Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC GdmY38DrCHdVhnRrfmKmyym 00404 S0066-782X2021000400404 abc.20200154 10.36660/abc.20200154 Artigo Original Caracterização Histológica das Lesões da Valva Mitral de Pacientes com Cardiopatia Reumática Gomes Nayana F. A. 1 Pascoal-Xavier Marcelo A. 1 Passos Livia S. A. 1 Paula Thiago Mendonça Nunes 1 0000-0002-8181-4801 Aguiar João Marcelo de Souza 1 0000-0003-2667-9624 Guarçoni Felipe Vieira 1 0000-0003-4103-8446 Nassif Maria Cecília Landim 1 Gelape Claudio Leo 1 Braulio Renato 1 Costa Paulo Henrique N. 1 0000-0001-8260-9212 Passaglia Luiz Guilherme 1 0000-0002-4153-1874 Martins Raquel Braga 1 Dutra Walderez O. 1 0000-0001-8801-1828 Nunes Maria Carmo P. 1 Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil. Correspondência: Maria Carmo P. Nunes • Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina - Professor Alfredo Balena, 190. CEP 30130-100, Santa Efigênia, Belo Horizonte, MG – Brasil, E-mail: mcarmo@waymail.com.br

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa: Gomes NFA, Pascoal-Xavier MA, Passos LSA, Passaglia LG, Dutra WO, Nunes MCP; Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados: Gomes NFA, Pascoal-Xavier MA, Passos LSA, Paula TMN, Aguiar JMS, Guarçoni FV, Nassif MCL, Gelape CL, Braulio R, Costa PHN, Martins RB, Dutra WO, Nunes MCP; Análise estatística: Gomes NFA, Passos LSA, Dutra WO, Nunes MCP; Redação do manuscrito: Gomes NFA, Pascoal-Xavier MA, Passos LSA, Nunes MCP; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Gomes NFA, Pascoal-Xavier MA, Passos LSA, Gelape CL, Braulio R, Costa PHN, Passaglia LG, Dutra WO, Nunes MCP.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 23 04 2021 03 2021 116 3 404 412 26 02 2020 06 08 2020 12 08 2020 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Resumo Fundamentos:

Os mecanismos subjacentes pelos quais a doença cardíaca reumática (DCR) levam à disfunção valvar grave não são totalmente compreendidos.

 Objetivo:

O presente estudo avaliou as alterações histopatológicas nas valvas mitrais (VM) buscando uma associação entre o padrão de disfunção valvar predominante e os achados histopatológicos.

 Métodos:

Em 40 pacientes submetidos à troca da VM devido a DCR e em 20 controles submetidos a transplante cardíaco, foram analisados os aspectos histológicos da VM excisada. Dados clínicos e ecocardiográficos também foram coletados. As análises histológicas foram realizadas usando coloração com hematoxilina-eosina. Determinou-se inflamação, fibrose, neoangiogênese, calcificação e metaplasia adiposa. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados:

A idade média dos pacientes com DCR foi de 53±13 anos, sendo 36 (90%) do sexo feminino, enquanto a idade média dos controles foi de 50±12 anos, semelhante aos casos, sendo a maioria do sexo masculino (70%). O endocárdio valvar reumático apresentou espessura maior que os controles (1,3±0,5 mm versus 0,90±0,4 mm, p=0,003, respectivamente), e infiltrado inflamatório mais intenso no endocárdio (78% versus 36%; p=0,004), com predominância de células mononucleares. Ocorreu fibrose moderada a acentuada mais frequentemente em válvulas reumáticas do que em válvulas controle (100% vs. 29%; p<0,001). Ocorreu calcificação em 35% das valvas reumáticas, principalmente entre as valvas estenóticas, associada à área valvar mitral (p=0,003).

 Conclusões:

Apesar do intenso grau de fibrose, o processo inflamatório permanece ativo na valva mitral reumática, mesmo em doença tardia com disfunção valvar. A calcificação predominou em valvas estenóticas e em pacientes com disfunção ventricular direita.

 Palavras-chave: Doenças Reumáticas Calcificação Fibrose Inflamação Febre Reumática Miocardite Histologia Estenose Mitral Ecocardiografia/métodos Introdução

A doença cardíaca reumática (DCR) continua sendo um grande problema de saúde pública, principalmente em países de baixa e média renda, onde é a principal causa de morte cardiovascular em crianças e jovens.1–3 Estimase que 33 milhões de indivíduos vivam atualmente com DCR, sendo responsável por mais de um milhão de mortes prematuras anualmente.1 A DCR tem o maior índice de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (em inglês, Disability Adjusted Life Years — DALY) relacionado a doenças cardiovasculares em crianças em todo o mundo.4 Grande parte da morbidade e mortalidade da DCR pode ser prevenida, mas se não tratada, insuficiência cardíaca e óbito são inevitáveis.5,6 A maioria dos óbitos ocorre em jovens, que de outra forma estariam nos anos mais produtivos de suas vidas, indicando o impacto devastador dessa doença.6,7

A DCR é uma sequela pós-infecciosa da febre reumática aguda (FRA) resultante de uma resposta imune anormal a uma faringite estreptocócica que desencadeia dano valvar.8 Ao contrário do miocárdio e do pericárdio, o tecido valvar frequentemente sofre dano permanente após a cardite inicial ativa.9 No estágio final da DCR, a inflamação crônica contínua segue ocasionando a remodelação patológica da valva que perpetua o dano valvar com o tempo.10,11 A DCR afeta, de maneira mais usual e severa, a valva mitral (VM) que, com o tempo, torna-se disfuncional, contribuindo para o aumento do risco de óbito e outros desfechos adversos importantes.

Apesar do progresso observado nas pesquisas sobre a patogênese da DCR, permanece uma série de questões científicas importantes.12,13 Especificamente, os mecanismos subjacentes envolvidos no desenvolvimento da disfunção valvar grave não são completamente compreendidos.14 Um processo inflamatório ativo e a ativação endotelial são fundamentais para perpetuar a remodelação progressiva do folheto fibrótico e posterior disfunção valvar.15 Portanto, uma melhor compreensão desse processo patológico que leva ao desenvolvimento de disfunção valvar severa fornecerá insights sobre a patogênese da doença e poderá, em última instância, levar a estratégias terapêuticas mais eficazes para prevenir danos valvares irreversíveis. No presente estudo, supomos que o processo inflamatório persista mesmo em estágios mais avançados da doença, o que contribui para a lesão valvar progressiva na DCR. O objetivo deste estudo é avaliar as alterações histopatológicas das valvas mitrais em um estágio final da disfunção valvar, buscando uma associação entre o padrão de disfunção valvar predominante e os achados histopatológicos.

 Métodos População de Estudo

Foram coletadas 60 valvas mitrais de janeiro de 2015 a 2018, sendo que 40 eram de pacientes com DCR e 20 do grupo controle, que incluiu todos os pacientes submetidos a transplante cardíaco por insuficiência cardíaca grave, sem lesão valvar primária.

Foram elegíveis para o estudo pacientes encaminhados ao Hospital Universitário da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) com diagnóstico de valvopatia mitral reumática, apresentando estenose ou regurgitação, e com indicação de cirurgia de troca valvar mitral.

Os pacientes foram informados sobre o estudo e convidados a participar, voluntariamente, durante o seguimento, antes do procedimento cirúrgico. Ofereceu-se tratamento a todos os pacientes, independentemente de sua disposição em participar do estudo, e todos os que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais.

Realizou-se consulta clínica, anamnese e exame físico para coleta de dados clínicos prévios à cirurgia. O ecocardiograma foi feito no Setor de Ecocardiografia do HCUFMG, para coleta de dados ecocardiográficos e de imagem.

O manejo dos pacientes e a indicação de troca valvar mitral seguiram as diretrizes recomendadas para valvopatia.16,17

As cirurgias foram realizadas no Centro Cirúrgico do HCUFMG e as válvulas encaminhadas ao Serviço de Patologia do HC-UFMG para exame histopatológico convencional, conforme rotina estabelecida pelo Serviço de Cirurgia Cardiovascular e Cardiovascular do HC-UFMG, bem como do Laboratório de Patologia Molecular (LPM) do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da FM-UFMG, para a realização deste estudo.

 Avaliação Ecocardiográfica

Imagens de ecocardiografia bidimensional (2D) e Doppler foram realizadas usando um sistema comercialmente disponível (Philips ie33, Andover, MA ou GE Vivid-q Horten, Noruega) em todos os pacientes. Os ecocardiogramas padrão foram obtidos de acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia.18 Foram medidos os índices convencionais para avaliação da gravidade da estenose mitral, incluindo área da valva mitral, gradientes de pressão da valva transmitral e pressão sistólica da artéria pulmonar, conforme recomendado.

 Análise Histológica

As valvas recebidas no LMP foram examinadas e encaminhadas para processamento histológico de acordo com os protocolos laboratoriais de rotina, incluindo fixação, inclusão em parafina, coloração com hematoxilina-eosina e análise microscópica. A análise semiquantitativa das amostras foi realizada por meio de uma escala.

Foram avaliados os parâmetros de intensidade da inflamação, identificação do tipo celular predominante e intensidade da fibrose, além da presença de neoangiogênese, calcificação e metaplasia adiposa.

A espessura endocárdica foi determinada em milímetros. A intensidade da inflamação e fibrose foi classificada de forma semiquantitativa como ausente, leve, moderada e grave por 2 observadores independentes com análise subsequente por um patologista experiente que fez a classificação final. A presença de neoangiogênese, calcificação e metaplasia adiposa foi definida como ausente ou presente.

 Análise estatística

Variáveis categóricas, expressas como números e porcentagens, foram comparadas usando o teste quiquadrado. A normalidade das variáveis contínuas foi testada pelo teste de Shapiro-Wilk, e os dados com distribuição normal foram expressos como média±desvio padrão (DP) e as diferenças entre as categorias de intensidade da inflamação, área valvar e espessura do folheto foram avaliadas pelo teste t de Student não pareado. A área média valvar e a espessura do folheto foram comparadas em 3 categorias de inflamação, usando o teste ANOVA de uma via e a análise post hoc com o teste de Tuckey. Valores de p<0,05 foram consideradas estatisticamente significativas. A análise estatística foi realizada com o programa Statistical Package for Social Sciences for Windows, versão 22.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

 Resultados Características dos pacientes

A média de idade dos pacientes foi 53±13 anos e 36 (90%) eram do sexo feminino. As características da população estudada comparando pacientes com controles estão resumidas na Tabela 1. A maioria dos pacientes encontrava-se em classe funcional III e IV da NYHA (60%). A Figura 1 mostra fotos representativas das características anatômicas das valvas mitrais de controles e pacientes.

Dados demográficos, clínicos e ecocardiográficos dos pacientes submetidos à troca valvar mitral devido a cardiopatia reumática comparando-se com controles submetidos a transplante cardíaco
Variáveis* Valvas mitrais reumáticas (n=40) Controles (n=20) Valor de p
Idade (anos) 53±13,2 50±11,6 0,334
Sexo feminino 36 (90) 6 (30) <0,001
Classe funcional da NYHA, III/IV 24 (60) 16 (80) 0,003
Insuficiência cardíaca direita 12 (30) 12 (60) 0,030
Valvoplastia mitral prévia 22 (55) … …
Histórico de febre reumática aguda 27 (68) … …
Uso de profilaxia antibiótica 13 (33) … …
Fibrilação atrial 24 (60) 5 (25) 0,003
Acidente vascular cerebral prévio 12 (30) 4 (20) 0,102
Hospitalização prévia por insuficiência cardíaca 17 (43) 20 (100) <0,001
Parâmetros ecocardiográficos
Diâmetro diastólico final ventricular esquerdo (mm) 51,7±10,9 66,3±7,6 <0,001
Diâmetro sistólico final ventricular esquerdo (mm) 35,8±8,6 57,1±8,2 <0,001
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (%) 60,6±10,5 26,5±7,5 <0,001
Área da valva mitral (cm2) 1,18±0,37 … …
Diâmetro atrial esquerdo (mm) 55,1±10,5 48,9±6,4 0,006
Pressão sistólica da artéria pulmonar (mmHg) 46,5±18,3 39,7±16,8 0,292
Disfunção ventricular direita 16 (40) 9 (45) 0,785

Os dados são expressos como média±DP ou número (porcentagem) de pacientes.

 Aspectos morfológicos macroscópicos das valvas mitrais de controles e pacientes com cardiopatia reumática. Observe que as valvas reumáticas e os folhetos mitrais anterior e posterior se fundem nas comissuras. Cordoalhas encurtadas e fundidas.

Os medicamentos pré-operatórios mais usados foram diuréticos (60%) e betabloqueadores (55%). Pacientes com fibrilação atrial e/ou AVC prévio faziam uso de anticoagulantes. Treze pacientes (33%) faziam uso de penicilina benzatina para prevenção secundária da febre reumática. A média de idade desses pacientes foi 47,9±11,3. Nenhum dos pacientes incluídos no estudo tinha evidência clínica de febre reumática aguda ativa.

Em relação ao padrão de envolvimento valvar, 18 pacientes (45%) apresentavam estenose mitral pura, 14 pacientes (35%) apresentavam valvopatia mitral mista e 8 pacientes (20%) apresentavam regurgitação mitral, predominantemente. Detectou-se lesão aórtica no ecocardiograma de 15 pacientes (38%). Havia sido realizada valvoplastia em 22 pacientes (55%), incluindo intervenção percutânea ou cirúrgica. A indicação cirúrgica para complicações da valvoplastia percutânea ocorreu em 6 pacientes (15%), 4 dos quais devido a insuficiência mitral grave relacionada a comprometimento de folheto ou aparelho subvalvar. Entre aqueles que desenvolveram insuficiência mitral grave, 2 pacientes apresentaram ruptura do folheto anterior e foram submetidos à cirurgia de emergência para troca valvar. Dois pacientes apresentaram laceração dos scallops P3 e A3 em contiguidade com comissura posteromedial e folheto posterior no local do scallop central (P3), respectivamente, e foram submetidos a cirurgia eletiva para troca valvar. Os outros 2 pacientes apresentaram piora da regurgitação mitral após o procedimento com abertura valvar subótima.

O grupo controle foi constituído por 20 pacientes submetidos a transplante cardíaco, com média de idade de 50±12 anos, semelhante aos casos de DCR, sendo a maioria do sexo masculino (70%). As causas da insuficiência cardíaca foram cardiomiopatia dilatada chagásica (9 pacientes), cardiomiopatia pós-miocardite (3), cardiomiopatia isquêmica (3), cardiomiopatia dilatada idiopática (4) e retransplante por rejeição autoimune ao enxerto (1). Encontrou-se regurgitação mitral secundária moderada a grave em 7 pacientes (35%). Os outros dados demográficos são apresentados na Tabela 1.

 Análise histopatológica de valvas mitrais reumáticas

O endocárdio com valvas mitrais reumáticas era mais espesso (1,3±0,5 vs. 0,9±0,4 mm) com maior intensidade de fibrose e infiltrado inflamatório em comparação com os controles (Figuras 2A e B). Os achados histológicos das valvas mitrais reumáticas em comparação aos controles encontramse na Tabela 2. No geral, as valvas reumáticas apresentavam inflamação de intensidade leve, distribuição focal e predomínio de células mononucleares e fibrose de intensidade moderada a grave (Figuras 2C e D). Entre os pacientes em uso de penicilina benzatina, 9 (69%) apresentaram inflamação leve. A neoangiogênese foi mais frequente nas valvas mitrais reumáticas do que nos controles (Figuras 2E e F).

Imagem histológica representativa da valva mitral de controles e pacientes com doença cardíaca reumática corados com hematoxilina-eosina. A) Visão histológica de uma válvula mitral de controle, mostrando fibrose leve (seta). B) Valva mitral reumática com fibrose endocárdica (asterisco) e intersticial (ponta de seta) importante. Os painéis C-I mostram aspectos específicos das valvas mitrais de pacientes com doença cardíaca reumática. C) Presença de endocárdio (seta) e interstício valvar (asterisco). No endocárdio, há fibrose leve. D) Fibrose endocárdica moderada (ponta de seta). Coloração: hematoxilina-eosina. E) Neovascularização (seta) com alguns elementos inflamatórios (ponta de seta). F) Os focos inflamatórios (seta) são detectáveis dentro dos focos de neovascularização (asterisco). G) Calcificação nodular (asterisco). H) Metaplasia adiposa (seta) com áreas de fibrose (ponta de seta). Dados histológicos de valvas mitrais reumáticas e controles
Variável* Valvas mitrais reumáticas (n=40) Controles (n=20) Valor de p
Endocárdio
Espessura (mm) 1,3±0,5 0,9±0,4 0,003
Intensidade da inflamação Ausente ou leve 9 (22) 13 (64) 0,004
Moderada ou grave 31 (78) 7 (36)
Padrão de inflamação Focal 31 (78) 7 (36) 0,004
Intensidade da fibrose Ausente ou leve 17 (43) 19 (95) 0,001
Moderada ou grave 23 (57) 1 (5)
Padrão da fibrose Regular 23 (57) 0 < 0,001
Irregular 17 (43) 7 (35)
Neoangiogênese 11 (28) 0 0,030
Interstício
Intensidade da inflamação Ausente ou leve 33 (82) 14 (72) 0,321
Moderada ou grave 7 (18) 6 (28)
Padrão de inflamação Focal 37 (92) 7 (36) <0,001
Intensidade da fibrose Ausente ou leve 0 14 (71) <0,001
Moderada ou grave 40 (100) 6 (29)
Padrão da fibrose Regular 4 (10) 0 0,200
Irregular 36 (90) 20 (100)
Neoangiogênese 24 (60) 7 (35) 0,130
Calcificação 14 (35) 0 0,010
Metaplasia adiposa 4 (11) 4 (21) 0,320

Os dados são expressos média±DP ou número (porcentagem) de pacientes.

Nenhuma das valvas do grupo controle apresentou calcificação, enquanto 35% das valvas reumáticas apresentaram calcificação (Figura 2G). Apenas uma pequena porção das valvas em ambos os grupos apresentava metaplasia adiposa (Figura 2H).

De acordo com o tipo de lesão valvar mitral reumática, a calcificação foi mais frequente na estenose mitral pura em comparação com a regurgitação mitral ou lesões mistas. Os dados histológicos de acordo com a lesão valvar mitral predominante que necessitou de troca valvar estão apresentados na Tabela 3.

Achados histológicos de acordo com a lesão valvar mitral predominante
Variável* Estenose pura (n=18) Regurgitação e lesões combinadas (n=22) Valor de p
Inflamação Ausente ou leve 15 (83) 18 (82) 0,900
Moderada ou grave 3 (17) 4 (18)
Neoangiogênese 11 (61) 13 (59) 0,897
Calcificação 10 (56) 4 (18) 0,014
Metaplasia adiposa 1 (6) 4 (18) 0,230

Os dados são expressos como número (porcentagem) de pacientes.

Além disso, estratificamos os pacientes em 3 grupos de acordo com a intensidade da inflamação em baixa, moderada e alta para correlacionar com a área da válvula mitral. Observamos que os pacientes com maior grau de inflamação e sem calcificação apresentaram maior área valvar mitral (Figuras 3 A e B, respectivamente). Não houve diferenças em relação à espessura do folheto e intensidade da inflamação (Figura 3C), nem neoangiogênese e área valvar mitral (Figura 3D).

Associações entre achados histológicos e área da valva mitral e espessura do folheto. A) A valva mitral com grau alto e moderado de inflamação apresenta maior área valvar em comparação com válvulas com baixo grau de inflamação. B) A calcificação se mostrou associada à área valvar mitral, indicando a estenose mitral como lesão predominante nas valvas mais calcificadas. C) Associação entre a espessura do folheto e a intensidade da inflamação. D) Associação entre neoangiogênese e área valvar mitral. Parâmetros ecocardiográficos associados a achados histológicos

Posteriormente, foram comparados os parâmetros ecocardiográficos e os achados histológicos. Observamos associação entre a função sistólica ventricular esquerda, avaliada pela fração de ejeção, e a intensidade da inflamação. Pacientes com disfunção ventricular esquerda, definida pela fração de ejeção menor que 50%, apresentaram predomínio de inflamação moderada a acentuada em relação aos pacientes com função sistólica ventricular preservada (50% e 12% respectivamente, p=0,023). Embora a calcificação valvar não estivesse associada à disfunção ventricular esquerda, pacientes com disfunção ventricular direita apresentaram calcificação maior em comparação com pacientes com função ventricular direita normal (56% e 21% respectivamente, p=0,021), o que pode estar relacionado ao tipo de lesão associado à calcificação.

 Discussão

A inflamação e a fibrose do tecido do folheto desempenham um papel central na indução de dano valvar progressivo na DCR.13 O presente estudo avaliou as valvas mitrais reumáticas no estágio final da DCR quando a disfunção valvar com risco de vida exigia cirurgia para troca valvar. Os achados histológicos das valvas reumáticas foram comparados com as valvas mitrais excisadas de pacientes submetidos a transplante cardíaco, sem doença valvar primária.

A análise dos dados histológicos mostrou fibrose acentuada entre todas as valvas reumáticas, mostrando que a fibrose contínua perpetua ao longo da progressão da DCR. O estado fibrótico da valva mitral precede a disfunção miocárdica e a doença cardíaca manifesta, tornando importante o desenvolvimento de estratégias diagnósticas e terapêuticas para reduzir a remodelação estrutural das valvas cardíacas.19

Notavelmente, embora os pacientes estejam no estágio mais avançado da doença, as valvas continuam apresentando processos inflamatórios ativos, predominantemente compostos por células mononucleares. A intensidade da inflamação mostrou-se associada à área da valva mitral, mas não à espessura do folheto. Encontrou-se baixa intensidade inflamatória em menor área valvar, provavelmente devido à intensidade da fibrose que tem associação inversa com o grau de inflamação.

Pacientes com disfunção ventricular esquerda apresentam maior grau de inflamação valvar, o que pode indicar miocardite adjacente. No entanto, 4 dos pacientes com disfunção ventricular esquerda tinham a insuficiência mitral como a lesão predominante que pode ser a causa da disfunção ventricular esquerda, o que é uma indicação para intervenção valvar.16,17

Estudos indicam que o processo autoimune envolvido na DCR começa quando os anticorpos reativos se ligam ao endotélio valvar, levando à inflamação e infiltração celular. Uma vez ativado, o endotélio valvar aumenta a expressão das moléculas de adesão, o que facilita a ligação e a infiltração das células T.20 Após o insulto valvar inicial, o processo desencadeia uma cascata que leva ao reconhecimento de epítopos adicionais, levando ao dano progressivo da valva.21 Evidências de que a apresentação contínua de autoantígenos no local da lesão contribui para uma amplificação da resposta imune são reforçadas pela redução significativa dos níveis de autoanticorpos após a remoção cirúrgica dos folhetos afetados.22

Após a ativação do endotélio valvar com a adesão das células T ativadas, inicia-se o ciclo de cicatrização, neovascularização e infiltração linfocitária.23 O tecido valvar avascular é normalmente protegido pelo endotélio até que um fator desencadeante, que podem ser anticorpos e/ou citocinas inflamatórias, rompe a barreira endotelial, permitindo o início do ciclo de infiltração e cicatrização celular.24 Uma vez iniciado, o processo de cicatrização torna-se mais intenso no interstício valvar devido à ativação e proliferação dos miofibroblastos responsáveis pela fibrose valvar.25 Já foi demonstrado que, diante de algumas patologias como a DCR, as células intersticiais podem se transformar em um fenótipo de miofibroblastos ativado, expressando proteínas inflamatórias e citocinas, capazes de remodelar rapidamente o meio extracelular.26 A redução significativa nos níveis plasmáticos de biomarcadores do metabolismo do colágeno após a troca da válvula mitral sugere fortemente a contribuição do aparelho da valva mitral para a perpetuação do processo fibrótico na DRC.19

Detectou-se calcificação em 35% das valvas reumáticas, predominantemente em estenose mitral pura e correlacionada com área valvar. A calcificação também se mostrou mais frequente em pacientes com disfunção ventricular direita. A identificação da calcificação reforça a cronicidade do processo, e sua ocorrência pode estar relacionada aos mecanismos subjacentes ao estágio final do comprometimento reumático.27 O predomínio de calcificações observadas em valvas reumáticas com estenose pura e em pacientes com acometimento do ventrículo direito confirma que essa lesão predomina nos estágios tardios da doença.3 Rajamannan et al.,28 demonstraram que a calcificação ocorre em áreas de neoangiogênese, estimulada por um processo inflamatório ativo, formado principalmente por macrófagos e miofibroblastos.28 Banerjee et al. encontraram maior grau de fibrose e neovascularização com infiltração leve perivascular focal predominantemente de linfócitos e células plasmáticas.19

Limitações do estudo

O pequeno número de pacientes incluídos no estudo constitui uma limitação. Porém, considerando que a maioria dos pacientes reumáticos com indicação de intervenção valvar são submetidos à valvoplastia percutânea, o número incluído representa a totalidade das amostras disponíveis no período do estudo.

A alta prevalência de fibrilação atrial, histórico de acidente vascular cerebral, intervenção valvar prévia, dispneia limitante (NYHA III e IV) e hipertensão pulmonar mostram a gravidade dos pacientes com doença avançada. Como incluímos apenas pacientes com indicação de troca valvar, nossa população é, portanto, representativa de um espectro de estágios mais graves da doença.

A troca de valva mitral é indicada para pacientes sintomáticos com doença avançada e deformidade acentuada da anatomia valvar, onde o reparo da valva mitral é improvável.29 Portanto, a amostra coletada para o nosso estudo representa o processo reumático avançado, limitando a avaliação do processo em sua fase inicial.

As valvas do grupo controle não são saudáveis, normais, pois foram retiradas de pacientes submetidos a transplante cardíaco por disfunção ventricular esquerda grave e de diferentes etiologias. A cardiopatia chagásica, etiologia predominante das valvas coletadas em corações transplantados, é uma doença inflamatória, associada à fibrose. Embora a doença de Chagas afete principalmente o miocárdio ventricular, a alteração histológica da valva pode estar associada à insuficiência cardíaca.30 Além disso, 35% dos pacientes apresentavam insuficiência valvar mitral secundária moderada a grave, o que pode explicar os achados histológicos alterados. As diferenças na análise histológica podem ser ainda maiores se comparadas às valvas de tecido saudável.

 Implicações clínicas

O processo patológico envolvido na DCR é complexo e ainda não totalmente compreendido. A identificação de um processo inflamatório crônico ativo, embora de intensidade leve, provavelmente responsável pela manutenção da resposta imune e progressão da lesão valvar, fornece subsídios para pesquisas adicionais, no intuito de definir estratégias que possam interromper a progressão do dano valvar e suas consequências.

 Conclusões

Nossos achados demonstram que, apesar do intenso grau de fibrose, o processo inflamatório permanece ativo nas valvas mitrais reumáticas, mesmo no processo tardio da doença com disfunção valvar. Essa inflamação mostrou-se associada à área valvar mitral e à função ventricular esquerda. A calcificação valvar foi mais frequente na estenose mitral e nos pacientes com disfunção ventricular direita, indicando comprometimento reumático grave e tardio. É necessário entender melhor o que mantém a inflamação e como sua persistência pode predispor a complicações clínicas, bem como os mecanismos que influenciam a mortalidade por DCR.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Nayana F. A. Gomes pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

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Author Contributions

Conception and design of the research: Gomes NFA, Pascoal-Xavier MA, Passos LSA, Passaglia LG, Dutra WO, Nunes MCP; Acquisition of data and Analysis and interpretation of the data: Gomes NFA, Pascoal-Xavier MA, Passos LSA, Paula TMN, Aguiar JMS, Guarçoni FV, Nassif MCL, Gelape CL, Braulio R, Costa PHN, Martins RB, Dutra WO, Nunes MCP; Statistical analysis: Gomes NFA, Passos LSA, Dutra WO, Nunes MCP; Writing of the manuscript: Gomes NFA, Pascoal-Xavier MA, Passos LSA, Nunes MCP; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Gomes NFA, Pascoal-Xavier MA, Passos LSA, Gelape CL, Braulio R, Costa PHN, Passaglia LG, Dutra WO, Nunes MCP.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background:

The underlying mechanisms by which rheumatic heart disease (RHD) lead to severe valve dysfunction are not completely understood.

 Objective:

The present study evaluated the histopathological changes in mitral valves (MV) seeking an association between the pattern of predominant valvular dysfunction and histopathological findings.

 Methods:

In 40 patients who underwent MV replacement due to RHD, and in 20 controls that underwent heart transplant, histological aspects of the excised MV were analyzed. Clinical and echocardiographic data were also collected. Histological analyses were performed using hematoxylin-eosin staining. Inflammation, fibrosis, neoangiogenesis, calcification and adipose metaplasia were determined. A p value<0.05 was considered to be statistically significant.

 Results:

The mean age of RHD patients was 53±13 years, 36 (90%) were female, whereas the mean age of controls was 50±12 years, similar to the cases, with the majority of males (70%). The rheumatic valve endocardium presented greater thickness than the controls (1.3±0.5 mm versus 0.90±0.4 mm, p=0.003, respectively), and a more intense inflammatory infiltrate in the endocardium (78% versus 36%; p=0.004), with predominance of mononuclear cells. Moderate to marked fibrosis occurred more frequently in rheumatic valves than in control valves (100% vs. 29%; p<0.001). Calcification occurred in 35% of rheumatic valves, especially among stenotic valves, which was associated with the mitral valve area (p=0.003).

 Conclusions:

Despite intense degree of fibrosis, the inflammatory process remains active in the rheumatic mitral valve, even at late disease with valve dysfunction. Calcification predominated in stenotic valves and in patients with right ventricular dysfunction.

 Keywords: Rheumatic Disease Calcification Fibrosis Inflammation Rheumatic Fever Myocarditis Histology Mitral Valve Stenosis Echocardiography/methods Introduction

Rheumatic heart disease (RHD) remains a major public health concern, especially in low- and middle-income countries, where it is the leading cause of cardiovascular death in children and young adults.1–3 It is estimated that 33 million individuals currently live with RHD, accounting for over a million premature deaths annually.1 RHD has the highest cardiovascular disease-related loss of disability-adjusted-life-years (DALY) in children worldwide.4 Much of the morbidity and mortality of RHD can be prevented, but if left untreated, subsequent heart failure and death are inevitable.5,6 Most deaths occur in young adults, who would otherwise be at the most productive years of their lives, indicating the devastating impact of this condition.6,7

RHD is a harmful post-infectious sequel of acute rheumatic fever (ARF) resulting from an abnormal immune response to a streptococcal pharyngitis that triggers valvular damage.8 Unlike myocardium and pericardium, the valvular tissue often sustains permanent damage after active initial carditis.9 In the late stage of RHD, ongoing chronic inflammation continues leading to pathological valve remodeling that perpetuates valve damage over time.10,11 RHD most commonly and severely affects the mitral valve (MV) which, over time becomes dysfunctional, contributing to an increased risk of death and other major adverse outcomes.

Despite the observed progress in research on RHD pathogenesis, a number of key scientific questions remain.12,13 Specifically, the underlying mechanisms involved in the development of severe valve dysfunction are not completely understood.14 An active inflammatory process and endothelial activation are fundamental to perpetuate the progressive fibrotic leaflet remodeling and further valve dysfunction.15 Therefore, an improved understanding of this pathological process that leads to the development of severe valve dysfunction will provide insights into disease pathogenesis, and can ultimately lead to more effective therapeutic strategies to prevent irreversible valvular damage. In the present study, we hypothesized that the inflammatory process persists even in more advanced stages of the disease process, which contributes to progressive valve injury in RHD. The aim of this study is to evaluate the histopathological changes in mitral valves at an end stage of valve dysfunction, seeking an association between the pattern of predominant valvular dysfunction and histopathological findings.

 Methods Study population

A total of 60 mitral valves were collected from January 2015 to 2018, 40 were from RHD patients, and 20 were in the control group, which included all patients who underwent heart transplant due to severe heart failure, without primary valve lesion.

Patients referred to the University Hospital of Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) diagnosed with rheumatic mitral valve disease, presenting stenosis or regurgitation, and with indication to mitral valve replacement surgery were eligible for the study.

The patients were informed about the study and invited to participate, voluntarily, during their follow-up before the surgical procedure. Treatment was offered to all patients, regardless of their willingness to participate in the study, and all those who agreed to participate signed an informed consent form. This study was approved by the Ethics Committee of Universidade Federal de Minas Gerais.

Clinical consultation, anamnesis and physical examination were performed to collect the clinical data prior to surgery, and the echocardiogram was performed at HCUFMG Echocardiography Sector, for the collection of echocardiographic and imaging data.

Patient management and indication for mitral valve replacement was according to the recommended guidelines for valvular heart disease.16,17

Surgeries were performed in the HC-UFMG Surgery Center and the valves were sent to the HC-UFMG Pathology Department for conventional histopathological examination, according to the routine established by the Cardiovascular and Cardiovascular Surgery Service of HC-UFMG, as well as the Laboratory of Molecular Pathology (LMP) of the Department of Pathological Anatomy and Legal Medicine of FM-UFMG, to carry out this study.

 Echocardiographic evaluation

Two-dimensional (2D) echocardiography imaging and Doppler was performed using a commercially available system (Philips ie33, Andover, MA or GE Vivid-q Horten, Norway) in all patients. Standard echocardiograms were obtained according to the American Society of Echocardiography guidelines.18 The conventional indexes for assessment of mitral stenosis severity, including mitral valve area, transmitral valve pressure gradients and pulmonary artery systolic pressure were measured, as recommended.

 Histological analysis

The valves received in the LMP were examined and referred for histological processing according to routine laboratory protocols, including fixation, paraffin embedding, hematoxylin-eosin staining and microscopic analysis. Semi-quantitative analysis of the samples was carried out using a grade scale.

Parameters of inflammation intensity, identification of the predominant cell type and fibrosis intensity were evaluated, in addition to the presence of neoangiogenesis, calcification and adipose metaplasia.

Endocardial thickness was determined in millimeters. Intensity of inflammation and fibrosis was semiquantitatively graded as absent, mild, moderate and severe by 2 independent observers with subsequent analysis by an experienced pathologist who made the final classification. The presence of neoangiogenesis, calcification and adipose metaplasia was defined as absent or present.

 Statistical analysis

Categorical variables, expressed as numbers and percentages, were compared using chi-squared testing. Normality of continuous variables was tested using the Shapiro-Wilk test, and data with normal distribution were expressed as mean±standard deviation (SD) and differences between inflammation intensity categories, valve area and leaflet thickness were assessed using Student’s unpaired t-test. Mean valve area and leaflet thickness were compared in 3 categories of inflammation, using one-way ANOVA test and post hoc analysis with Tuckey’s test. Differences that returned P values of <0.05 were considered statistically significant. Statistical analysis was performed using the Statistical Package for Social Sciences for Windows, version 22.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

 Results Patient characteristics

The mean age of the patients was 53±13 years and 36 (90%) were females. The characteristics of the study population comparing patients with controls are summarized in Table 1. The majority of the patients were in NYHA functional class III and IV (60%). Figure 1 shows representative pictures of the anatomical characteristics of mitral valves from controls and patients.

Demographic, clinical and echocardiographic data of the patients who underwent mitral valve replacement due to rheumatic heart disease comparing with controls who underwent heart transplant
Variables* Rheumatic mitral valves (n=40) Controls (n=20) p value
Age (years) 53±13.2 50±11.6 0.334
Female gender 36 (90) 6 (30) <0.001
Functional class III/IV 24 (60) 16 (80) 0.003
Right-sided heart failure 12 (30) 12 (60) 0.030
Previous mitral valvuloplasty 22 (55) … …
Previous history of acute rheumatic fever 27 (68) … …
Use of antibiotic prophylaxis 13 (33) … …
Atrial fibrillation 24 (60) 5 (25) 0.003
Previous stroke 12 (30) 4 (20) 0.102
Previous hospitalization for heart failure 17 (43) 20 (100) <0.001
Echocardiographic parameters
Left ventricular end-diastolic diameter (mm) 51.7±10.9 66.3±7.6 <0.001
Left ventricular end-systolic diameter (mm) 35.8±8.6 57.1±8.2 <0.001
Left ventricular ejection fraction (%) 60.6±10.5 26.5±7.5 <0.001
Mitral valve area (cm2) 1.18±0.37 … …
Left atrial diameter (mm) 55.1±10.5 48.9±6.4 0.006
Pulmonary artery systolic pressure (mmHg) 46.5±18.3 39.7±16.8 0.292
Right ventricular dysfunction 16 (40) 9 (45) 0.785

Data are expressed as mean±SD or number (percentage) of patients.

 Gross morphological aspects of the mitral valves from controls and patients with rheumatic heart disease. Note that the in rheumatic valves, and the anterior and posterior mitral leaflets are fused at the commissures. The chordae are shortened and fused.

Preoperative medications most frequently used were diuretics (60%) and beta-blockers (55%). Patients with atrial fibrillation and/or previous stroke were taking anticoagulants. Thirteen patients (33%) were using penicillin benzathine for secondary prevention of rheumatic fever. The mean age of these patients was 47.9±11.3. None of the patients included in the study had clinical evidence of active acute rheumatic fever.

Regarding the pattern of valve involvement, 18 patients (45%) had pure mitral stenosis, 14 patients (35%) had mixed mitral valve disease, and 8 patients (20%) displayed predominantly mitral regurgitation. Aortic lesion was detected in the echocardiogram of 15 patients (38%). Valvuloplasty had previously been performed in 22 patients (55%), including either percutaneous or surgical intervention. Surgical indication for complications of percutaneous valvuloplasty occurred in 6 patients (15%), 4 of whom due to severe mitral regurgitation related to leaflet or subvalvar apparatus damage. Among those who developed severe mitral regurgitation, 2 patients presented tear of the anterior leaflet and underwent emergency surgery for valve replacement. Two patients had laceration of P3 and A3 scallops in contiguity with posteromedial commissure, and posterior leaflet at central scallop location (P3), respectively, and underwent elective surgery for valve replacement. The other 2 patients presented worsening of mitral regurgitation after the procedure with suboptimal valve opening.

The control group consisted of 20 patients who underwent cardiac transplant, with mean age of 50±12 years, similar to the cases of RHD, with the majority of males (70%). The causes of heart failure were Chagas dilated cardiomyopathy (9 patients), cardiomyopathy after myocarditis (3), ischemic cardiomyopathy (3), idiopathic dilated cardiomyopathy (4) and retransplantation by autoimmune rejection to the graft (1). Secondary moderate to severe mitral regurgitation was found in 7 patients (35%). The other echocardiographic data are shown in Table 1.

 Histopathology analysis of rheumatic mitral valves

The endocardium with rheumatic mitral valves was thicker (1.3±0.5 vs. 0.9±0.4 mm) with greater intensity of fibrosis and inflammatory infiltrate compared with controls (Figures 2A and B). The histological findings of rheumatic mitral valves comparing to controls are shown in Table 2. Overall, rheumatic valves presented inflammation of mild intensity, focal distribution and predominance of mononuclear cells, and fibrosis of moderate to severe intensity (Figures 2C and D). Among patients using benzathine penicillin, 9 (69%) had mild inflammation. Neoangiogenesis was more frequent in rheumatic mitral valves than in controls (Figures 2E and F).

Representative histological image of mitral valve from controls and rheumatic heart disease patients stained with hematoxylin-eosin. A) Histological view of a control mitral valve, showing mild fibrosis (arrow). B) Rheumatic mitral valve with severe endocardial (asterisk) and interstitial (arrowhead) fibrosis. Panels C-I show specific aspects of mitral valves from rheumatic heart disease patients. C) Presence of endocardium (arrow) and valvar interstitium (asterisk). In the endocardium, there is mild fibrosis. D) Moderate endocardial fibrosis (arrowhead). Staining: hematoxylin-eosin. E) Neovascularization (arrow) with some inflammatory elements (arrowhead). F) Inflammatory foci (arrow) are detectable within neovascularization foci (asterisk). G) Nodular calcification (asterisk). H) Adipose metaplasia (arrow) with areas of fibrosis (arrowhead). Histological data of rheumatic mitral valves and controls
Variable* Rheumatic mitral valves (n=40) Controls (n=20) p value
Endocardium
Thickness (mm) 1.3±0.5 0.9±0.4 0.003
Intensity of inflammation Absent or mild 9 (22) 13 (64) 0.004
Moderate or severe 31 (78) 7 (36)
Pattern of inflammation Focal 31 (78) 7 (36) 0.004
Intensity of fibrosis Absent or mild 17 (43) 19 (95) 0.001
Moderate or severe 23 (57) 1 (5)
Pattern of fibrosis Even 23 (57) 0 < 0.001
Uneven 17 (43) 7 (35)
Neoangiogenesis 11 (28) 0 0.030
Interstitium
Intensity of inflammation Absent or mild 33 (82) 14 (72) 0.321
Moderate or severe 7 (18) 6 (28)
Pattern of inflammation Focal 37 (92) 7 (36) <0.001
Intensity of fibrosis Absent or mild 0 14 (71) <0.001
Moderate or severe 40 (100) 6 (29)
Pattern of fibrosis Even 4 (10) 0 0.200
Uneven 36 (90) 20 (100)
Neoangiogenesis 24 (60) 7 (35) 0.130
Calcification 14 (35) 0 0.010
Adipose metaplasia 4 (11) 4 (21) 0.320

Data are expressed as mean±SD or number (percentage) of patients.

None of the valves of the control group presented calcification whereas 35% of rheumatic valves had calcification (Figure 2G). Only a small portion of the valves in both groups had adipose metaplasia (Figure 2H).

According to the type of rheumatic mitral valve lesion, calcification was more frequent in pure mitral stenosis compared with mitral regurgitation or mixed lesions. Histological data according to the predominant mitral valve lesion that required valve replacement are shown in Table 3.

Histological findings according to the predominant mitral valve lesion
Variable* Pure stenosis (n=18) Regurgitation and combined lesions (n=22) p value
Inflammation Absent or mild 15 (83) 18 (82) 0.900
Moderate or severe 3 (17) 4 (18)
Neoangiogenesis 11 (61) 13 (59) 0.897
Calcification 10 (56) 4 (18) 0.014
Adipose metaplasia 1 (6) 4 (18) 0.230

Data are expressed as number (percentage) of patients.

We further stratified the patients into 3 groups according to inflammation intensity in low, moderate and high to correlate with the mitral valve area. We observed that the patients with a higher degree of inflammation and without calcification had a larger mitral valve area (Figures 3 A and B, respectively). There were no differences regarding leaflet thickness and inflammation intensity (Figure 3C) nor neoangiogenesis and mitral valve area (Figure 3D).

Associations between histological findings and mitral valve area and leaflet thickness. A) Mitral valve with high and moderate degree of inflammation show higher valve area compared with valves with low degree of inflammation. B) Calcification was associated with mitral valve area, indicating mitral stenosis as a predominant lesion in more calcified valves. C) Association between leaflet thickness and intensity of inflammation. D) Association between neoangiogenesis and mitral valve area. Echocardiographic parameters associated with histological findings

Echocardiographic parameters and histological findings were further compared. We observed an association between left ventricular systolic function, assessed by ejection fraction, and intensity of inflammation. Patients with left ventricular dysfunction, defined by ejection fraction less than 50%, showed a predominance of moderate to marked inflammation compared to patients with preserved ventricular systolic function (50% and 12% respectively, p=0.023). While valvular calcification was not associated with left ventricular dysfunction, patients with right ventricular dysfunction had a higher calcification compared with patients with normal right ventricular function (56% and 21% respectively, p=0.021), which may be related to the type of lesion associated with calcification.

 Discussion

Leaflet tissue inflammation and fibrosis play a central role to induce progressive valve damage in RHD.13 The present study evaluated rheumatic mitral valves in the end-stage of RHD when life-threatening valve dysfunction required surgery for valve replacement. The histological findings from rheumatic valves were compared with excised mitral valves from patients who underwent cardiac transplant, without primary valve disease.

Analysis of histological data showed marked fibrosis among all rheumatic valves, showing that continued fibrosis perpetuates throughout RHD progression. The fibrotic state of the mitral valve precedes myocardial dysfunction and manifest heart disease, making it important to develop diagnostic and therapeutic strategies to reduce structural remodeling of heart valves.19

Notably, even though patients are later in their disease, the valves continue to show active inflammatory processes, predominantly composed of mononuclear cells. The intensity of inflammation was associated with mitral valve area, but not with leaflet thickness. Low inflammatory intensity was found in a smaller valve area, probably due to fibrosis intensity that has an inverse association with the degree of inflammation.

Patients with left ventricular dysfunction presented a higher degree of valve inflammation, which may indicate adjacent myocarditis. However, 4 of the patients with left ventricular dysfunction had mitral insufficiency as the predominant lesion that may be the cause of the left ventricular dysfunction, which is an indication for valve intervention.16,17

Studies indicate that the autoimmune process involved in RHD begins when the reactive antibodies bind to the valvar endothelium, leading to inflammation and cellular infiltration. Once activated, the valvar endothelium increases the expression of adhesion molecules, which facilitates T-cell binding and infiltration.20 After the initial valvar insult, the process triggers a cascade leading to the recognition of additional epitopes, leading to progressive valve damage.21 Evidence that continued presentation of autoantigens at the lesion site contributes to an amplification of the immune response is reinforced by the significant reduction in autoantibody levels after surgical removal of the affected leaflets.22

After activation of the valvar endothelium with the adhesion of activated T cells, the scarring, neovascularization and lymphocyte infiltration cycle begins.23 Avascular valvar tissue is normally protected by the endothelium until a triggering factor, which may be antibodies and/or inflammatory cytokines, breaks the endothelial barrier, allowing the cycle of cell infiltration and healing to begin.24 Once initiated, the healing process becomes more intense in the valve interstitium due to the activation and proliferation of myofibroblasts responsible for valve fibrosis.25 It has already been demonstrated that, in view of some pathological conditions such as RHD, interstitial cells can transform into an activated myofibroblast phenotype, expressing inflammatory proteins and cytokines, capable of rapidly remodeling the extracellular environment.26 The significant decrease in plasma levels of biomarkers of collagen metabolism following mitral valve replacement strongly suggests the contribution of the mitral valve apparatus to the perpetuation of the fibrotic process in RHD.19

Calcification was detected in 35% of the rheumatic valves, predominantly in pure mitral stenosis, and correlated with valve area. Calcification was also more frequent in patients with right ventricular dysfunction. The identification of calcification reinforces the chronicity of the process, and its occurrence may be related to the mechanisms underlying the end-stage of rheumatic impairment.27 The predominance of calcification observed in rheumatic valves with pure stenosis and in patients with right ventricular involvement confirms that this lesion predominates in the late stages of the disease.3 Rajamannan et al. demonstrated that calcification occurs in areas of neoangiogenesis, stimulated by an active inflammatory process, formed especially by macrophages and myofibroblasts.28 Banerjee et al. found a greater degree of fibrosis and neovascularization with focal perivascular mild infiltration predominantly of lymphocytes and plasma cells.19

Study limitations

The small number of patients included in the study is a limitation. However, considering that most rheumatic patients with indication for valve intervention undergo percutaneous valvuloplasty, the number included represents the totality of samples available during the study period.

The high prevalence of atrial fibrillation, previous history of stroke, previous valve intervention, limiting dyspnea (NYHA III and IV) and pulmonary hypertension have been shown to be severe in patients with advanced disease. As we included only patients with indication for valve replacement, our population is, therefore, representative of a spectrum of more severe stages of disease.

Mitral valve replacement is indicated for symptomatic patients with advanced disease and marked valve anatomy deformity, where mitral valve repair is unlikely.29 Therefore, the sample collected for our study represents the advanced rheumatic process, limiting the evaluation of the process in its initial phase.

The valves from the control group are not healthy, normal valves, since they were collected from patients that had undergone heart transplantation due to severe left ventricular dysfunction of different etiologies. Chagas heart disease, the predominant etiology of valves collected from transplanted hearts, is an inflammatory disease, associated with fibrosis. Although Chagas disease primarily affects the ventricular myocardium, histological valve abnormality may be associated with heart failure.30 In addition, 35% of patients presented moderate to severe secondary mitral valve regurgitation, which may explain abnormal histological findings. The differences in histological analysis could be even greater if compared to healthy tissue valves.

 Clinical implications

The pathological process involved in RHD is complex and still not fully understood. The identification of an active chronic inflammatory process, although of mild intensity, probably responsible for the maintenance of immune response and progression of valve lesion, provides subsidy for additional research, aiming to define strategies that can interrupt the progression of valvular damage and its consequences.

 Conclusions

Our findings demonstrate that, despite intense degree of fibrosis, the inflammatory process remains active in the rheumatic mitral valves, even at late disease process with valve dysfunction. This inflammation was associated with mitral valve area and left ventricular function. Valvular calcification was more frequent in mitral stenosis and among patients with right ventricular dysfunction, indicating late and severe rheumatic involvement. It is necessary to better understand what maintains the inflammation and how its persistence may predispose to clinical complications as well as the mechanisms that influence RHD mortality.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Nayana F. A. Gomes, from Universidade Federal de Minas Gerais.