daqueles exames considerados essenciais (alta prioridade), ou seja, onde se espera que o resultado traga benefício clínico ou mudança de conduta.1,8 Indicações consideradas de média prioridade são aquelas em que a realização dos exames, apesar de eletivos, ou em pacientes assintomáticos, pode auxiliar na implementação de medidas de prevenção primária ou secundária, ajuste de medicações em uso ou mudança de conduta a médio prazo, com potencial de obter impacto no desfecho clínico. Indicações consideradas de baixa prioridade são aquelas em que o agendamento do exame pode ser postergado para após o pico da pandemia e reintroduzido gradualmente com a redução do número de casos.

A realização de exames de imagem em pacientes com COVID-19, principalmente se forem ambulatoriais, deve ser postergada, sempre que possível, para quando forem obtidos os critérios de cura. No momento em que escrevemos esse posicionamento, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) considera que existem dois critérios para liberar pacientes do isolamento após COVID-19: a “estratégia baseada em sintomas”, que considera liberados os pacientes 10 dias após o início dos sintomas e pelo menos 72 horas assintomáticos, e a estratégia baseada em tempo”, que considera liberados os pacientes 10 dias após do exame positivo (RT-PCR SARS-Cov-2).9 Esses critérios podem ser ajustados conforme as orientações da comissão de infecção local. Se o exame for considerado essencial, deve ser direcionado para a questão clínica (focado), porém completo o suficiente para evitar a repetição, e seguir todas as recomendações quanto às medidas de proteção. Além disso, testes redundantes ou raramente apropriados podem gerar impacto financeiro adicional ao causado pela pandemia. Essas recomendações sobre indicações e priorização são válidas enquanto perdurar a pandemia e estão resumidas na Tabela 1.

Priorização de indicações para reagendamento de exames de imagem cardiovascular de acordo com a fase da pandemia e o risco de COVID-19
Nível de prioridade Racional para priorização
Alta prioridade (Considere realizar o exame nas próximas horas ou em até 2 a 4 semanas)

Sintomas cardiovasculares agudos ou com piora recente

Avaliação antes de terapia clínica urgente

Planejamento de intervenção cardiovascular urgente

Monitoramento da segurança de terapia clínica

Controle após terapia cirúrgica ou invasiva recente

Realizar independentemente da fase da pandemia

Moderada prioridade

Monitoramento da progressão de doença crônica miocárdica ou valvar grave assintomática

Terapia clínica que requer monitoramento

Monitoramento do resultado de terapia

Avaliação inicial de novo sopro inexplicado, mesmo que assintomático

Postergar para a fase de desaceleração da pandemia e preferencialmente para pacientes com baixo risco de COVID-19

Baixa prioridade

Avaliação de rotina de doença crônica em indivíduos não elegíveis para terapia clínica, cirúrgica ou invasiva

Postergar para a fase de controle da pandemia e em pacientes com baixo risco de COVID-19

Tabela adaptada das recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia.10

Definir “em quem”, “quando” e “como” o exame de imagem cardiovascular deve ser utilizado é fundamental para diminuir os riscos de contaminação para o paciente e profissionais de saúde e, ao mesmo tempo, garantir assistência de alta qualidade. Esses cuidados são descritos a seguir.

2.1. Infraestrutura e Políticas de Segurança

Questionário de triagem para definir o risco de COVID-19 deve ser aplicado no momento do agendamento, na confirmação e no dia da realização do exame (sintomas respiratórios e contato com caso confirmado de COVID-19). Na admissão, realizar também a checagem de temperatura. Mesmo protocolo de triagem deve ser aplicado diariamente aos profissionais.

Instruções devem ser dadas no momento do agendamento quanto a medidas de distanciamento social, uso de máscaras e higiene das mãos, e reforçadas no momento da admissão.

Implantação de estrutura de telemedicina.

Alertas visuais quanto às medidas de proteção devem estar colocados em salas de espera e em locais estratégicos (em mais de um idioma).

Higienizadores com álcool em gel amplamente disponíveis.

Pacientes devem ser orientados a chegar pontualmente ou aguardar em seus carros até serem convocados, e é necessário limitar o número de acompanhantes.

Bloqueio ou redução de assentos na sala de espera, a fim de manter o distanciamento social.

Barreiras de acrílico ou cones de distanciamento entre paciente e equipe de atendimento.

Aumentar o tempo de agendamento entre os exames para evitar aglomerações e facilitar a higienização. Deve-se considerar abertura de horários extracomerciais ou em fins de semana.

Protocolos de higienização de equipamentos e superfícies a cada exame devem ser seguidos de acordo com políticas locais de controle de infecção e tipo de exame.

Priorizar comunicados aos pacientes ou operações financeiras por meios digitais.

É recomendado haver dois fluxos de atendimento: um para os pacientes com suspeita ou presença de COVID-19 e outro para os pacientes sem a doença. Deve-se dispor de salas, equipamentos dedicados e áreas de circulação separadas para pacientes com COVID-19.

Idealmente dispor de salas bem ventiladas, com pressão negativa, para realização de procedimentos que gerem emissão de aerossóis (ecocardiografia transesofágica [ETE], exames sob estresse com exercício).

Monitorar e adequar continuamente os estoques de EPI.

Realizar descarte de material contaminado de acordo com as politicas dos órgãos de vigilância sanitária.

 2.2. Priorização das Indicações e Escolha do Exame de Imagem Cardiovascular

Definir a prioridade da realização do exame (de acordo com a fase da pandemia em que a região se encontra e o risco de COVID-19 [Tabela 1]).

Escolher o melhor teste que ofereça informação essencial para a condição clínica.

Considerar substituir um teste por outro com acurácia similar, porém com menor risco de exposição à COVID-19.

Evitar realização de múltiplos testes ou repetição inapropriada do mesmo exame.

 2.3. Proteção dos Profissionais

Praticar higiene frequente das mãos e uso constante de máscaras.

Fazer uso apropriado de EPI de acordo com o nível de proteção necessário (para gotículas ou para aerossóis). A Tabela 2 resume o uso dos EPI de acordo com o nível de proteção requerido para cada tipo de exame, risco de COVID-19 e local da realização.

Receber treinamento institucional frequente na colocação, retirada, tempo de uso e acondicionamento de EPI, bem como higienização das mãos. Há evidências de que a maior chance de infecção do profissional ocorre no momento da remoção inadequada dos EPI. O fluxo e as orientações para colocação e retirada dos EPI estão demonstrados nas Figuras 1 e 2.

Limitar o número de profissionais na sala de exame e na sala de laudos.

Para exames com contato próximo entre profissional e examinador, como ecocardiografia e ultrassonografia vascular, considerar o uso de barreira de acrílico ou de plástico entre paciente e profissional.

Limitar o tempo de exame optando por protocolos mais objetivos ou focados. No caso de pacientes internados com suspeita ou doença ativa, os exames de ultrassom/ecocardiografia deverão ser realizados à beira do leito, sem monitoramento eletrocardiográfico, e deve-se obter as imagens e realizar as medidas após saída do quarto/sala de exame e higienização do aparelho.

Concentrar a realização de pacientes internados com suspeita ou confirmação de COVID-19, se possível dentro de um mesmo período para minimizar a exposição e racionalizar o uso de EPI.

 Uso de equipamentos de proteção individual durante a realização de exames de imagem cardiovascular na era COVID-19 de acordo com o risco de exposição
ETT, TCC/RMC, estresse farmacológico (Eco/SPECT/PET/RMC) ETE, estresse com exercício (Eco/SPECT/cintilografia)
Baixo risco de COVID-19

Nível de proteção padrão

Higienização obrigatória das mãos

Máscara cirúrgica

Nível de proteção para aerossóis:**

Higienização obrigatória das mãos

Máscara N-95/PFF2*

Avental de isolamento (impermeável, de preferência)

Luvas de procedimento

Touca cirúrgica

Protetor facial (face shield) ou óculos de proteção, se não houver protetor facial disponível

Em pacientes portadores de COVID-19, realizar idealmente em sala com pressão negativa

Tentar substituir por método alternativo
Suspeitos e portadores de COVID-19

Nível de proteção para gotículas

Higienização obrigatória das mãos

Máscara N-95/PFF2*

Avental de isolamento

Gorros

Luvas de procedimento

Óculos de proteção

Na indisponibilidade total de máscara N-95 ou similares, utilizar máscara cirúrgica de uso único acompanhado de protetor facial (face shield).

Aplicar também a qualquer exame realizado em paciente internados em unidade de terapia intensiva (UTI), com ventilação invasiva e não invasiva. Essas recomendações devem ser aplicadas a todos os profissionais diretamente envolvidos no procedimento (médicos, técnicos de enfermagem, tecnólogos etc.). Eco: ecocardiograma; ETE: ecocardiografia transesofágica; ETT: ecocardiografia transtorácica; RMC: ressonância magnética cardíaca; SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; TCC: tomografia computadorizada cardíaca.

 Fluxo de paramentação com equipamentos de proteção individual. Fluxo de desparamentação com equipamentos de proteção individual. 2.4. Cuidados com Equipamentos

Restringir o número de acessórios aos minimamente necessários à execução do exame para reduzir a necessidade de limpeza e desinfecção após o procedimento, o risco de contaminação e a transmissão cruzada.

Considerar o uso de capa protetora envolvendo equipamento e transdutor (no caso de aparelhos de ultrassom), contanto que não dificulte o manuseio do aparelho e aumente o tempo de exame.

Todos os equipamentos e acessórios devem ser limpos e desinfectados após cada uso de acordo com as diretrizes de desinfecção de equipamentos. Exames sob estresse e ETE ou aqueles feitos em pacientes com emissão de aerossóis (em unidade de terapia intensiva [UTI] ou sob ventilação invasiva ou não invasiva) necessitam de um intervalo de agendamento maior, porque a desinfecção será mais demorada. Protocolos de limpeza e desinfecção estão detalhados no Material Suplementar.

 2.5. Cuidados Especiais para Exames sob Estresse

O exame sob estresse é essencial na avaliação de pacientes com doença coronariana suspeita ou confirmada. Isso inclui estresse com exercício ou estresse farmacológico com qualquer uma das imagens de modalidades de cardiologia nuclear [Tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT)/tomografia por emissão de pósitron (PET)], ecocardiografia ou ressonância magnética cardíaca (RMC). No entanto, o exame sob estresse físico pode aumentar o risco de contaminação por gotículas e deve ser adiado (em pacientes com baixo risco de COVID-19) ou não realizado (em pacientes com COVID-19 suspeita ou confirmada). Deve ser dada preferência ao estresse farmacológico. Na fase de recrudescimento da pandemia, quando clinicamente apropriado, o estresse sob exercício deve incluir precauções dicionais, tais como:11

Conheça os padrões de circulação de ar do laboratório – comsulte a engenharia sobre equipamento/equipe otimizados. Dada a incerteza em relação à capacidade de gerar aerossóis durante o teste de esforço, é recomendável utilizar uma sala dedicada para teste de exercício, com pressão negativa, se possível.

Evite a medição manual da pressão arterial, se possível. A medição de pressão arterial automatizada é comumente usada e razoavelmente precisa tanto em pacientes estacionários quanto em pacientes submetidos a estresse farmacológico.

A equipe que supervisiona o teste deve manter distância (2 metros) do paciente sempre que possível.

O pessoal envolvido deve incluir o uso de máscara facial (face shield) (particularmente durante ecocardiografia sob estresse com exercício) e luvas, além dos EPI comuns a todos os métodos.

Quando possível, o paciente deve ser encorajado a usar uma máscara enquanto se exercita.

Se o exercício for considerado necessário, considere rastrear a COVID-19 antes do teste de esforço.

Deve ser feita uma escolha criteriosa do protocolo de exercício, pois os mais lentos aumentam o tempo de interação com o paciente. O protocolo de bicicleta está associado a ventilações de pico mais baixas por minuto.

 2.6. Cuidados Especiais para Ecocardiografia Transesofágica

Dentre todas as modalidades ecocardiográficas, o estudo transesofágico (ETE) provavelmente é o que implica maior risco de contaminação da equipe, em função do manuseio das vias aéreas, do contato com secreções, da proximidade do examinador da boca do paciente e do estímulo da tosse que pode acontecer durante a passagem da sonda para o esôfago. Dessa forma, sua indicação deve ser avaliada criteriosamente, e recomenda-se o nível máximo de precaução para todos os exames, mesmo naqueles realizados no centro cirúrgico ou em pacientes que não são positivos ou suspeitos de COVID-192,3,8,12,13 (ver Tabela 2). Idealmente, deve haver uma sala específica para ETE que precisará ter, além de proteção para o equipamento de ecocardiografia (isolamento ou cobertura com material impermeável) e para todo o material necessário para o procedimento, um protocolo estrito e demorado de desinfecção do ambiente entre os exames (cerca de 1 hora).

 2.7. Cuidados Especiais para Ecocardiografia Pediátrica

Considerando a possibilidade aumentada de crianças assintomáticas ou infectadas com sintomas mínimos, as medidas de triagem aplicadas ao paciente adulto podem ser insuficientes, o que implica ajustes na realização da ecocardiografia ambulatorial ou hospitalar. O médico ecocardiografista deve ser preferencialmente o único em contato com a criança, no caso de uma criança ativa e cooperativa. Crianças menores de 2 anos de idade têm dificuldade para usar a máscara, o que leva a maior risco de exposição ao vírus. Além da principal forma de transmissão de SARS-CoV-2 por meio de gotículas respiratórias, a transmissão através de fômites é assumida como plausível.14 Portanto, troca de fraldas deve ser evitada, se possível, durante o exame, e, caso necessário, realizado com higiene adequada. Devido ao maior risco da forma assintomática da COVID-19 em crianças, alguns centros localizados em regiões endêmicas optam por testar as novas admissões pediátricas hospitalares para SARS-CoV-2.

 2.8. Cuidados Especiais para Ecocardiografia Fetal

Nas instituições na qual a ecocardiografia fetal (EF) é realizada no setor de cardiologia, sugere-se que a gestante se mantenha em área separada do paciente pediátrico, tanto na sala de espera quanto na sala do procedimento. Diferentemente dos surtos virais anteriores (H1N1, SARS-CoV, MERS-CoV), que foram associados a complicações graves em gestantes, atualmente, as informações, embora limitadas, sugerem que as mesmas não são mais suscetíveis à infecção por SARS-CoV-2 ou, se infectadas, mais propensas a desenvolver complicações graves.15 No entanto, dada a incerteza e a possibilidade de aumento do risco à medida que mais dados se tornam disponíveis, os CDC alertam que é sempre importante que as mulheres grávidas se protejam da doença. Recomenda-se no máximo um acompanhante, que deve passar pelo mesmo processo de triagem da gestante; entretanto, o ideal é que a sala do ecocardiograma seja limitada a gestante e ao médico executor para minimizar a exposição.

 3. Utilização da Ecocardiografia em Adultos na Era COVID-19

A ecocardiografia é o método de primeira linha no diagnóstico, avaliação prognóstica e orientação terapêutica em diversas doenças cardiovasculares. Durante o surto do novo coronavírus, permanece como método crucial de imagem, principalmente pela sua portabilidade em relação aos outros métodos de imagem, o que permite a realização à beira do leito em pacientes isolados e/ou críticos.13 Entretanto, como implica contato próximo entre o examinador e o paciente, traz alto risco de infecção por COVID-19.10

3.1. Priorização e Indicações de Ecocardiografia Transtorácica em Pacientes Adultos de Baixo Risco para COVID-19

Mesmo em pacientes com baixo risco de COVID-19, a reintrodução dos exames ambulatoriais deve ser progressiva, levando em consideração os critérios de prioridade e a fase da pandemia (ver Tabela 1).10,11,13 A seguir, estão descritas indicações de cada nível de prioridade.

3.1.1. Exames de Alta Prioridade (Essenciais)

Indivíduos com sintomas cardiovasculares agudos ou com piora recente. Exemplo: insuficiência cardíaca classe funcional (CF) III ou IV, síncope de provável origem cardíaca, dor torácica, arritmias, acidente vascular cerebral (AVC); suspeita de doença valvar aguda (regurgitação mitral ou aórtica); sintomas agudos em portador de prótese valvar; suspeita de estenose aórtica grave sintomática sem diagnóstico prévio.7

Avaliação antes de terapia clínica urgente, mesmo em paciente assintomático. Exemplo: ecocardiograma basal antes do início de quimioterapia; avaliação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) antes de implante de cardiodesfibrilador para prevenção primária.

Planejamento de intervenção cardiovascular urgente: plastia de valva mitral, implante da valva aórtica transcateter (TAVI), oclusão de apêndice atrial esquerdo.

Monitoramento da segurança de terapia clínica. Exemplo: seguimento da quimioterapia em paciente com alto risco de cardiotoxicidade, mesmo que assintomático.

Controle após terapia cirúrgica ou invasiva recente. Exemplo: suspeita de derrame pericárdico após implante de dispositivo ou cirurgia cardíaca, mesmo que assintomático.

Suspeita de endocardite infecciosa com alta probabilidade pré-teste.

Suspeita de doença pericárdica ou de progressão de derrame pericárdico.

Em pacientes internados, as indicações de ecocardiograma de urgência (ou alta prioridade) geralmente são as mesmas que antes da pandemia (tais como complicações mecânicas após infarto agudo do miocárdio, tamponamento, dissecção de aorta entre outras).

 3.1.2. Exames de Média Prioridade

Monitoramento da progressão de doença crônica miocárdica ou valvar grave assintomática. Exemplo: cardiomiopatia, estenose aórtica, insuficiência mitral primária, prótese valvar disfuncionante.

Surgimento de sintomas em pacientes com doença cardíaca ou pulmonar conhecida.

Insuficiência cardíaca com FEVE reduzida (ICFEr), quando a FEVE determina terapia médica ou implante de dispositivo.

Avaliação antes de procedimento ou terapia de rotina. Exemplo: cirurgia não urgente.

Monitoramento do resultado de terapia. Exemplo: tratamento de cardiomiopatia dilatada em regressão, tratamento de rejeição após transplante cardíaco, Takotsubo (cardiomiopatia de estresse), doença de Kawasaki, disfunção de ventrículo direito (VD) após embolia pulmonar, pericardiocentese, avaliação de dispositivo de assistência ventricular.

Avaliação inicial de novo sopro inexplicado.

Esses exames podem ser reintroduzidos em áreas em que se observa um recrudescimento da pandemia.

 3.1.3. Exames de Baixa Prioridade

São exames eletivos, geralmente solicitados anualmente ou bianualmente, para seguimento de doenças crônicas assintomáticas ou sem mudança do estado prévio, em que o resultado do exame não mudará o tratamento e/ou o desfecho a curto prazo. Esses exames podem ser adiados para período de menor transmissibilidade ou quando as restrições tiverem sido suspensas ou flexibilizadas, especialmente se já há ecocardiograma prévio dos últimos 12 meses.16

3.2. Priorização e Indicações de Ecocardiografia Transtorácica em Pacientes Adultos com COVID-19 Suspeita ou Confirmada

Do ponto de vista cardiovascular, os pacientes acometidos pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) podem cursar com evidência de disfunção miocárdica (tanto esquerda quanto direita), alterações vasculares, arritmias, fenômenos tromboembólicos e derrame pericárdico.4 Dessa forma, a ecocardiografia também pode auxiliar no julgamento clínico de pacientes com COVID-19, em situações como:2,3,17–20

Dispneia incapacitante. A dispneia é muito comum em pacientes com pneumonia secundária à COVID-19 (situação em que a troponina também eleva, podendo levar à falsa hipótese de miocardite). Nesse caso, um BNP normal (mesmo com troponina elevada) pode excluir a necessidade de ecocardiografia. Ultrassonografia de pulmão, em mãos experientes, pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre insuficiência cardíaca (IC) e pneumonia.

Pacientes com prévia doença cardíaca com mudança no estado hemodinâmico ou sinais e sintomas de envolvimento desproporcional do pulmão.

Cardiomegalia na radiografia de tórax.

Arritmias clinicamente significativas ou de início agudo.

Dor torácica com alterações eletrocardiográficas e/ou elevação de troponinas. Se houver forte suspeita de miocardite e a ressonância magnética for indicada por ser considerada crucial para o tratamento em determinado caso, pode-se inicialmente prescindir da ecocardiografia.

Instabilidade hemodinâmica, falência respiratória e/ou choque de etiologia incerta.

Suspeita de hipertensão pulmonar e/ou disfunção ventricular direita.

Em janelas acústicas difíceis, o uso de contraste ecocardiográfico pode ser empregado para possibilitar a realização do exame, reduzir o tempo de realização, e evitar diagnóstico inadequado ou outros exames desnecessários.21,22

Nesses pacientes com COVID-19, o exame deve ser direcionado para a questão clínica. Ecocardiografia seriada deve ser evitada, a não ser que haja uma clara mudança no estado clínico (instabilidade hemodinâmica). Entretanto, na UTI, muitas vezes, o ecocardiograma é usado para monitorar a evolução de pacientes críticos, especialmente quanto ao manejo de fluidos. Nesse caso, um ultrassom focado ou a ecocardiografia direcionada podem ser utilizados. Tais protocolos são descritos a seguir.

 3.3. Protocolos de Ecocardiografia Transtorácica em Pacientes Adultos na era COVID-19 3.3.1. Ecocardiografia Direcionada

É aquele exame direcionado à questão clínica, porém completo o suficiente para abranger todas as hipóteses clínicas. Esse protocolo deve ser feito pelo ecocardiografista em indivíduos com COVID-19, sem monitoramento com eletrocardiograma . Deve incluir a avaliação dos seguintes parâmetros:2

Ventrículo esquerdo: avaliação quantitativa da função sistólica global (fração de ejeção), sinais de disfunção regional, dimensões da cavidade.

Ventrículo direito: função global, variação fracional de área (FAC) ou excursão sistólica do plano tricúspide (TAPSE), dimensão da cavidade, velocidade e gradiente da regurgitação tricúspide, se possível.

Valvas: avaliação grosseira da anatomia e Doppler colorido, porém, se houver sinais de disfunção, aprofundar a avaliação.

Pericárdio: presença de espessamento e/ou derrame.

 3.3.2. Ultrassom Focado – Indicações, Protocolos e Principais Achados

O ultrassom focado, também conhecido como point of care está sendo largamente utilizado como forma de suporte ao diagnóstico, manejo e acompanhamento seriado dos pacientes infectados por COVID-19.23 As grandes vantagens do ultrassom focado na COVID-19 incluem a sua ampla disponibilidade nos ambientes de urgência/emergências e terapia intensiva, elevada acurácia diagnóstica, vasta quantidade de informações clínicas que fornece e facilidade de utilização e realização à beira do leito – evitando o transporte de pacientes para a radiologia e a disseminação do vírus dentro do hospital. O exame pode ser realizado tanto com equipamentos de ultrassom convencionais, como equipamentos portáteis ou ultraportáteis (de bolso), sendo esses últimos preferíveis pela facilidade de desinfecção e uso à beira do leito. Todos os cuidados de proteção pessoal e para o equipamento descritos anteriormente devem ser adotados. Dentre as aplicações do ultrassom focado nos pacientes com COVID-19, destacamos a ultrassonografia pulmonar e o ultrassom cardíaco.

 3.3.3. Ultrassonografia Pulmonar e Pleural Focada

O ultrassom de pulmão consiste em uma alternativa ágil para avaliar o grau de envolvimento pulmonar e acompanhar o resultado de intervenções terapêuticas à beira do leito. A acurácia diagnóstica do ultrassom pulmonar (LUS) tem se mostrado similar à da tomografia computadorizada (TC) de tórax em pacientes com queixas respiratórias, tais como dispneia e hipoxemia (sensibilidade 85%; especificidade 93% – para pneumonia não COVID-19).24 Achados normais ao LUS também apresentam uma excelente correlação com TC de tórax livre de alterações parenquimatosas, tais como opacificações em vidro fosco. Dessa forma, o LUS apresenta um elevado valor preditor negativo, possibilitando seu uso para a estratificação de risco dos pacientes.25 Assim, além de atuar no diagnóstico e estratificação de risco inicial, o LUS está sendo amplamente utilizado no monitoramento dos pacientes críticos com quadro de síndrome respiratória aguda grave pelo SARS-CoV-2.26 O LUS ajuda na tomada de decisões sobre necessidade de ventilação pronada, oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) e desmame da ventilação mecânica na insuficiência respiratória aguda.27 É útil também para excluir outras patologias, como pneumotórax, que pode ocorrer em indivíduos com ventilação e pressão positiva.

Diversos protocolos de exame de LUS são descritos na literatura. No caso dos pacientes com COVID-19, recomendamos a avaliação de pelo menos seis campos pulmonares em cada hemitórax, nas regiões anterior, axilar anterior e axilar posterior, acima e abaixo da linha do 4° espaço intercostal. Como o acometimento pulmonar na COVID-19 é bilateral e multifocal, podendo não ser uniforme, ressaltamos a importância de não restringir a avaliação apenas em alguns pontos da parede torácica e recomendamos explorar todo o tórax.28,29 Os achados da LUS na COVID-19 acompanham a evolução e a extensão do acometimento pulmonar identificado pela TC de tórax e estão descritos na Figura 3. É importante ressaltar que derrame pleural não é um achado frequente da SARS-CoV-2, fato que ajuda a tornar pouco provável a infecção por COVID-19. Ao longo do processo de recuperação, a normalização do pulmão é gradual, sendo possível observar o desaparecimento das consolidações subpleurais, normalização da linha pleural e reaparecimento das linhas A.30

Achados do ultrassom pulmonar na COVID-19 e correlação com gravidade e achados tomográficos 3.3.4. Ultrassom Cardiovascular Focado

O ultrassom cardiovascular focado está sendo utilizado por médicos emergencistas ou intensivistas na linha de frente, para avaliação rápida e rastreamento de doenças cardíacas e vaculares preexistentes, bem como para identificação precoce de alterações miocárdicas relacionadas à COVID-19.23 O objetivo do ultrassom cardíaco é avaliar qualitativamente função sistólica do ventrículo esquerdo, tamanho e contratilidade do ventrículo direito, tamanho e colapsibilidade da veia cava inferior, anormalidades grosseiras valvares e derrame pericárdico29 (Figura 4). Em pacientes com COVID-19, o ultrassom está indicado na presença de troponina e ou peptídio natriurético tipo B (BNP) elevados, concomitante às alterações eletrocardiográficas ou hemodinâmicas, ou diante da suspeita de embolia pulmonar.31 Nesse caso, uma das grandes vantagens do ultrassom focado é poder reduzir a necessidade de um exame ecocardiográfico convencional, o que reduz a exposição da equipe médica e diminui a necessidade de descontaminação do equipamento ecocardiográfico, além de economizar EPI. Não equivale a um ecocardiograma, porém é capaz de confirmar ou excluir um diagnóstico específico, em uma rápida avaliação à beira do leito, facilitando decisões terapêuticas. Também pode triar pacientes que necessitem de exame ecocardiográfico. Por outro lado, se não houver treinamento adequado, há o risco de aquisição de imagens inadequadas que levem a diagnósticos falso-positivos ou falso-negativos. Com isso, podem ocorrer tratamentos desnecessários e, por vezes, prejudiciais, indicação de ecocardiogramas inapropriados ou retardo no tratamento. Dessa forma, o uso do ultrassom cardíaco focado deve ser baseado em protocolos institucionais, e é recomendável certificação interna de competência e análise constante de qualidade, tendo em vista que a metodologia para ensino e treinamento desse método é altamente variável.

Protocolo do ultrassom cardiovascular focado. Janelas, principais achados e possíveis doenças. VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; PVC: pressão venosa central.

O ultrassom focado integrado (cardíaco e pulmonar) é ideal para a caracterização adequada do estado volêmico, função subjacente dos ventrículos, monitoramento da resposta a fluidos e titulação do vasopressor no caso de suporte inotrópico. Na disfunção do VD, o ultrassom vascular focado para investigação de trombose venosa profunda (TVP), pode complementar a avaliação.

 3.4. Priorização e Indicações para Ecocardiografia sob Estresse na Era COVID-19

Em pacientes de baixo risco para COVID-19 que enfrentam situações em que a indicação é apropriada e o adiamento não é possível ou não recomendável (p. ex., pré-operatório de cirurgia em paciente com câncer e probabilidade pré-teste alta de doença arterial coronariana obstrutiva), o ecocardiograma sob estresse farmacológico deve ser preferido, por não ser considerado gerador de aerossóis. Outra alternativa para investigação de casos selecionados de doença arterial coronariana crônica durante a pandemia é priorizar a realização de angiotomografia coronariana.10 Quando for alcançada uma prevalência muito baixa de COVID-19 na comunidade, a ecocardiografia sob exercício pode novamente se tornar a primeira escolha, mas requer cuidados adicionais de segurança, conforme previamente descrito.

 3.5. Priorização e Indicações para Ecocardiografia Transesofágica em Pacientes Adultos na Era COVID-19

Preocupação especial existe com ETE, pois o risco de contaminação do equipamento e dos profissionais de saúde por gotículas e aerossóis é muito alto. Assim, o valor incremental de ETE sobre a ecocardiografia transtorácica (ETT) deve ser cuidadosamente analisado, caso a caso, em conjunto com o médico assistente, e, se possível, enquanto perdurar a pandemia, deve-se optar por métodos alternativos, especialmente em pacientes com COVID-19.2,12 Por exemplo, uma das principais indicações de ETE – a pesquisa de trombos intracavitários – pode, durante a vigência da pandemia, ser substituída pela angiotomografia, exame que tem menor potencial de contaminação da equipe. Obviamente, isso só será viável nos casos com possibilidade de transporte e com função renal preservada. Sempre que possível, o diagnóstico completo por meio de ETT deve ser tentado. Deve-se reservar ETE a situações de crítica importância em que possa haver mudança de conduta, especialmente em UTI ou centro cirúrgico, onde não é possível utilizar outro método, e deve-se focar em responder à questão clínica. Em locais em que está havendo o recrudescimento da epidemia, a reintrodução dos serviços de ETE para pacientes ambulatoriais deve seguir critérios estritos, e cada caso precisará de uma avaliação individual. Recomenda-se que a reintrodução das agendas ambulatoriais seja realizada baseando-se na prioridade de execução que deve considerar a posição prévia na fila de espera, indicação clínica, condição clínica (sintomático ou não) e o potencial impacto do exame na história clínica (p. ex., exames necessários para um agendamento de procedimento posterior).2,12,13 Cuidados adicionais de agendamento e segurança específicos para ETE são descritos na Tabela 2. Dentre as várias indicações de ETE, destacam-se, como alta prioridade:32

Endocardite infecciosa com envolvimento valvar ou paravalvar.

Dissecção de aorta tipo A (Stanford) em paciente instável (se paciente estável, preferir tomografia; se suspeita de insuficiência aórtica associada, avaliar em conjunto com ETT).

Início de suporte circulatório mecânico.

Infarto agudo do miocárdio com suspeita de complicações mecânicas não detectadas por ETT (defeito do septo interventricular, ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo ou de músculo papilar).

Disfunção de prótese mal definida à ETT ou tomografia.

Monitoramento de instalação de ECMO venovenosa para tratamento de pneumonia por COVID.

Avaliação intraoperatória de resultado de plastia mitral, miectomia septal ou para diagnóstico e manejo de complicações.

Instabilidade hemodinâmica devido a choque indiferenciado em indivíduo com janela acústica inadequada à ETT (p. ex., período perioperatório de cirúrgica cardíaca; paciente sob ventilação pronada).

Pesquisa de trombo em apêndice atrial esquerdo pré-cardioversão elétrica para restauração de ritmo sinusal, em paciente instável ou com tomografia computadorizada cardíaca (TCC) indisponível (TCC com baixa infusão de contraste é a primeira opção em pacientes com COVID-19).

Não está recomendado a realização de ETE para:

Pesquisa de endocardite infecciosa (EI) em paciente com febre transitória sem bacteremia ou novo sopro.

Bacteremia transitória com identificação de patógeno não tipicamente associado a EI ou com fonte de infecção não endovascular documentada.

Reavaliação de prévia imagem ecocardiográfica de vegetação em indivíduo estável quando nenhuma mudança de terapia é prevista.

 4. Utilização da Ecocardiografia Pediátrica, Congênita e Fetal na Era COVID-19

O exame ecocardiográfico em crianças pode criar um risco aumentado de exposição para a equipe e a comunidade, tendo em vista que, apesar da menor ocorrência de doença grave, paradoxalmente, um grande número de crianças infectadas pode ser assintomático ou minimamente sintomático, além da necessidade da presença de acompanhante adulto, implicando ajustes para o atendimento especializado. Considerando que a população pediátrica e de portador de cardiopatia congênita é diferente da adulta, no que diz respeito ao risco de transmissão e indicações para ecocardiografia, o objetivo deste tópico é atualizar as indicações e protocolos para realização de ETT e de EF para essa população.

4.1. Priorização e Indicações de Ecocardiografia Transtorácica em Pacientes Pediátricos ou Congênitos

Na faixa etária pediátrica e nos portadores de cardiopatia congênita, as indicações absolutas incluem suspeita de cardiopatia congênita, seguimento pré-operatório e pós-operatório de cardiopatia congênita, crianças portadoras de cardiopatia adquirida, transplante cardíaco, crianças com risco aumentado de comprometimento da função cardíaca (tratamento com quimioterapia) e complicações cardíacas por infecção respiratória.33,34 Essas indicações deverão ser categorizadas como alta, média ou baixa prioridade, conforme demonstrado na Tabela 2, para a reintrodução dos exames em nível ambulatorial, de acordo com a repercussão hemodinâmica e o julgamento clínico.

 4.2. Otimização do Protocolo de Ecocardiografia Transtorácica em Pacientes Pediátricos ou Congênitos

Recomenda-se que a ETT seja realizada da forma tradicional devido à grande variabilidade anatômica e aos desafios, no que diz respeito à avaliação da função sistólica e diastólica, reservando o estudo focado para utilização na unidade de emergência e terapia intensiva pediátrica, assim como nos pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19. No caso de exame potencialmente complicado, recomenda-se direcioná-lo ao ecocardiografista mais experiente, aumentando a probabilidade de realizar um exame adequadamente detalhado, preciso e rápido, sem necessidade de suporte prático adicional.

Recentemente, foi emitido um alerta acerca da síndrome inflamatória multissistêmica em crianças e adolescentes, descrita como uma apresentação clínica na maioria das vezes mais tardia e associada à COVID-19, caracterizada pela presença de manifestações clínicas similares às observadas na síndrome de Kawasaki típica, síndrome de Kawasaki incompleta e/ou síndrome do choque séptico.35 A faixa etária mais acometida é a escolar (idade média de 9 anos), critério que a diferencia da síndrome de Kawasaki, sendo os sintomas gastrointestinais predominantes. Há acometimento cardíaco com comprometimento da FEVE, descrita por diversos grupos, em praticamente 100% dos casos, choque cardiogênico e envolvimento das artérias coronárias que podem apresentar grau variável de dilatação, e em alguns grupos são descritos aneurismas. Os sintomas respiratórios são leves e pode haver erupção cutânea e envolvimento das mucosas.35,36

Na suspeita clínica da síndrome inflamatória multissistêmica em crianças e adolescentes, os principais objetivos da avaliação ecocardiográfica consistem em identificar possível dilatação do ventrículo esquerdo, medir a função sistólica por meio da FEVE, quantificar o grau de regurgitação valvar, avaliar o aspecto morfológico das artérias coronárias (dilatação e/ou aneurisma) e pericárdio.

 4.3. Priorização e Indicações de Ecocardiografia Fetal

A avaliação por EF apresenta desafios, considerando-se que existe um período finito da gestação na qual é necessário o planejamento e a tomada de decisão perinatal e neonatal. A princípio, dependendo do grau de estratificação de risco, considerou-se nos casos de gestantes de baixo risco a não realização de EF; no grupo de risco moderado, adiar a EF para uma data posterior quando o risco de SARS-CoV-2 estiver diminuído ou após 28 semanas de gestação; e no grupo de alto risco, agendar e realizar o exame rapidamente.15 Entretanto, com o prolongamento da pandemia, considerando que a gravidez continuará e que as doenças cardíacas fetais podem ser críticas, recomenda-se que a EF seja realizada seguindo as recomendações das diretrizes previamente publicadas.37,38 A execução deve ser realizada conforme os protocolos de EPI à gestante e ao profissional de saúde. A avaliação ecocardiográfica deve ser a mais completa possível, evitando-se reavaliações.

A possibilidade de infecção pré-natal ou perinatal deve ser considerada quando os neonatos são transferidos para a unidade de terapia neonatal pediátrica ou cardíaca após o parto. Os dados sobre a transmissão vertical do SARS-CoV-2 ainda são escassos;39,40 no entanto, se a puérpera testar positiva para o vírus dentro de 14 dias após o parto, o recém-nascido deve ser também testado e tratado como positivo, até que um resultado negativo seja confirmado.

A prestação de serviços ecocardiográficos à população pediátrica e portadores de cardiopatia congênita permanece crucial durante a pandemia de SARS-CoV-2 e devemos continuar os cuidados a esse grupo de pacientes sempre minimizando os riscos para a equipe profissional de saúde, pacientes e o público.

 4.4. Priorização e Indicações da Ecocardiografia Transesofágica em Pacientes Pediátricos

Em pacientes portadores de cardiopatia congênita, a ETE é considerada parte integrante do cuidado intraoperatório, assim como durante as intervenções hemodinâmicas. Nos casos ambulatoriais frente ao risco alto de exposição ao SARS-CoV-2, recomenda-se adiar ou substituí-lo por uma modalidade de imagem alternativa, como, por exemplo, a realização de ETT associada à injeção de contraste salino agitado, TCC e RMC contrastadas. Nas crianças, sempre devemos equilibrar os riscos e benefícios que podem ocorrer em procedimento de aerossol com o risco de transporte, necessidade de desinfecção da sala de TCC ou RMC, administração de contraste ou radiação na TCC, além do tempo mais prolongado para realização de RMC.

 4.5. Protocolo para Realização da Ecocardiografia Transesofágica em Pacientes Pediátricos

Devido à falta de confiabilidade dos sintomas para prever o status da COVID-19 em crianças, foi proposta recomendação específica para realização de ETE em crianças:15

Todos os pacientes na faixa etária pediátrica devem ser considerados positivos para realização de ETE, a menos que tenham um teste COVID-19 negativo dentro de 48 a 72 horas. Se teste COVID-19 negativo, a ETE poderá ser realizada usando as precauções-padrão (luvas, máscara e proteção para os olhos).

Em pacientes pediátricos sem teste negativo para COVID-19 dentro 72 horas, intubados antes da chegada ao centro cirúrgico, o risco de aerossolização é considerado baixo. A introdução da sonda pode ser realizada pelo anestesista ou ecocardiografista, de acordo com os procedimentos e precauções-padrões da instituição.

Em pacientes assintomáticos sem teste negativo para COVID-19 dentro de 72 horas que requerem intubação no centro cirúrgico, recomenda-se que seja realizada pelo anestesista usando EPI apropriados e respiradores purificadores de ar. Esse processo deve ser seguido por um período de espera de aproximadamente 20 a 30 minutos, dependendo dos protocolos locais e dos fatores ambientais, permitindo a completa troca de ar na sala. Nesse período, não deve ser permitido o trânsito de pessoas na sala. A recomendação é que a sonda da ETE seja introduzida pelo anestesista imediatamente após a estabilização das vias aéreas para minimizar o risco de exposição de outras pessoas. Após o período de espera, a manipulação da sonda pode ser realizada pelo ecocardiografista, de acordo com os procedimento e precauções padronizadas.

Para crianças COVID-19 positivas ou sintomáticas, o isolamento estrito é mandatório. Deve-se considerar fortemente a introdução da sonda pelo anestesista para minimizar o risco de exposição de outros profissionais. A equipe de profissionais de saúde do centro cirúrgico, sala de recuperação ou sala de procedimentos deve usar equipamento de isolamento rigoroso durante todo o tempo e estar treinada para vestir e retirar EPI. Somente o pessoal essencial é permitido no centro cirúrgico para atenuar o risco de exposição (apenas uma pessoa de eco) e preservar EPI.

 5. Utilização da Ultrassonografia Vascular na Era COVID-19

Uma das situações que requer maior cuidado nos pacientes infectados por SARS-CoV-2 é o desenvolvimento de coagulopatia, caracterizada, em grande parte, por tendência à trombose dos sistemas venoso e arterial, bem como microvasculatura. Klok et al.31 avaliaram a incidência de tromboembolismo venoso (TEV) e complicações trombóticas arteriais em 184 pacientes com COVID-19 internados em UTI. A despeito da profilaxia para TEV realizada em todos os pacientes, foi detectada 31% de incidência de complicações trombóticas.31 Por esse motivo, durante a pandemia, houve um aumento da demanda na ultrassonografia vascular (USV), em especial a USV venosa, nos pacientes com COVID-19, a maioria deles internados. Por esse motivo, discussão mais aprofundada será feita a seguir para esse exame.

5.1. Priorização e Indicações de Ultrassonografia Vascular em Pacientes de Baixo Risco para COVID-19

Em pacientes ambulatoriais sem COVID-19, é necessário subdividir os tipos de exames e categorizá-los de acordo com a prioridade da indicação (ver Tabela 1). São considerados exames de alta prioridade (essenciais), a USV venosa para pesquisa de TVP e a USV de carótidas e vertebrais em pacientes com suspeita de AVC. Na doença obstrutiva periférica, a prioridade da USV arterial dependerá da indicação do tratamento cirúrgico.

Demais exames devem ser categorizados como média ou baixa prioridade a critério do médico assistente, desde que não haja indicação de procedimento invasivo de urgência. Nesse contexto, pode-se incluir a USV de aorta e ramos, a USV para mapeamento venoso de varizes e a USV de carótidas para rastreamento de doença obstrutiva carotídea no pré-operatório de cirurgia cardíaca.

 5.2. Priorização e Indicações da Ultrassonografia Vascular em Pacientes com COVID-19

Suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP): a USV tem baixa acurácia no diagnóstico de TEP, porém poderá ser indicada quando houver alto risco de sangramento, quando o resultado mudar a conduta ou quando a suspeita de TEP for alta e não houver angiotomografia disponível.41

Suspeita de TVP: nos indivíduos com alta suspeita clínica de TVP e com risco de sangramento elevado, a USV do sistema venoso de membros está indicada.41

Suspeita de obstrução arterial aguda de membros superiores ou membros inferiores (USV arterial).

AVC de causa a esclarecer (USV de carótidas e vertebrais).

 5.3. Situações em que a Ultrassonografia Vascular Não Está Recomendada para Pacientes com COVID-19

A USV venosa não deve ser utilizada como marcador para alterar o planejamento da terapia com anticoagulantes proposta para o paciente.

Exames laboratoriais não são indicadores da necessidade de realização do exame; dessa forma, um valor alto de D-Dímero não justifica a realização da USV para investigação de TVP. Já em casos com D-Dímero negativo, não há necessidade da realização da USV para pesquisa de TVP.

A TVP nos membros superiores tem baixa morbidade em pacientes criticamente enfermos, portanto, não há recomendação de rotina para a realização da USV venosa dessa região.

Concluindo, a USV não está recomendada em quaisquer situações em que o resultado do exame não determine mudança de conduta ou não seja um pré-requisito para cirurgia de urgência.

 5.4. Otimização dos Protocolos de Ultrassonografia Vascular

O protocolo de USV venoso completo é o mais recomendado para a investigação de TVP; no entanto, a compressão de três ou dois pontos (point of care) em pacientes internados criticamente enfermos com COVID-19 parece ser uma opção razoável, exceto se a queixa de dor do paciente for no segmento infrapatelar (nesse caso, deve-se fazer o protocolo completo). O protocolo de três pontos avalia a compressibilidade de todas as veias proximais do membro inferior investigado. O protocolo de dois pontos avalia a compressibilidade na veia femoral comum 1 a 2 cm acima e abaixo da junção safenofemoral (na prega inguinal) e na veia poplítea até onde há a confluência das veias da perna.42 A ausência total ou parcial da compressibilidade da veia acometida, bem como a dilzatação do vaso devido à presença do trombo intraluminal detectada pelo modo bidimensional, são sinais ultrassonográficos de TVP. A sensibilidade da compressão de três pontos é considerada maior que o protocolo de compressão de dois pontos (90,57% vs. 82,76%) com especificidade semelhante (98,52%).43

Além de demandar um tempo menor de exposição do examinador, o protocolo de USV de point of care pode ser realizado pelo médico emergencista desde que haja um treinamento prévio. Para a fase pós-pandemia, sempre que possível, deve-se dar preferência para realizar o protocolo completo.

Os demais exames de USV, tais como USV de carótidas e vertebrais, USV arterial de membros, quando se fizerem necessários, seguirão os protocolos de execução já estabelecidos.44 Todas as medidas de proteção e uso de EPI devem ser seguidas conforme previamente discutido.

 6. Utilização da Ressonância Magnética Cardíaca na Era COVID-19 6.1. Priorização e Indicações

A pandemia da COVID-19 ocasionou uma importante redução no número de solicitações ambulatoriais de RMC, sendo realizados apenas aqueles exames de alta prioridade, tais como na suspeita clínica de miocardite e diagnóstico diferencial de massas cardíacas, bem como outras situações de exceção como avaliação de arritmias ventriculares complexas.

A RMC está bem-definida como um método de excelência na avaliação fidedigna da função ventricular e volumes cardíacos, bem como de isquemia, viabilidade miocárdica, detecção de áreas de fibrose miocárdica, estudo de doenças infiltrativas e de depósito, avaliação estrutural do paciente com arritmias cardíacas e em casos específicos, complementando a avaliação ecocardiográfica nas doenças valvares e nas cardiopatias congênitas. Em pacientes com baixo risco de COVID-19, a priorização para realização deve seguir o racional apresentado na Tabela 1. A sua realização tem a vantagem de em um único exame obter uma avaliação global do coração, oferecendo múltiplas informações funcionais e estruturais, evitando a ida do paciente ao hospital ou centro médico para realizar diversos exames, diminuindo a circulação do paciente e otimizando recursos.45Em pacientes com COVID-19, a RMC fornece informações acuradas no diagnóstico das miocardites, perimiocardites, infarto agudo do miocárdio sem doença coronariana obstrutiva (MINOCA), quadros de Takotsubo e na diferenciação de quadros isquêmicos de inflamatórios. Contudo, a sua realização na fase aguda deve ser criteriosamente avaliada quanto ao risco de transmissibilidade e grau de instabilidade do paciente, podendo ser postergada, sempre que possível, para quando forem atingidos os critérios de cura. Por outro lado, um estudo recente que avaliou lesão miocárdica em pacientes recuperados de COVID-19 evidenciou alta prevalência de padrão de realce tardio não isquêmico e função sistólica preservada, já sem evidência de edema, sugerindo dano miocárdico permanente.46 A RMC pode ser, portanto, uma ferramenta importante para uma melhor compreensão dos mecanismos da lesão miocárdica e para avaliação da extensão do dano miocárdico após a recuperação.

 6.2. Otimização de Protocolos de Ressonância Magnética Cardíaca

Os protocolos de RMC devem ser reduzidos e focados (máximo de aproximadmente 30 minutos) em todas as indicações clínicas; o foco deve ser a avaliação da função miocárdica através das sequências de cine-RM; e a caracterização tecidual deve ser feita por meio do realce tardio miocárdico com gadolínio. A realização de uma sequência anatômica ponderada em T2 poderá ser realizada na tentativa de detectar edema miocárdico nos casos de suspeita de processo inflamatório agudo do miocárdio. Havendo disponibilidade, os mapas de T1 e T2 e/ou T2* associados às sequências de cine-RM e realce tardio constituem um protocolo otimizado e eficiente.11 Na avaliação de isquemia miocárdica, a aquisição de sequências de perfusão sob estresse farmacológico deve ser o foco, adicionando-se sequências de cine e realce tardio após o estresse. A RMC também pode ser empregada para o diagnóstico de trombos intracavitários, com um estudo rápido e direcionado com o uso do realce tardio com gadolínio, evitando a necessidade de ETE e reduzindo assim a exposição do ecocardiografista. A avaliação de massas cardíacas é realizada com alta sensibilidade pela RMC, podendo diferenciar características de benignidade ou malignidade e bastante limitada no diagnóstico de vegetações devido às suas pequenas dimensões associadas à característica mobilidade. A caracterização de massas deverá seguir o protocolo de rotina para este fim, utilizando-se as sequências de cine-RM, sequências anatômicas ponderadas em T1 com e sem saturação de gordura, T2, perfusão em repouso e realce tardio, sempre focadas na localização da massa. Doenças congênitas poderão ter sua avaliação otimizada com o uso de angioressonância 3D associadas a sequências de cine-RM, e, na eventual necessidade de avaliação valvar complementar ao ecocardiograma, é necessário priorizar a avaliação da função ventricular pela cine-RM e os protocolos direcionados para os aparelhos valvares com as sequências de mapeamento de fluxo.47

7. Utilização da Tomografia Computadorizada Cardíaca na Era COVID-19 7.1. Priorização e Indicações

A TCC pode ser utilizada na avaliação de múltiplas formas de doenças cardíacas em todas as fases da pandemia da COVID-19 de maneira rápida, eficiente e segura.48 Para tanto, a depender da fase da pandemia em que a região se encontre, é preciso balancear o risco da exposição ao vírus decorrente da realização do exame, com o benefício de seu resultado para a conduta e o tratamento.11 A Tabela 3 propõe uma priorização de indicações durante a pandemia pela COVID-19.

Priorização das indicações da TCC durante a pandemia pela COVID-19
Indicações de baixa prioridade Indicações de média prioridade Indicações de alta prioridade (considere realizar o exame nas próximas horas ou em até 2 a 4 semanas)
DAC Escore de cálcio em assintomáticos Dor torácica aguda com suspeita suficiente para DAC
Dor torácica estável sem alta suspeita para DAC Dor torácica estável com alto risco de eventos, ou quando se suspeita de anatomia de alto risco
Doença estrutural cardíaca Pacientes com doença estrutural cardíaca estável (TAVI, TMVR, oclusão de AAE em conjunto com o Heart Team) Pacientes necessitando de intervenção estrutural urgente (TAVI, TMVR, oclusão de AAE)
Fibrilação atrial Avaliação de veias pulmonares para planejamento de ablação de fibrilação atrial Avaliação do apêndice atrial esquerdo em arritmia atrial crônica antes de restauração do ritmo sinusal Avaliação do apêndice atrial esquerdo em arritmia atrial aguda antes de restauração do ritmo sinusal
Insuficiência cardíaca Investigação de DAC como causa de insuficiência cardíaca em pacientes com cardiomiopatia estável Paciente internado com cardiomiopatia aguda e probabilidade baixa ou intermediária para DAC em que TCC pode mudar a conduta
Avaliação de disfunção de dispositivo de assistência ventricular esquerda
Valvar Avaliação da importância de estenose aórtica Disfunção subaguda ou crônica de prótese valvar Disfunção aguda e sintomática de prótese valvar, endocardite, extensão perivalvar de endocardite ou possível abscesso valvar
Massas/ congênito Massas cardíacas suspeitas benignas ou improváveis de necessitar de biópsia ou planejamento cirúrgico Novas massas cardíacas suspeitas de ser malignas ou com necessidade de biópsia ou planejamento cirúrgico
Avaliação eletiva de anatomia congênita Afastar trombo no ventrículo esquerdo após ecocardiograma inconclusivo, quando métodos alternativos (ressonância) não estão disponíveis

DAC: doença arterial coronariana; TAVI: implante da valva aórtica transcateter; TMVR: implante da valva mitral transcateter; AAE: apêndice atrial esquerdo; TCC: tomografia computadorizada cardíaca.

Quanto às indicações, as principais características diagnósticas e prognósticas da TCC devem ser levadas em consideração no momento da decisão:49

A habilidade da TCC em excluir com precisão doença arterial coronariana (DAC) de alto risco pode prevenir admissões e utilização de recursos, além de indicar a hospitalização naqueles nos quais DAC de alto risco for detectada, principalmente em pacientes relutantes à procura de atendimento de urgência.

O papel fundamental da TCC na avaliação anatômica pré-procedimento em doenças estruturais cardíacas, reduzindo o risco de complicações agudas e crônicas associadas às intervenções.

Pode-se preferir a TCC à ETE para descartar trombos no apêndice atrial esquerdo e intracavitários, antes de cardioversão, reduzindo o risco de tosse e aerolização relacionadas com ETE.

Nos pacientes suspeitos de infecção pela COVID-19 e nos confirmados, o benefício da TCC na maioria dos cenários clínicos deve ser menor que o risco de exposição e infecção dos funcionários. É necessário avaliar caso a caso.

 8. Utilização da Cardiologia Nuclear na Era COVID-19

A cardiologia nuclear tem uma sólida base de conhecimentos de experiência clínica, tanto quanto seu valor diagnóstico e prognóstico. Todos os procedimentos usados nessa área têm a vantagem de utilizar protocolos e máquinas amplamente automatizados, permitindo um tempo menor de contato dos profissionais com o paciente. Além disso, à exceção de cintilografia miocárdica de exercício e cintilografia de ventilação perfusão, todos os demais métodos de medicina nuclear são não aerossolizantes.50 Isso pode minimizar a exposição ao vírus e reduzir a propagação de infecção, bem como conservar recursos preciosos.51

8.1. Indicações e Priorizações

A cardiologia nuclear tem um papel vantajoso no meio peripandêmico em pacientes sem COVID-19. O racional para a priorização de realização deve ser o mesmo descrito previamente na Tabela 2. Dentre as indicações, destacam-se:11

Avaliação de isquemia em pacientes com DAC conhecida.

Avaliação de pacientes com síndromes de dor no peito. É particularmente útil em pacientes que não são bons candidatos para imagens anatômicas não invasivas (p. ex., pacientes com stents, calcificação coronária, alergia a contraste, risco de agravamento da função renal).

Avaliação da viabilidade miocárdica.

Triagem para amiloidose.

Identificação dos estágios inflamatórios da sarcoidose.

Identificação de infecções em dispositivos implantados.

Por outro lado, estudos de cardiologia nuclear geralmente não são necessários no tratamento de doenças cardíacas agudas nos pacientes positivos para COVID-19. Os exames de ventilação ou com estresse físico devem ser omitidos em comunidades que se encontram no pico da pandemia e/ou em qualquer paciente com infecção conhecida ou suspeita por COVID-19, pelo alto risco de emissão de aerossóis.52 A seguir, são descritas as considerações específicas a respeito do protocolo de cintilografia de perfusão-ventilação.

 8.2. Cintilografia de Perfusão-ventilação

O atual padrão-ouro para descartar embolia pulmonar (EP) em pacientes com COVID-19 é uma angiotomografia pulmonar (angio-CTP). No entanto, em pacientes com contraindicações para meios de contraste iodados, a angio-CTP não pode ser usada para descartar EP. Uma alternativa potencial é a SPECT pulmonar de perfusão usando albumina macroagregada (MAA) marcada com 99mTc. Devido ao alto risco de produção de aerossóis associado à cintilografia de ventilação (aerossóis marcados com 99mTc), a Sociedade Norte-Americana de Medicina Nuclear desencorajou o uso da combinação clássica de imagens de perfusão-ventilação em pacientes com COVID.53 Os exames de ventilação devem ser omitidos em qualquer paciente com infecção conhecida ou suspeita por COVID-19; portanto, foi proposto o uso da cintilografia pulmonar de perfusão, associada à tomografia de tórax ou radiografia de tórax.54

Para otimização dos protocolos em época de pandemia, deve-se aderir as boas práticas de imagem que podem tornar o procedimento seguro e eficiente nesse período, como descrito previamente, em especial:

Usar protocolos que minimizem o tempo de estudo sem afetar a precisão do teste; por exemplo, apenas imagens de estresse quando for indicado.

Evitar protocolos que podem aerossolizar – dar preferência ao estresse farmacológico em vez de exercício quando for possível.

A Figura 5 é uma proposta que resume o protocolo geral para a reintrodução de exames de imagem cardiovascular. Em primeiro lugar, é necessário definir se o exame é essencial naquele momento. Se for essencial (urgente ou alta prioridade), definir se o paciente é ou não de alto risco para COVID e, em seguida, qual método implicará menor risco de exposição mesmo com o uso de EPI. Se o exame não for essencial/urgente, avaliar em que fase de pandemia a região se encontra. Se o local está no pico da pandemia, postergar os de menor prioridade. Se a região está em desaceleração da pandemia, reintroduzir o agendamento dos exames de acordo com o risco para COVID e prioridade da indicação, dentro de critérios de uso apropriado; por fim, quais EPI e fluxos devem ser utilizados de acordo com o risco de COVID e o exame escolhido. As Tabelas 1, 2 e 3 resumem a priorização das indicações, os protocolos de segurança e EPI que devem ser utilizados de acordo com o tipo de exame e o diagnóstico ou não de COVID. Dentre os exames de imagem cardiovascular, a ecocardiografia é o método de primeira linha. No entanto, tendo em mente a necessidade de minimizar a exposição do ecocardiografista ao novo coronavírus (SARS-COV-2) e usar racionalmente os recursos disponíveis, há situações em que métodos alternativos à ecocardiografia podem responder à questão clínica, especialmente em pacientes estáveis, com sintomas duvidosos ou encaminhados para realizar outros exames de imagem.8

Fluxograma para reintrodução de exames de imagem cardiovascular na era da Covid-19 9. Conclusão

A pandemia por COVID-19 nos forçou a reconsiderar melhor a realização de exames de imagem cardiovascular. Adaptações e mudanças foram necessárias devido ao impacto mundial desencadeado pela pandemia. O restabelecimento da “normalidade” dos serviços de imagem cardiovascular deverá ser progressivo e adaptado às diferenças regionais do país. Diante do impacto da doença cardiovascular na morbidade e mortalidade da população, não é possível negligenciar os sinais e sintomas cardiovasculares. Dessa maneira, mesmo em uma fase de pandemia, em que todas as atenções estão voltadas para o combate à COVID-19, pacientes e médicos devem ser encorajados a proceder à investigação cardiovascular, assegurando-os de que isso será realizado em ambiente seguro. Tal posicionamento reflete a opinião de especialistas baseada em diretrizes nacionais e internacionais e evidências científicas disponíveis até o momento, pois o conhecimento sobre a COVID-19 está em constante evolução. Nesse cenário, recomendações podem nos orientar a proteger pacientes e profissionais sem comprometer a assistência. Aliado a essas recomendações, o constante diálogo entre médicos imaginologistas, equipe clínica e pacientes constitui a melhor e mais eficiente conduta de enfrentamento da pandemia por COVID-19.

Realização: Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DIC/SBC), endossado pelo Departamento de Métodos não Invasivos da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)

Conselho de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Antonio Carlos Sobral Sousa, Aurora Felice de Castro Issa, Bruno Ramos Nascimento, Harry Corrêa Filho, Marcelo Luiz Campos Vieira

Coordenador de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho

Coordenador do Posicionamento: Carlos Eduardo Rochitte

Editores Coordenadores: Adenalva Lima de Souza Beck e Silvio Henrique Barberato

Coeditores: Marcelo Luiz Campos Vieira e José Luiz Barros Pena

Este posicionamento deverá ser citado como: Beck ALS, Barberato SH, Almeida ALC, Grau CRPC, Lopes MMU, Lima RSL, et al. Posicionamento sobre Indicações e Reintrodução dos Métodos de Imagem Cardiovascular de Forma Segura no Cenário da COVID-19 – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):659-678

Nota: Estes posicionamentos se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

 Referências Beck ALS Almeida ALC LBDC S. Recomendações DIC/SBC para a realização de exames de imagem cardiovascular durante a pandemia pela COVID-19 Departamento de Imagem Cardiovascular 2020 Citado em 12 de março de 2020 Disponível em: https://dicsbc.org/wp-content/uploads/2020/04/Recomendacoes-DICSBC-COVID-19-final.pdf 1. Beck ALS, Almeida ALC, S. LBDC et al. Recomendações DIC/SBC para a realização de exames de imagem cardiovascular durante a pandemia pela COVID-19. Departamento de Imagem Cardiovascular 2020. Citado em 12 de março de 2020. Disponível em: https://dicsbc.org/wp-content/uploads/2020/04/Recomendacoes-DICSBC-COVID-19-final.pdf. Skulstad H Cosyns B Popescu BA COVID-19 pandemic and cardiac imaging: EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2020 21 6 592 598 2. Skulstad H, Cosyns B, Popescu BA et al. COVID-19 pandemic and cardiac imaging: EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020; 21(6):592-8. Kirkpatrick JN Mitchell C Taub C ASE statement on protection of patients and echocardiography service providers during the 2019 novel coronavirus outbreak: endorsed by the american college of cardiology J Am Soc Echocardiogr 2020 33 6 648 653 3. Kirkpatrick JN, Mitchell C, Taub C et al. ASE statement on protection of patients and echocardiography service providers during the 2019 novel coronavirus outbreak: endorsed by the american college of cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2020; 33(6):648-53. Driggin E Madhavan MV Bikdeli B Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the COVID-19 Pandemic J Am Coll Cardiol 2020 75 18 2352 2371 4. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020; 75(18):2352-71. Ruan Q Yang K Wang W Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China Intensive Care Med 2020 46 5 846 848 5. Ruan Q, Yang K, Wang W et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. 2020; 46(5):846-8. Zhou F Yu T Du R Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study Lancet 2020 395 10229 1054 1062 6. Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395(10229):1054-62. Barberato SH Romano MMD Beck ALS Position Statement on Indications of Echocardiography in Adults - 2019 Arq Bras Cardiol 2019 113 1 135 181 7. Barberato SH, Romano MMD, Beck ALS et al. Position Statement on Indications of Echocardiography in Adults - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):135-81. Barberato SH Desafios da Ecocardiografia em Tempos de COVID-19 ABC Imagem Cardiovasc 2020 33 2 no prelo 8. Barberato SH. Desafios da Ecocardiografia em Tempos de COVID-19. ABC Imagem Cardiovasc. 2020; 33(2):no prelo. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Healthcare Personnel During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic2020 [Cited in 020 Jun 12] Available from: h33ttps://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html 9. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Healthcare Personnel During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic2020. [Cited in 020 Jun 12] Available from: h33ttps://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html. Hung J Abraham TP Cohen MS ASE Statement on the Reintroduction of Echocardiographic Services during the COVID-19 Pandemic J Am Soc Echocardiogr 2020 33 8 1034 1039 10. Hung J, Abraham TP, Cohen MS et al. ASE Statement on the Reintroduction of Echocardiographic Services during the COVID-19 Pandemic. J Am Soc Echocardiogr. 2020; 33(8):1034-9. Zoghbi WA DiCarli MF Blankstein R Multimodality cardiovascular imaging in the midst of the COVID-19 pandemic: ramping up safely to a new normal JACC Cardiovasc Imaging 2020 13 7 1615 1626 11. Zoghbi WA, DiCarli MF, Blankstein R et al. Multimodality cardiovascular imaging in the midst of the COVID-19 pandemic: ramping up safely to a new normal. JACC Cardiovasc Imaging. 2020; 13(7):1615-26. Nicoara A Maldonado Y Kort S Specific considerations for the protection of patients and echocardiography service providers when performing perioperative or periprocedural transesophageal echocardiography during the 2019 novel coronavirus outbreak: council on perioperative echocardiography supplement to the statement of the American Society of Echocardiography endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists J Am Soc Echocardiogr 2020 33 6 666 669 12. Nicoara A, Maldonado Y, Kort S et al. Specific considerations for the protection of patients and echocardiography service providers when performing perioperative or periprocedural transesophageal echocardiography during the 2019 novel coronavirus outbreak: council on perioperative echocardiography supplement to the statement of the American Society of Echocardiography endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr. 2020; 33(6):666-9. Costa IBSS Barberato SH Oliveira GMMd Imagem cardiovascular e procedimentos intervencionistas em pacientes com infecção pelo novo coronavírus Arq Bras Cardiol 2020 115 1 111 126 13. Costa IBSS, Barberato SH, Oliveira GMMd et al. Imagem cardiovascular e procedimentos intervencionistas em pacientes com infecção pelo novo coronavírus. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):111-26. Prevention CfDCa Strategies for optimizing the supply of facemasks 2020 [Cited in 2018 Mar 16] Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/face-masks.html 14. Prevention CfDCa. Strategies for optimizing the supply of facemasks 2020. [Cited in 2018 Mar 16] Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/face-masks.html. Barker PCA Lewin MB Donofrio MT Specific considerations for pediatric, fetal, and congenital heart disease patients and echocardiography service providers during the 2019 novel coronavirus outbreak: council on pediatric and congenital heart disease supplement to the statement of the American Society of Echocardiography: endorsed by the Society of Pediatric Echocardiography and the Fetal Heart Society J Am Soc Echocardiogr 2020 33 6 658 665 15. Barker PCA, Lewin MB, Donofrio MT et al. Specific considerations for pediatric, fetal, and congenital heart disease patients and echocardiography service providers during the 2019 novel coronavirus outbreak: council on pediatric and congenital heart disease supplement to the statement of the American Society of Echocardiography: endorsed by the Society of Pediatric Echocardiography and the Fetal Heart Society. J Am Soc Echocardiogr. 2020; 33(6):658-65. Practice of echocardiography during the COVID-19 pandemic: guidance from the Canadian Society of Echocardiography 2020 [Cited in 2020 June 23] Available from: http://csecho.ca/wp-content/uploads/2020/03/CSE-COVID-19-Guidance_English-1.pdf 16. Practice of echocardiography during the COVID-19 pandemic: guidance from the Canadian Society of Echocardiography, 2020. [Cited in 2020 June 23] Available from: http://csecho.ca/wp-content/uploads/2020/03/CSE-COVID-19-Guidance_English-1.pdf. Argulian E Sud K Vogel B Right ventricular dilation in hospitalized patients with COVID-19 infection JACC Cardiovasc Imaging 2020 (In Press) 17. Argulian E, Sud K, Vogel B et al. Right ventricular dilation in hospitalized patients with COVID-19 infection. JACC Cardiovasc Imaging. 2020; (In Press). Mahmoud-Elsayed HM Moody WE Bradlow WM Echocardiographic findings in patients with COVID-19 pneumonia Can J Cardiol 2020 36 8 123 127 18. Mahmoud-Elsayed HM, Moody WE, Bradlow WM et al. Echocardiographic findings in patients with COVID-19 pneumonia. Can J Cardiol. 2020; 36(8):123-7. Szekely Y Lichter Y Taieb P The spectrum of cardiac manifestations in coronavirus disease 2019 (COVID-19) - a systematic echocardiographic study Circulation 2020 142 4 342 353 19. Szekely Y, Lichter Y, Taieb P et al. The spectrum of cardiac manifestations in coronavirus disease 2019 (COVID-19) - a systematic echocardiographic study. Circulation. 2020; 142(4):342-53. Costa IBS Bittar CS Rizk SI O coração e a COVID-19: o que o cardiologista precisa saber % Arq Bras Cardiol 2020 114 5 805 816 20. Costa IBS, Bittar CS, Rizk SI et al. O coração e a COVID-19: o que o cardiologista precisa saber %. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):805-16. Argulian E Sud K Bohra C Safety of ultrasonic enhancing agents in patients with COVID-19 J Am Soc Echocardiogr 2020 33 7 906 908 21. Argulian E, Sud K, Bohra C et al. Safety of ultrasonic enhancing agents in patients with COVID-19. J Am Soc Echocardiogr. 2020; 33(7):906-8. Muskula PR Main ML Safety with echocardiographic contrast agents circ cardiovasc imaging 2017 10 4 e005459 22. Muskula PR, Main ML. Safety with echocardiographic contrast agents. circ cardiovasc imaging. 2017; 10(4):e005459. Johri AM Galen B Kirkpatrick JN ASE Statement on Point-of-Care Ultrasound during the 2019 Novel Coronavirus Pandemic J Am Soc Echocardiogr 2020 33 6 670 673 23. Johri AM, Galen B, Kirkpatrick JN et al. ASE Statement on Point-of-Care Ultrasound during the 2019 Novel Coronavirus Pandemic. J Am Soc Echocardiogr. 2020; 33(6):670-3. Alzahrani SA Al-Salamah MA Al-Madani WH Systematic review and meta-analysis for the use of ultrasound versus radiology in diagnosing of pneumonia Critical Ultrasound Journal 2017 9 1 6 6 24. Alzahrani SA, Al-Salamah MA, Al-Madani WH et al. Systematic review and meta-analysis for the use of ultrasound versus radiology in diagnosing of pneumonia. Critical Ultrasound Journal. 2017; 9(1):6. Hew M Corcoran JP Harriss EK The diagnostic accuracy of chest ultrasound for CT-detected radiographic consolidation in hospitalised adults with acute respiratory failure: a systematic review BMJ Open 2015 5 5 e007838 25. Hew M, Corcoran JP, Harriss EK et al. The diagnostic accuracy of chest ultrasound for CT-detected radiographic consolidation in hospitalised adults with acute respiratory failure: a systematic review. BMJ Open. 2015; 5(5):e007838. Mongodi S Orlando A Arisi E Lung ultrasound in patients with acute respiratory failure reduces conventional imaging and health care provider exposure to COVID-19 Ultrasound Med Biol 2020 46 8 2090 2093 26. Mongodi S, Orlando A, Arisi E et al. Lung ultrasound in patients with acute respiratory failure reduces conventional imaging and health care provider exposure to COVID-19. Ultrasound Med Biol. 2020; 46(8):2090-3. Mojoli F Bouhemad B Mongodi S Lung Ultrasound for Critically Ill Patients Am J Respir Crit Care Med 2019 199 6 701 714 27. Mojoli F, Bouhemad B, Mongodi S et al. Lung Ultrasound for Critically Ill Patients. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 199(6):701-14. Peng Q-Y Wang X-T Zhang L-N Chinese Critical Care Ultrasound Study G. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic Intens Care Med 2020 46 5 849 850 28. Peng Q-Y, Wang X-T, Zhang L-N, Chinese Critical Care Ultrasound Study G. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. Intens Care Med. 2020; 46(5):849-50. Huang Y Wang S Liu Y A preliminary study on the ultrasonic manifestations of peripulmonary lesions of non-critical novel coronavirus pneumonia (COVID-19) Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi 2020 28 2 107 111 29. Huang Y, Wang S, Liu Y et al. A preliminary study on the ultrasonic manifestations of peripulmonary lesions of non-critical novel coronavirus pneumonia (COVID-19). Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2020; 28(2):107-11. Ji L Li Y Cao C Serial bedside lung ultrasonography in a critically ill COVID-19 patient QJM: Int J Med 2020 113 7 491 493 30. Ji L, Li Y, Cao C et al. Serial bedside lung ultrasonography in a critically ill COVID-19 patient. QJM: Int J Med. 2020; 113(7):491-3. Klok FA Kruip MJHA van der Meer NJM Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19 Thromb Res 2020 191 145 147 31. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020; 191:145-7. Teran F Burns KM Narasimhan M Critical care transesophageal echocardiography in patients during the COVID-19 pandemic J Am Soc Echocardiogr 2020 33 8 1040 1047 32. Teran F, Burns KM, Narasimhan M et al. Critical care transesophageal echocardiography in patients during the COVID-19 pandemic. J Am Soc Echocardiogr. 2020; 33(8):1040-7. Campbell RM Douglas PS Eidem BW ACC/AAP/AHA/ASE/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/SOPE 2014 appropriate use criteria for initial transthoracic echocardiography in outpatient pediatric cardiology: a report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Academy of Pediatrics, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Pediatric Echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2014 27 12 1247 1266 33. Campbell RM, Douglas PS, Eidem BW et al. ACC/AAP/AHA/ASE/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/SOPE 2014 appropriate use criteria for initial transthoracic echocardiography in outpatient pediatric cardiology: a report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Academy of Pediatrics, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Pediatric Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2014; 27(12):1247-66. Sachdeva R Valente AM Armstrong AK ACC/AHA/ASE/HRS/ISACHD/SCAI/SCCT/SCMR/SOPE 2020 Appropriate use criteria for multimodality imaging during the follow-up care of patients with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee and Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Pediatric Echocardiography J Am Coll Cardiol 2020 75 6 657 703 34. Sachdeva R, Valente AM, Armstrong AK et al. ACC/AHA/ASE/HRS/ISACHD/SCAI/SCCT/SCMR/SOPE 2020 Appropriate use criteria for multimodality imaging during the follow-up care of patients with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee and Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Pediatric Echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2020; 75(6):657-703. Whittaker E Bamford A Kenny J Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2 JAMA 2020 324 23 259 269 35. Whittaker E, Bamford A, Kenny J et al. Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA. 2020; 324(23):259-69. Belhadjer Z Méot M Bajolle F Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic Circulation 05 2020 online ahead of print 36. Belhadjer Z, Méot M, Bajolle F et al. Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic. Circulation. May 2020; online ahead of print Donofrio MT Moon-Grady AJ Hornberger LK Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association Circulation 2014 129 21 2183 2242 37. Donofrio MT, Moon-Grady AJ, Hornberger LK et al. Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014; 129(21):2183-242. Pedra SRFF Zielinsky P Binotto CN Brazilian Fetal Cardiology Guidelines - 2019 Arq Bras Cardiol 2019 112 5 600 648 38. Pedra SRFF, Zielinsky P, Binotto CN et al. Brazilian Fetal Cardiology Guidelines - 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):600-48. Dong Y Mo X Hu Y Epidemiology of COVID-19 among children in China Pediatrics 2020 145 6 39. Dong Y, Mo X, Hu Y et al. Epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics. 2020; 145(6). Lee B Raszka WV COVID-19 Transmission and children: the child is not to blame Pediatrics 2020 10.1542/peds.2020-004879 40. Lee B, Raszka WV. COVID-19 Transmission and children: the child is not to blame. Pediatrics. 2020; Doi: 10.1542/peds.2020-004879. Obi AT Barnes GD Wakefield TW Practical diagnosis and treatment of suspected venous thromboembolism during COVID-19 pandemic J Vasc Surg Ven Lymph Disord 2020 8 4 526 534 41. Obi AT, Barnes GD, Wakefield TW et al. Practical diagnosis and treatment of suspected venous thromboembolism during COVID-19 pandemic. J Vasc Surg Ven Lymph Disord. 2020; 8(4):526-34. Lee JH Lee SH Yun SJ Comparison of 2-point and 3-point point-of-care ultrasound techniques for deep vein thrombosis at the emergency department: A meta-analysis Medicine (Baltimore) 2019 98 22 e15791 42. Lee JH, Lee SH, Yun SJ. Comparison of 2-point and 3-point point-of-care ultrasound techniques for deep vein thrombosis at the emergency department: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019; 98(22):e15791. Zuker-Herman R Ayalon Dangur I Berant R Comparison between two-point and three-point compression ultrasound for the diagnosis of deep vein thrombosis J Thromb Thrombolysis 2018 45 1 99 105 43. Zuker-Herman R, Ayalon Dangur I, Berant R et al. Comparison between two-point and three-point compression ultrasound for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Thromb Thrombolysis. 2018; 45(1):99-105. Santos SN Alcantara ML Freire CMV Posicionamento de Ultrassonografia Vascular do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019 Arq Bras Cardiol Imagem Cardiovasc 2019 32 6 40 40 44. Santos SN, Alcantara ML, Freire CMV et al. Posicionamento de Ultrassonografia Vascular do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019. Arq Bras Cardiol Imagem Cardiovasc. 2019; 32(6):40. Beitzke D Salgado R Francone M Cardiac imaging procedures and the COVID-19 pandemic: recommendations of the European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR) Int J Cardiovasc Imaging 2020 36 10 1801 1810 45. Beitzke D, Salgado R, Francone M et al. Cardiac imaging procedures and the COVID-19 pandemic: recommendations of the European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR). Int J Cardiovasc Imaging. 2020; 36(10):1801-10. Knight DS Kotecha T Razvi Y COVID-19: Myocardial injury in survivors Circulation 2020 46. Knight DS, Kotecha T, Razvi Y et al. COVID-19: Myocardial injury in survivors. Circulation. 2020. Han Y Chen T Bryant J Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) guidance for the practice of cardiovascular magnetic resonance during the COVID-19 pandemic J Cardiovasc Magn Res 2020 22 1 26 26 47. Han Y, Chen T, Bryant J et al. Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) guidance for the practice of cardiovascular magnetic resonance during the COVID-19 pandemic. J Cardiovasc Magn Res. 2020; 22(1):26. Sara L Szarf G Tachibana A [II Guidelines on Cardiovascular Magnetic Resonance and Computed Tomography of the Brazilian Society of Cardiology and the Brazilian College of Radiology] Arq Bras Cardiol 2014 103 6 Suppl 3 1 86 48. Sara L, Szarf G, Tachibana A et al. [II Guidelines on Cardiovascular Magnetic Resonance and Computed Tomography of the Brazilian Society of Cardiology and the Brazilian College of Radiology]. Arq Bras Cardiol. 2014; 103(6 Suppl 3):1-86. Choi AD Abbara S Branch KR Society of Cardiovascular Computed Tomography guidance for use of cardiac computed tomography amidst the COVID-19 pandemic Endorsed by the American College of Cardiology J Cardiovasc Comput Tomogr 2020 14 2 101 104 49. Choi AD, Abbara S, Branch KR et al. Society of Cardiovascular Computed Tomography guidance for use of cardiac computed tomography amidst the COVID-19 pandemic Endorsed by the American College of Cardiology. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2020; 14(2):101-4. Comunicado da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear sobre o COVID-19 aos serviços de Medicina Nuclear 2020 [Cited in 2020 May 2020] Available from: https://sbmn.org.br/wp-content/uploads/2020/03/Comunicado-da-SBMNsobre-o-COVID-19-1.pdf 50. Comunicado da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear sobre o COVID-19 aos serviços de Medicina Nuclear 2020 [Cited in 2020 May 2020] Available from: https://sbmn.org.br/wp-content/uploads/2020/03/Comunicado-da-SBMNsobre-o-COVID-19-1.pdf. Huang HL Allie R Gnanasegaran G COVID19 – Nuclear Medicine Departments, be prepared! Nucl Med Commun 2020 41 4 297 299 51. Huang HL, Allie R, Gnanasegaran G et al. COVID19 – Nuclear Medicine Departments, be prepared! Nucl Med Commun. 2020; 41(4):297-9. Kooraki S Hosseiny M Myers L Coronavirus (COVID-19) Outbreak: What the Department of Radiology Should Know J Am Coll Radiol. JACR 2020 17 4 447 451 52. Kooraki S, Hosseiny M, Myers L et al. Coronavirus (COVID-19) Outbreak: What the Department of Radiology Should Know. J Am Coll Radiol. JACR. 2020; 17(4):447-51. Zuckier LS Moadel RM Haramati LB Diagnostic evaluation of pulmonary embolism during the COVID-19 pandemic J Nucl Med 2020 61 5 630 631 53. Zuckier LS, Moadel RM, Haramati LB et al. Diagnostic evaluation of pulmonary embolism during the COVID-19 pandemic. J Nucl Med. 2020; 61(5):630-1. Burger IA Niemann T Patriki D Is there a role for lung perfusion [(99m)Tc]-MAA SPECT/CT to rule out pulmonary embolism in COVID-19 patients with contraindications for iodine contrast? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2020 47 9 2062 2063 54. Burger IA, Niemann T, Patriki D et al. Is there a role for lung perfusion [(99m)Tc]-MAA SPECT/CT to rule out pulmonary embolism in COVID-19 patients with contraindications for iodine contrast? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020; 47(9):2062-3. Statement Position Statement on Indications and the Safe Reintroduction of Cardiovascular Imaging Methods in the COVID-19 Scenario – 2021 Beck Adenalva Lima de Souza 1 2 0000-0002-0711-7995 Barberato Silvio Henrique 3 4 Almeida André Luiz Cerqueira de 5 Grau Claudia R. Pinheiro de Castro 6 7 0000-0001-7302-7448 Lopes Marly Maria Uellendahl 8 9 Lima Ronaldo de Souza Leão 10 0000-0002-3913-7181 Cerci Rodrigo Júlio 4 Albricker Ana Cristina Lopes 11 Barros Fanilda Souto 12 Oliveira Alessandra Joslin 13 Lira Edgar Bezerra de Filho 13 0000-0002-3314-9712 Miglioranza Marcelo Haertel 14 15 Vieira Marcelo Luiz Campos 6 13 Pena José Luiz Barros 16 17 0000-0003-1955-1008 Strabelli Tânia Mara Varejão 2 6 0000-0002-1919-164X Bihan David Costa de Souza Le 9 18 0000-0003-2449-0764 Tsutsui Jeane Mike 6 0000-0003-4505-3344 Rochitte Carlos Eduardo 6 19 20 Brasília DF Brazil Instituto de Cardiologia do Distrito Federal – Fundação Universitária de Cardiologia, Brasília, DF – Brazil Brasília DF Brazil Hospital Sírio-Libanês, Brasília, DF – Brazil Curitiba PR Brazil CardioEco – Centro de Diagnóstico Cardiovascular, Curitiba, PR – Brazil Curitiba PR Brazil Quanta Diagnóstico e Terapia, Curitiba, PR – Brazil Feira de Santana BA Brazil Santa Casa de Misericórdia de Feira de Santana, Feira de Santana, BA – Brazil São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Grupo Fleury, São Paulo, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Universidade Estadual Paulista (Unesp), São Paulo, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Diagnósticos da América SA (Dasa), São Paulo, SP – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ – Brazil Belo Horizonte MG Brazil Instituto Mineiro de Ultrassonografia (IMEDE), Belo Horizonte, MG – Brazil Vitória ES Brazil Vascular Vitória S/C LTDA., Vitória, ES – Brazil São Paulo SP Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brazil Porto Alegre RS Brazil Prevencor – Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS – Brazil Porto Alegre RS Brazil Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul – Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS – Brazil Belo Horizonte MG Brazil Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG – Brazil Belo Horizonte MG Brazil Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG – Brazil São Paulo SP Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Hospital do Coração (HCor), São Paulo, SP – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Correspondence: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de Janeiro – Postal Code: 20020-907. E-mail: diretrizes@cardiol.br Declaration of potential conflict of interests of authors/collaborators of the Position Statement on Indications and the Safe Reintroduction of Cardiovascular Imaging Methods in the COVID-19 Scenario – 2021
If, within the last 3 years, the author/collaborator of the statement:
Names of statement collaborators Participated in clinical and/or experimental studies sponsored by pharmaceutical or equipment companies related to this statement Spoke at events or activities sponsored by industry related to this statement Was (is) a member of a board of advisors or a board of directors of a pharmaceutical or equipment industry Participated in normative committees of scientific research sponsored by industry Received personal or institutional funding from industry Wrote scientific papers in journals sponsored by industry Owns stocks in industry
Adenalva Lima de Souza Beck No No No No No No No
Alessandra Joslin Oliveira No No No No No No No
Ana Cristina Lopes Albricker No No No No No No No
André Luiz Cerqueira de Almeida No No No No No No No
Carlos Eduardo Rochitte No No No No No No No
Claudia R. Pinheiro de Castro Grau No No No No No No No
David Costa de Souza Le Bihan No No No No No No No
Edgar Bezerra de Lira Filho No No No No No No No
Fanilda Souto Barros No No No No No No No
Jeane Mike Tsutsui No No No No No No No
José Luiz Barros Pena No No No No No No No
Marcelo Haertel Miglioranza No No No No No No No
Marcelo Luiz Campos Vieira No No No No No No No
Marly Maria Uellendahl Lopes No No No No No No No
Rodrigo Júlio Cerci No No No No No No No
Ronaldo de Souza Leão Lima No No No No No No No
Silvio Henrique Barberato No No No No No No No
Tânia Mara Varejão Strabelli No No No No No No No
Cover Letter

The objective of this position statement is to inform clinicians, cardiologists, and medical imaging specialists on the recommended procedures, flows, and protocols for the duration of the SARS-CoV-2 pandemic aiming at a more efficient protection of health care professionals and patients. Recommendations are based on the best available scientific evidence at the moment and on the consensus among experienced specialists. Since the first case of the new coronavirus disease (COVID-19) in Brazil, many changes in recommendations and a large scientific debate regarding some of them have occurred within various sources of scientific knowledge. This is due to our currently incomplete knowledge on COVID-19, including its pathophysiological processes and aspects of SARS-CoV-2 transmission. Another reason for a variability in recommendations is related to the epidemiological phase of the pandemic in each region of the country. Notably, in a country with continental dimensions such as Brazil, the pandemic can reach different transmission phases in a specific moment, thus requiring particular measures for each region and phase of the pandemic.

In the beginning of the pandemic, a phase of great attention and lack of knowledge on what the future held, the Cardiovascular Imaging Department (DIC) of the Brazilian Society of Cardiology (SBC) published a brief and essential version of a position statement. The document provided rapid and practical fundamental guidance regarding safety procedures during non-invasive cardiovascular imaging procedures. This document was absolutely essential at that moment for providing the best possible protection for health care professionals. After the publication of a summary document in the initial stage of the pandemic, DIC-SBC and its specialists have deemed timely to update that position statement (now published in the form of an official scientific publication); this should include not only a much wider view of the procedures in light of the data acquired since then, but also a customized orientation for each epidemiological phase of the pandemic that could be useful for professionals working in non-invasive cardiovascular imaging for the next months or possibly years of coexisting with COVID-19.

 1. Introduction

In view of the new coronavirus disease (COVID-19) pandemic and its high transmissibility, an urgent reorganization of cardiovascular imaging services was necessary for minimizing exposure to the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and ensure the protection of patients, physicians, and personnel without compromising patient assistance. It was recommended that elective outpatient examinations be deferred (when deemed non-essential) for reducing exposure and risk of cross-contamination, and that personal protective equipment (PPE) be rationally used.1–3 The use of PPE became mandatory for all personnel in the workplace, including reception workers, nursing technicians, nurses, technologists, biomedical scientists, and doctors. All patients were instructed to use masks. Specialists discussed, along with the requesting doctors, the actual need for test urgency and the most suitable cardiovascular imaging modality for each specific clinical situation. On the other hand, it is known that: (a) Cardiovascular imaging is frequently necessary for primary prevention, clinical management, and differential diagnosis in many situations, and chronically postponing it can be harmful; (b) COVID-19 can cause severe cardiovascular manifestations, especially in vulnerable individuals such as older people, immunosuppressed patients, or those with previous cardiovascular disease and/or cardiovascular risk factors (hypertension, diabetes, obesity);4–6(c) when the lungs are severely affected by COVID-19, the cardiac function can suffer greater impact, especially in the right ventricle. In a moment when the number of COVID-19 cases present a relative decrease, health care services will be able to progressively increase their working hours according to the pandemic tendency and guidance provided by local public authorities. Nevertheless, the reintroduction of cardiovascular imaging examinations should follow various safety protocols, as described in the next section.

 2. Safety Protocols for the Reintroduction of Cardiovascular Imaging Examinations in the COVID-19 Era

Outpatient scheduling should be progressive and consider indications for appropriate use,2,7 the indication priority, risk of COVID-19, and the phase of the pandemic. Areas going through the peak transmission phase should prioritize essential examinations (high-priority cases), that is, where the results are expected to bring clinical benefits or a change in management.1,8 Medium-priority indications are those where examinations, although elective or in asymptomatic patients, can contribute to the implementation of primary or secondary prevention measures, in the adjustment of currently used medications, or in medium-term changes in management, potentially impacting the clinical outcome. Low-priority indications are those where tests could be deferred until after the peak of the pandemic and be gradually reintroduced once the number of cases is reduced.

Imaging examinations of patients with COVID-19, especially in outpatient settings, should be deferred (when possible) until the patient reaches the criteria for cure. At the moment of elaboration of this position statement, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) considers 2 criteria for releasing patients from isolation after COVID-19: The “symptom-based strategy” states that patients should be released from isolation 10 days after symptom onset; the “time-based strategy” considers that patients should be released 10 days after the first positive test (RT-PCR SARS-CoV-2).9 These criteria can be adjusted according to orientations of the local infection committee. If the cardiovascular examination is considered essential, it should be directed to the clinical question (focused) but sufficiently complete to avoid repetition, and follow all recommendations regarding protective measures. In addition, redundant or rarely appropriate examinations can generate an additional financial impact to that caused by the pandemic. These recommendations on indications and prioritization are valid as long as the pandemic persists and are summarized in Table 1.

Indication prioritization for rescheduling cardiovascular imaging examinations according to the phase of the pandemic and COVID-19 risk
Level of priority Prioritization rationale
High priority (Consider performing the examination in the next hours or the next 2 to 4 weeks)

Acute cardiovascular symptoms or with recent worsening

Evaluation before urgent clinical therapy

Planning of urgent cardiovascular interventions

Safety monitoring of clinical therapy

Monitoring after recent invasive or surgical therapy

To be performed regardless of the pandemic phase

Medium priority

Progression monitoring of chronic myocardial disease or asymptomatic severe chronic valvular disease

Clinical therapies requiring monitoring

Monitoring of therapy results

Initial assessment of a new and unexplained heart murmur, even if asymptomatic

Defer until the deceleration phase of the pandemic, preferably for patients at low risk for COVID-19

Low priority

Routine evaluation of chronic disease in individuals not eligible for clinical, surgical, or invasive therapy

Defer until the control phase of the pandemic for patients at low risk for COVID-19

Adapted from the recommendations of the American Society of Echocardiography.10

Defining “who,” “when,” and “how” cardiovascular imaging examinations should be used is fundamental for reducing contamination risks for the patients and health care professionals while ensuring high-quality assistance. These measures are described below.

2.1. Infrastructure and Safety Policies

A triage questionnaire for defining COVID-19 risk should be applied when scheduling an appointment, at confirmation, and on the day of the examination (respiratory symptoms and contact with confirmed COVID-19 case). At admission, temperature checks should also be performed. The same triage protocol should be applied to the staff.

Instructions regarding social distancing, mask use, and hand hygiene should be provided when scheduling an appointment and reinforced at admission.

Telemedicine applications should be implemented.

Visual displays containing information on protective measures should be placed on waiting rooms and strategic places (in more than one language).

Hand sanitizer should be widely available.

Patients should be instructed to arrive on time or to wait for their turn inside the car; the number of accompanying persons should be limited.

The number of seats in the waiting room should be reduced so as to guarantee social distancing.

Acrylic glass barriers or distancing cones should separate patients and the reception staff.

The time between examinations should be extended for avoiding crowded rooms and allowing proper cleaning. Facilities should consider opening at non-business hours or weekends.

Equipment and surface cleaning protocols should be performed after each examination according to the local infection control policies and the type of examination.

Communication with patients or financial transactions should be preferably performed online.

There should be 2 patient flows: One for patients with suspected or confirmed COVID-19 and another for patients without the disease. Rooms, equipment, and circulation areas should be separated for the 2 groups.

Ideally, rooms should be well-ventilated and have negative pressure when performing procedures that generate aerosols (transesophageal echocardiography [TEE], exercise stress tests).

PPE stocks should be continuously monitored and maintained.

Contaminated material should be disposed of according to health surveillance agency guidelines.

 2.2. Prioritizing Indications and Choosing the Cardiovascular Imaging Method

Define the priority level of the examination (according to the local phase of the pandemic and the risk of COVID-19 [Table 1]).

Select the best test for providing essential information on the patient's clinical condition.

Consider replacing an examination for another with similar accuracy, but lower risk of COVID-19.

Avoid performing multiple tests or inappropriately repeating the same examination.

 2.3. Personnel Protection

Practice frequent hand hygiene and constant mask use.

Appropriately use PPE according to the required protection level (for droplets or aerosols). Table 2 summarizes the use of PPE according to the protection level required by each type of examination, the risk of COVID-19, and location.

Participate in frequent institutional training on donning and doffing PPE, its duration of use and storage, as well as hand hygiene. Evidence shows that the highest chances of infection in professional settings occur at the moment of inadequate PPE removal. Steps and guidance for donning and doffing PPE are demonstrated in Figures 1 and 2.

Limit the number of professionals in the examination and report rooms.

In case of examinations that require close contact between the professional and the patient, such as echocardiography and vascular ultrasonography, consider the use of a plastic or acrylic glass barrier.

Limit test duration by using more objective or focused protocols. In case of patients admitted with suspected or active COVID-19, ultrasound/echocardiography examinations should be performed at the bedside, without electrocardiographic monitoring. Images should be obtained first and measurements should be performed only after the professional leaves the room and the equipment is disinfected.

If possible, concentrate appointments of patients with suspected or confirmed COVID-19 within a specific time frame for minimizing exposure and rationalizing the use of PPE.

 Use of personal protective equipment during cardiovascular imaging examinations in the COVID-19 era according to exposure risks
TTE, CCT/CMR, pharmacological stress test (Echo/SPECT/PET/CMR) TEE, exercise stress test (Echo/SPECT/ scintigraphy)
Low risk for COVID-19

Standard safety level

Mandatory hand hygiene

Surgical mask

Protection against aerosols:**

Mandatory hand hygiene

N-95/PFF2 respirator*

Isolation gown (preferably waterproof)

Examination gloves

Surgical cap

Face shield; protection goggles when face shields not available

Ideally, place patients with COVID-19 in negative pressure rooms

Attempt to replace examination for an alternative method
Suspected or confirmed COVID-19 cases

Protection against droplets

Mandatory hand hygiene

N-95/PFF2 respirator*

Isolation gown

Head covering

Examination gloves

Safety goggles

In case of complete unavailability of N-95 respirators or equivalents, wear a single-use surgical mask in addition to a face shield.

Also applicable to all examinations performed with patients admitted in intensive care units (ICUs), on invasive or non-invasive ventilation. These recommendations should be followed by all personnel directly involved in the procedure (physicians, nursing technicians, technologists, etc.). CCT: cardiovascular computed tomography; CMR: cardiovascular magnetic resonance imaging; Echo: echocardiography; PET: positron emission tomography; SPECT: single-photon emission computed tomography; TEE: transesophageal echocardiography; TTE: transthoracic echocardiography.

 Sequence for donning personal protective equipment. Sequence for doffing personal protective equipment. 2.4. Equipment Maintenance

Restrict the PPE components to those minimally necessary for performing the examination in order to reduce the need for cleaning and disinfection after the procedure, as well as the risk of contamination and cross-transmission.

Consider the use of a protective cover for the equipment and transducer (in case of ultrasound equipment), as long as it does not hinder equipment use or prolong test duration.

All equipment and accessories should be cleaned and disinfected after each use according to equipment disinfection guidelines. Stress tests and TEE, or examinations performed on patients with aerosol emission (in the intensive care unit [ICU], on invasive or non-invasive ventilation) require longer appointments, since disinfection should be prolonged. Cleaning and disinfection protocols are detailed on Supplementary Material.

 2.5. Special Precautions for Stress Tests

Stress tests are essential in the evaluation of patients with suspected or confirmed coronary heart disease. They include exercise or pharmacological stress tests with any of the nuclear cardiology imaging modalities (single-photon emission computed tomography/positron emission tomography [SPECT/PET]), echocardiography, or cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR). However, stress tests can increase the risk of contamination by droplets and should be deferred (for patients at low risk for COVID-19) or cancelled (for patients with suspected or confirmed COVID-19). Pharmacological stress should have preference over exercise. Once the pandemic fades, when clinically appropriate, exercise stress tests should include additional precautions, such as:1

Assess the facility's air circulation patterns – consult with the engineering department on optimized equipment/staff. Given the uncertainty regarding the aerosol generating capacity of a stress test, an exclusive room should be used for exercise tests, if possible, with negative pressure.

Avoid manual blood pressure measurement, if possible. Automatic blood pressure measurement is commonly used and reasonably precise both in stationary patients or those subjected to pharmacological stress.

The supervising team should keep a distance (2 meters) from the patient, when possible.

All staff involved in the test should wear a face shield (particularly during exercise stress echocardiography) and gloves, in addition to the PPE required for all examinations.

When possible, the patient should be encouraged to wear a mask while exercising.

If exercise is deemed necessary, consider testing for COVID-19 before the test.

A careful choice of exercise protocol should be made since longer exercises increase the duration of patient-team interaction. The bicycle protocol is associated to lower levels of peak minute ventilation.

 2.6. Special Precautions for TEE

Among all the echocardiography modalities, TEE is probably the one with the highest risk of health care team contamination due to the handling of the patient's airways, contact with fluids, close contact between the patient's mouth and the professional, and to the cough reflex that can happen during the probe passage towards the esophagus. Indications for this test should thus be carefully evaluated, and the highest precaution level is recommended (even for tests performed in the operating room or in patients that do not have suspected or confirmed COVID-19)2,3,8,12,13 (see Table 2). Ideally, TEE should be performed in an exclusive room containing protective covers for the echocardiography equipment (isolation or waterproof covering) and for all the necessary equipment, in addition to a strict and lengthy disinfection protocol for environmental surfaces between each test (approximately 1 hour).

 2.7. Special Precautions for Pediatric Echocardiography

Considering that children have a higher possibility of being infected with COVID-19 and be asymptomatic or show minimum symptoms, the triage measures that apply to adult patients can be insufficient, requiring adjustments in outpatient or inpatient echocardiography. In case of an active and cooperative patient, the echocardiography physician should preferably be the only person in contact with the child. Children under 2 years old have difficulties wearing masks, which leads to a higher risk of exposure to the virus. In addition to the main form of transmission of SARS-CoV-2 (through respiratory droplets), transmission through fomites has been assumed plausible.14 Therefore, diaper changes should be avoided, if possible, during the examination and if necessary, performed with adequate hygiene. Due to the higher risk of an asymptomatic form of COVID-19 in children, some facilities located in endemic regions choose to test new pediatric hospital admissions for SARS-CoV-2.

 2.8. Special Precautions for Fetal Echocardiography

In facilities where fetal echocardiography (FE) is performed within the cardiology sector, pregnant women should be separated from pediatric patients, both in waiting and procedure rooms. Differently from previous viral outbreaks (H1N1, SARS-CoV, MERS-CoV), which were associated to severe complications in pregnant women, current information (although limited) suggests that these patients are not more susceptible to SARS-CoV-2 infections or, if infected, are not more prone to developing severe complications.15 However, given the uncertainty and possibility of an increase in risk as new data become available, the CDC alerts that pregnant women should protect themselves. Up to one accompanying person is allowed; for reducing exposure, the echocardiography room should ideally be occupied only by the pregnant patient and the examining physician.

 3. Echocardiography in Adult Patients in the COVID-19 Era

Echocardiography is the first-line method in the diagnosis, prognostic evaluation, and therapeutic guidance of various cardiovascular diseases. During the new coronavirus outbreak, it remains a crucial imaging method, mainly due to its portability in comparison to other methods; this allows bedside examinations for isolated and/or critically ill patients.13 However, since it entails a close contact between the physician and the patient, echocardiography poses a high risk of infection by COVID-19.10

3.1. Prioritization and Indications for Transthoracic Echocardiography in Adult Patients at Low Risk for COVID-19

Even in patients at low risk for COVID-19, the reintroduction of outpatient examinations should be progressive, considering priority criteria and the phase of the pandemic (see Table 1).10,11,13 Next, we describe indications for each priority level.

3.1.1. High-priority Examinations (Essential Procedures)

Individuals with acute cardiovascular symptoms or with recent worsening. Examples: New York Heart Association (NYHA) class III or IV heart failure, probable cardiac syncope, chest pain, arrhythmias, stroke, suspected acute valvular heart disease (mitral or aortic regurgitation), acute symptoms in patients with a prosthetic heart valve, or suspected symptomatic severe aortic stenosis with no previous diagnosis.7

Evaluations before urgent clinical therapy, even in asymptomatic patients. Examples: baseline echocardiography prior to the initiation of chemotherapy or evaluation of left ventricle ejection fraction (LVEF) prior to implantation of a cardioverter defibrillator for primary prevention.

Planning of urgent cardiovascular intervention: mitral valve repair, transcatheter aortic valve replacement (TAVR), left atrial appendage occlusion.

Safety monitoring of clinical therapy. Example: chemotherapy follow-up in patients at high risk for cardiotoxicity, even if asymptomatic.

Follow-up after recent invasive or surgical therapy. Example: suspected pericardial effusion after device implantation or heart surgery, even if asymptomatic.

Suspected infective endocarditis with a high pre-test probability.

Suspected pericardial disease or progression of pericardial effusion.

Indications for urgent (or high-priority) echocardiography in hospitalized patients are generally the same as before the pandemic (mechanical complications after acute myocardial infarction, tamponade, aortic dissection, and others).

 3.1.2. Medium-priority Examinations

Monitoring of the progression of chronic myocardial disease or asymptomatic severe chronic valvular disease. Examples: cardiomyopathy, aortic stenosis, primary mitral regurgitation, prosthetic valve dysfunction.

New symptoms in patients with known heart or lung disease.

Heart failure with reduced LVEF (HFrEF), when LVEF requires medical therapy or device implantation.

Assessment before a routine procedure or therapy. Example: non-urgent surgery.

Monitoring of therapy results. Example: treatment of regressing dilated cardiomyopathy or heart transplant rejection, Takotsubo syndrome (stress cardiomyopathy), Kawasaki disease, right ventricular (RV) dysfunction after pulmonary embolism (PE), pericardiocentesis, assessment of ventricular assistance device.

Initial assessment of new unexplained heart murmur.

These examinations can be reintroduced in areas where the pandemic is waning.

 3.1.3. Low-priority Examinations

These are elective examinations, requested annually or every two years for the follow-up of patients with asymptomatic chronic diseases or who have not shown changes in their health state, where the test result will not change treatment and/or short-term outcome. These examinations can be deferred to when virus transmission is reduced or restrictions are suspended or made flexible, especially if the patient has been subjected to echocardiography in the last 12 months.16

3.2. Prioritization and Indications for Transthoracic Echocardiography in Adult Patients with Suspected or Confirmed COVID-19

From a cardiovascular point of view, patients affected by SARS-CoV-2 can display evidence of myocardial dysfunction (both left and right), vascular alterations, arrhythmias, thromboembolic phenomena, and pericardial effusion.4

Therefore, echocardiography can also contribute to the clinical assessment of patients with COVID-19, in the following situations:2,3,17–20

Incapacitating dyspnea. Dyspnea is very common in patients with pneumonia secondary to COVID-19 (a situation where troponine levels are also increased, possibly leading to a false hypothesis of myocarditis). In this case, normal levels of B natriuretic peptide (BNP), even with elevated troponine, can exclude the need for echocardiography. Lung ultrasonography, in experienced hands, can help in the differential diagnosis between heart failure and pneumonia.

Patients with previous heart disease with changes in hemodynamic state or signs and symptoms of disproportionate involvement of the lungs.

Cardiomegaly on chest X-ray.

Clinically significant arrhythmias or those with abrupt beginnings.

Chest pain with electrocardiographic alterations and/or elevated troponin levels. In case of strong myocarditis suspicion and if CMR is indicated as crucial for the treatment, echocardiography can be initially omitted.

Hemodynamic instability, respiratory failure, and/or shock of uncertain etiology.

Suspected pulmonary hypertension and/or right ventricular dysfunction.

In difficult acoustic windows, the use of an echocardiographic contrast agent can be employed to ensure test results, reduce test duration, and avoid inadequate diagnosis or other unnecessary tests.21,22

In patients with COVID-19, the examination should be focused on the clinical question. Serial echocardiography should be avoided unless there is clear change in the clinical state (hemodynamic instability). However, in the ICU, the echocardiogram is frequently used for monitoring the progression of critically ill patients, especially regarding fluid management. In this case, a focused ultrasound or focused echocardiography can be used. Protocols for these cases are described below.

 3.3. Protocols for Transthoracic Echocardiography in Adult Patients in the COVID-19 Era 3.3.1. Focused Echocardiography

This examination is focused on the clinical question, but is sufficiently complete for including all clinical hypotheses. The protocol should be performed by echocardiographers in individuals with COVID-19 without electrocardiographic monitoring, and include the assessment of the following parameters:2

Left ventricle: quantitative assessment of global systolic function (ejection fraction), signs of regional myocardial dysfunction, and cavity size.

Right ventricle: assessment of global function, fractional area change (FAC) or tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), cavity size, and tricuspid regurgitation velocity and pressure gradient, if possible.

Valves: basic anatomical assessment and color Doppler; in case of signs of dysfunction, evaluate further.

Pericardium: assessment of thickening or effusion.

 3.3.2. Focused Ultrasound – Indications, Protocols, and Main Findings

The focused ultrasound, also known as point-of-care cardiac ultrasound, is widely used as a support tool in the diagnosis, management, and monitoring of patients with COVID-19.23 The biggest advantages of this technique in patients with COVID-19 include its general availability in urgency/emergency settings and ICUs, its high diagnostic accuracy, and the wide range of clinical information that can be obtained through this examination. The focused ultrasound is also easily performed as a bedside examination – avoiding patient transportation to the radiology service and virus spread within the hospital. This test can be performed both with conventional ultrasound equipment or with portable or ultraportable (pocket-sized) devices; these are preferred due to easier disinfection and bedside use. All personal and equipment protective measures previously described should be performed. Among the applications of focused ultrasound in patients with COVID-19, we highlight lung and cardiac ultrasonography.

 3.3.3. Focused Lung and Pleural Ultrasonography

Lung ultrasound (LUS) represents a fast alternative for evaluating the degree of pulmonary involvement and monitor the result of therapeutic interventions at the bedside. The diagnostic accuracy of LUS is similar to that of chest computed tomography (CT) in patients with respiratory complaints such as dyspnea and hypoxemia (85% sensitivity, 93% specificity for non-COVID-19 pneumonia).24 Normal LUS findings have also presented an excellent correlation with chest CT results with no alterations of lung parenchyma such as ground-glass opacities. Therefore, LUS presents a high negative predictive value, allowing its use in patient risk stratification.25 In addition to diagnosis and initial risk stratification, LUS is being widely used in the monitoring of critically ill patients COVID-19.26 It contributes to decision-making on prone ventilation, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), and weaning from mechanical ventilation in acute respiratory failure.27 LUS is also useful for ruling out other pathologies such as pneumothorax, which can occur in individuals on positive pressure ventilation.

Various LUS protocols are described in the literature. Regarding patients with COVID-19, at least 6 regions should be assessed in each hemithorax: anterior, anterior axillary and posterior axillary regions above and below a line at the fourth intercostal space. Since COVID-19 lung affections are bilateral, multifocal, and not necessarily uniform, we highlight the importance of not focusing on specific areas of the thoracic wall and recommend a full chest assessment.28,29 LUS findings in patients with COVID-19 are able to monitor the progression and extension of pulmonary affections identified by the chest CT and are described in Figure 3. Notably, pleural effusion is not a common finding of COVID-19, hence it indicates a low probability of SARS-CoV-2 infection. Throughout the recovery period, the lungs gradually return to normal; ultrasound assessment indicates that subpleural consolidations disappear, the pleural line normalizes, and A-lines reappear.30

Lung ultrasound findings in patients with COVID-19 and their correlation with disease severity and tomography findings 3.3.4. Focused Cardiovascular Ultrasound

Focused cardiovascular ultrasound is being used by emergency physicians or intensivists for rapid assessment and screening for pre-existing cardiac and vascular diseases, as well as in the early detection of COVID-19-related myocardial alterations.23 The objective of this ultrasound is to quantitatively assess left ventricular systolic function, right ventricular size and contractility, inferior vena cava size and collapsibility, in addition to severe vavular abnormalities and pericardial effusion.29 (Figure 4). A brief screening of patients with COVID-19 is indicated in the presence of high troponin and BNP in addition to electrocardiographic or hemodynamic changes, or in the case of suspected PE.31 In this case, one of the main advantages of focused ultrasound is that it reduces the need for conventional echocardiography, thus also decreasing the physicians’ exposure and the need for equipment decontamination while also saving PPE. This examination is not equivalent to echocardiography, but it is capable of confirming or excluding a specific diagnosis during a quick bedside evaluation, thus contributing to therapeutic decisions. The focused ultrasound can also be used in the triage of patients that need echocardiography. On the other hand, without proper training, there is a risk of acquiring inadequate images that lead to false positive or false negative diagnoses. This could in turn result in unnecessary treatments that can be harmful, in inappropriate echocardiography indications, or in treatment delays. Therefore, the use of focused cardiac ultrasound should be based on institutional protocols, and we recommend an internal competence-based certification as well as constant quality assessments, considering that teaching and training methodologies for this method vary greatly.

Protocols for the focused cardiovascular ultrasound. Windows, main findings, and possible diseases.

Integrated (lung and cardiac) focused ultrasound is ideal for adequate characterization of volume status, subjacent ventricular function, monitoring of fluid state, and titration of vasopressor drugs in case of inotropic support. In patients with RV dysfunction, focused vascular ultrasound for investigating deep vein thrombosis (DVT) can complete the assessment.

 3.4. Prioritization and Indications for Stress Echocardiography in the COVID-19 Era

In patients at low risk for COVID-19, with proper indication and when deferring is not possible or recommended (such as in preoperative cancer patients or those with a high pre-test probability of obstructive coronary artery disease [CAD]), pharmacological stress tests are preferred because they are not considered aerosol-generating. Another alternative for investigating selected cases of chronic coronary arterial disease during the pandemic is to prioritize computed tomography (CT) coronary angiography.10 Once a very low local prevalence of COVID-19 is reached, exercise echocardiography can return to being the first choice, but with additional safety procedures as previously described.

 3.5. Prioritization and Indications for Transesophageal Echocardiography in Adult Patients in the COVID-19 Era

TEE causes additional concern, since the risk of equipment and professional contamination through droplets and aerosols is very high. Therefore, the incremental value of TEE in relation to transthoracic echocardiography (TTE) should be carefully evaluated on a case-by-case basis together with the assistant physician. For the duration of the pandemic, alternative methods should preferably be chosen, especially in patients with COVID-19.2,12 One of the main indications for TEE — screening for intracavitary thrombi — can be performed through CT angiography, which presents a lower risk of staff contamination. This alternative is obviously only available for patients who can be transported and with preserved renal function. Whenever possible, complete diagnosis should be achieved through TTE, leaving TEE for critical situations with possible changes in management, especially in the ICU or operation room where no other methods are available and the clinical question should be promptly answered. In areas where the pandemic is decreasing, the reintroduction of TEE for outpatients should follow strict criteria, and each case should require an individual evaluation. It is recommended that outpatient scheduling be restored based on patient priority, considering one's previous position on the waiting list, clinical indications and conditions (symptomatic or asymptomatic), and potential impact of the examination in the patient's clinical history (for example, tests required for further procedure scheduling).2,12,13 Additional measures for TEE scheduling and test safety are described in Table 2. Among the various indications for TEE, high priority is given to the following:32

Infective endocarditis with valvular or paravalvular involvement.

Type A aortic dissection (Stanford) in unstable patients (if stable, prefer CT; if associated with suspected aortic insufficiency, perform TTE).

Beginning of mechanical circulatory support.

Acute myocardial infarction with suspected mechanical complications not detected by TTE (ventricular septal defect, left ventricular free wall rupture, or papillary muscle rupture).

Prosthetic valve dysfunction poorly defined in TTE or CT.

Monitoring of patients on venovenous ECMO for treating COVID-19 pneumonia.

Intraoperative evaluation of the result of mitral valve repair, septal myectomy, or in the diagnostic and management of complications.

Hemodynamic instability due to undifferentiated shock in individuals with inadequate acoustic windows for TTE (such as those in the perioperative period of cardiac surgery or on prone ventilation).

Screening for thrombi in the left atrial appendage prior to electrical cardioversion for restoring sinus rhythm in an unstable patient or with unavailable cardiovascular computed tomography (CCT) (CCT with low contrast infusion is the first choice for patients with COVID-19).

TEE is not recommended in the following cases:

Screening for infective endocarditis in patients with transient fever and no bacteremia or new heart murmur.

Transient bacteremia with identified pathogen not typically associated to infective endocarditis or with documented non-endovascular source of infection.

Re-evaluation of a previous echocardiogram in stable individuals when no changes in therapy are being considered.

 4. Pediatric, Congenital, and Fetal Echocardiography in the COVID-19 Era

The echocardiographic examination in children can result in increased risk for the staff and community, considering that although these patients have a reduced occurrence of severe COVID-19, many infected children can be asymptomatic or minimally symptomatic. In addition, pediatric care requires the company of an adult, thus demanding adjustments in specialized care. Since the pediatric population with congenital heart defects is different from the corresponding adult one regarding the risk of COVID-19 transmission and indications for echocardiography, the aim of this topic is to update indications and protocols for TTE and FE in this population.

4.1. Prioritization and Indications for Transthoracic Echocardiography in Pediatric and Congenital Patients

Within the pediatric age group and considering patients with congenital heart defects, absolute indications include suspected congenital heart defect, postoperative and preoperative evaluation of congenital heart defects, children with acquired heart disease, heart transplant, increased risk of impaired cardiac function (chemotherapy treatment), and cardiac complications associated with respiratory infections.33,34 These indications should be categorized as high, medium, or low priority, as demonstrated in Table 2, when reintroducing examinations at the outpatient level according to the hemodynamic repercussions and clinical reasoning.

 4.2. Optimization of the Transthoracic Echocardiography Protocol in Pediatric and Congenital Patients

TTE should be performed in the usual manner due to the wide anatomical variability and challenges regarding the evaluation of systolic and diastolic function, thus leaving focused assessment for other applications such as the emergency sector, pediatric intensive care, and in suspected of confirmed COVID-19 patients. In case of a potentially complicated examination, the patient should be referred to a more experienced physician; this increases the probability of an adequately detailed, precise, and quick examination without the need for additional practical support. Recently, an alert regarding multisystem inflammatory syndrome in children and teenagers has been released; this disorder has been described as a generally late clinical presentation associated with COVID-19, characterized by similar manifestations to those of the typical or incomplete Kawasaki syndrome and/or septic shock syndrome.35 The most affected age range includes school-age children (mean age 9 years), which differentiates this disorder from the Kawasaki syndrome; symptoms are predominantly gastrointestinal. Virtually 100% of cases have heart affections with LVEF impairment, which has been described by various groups. In addition, patients present cardiogenic shock and coronary artery involvement with variable degrees of dilation, and some groups have reported aneurysms. Respiratory symptoms are mild, and skin rash and mucosal involvement may also occur.35,36 In case of clinical suspicion of multisystem inflammatory syndrome in children and teenagers, the main objectives of echocardiography are to identify possible left ventricular dilation, measure systolic function through LVEF, quantify the valvular regurgitation, evaluate the morphological aspect of coronary arteries (dilation and/or aneurysm), and pericardium.

 4.3. Prioritization and Indications for Fetal Echocardiography

FE assessment faces challenges in the final stage of pregnancy where perinatal and neonatal planning and decision-making are required. At first, patients with low-risk pregnancies were instructed to not perform FE; those with moderate-risk pregnancies should defer FE for when the COVID-19 risk was reduced or until 28 weeks of pregnancy; finally, women with high-risk pregnancies should promptly schedule and perform the examination.15However, as the pandemic progressed, considering that pregnancies would continue and fetal cardiac diseases can be critical, we recommend that FE be performed according to the previously published guidelines.37,38 The examination should be performed following PPE protocols for the pregnant patient and health care professional. Echocardiographic assessment should be as complete as possible, avoiding re-evaluations.

The possibility of prenatal or perinatal infection should be considered when newborns are transferred to the pediatric or cardiac neonatal intensive care unit after birth. Data on the vertical transmission of SARS-CoV-2 are still scarce;39,40 however, if the new mother tests positive for the virus in the 14 days after birth, the newborn should also be tested and managed as a positive case until a negative result is confirmed.

Echocardiographic tests in the pediatric population and in patients with congenital heart defects remain crucial during the SARS-CoV-2 pandemic and their health care should be guaranteed, minimizing risks for the professional team, patients, and the general public.

 4.4. Prioritization and Indications for Transesophageal Echocardiography in Pediatric Patients

In patients with congenital heart defects, TEE is considered a part of intraoperative care and hemodynamic interventions. In outpatient cases, considering the high risk of exposure to SARS-CoV-2, this examination should be deferred or substituted for an alternative modality such as TTE associated with agitated saline contrast, cardiovascular computed tomography (CCT) or CMR with contrast agents. As for children, the risks and benefits of aerosol-emitting procedures should be weighed along with those of patient transportation, disinfection of the CCT/CMR room, contrast administration or radiation in CCT, in addition to prolonged exposure in case of CMR.

 4.5. Protocol for Transesophageal Echocardiography in Pediatric Patients

Due to the unreliability of using symptoms in the prediction of COVID-19 status in children, a specific recommendation has been proposed for TEE in these patients:15

All pediatric patients should be considered positive for COVID-19 in TEE, unless with negative tests in the last 48 to 72 hours. In case of a negative test, TEE can be performed using standard precautions (gloves, mask, and eye protection).

In pediatric patients without negative COVID-19 tests in the last 72 hours, who were intubated before arriving to the operation room, the risk of producing aerosols is considered low. The probe can be introduced by the anesthesiologist or examining physician, according to the institution's standard procedures and precautions.

In asymptomatic patients without negative COVID-19 tests in the last 72 hours who require intubation in the operation room, this procedure should be performed by the anesthesiologist using appropriate PPE and air purifying respirators. This process should be followed by a 20- to 30-minute waiting period, depending on local protocols and environmental factors, for allowing complete room air exchange. During this period, people should not be allowed in the room. The TEE probe should ideally be introduced by the anesthesiologist immediately after airway stabilization for minimizing the exposure of other professionals. After the waiting period, the examining physician can manipulate the probe according to standardized procedures and precautions.

Children with positive COVID-19 tests or with symptoms should be isolated. Probe introduction by the anesthesiologist is strongly advised for minimizing the exposure of other professionals. The team of health care professionals in the operation, recovery, or procedure rooms should use strict isolation equipment at all times and be trained in PPE donning and doffing. Only essential personnel are allowed in the operation room (only one echocardiography physician) for reducing exposure risk and saving PPE.

 5. Vascular Ultrasonography in the COVID-19 Era

One of the situations requiring the biggest caution in patients infected by the SARS-CoV-2 virus is the development of coagulopathies, mostly characterized as a tendency for venous, arterial, and microvenous thrombosis. Klok et al.31 evaluated the incidence of venous thromboembolism (VTE) and arterial thrombotic complications in 184 patients with COVID-19 admitted to an ICU. Despite the VTE prophylaxis performed in all patients, a 31% incidence of thrombotic complications was observed.31 Accordingly, there was an increase in demand for vascular ultrasonography (VUS) during the pandemic, especially for the venous VUS in patients with COVID-19, most of which were hospitalized. For this reason, a deeper discussion on this examination is performed below.

5.1. Prioritization and Indications for Vascular Ultrasonography in Patients at Low Risk for COVID-19

Considering outpatients without COVID-19, the types of examinations should be categorized according to indication priority (see Table 1). High-priority (essential) examinations include venous VUS for DVT screening, as well as the carotid and vertebral artery VUS in patients with suspected stroke. Considering patients with peripheral obstructive disease, a priority for arterial VUS should depend on surgical treatment indications.

Other examinations should be categorized as medium or low priority by the assistant physician, as long as there are no indications for urgent invasive treatments. These include VUS of the aorta and its branches, VUS for varicose vein assessment, and carotid artery VUS in screening for carotid artery disease in the preoperative period of cardiac surgery.

 5.2. Prioritization and Indications of Vascular Ultrasonography in Patients with COVID-19

Suspected pulmonary thromboembolism (PTE): VUS has a low accuracy in diagnosing PTE, but can be indicated in case of high bleeding risk, when the result should change management, or when PTE suspicion is high and there is no available CT angiography.41

Suspected DVT: In individuals with high clinical suspicion of DVT and bleeding risk, lower limb venous VUS is recommended.41

Suspected acute arterial occlusion of upper or lower limb (arterial VUS).

Stroke of unknown cause (carotid and vertebral artery VUS).

 5.3. Situations Where Vascular Ultrasonography is Not Recommended for Patients with COVID-19

Venous VUS should not be used as a marker for altering a patient's anticoagulant therapy management.

Laboratory tests cannot indicate the need for this examination; hence, high D-dimer values do not justify VUS for DVT screening. In case of negative D-dimer results, there is no need for VUS in DVT screening.

Upper limb DVT has low morbidity in critically ill patients, thus there is no routine recommendation for venous VUS in this region.

In conclusion, VUS is not recommended in situations where its results will not determine changes in management or are not a prerequisite for urgent surgery.

 5.4. Optimization of Vascular Ultrasonography Protocols

The complete venous VUS protocol is the recommended method for investigating DVT; however, point-of-care 3- or 2-point compression ultrasound in critically ill inpatients with COVID-19 seems to be a reasonable option, except if the pain reported by the patient is located in the infrapatellar segment (then, the complete protocol should be performed). The 3-point protocol assesses compressibility in all proximal veins of the evaluated lower limb. The 2-point protocol evaluates the compressibility of the common femoral vein 1 to 2 cm above and below the saphenofemoral junction (in the inguinal fold) and in the popliteal vein up to the confluence of the leg veins.42 Total or partial absence of compressibility in the affected vein, as well as vascular swelling due to an intraluminal thrombus detected by 2-dimensional techniques, are ultrasonographic signs of DVT. The sensitivity of the 3-point compression method is considered greater than that of the 2-point method (90.57% vs 82.76%), with similar specificity (98.52%).43

In addition to a shorter exposure period for the professional, the point-of-care VUS protocol can be performed by the emergency physician, provided proper training is involved. After the pandemic, when possible, the complete protocol should be given preference.

Other VUS examinations, such as the carotid and vertebral artery VUS and limb arterial VUS, when necessary, should follow previously established protocols.44 All protective and PPE measures should be followed as previously discussed.

 6. Cardiac Magnetic Resonance in the COVID-19 Era 6.1. Prioritization and Indications

The COVID-19 pandemic caused an important reduction in the number of outpatient requests for CMR, leaving only high-priority examinations: Clinical suspicion of myocarditis, differential diagnosis of cardiac masses, as well as other exceptional situations such as the assessment of complex ventricular arrhythmias.

CMR is well-defined as the preferred method for the reliable assessment of ventricular function, cardiac volumes, ischemia, myocardial viability, as well as in the detection of areas of myocardial fibrosis, study of infiltrative and deposition diseases, structural evaluation of patients with cardiac arrhythmias, and in specific cases, for complementing the echocardiographic evaluation of valvular and congenital heart diseases. In patients with low risk for COVID-19, prioritization should follow the rationale presented in Table 1. CMR has the advantage of providing, with one test, a global assessment of the heart with multiple functional and structural data, thus avoiding multiple trips to the hospital or clinic; this reduces patient circulation and optimizes resources.45In patients with COVID-19, CMR allows the diagnostic of myocarditis, perimyocarditis, acute myocardial infarction with no evidence of obstructive coronary artery disease (MINOCA), Takotsubo syndrome, and the differentiation between ischemic and inflammatory presentations. Conversely, the patient's risk of transmission and instability in the acute phase should be carefully evaluated and the examination could be deferred, whenever possible, until the criteria for cure are attained. On the other hand, a recent study evaluated myocardial injury in patients who had recovered from COVID-19 and showed a high prevalence of nonischemic delayed myocardial enhancement and preserved systolic function, already with no evidence of edema, suggesting permanent myocardial damage.46 CMR can thus be an important tool for better comprehending the mechanisms of myocardial injury and for assessing myocardial damage after recovery from COVID-19.

 6.2. Optimizing Cardiac Magnetic Resonance Protocols

CMR protocols should be reduced (maximum 30 minutes) for all clinical indications; the focus should be on evaluating myocardial function through cine magnetic resonance imaging (MRI), while myocardial tissue characterization should be performed through late gadolinium enhancement. A T2 weighted anatomical sequence can be performed for detecting myocardial edema in case of suspected acute myocardial inflammation. When available, T1, T2, and/or T2* mapping associated with cine MRI sequences and late enhancement constitute an optimized and efficient protocol.11 When evaluating myocardial ischemia, the physician should focus on perfusion sequences under pharmacological stress, subsequently adding cine and late enhancement sequences after stress. CMR can also be employed in the diagnosis of intracavitary thrombi, with a fast and directed study using late gadolinium enhancement and avoiding the need for TEE, thus reducing the examining physician's exposure to potential contamination. The evaluation of cardiac masses is adequately performed with high sensibility using CMR and can identify benign or malignant characteristics; it is though quite limited in the diagnostic of vegetations due to their small dimensions and mobile characteristics. Mass characterization should follow the routine protocol, which uses cine MRI sequences, T1 weighted anatomical sequences with or without fat suppression, T2, rest perfusion, and late enhancement, always focused on mass localization. Congenital diseases can have optimized assessment with the use of 3D resonance angiography associated with cine MRI sequences, and in case valve assessment is needed for complementing the echocardiography, ventricular function assessment through cine MRI should be prioritized and protocols should be directed to the valvular apparatus with flow mapping sequences.47

7. Cardiovascular Computed Tomography in the COVID-19 Era 7.1. Prioritization and Indications

CCT can be used in the evaluation of multiple forms of heart diseases in all stages of the COVID-19 pandemic in a fast, efficient, and safe manner.48 For this, depending on the local stage of the pandemic, the risk of exposure to the virus in the examination should be weighed with the benefit of its results for patient management and treatment.11 Table 3 proposes the prioritization of indications during the COVID-19 pandemic.

Prioritization of CCT indications during the COVID-19 pandemic
Low-priority indications Medium-priority indications High-priority indications (consider performing in the next hours or in up to 2 to 4 weeks)
CAD Calcium score in asymptomatic patients Acute chest pain with high enough suspicion of CAD
Stable chest pain without high suspicion of CAD Stable chest pain with high risk of cardiovascular events, or when high-risk anatomy is suspected
Structural cardiac disease Patients with stable structural cardiac disease (TAVR, TMVR, LAA occlusion, together with the Heart Team) Patients requiring urgent structural intervention (TAVI, TMVR, LAA occlusion)
Atrial fibrillation Assessment of pulmonary veins for planning atrial fibrillation ablation Evaluation of the left atrial appendage in chronic atrial arrhythmia before restoring sinus rhythm Evaluation of the left atrial appendage in acute atrial arrhythmia before restoring sinus rhythm
Heart failure Investigation of CAD as cause of heart failure in patients with stable cardiomyopathy Hospitalized patient with acute cardiomyopathy and low or intermediate probability of CAD, where CCT can change management
Evaluation of left ventricular assist device malfunction
Valvular Assessment of aortic stenosis severity Subacute or chronic prosthetic valve dysfunction Acute and symptomatic prosthetic valve dysfunction, endocarditis, perivalvular extension of endocarditis or possible abscess
Masses/ congenital Suspected benign cardiac masses or those unlikely to require biopsy or surgical planning New suspected malignant cardiac masses or those requiring biopsy or surgical planning
Elective assessment of congenital anomaly Ruling out left ventricle thrombus after inconclusive echocardiography, when alternative methods (magnetic resonance) are not available

CAD: coronary artery disease; TAVR: transcatheter aortic valve replacement; TMVR: transcatheter mitral valve replacement; LAA: left atrial appendage; CCT: cardiovascular computed tomography.

As for indications, the main diagnostic and prognostic characteristics of CCT should be taken into consideration when making a decision:49

The ability of CCT to precisely exclude high-risk CAD can prevent admissions and save resources, as well as recommend hospitalization for patients with detected disease (especially those reluctant to seeking emergency care).

The fundamental role of CCT in the preoperative anatomical assessment of structural cardiac diseases reduces the risk of acute and chronic complications associated with interventions.

CCT can be preferred over TEE for ruling out thrombi in the left atrial appendage and intracavitary thrombi before cardioversion, reducing chances of cough and aerosol generation related to TEE.

In patients suspected or confirmed for COVID-19, the benefits of CCT in most clinical scenarios should not exceed the risks of exposure and infection of the personnel. Each case should be evaluated individually.

 8. Nuclear Cardiology in the COVID-19 Era

Nuclear cardiology has a solid knowledge base on clinical experience, as well as diagnostic and prognostic values. All procedures in this area have the advantage of using widely automated protocols and equipment, which allows less contact between the health care professional and the patient. Moreover, except for exercise myocardial scintigraphy and ventilation/perfusion scintigraphy, no other nuclear medicine methods generate aerosols.50 These aspects could reduce exposure to the virus and infection propagation while also saving precious resources.51

8.1. Prioritization and Indications

Nuclear cardiology has a superior role in the pandemic scenario considering patients without COVID-19. The rationale for prioritizing examinations should be as described in Table 2. The main indications include:11

Evaluating ischemia in patients with known CAD.

Evaluating patients with chest pain syndromes. It is particularly useful for patients who are poor candidates for non-invasive anatomical imaging (such as those with stents or coronary artery calcification, who are allergic to contrast agents, or have a risk of impaired renal function).

Evaluation of myocardial viability.

Screening for amyloidosis.

Identification of the inflammatory stages of sarcoidosis.

Identification of infections in implanted devices.

On the other hand, a nuclear cardiology assessment is generally not necessary in the treatment of acute heart disease in patients with COVID-19. Ventilation scans or exercise stress tests should be omitted in areas going through the peak phase of the pandemic and/or in any patient with a known or suspected COVID-19 infection due to the high risk of aerosol emission.52 Specific considerations on the ventilation/perfusion scintigraphy protocol are described below.

 8.2. Ventilation/Perfusion Scintigraphy

Currently, the gold standard for ruling out PE in patients with COVID-19 is the CT pulmonary angiography. However, this method cannot be used in patients with contraindications for iodinated contrast agents. A potential alternative relies in lung perfusion single-photon emission computed tomography (SPECT) using macroaggregated albumin tagged with 99mTc. Due to the high risk of aerosol production associated to ventilation scintigraphy (aerosols tagged with 99mTc), the American Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging discouraged the classical combination of ventilation/perfusion images in patients with COVID-19.53 Ventilation scans should be omitted in patients with known or suspected COVID-19; therefore, the use of perfusion lung scintigraphy associated with chest CT or X-ray has been proposed.54

For optimizing protocols amidst the pandemic, one should follow good imaging practices that allow for a safe and efficient examination, as already described; these include mainly:

Performing protocols that minimize the procedure duration without affecting test precision, eg, only using imaging stress tests when indicated.

Avoiding protocols that may generate aerosols – give preference to pharmaceutical stress over exercise stress whenever possible.

Figure 5 is a proposition that summarizes the general protocol for reintroducing cardiovascular imaging examinations. Firstly, it is necessary to define whether the test is essential at any given moment. If it is essential (urgent or high-priority), define whether the patient has a high risk for COVID-19 and which method would lead to the lowest risk of exposure, even with the use of PPE. In case the examination is not essential/urgent, evaluate the local stage of the pandemic: when the area is at the peak stage, defer lower priority examinations. If the pandemic is decelerating in the area in question, reintroduce test scheduling according to the patient's risk for COVID-19 and indication priority, within appropriate criteria; finally, define PPE and patient flow according to COVID-19 risk and type of test. Tables 1, 2, and 3 summarize the indication prioritization, safety protocols, and PPE to be used according to the type of test and COVID-19 status. Among cardiovascular imaging examinations, echocardiography is considered first-line. However, in view of the need for minimizing the examining physician's exposure to SARS-COV-2 and rationally using available resources, alternative methods can be used to answer the clinical question, especially in stable patients or those with uncertain symptoms or who were referred to other imaging examinations.8

Flowchart for reintroducing cardiovascular imaging examinations in the COVID-19 era 9. Conclusion

The COVID-19 pandemic has forced the medical community to reconsider performing cardiovascular imaging examinations. Adaptations and changes were necessary due to the worldwide impact of this pandemic. The return to “normality” in cardiovascular imaging services should be progressive and adapted to regional differences within the country. Considering the impact of cardiovascular diseases in the population morbidity and mortality, cardiovascular signs and symptoms cannot be neglected. Therefore, even amid a pandemic situation where all attention is turned to fighting COVID-19, patients and physicians should be encouraged to perform cardiovascular investigations and be assured that these will happen in a safe environment. This position statement reflects the opinion of specialists based on national and international guidelines and the scientific evidence available at the moment, seeing that knowledge on COVID-19 is constantly evolving. In this environment, recommendations can guide the health care team and protect patients and professionals without compromising care. In addition, these recommendations, the constant dialog between medical imaging specialists, clinical staff, and patients constitutes the best and most efficient measure for facing the COVID-19 pandemic.

Development: Cardiovascular Imaging Department of the Brazilian Society of Cardiology (DIC/SBC), supported by the Non-Invasive Methods Department of the Brazilian Society of Angiology and Vascular Surgery (SBACV)

Norms and Guidelines Council (2020-2021): Antonio Carlos Sobral Sousa, Aurora Felice de Castro Issa, Bruno Ramos Nascimento, Harry Corrêa Filho, Marcelo Luiz Campos Vieira

Norms and Guidelines Coordinator (2020-2021): Brivaldo Markman Filho

Statement Coordinator: Carlos Eduardo Rochitte

Coordinating Editors: Adenalva Lima de Souza Beck e Silvio Henrique Barberato

Co-editors: Marcelo Luiz Campos Vieira e José Luiz Barros Pena

How to cite this statement: Beck ALS, Barberato SH, Almeida ALC, Grau CRPC, Lopes MMU, Lima RSL, et al. Position Statement on Indications and the Safe Reintroduction of Cardiovascular Imaging Methods in the COVID-19 Scenario – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):659-678

Note: These statements are for information purposes and should not replace the clinical judgment of a physician, who must ultimately determine the appropriate treatment for each patient.