Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC YNHQRxqZLCMZVYt7qyPcxSF 00371 S0066-782X2021000400371 S0066-782X2021005003203 abc.20200821 10.36660/abc.20200821 Artigo Original Redução na Hospitalização e Aumento na Mortalidade por Doenças Cardiovasculares durante a Pandemia da COVID-19 no Brasil 0000-0003-4178-2910 Normando Paulo Garcia 1 0000-0002-8627-3661 Araujo-Filho José de Arimatéia 3 0000-0002-8510-0099 Fonseca Gabriela de Alcântara 1 0000-0001-6881-712X Rodrigues Rodrigo Elton Ferreira 1 0000-0001-7659-0308 Oliveira Victor Agripino 1 0000-0001-5645-2055 Hajjar Ludhmila Abrahão 4 0000-0002-1777-477X Almeida André Luiz Cerqueira 5 Bocchi Edimar Alcides 2 Salemi Vera Maria Cury 2 0000-0001-8809-8783 Melo Marcelo 1 Universidade Federal da Paraíba João Pessoa PB Brasil Universidade Federal da Paraíba , João Pessoa , PB - Brasil Universidade de São Paulo Instituto do Coração - Centro de Diagnóstico por Imagem São Paulo SP Brasil Universidade de São Paulo Instituto do Coração - Centro de Diagnóstico por Imagem , São Paulo , SP - Brasil Hospital Sírio Libanês São Paulo SP Brasil Hospital Sírio Libanês , São Paulo , SP - Brasil Instituto de Coração – Cardiopneumologia São Paulo SP Brasil Instituto de Coração – Cardiopneumologia , São Paulo , SP - Brasil Santa Casa de Misericórdia de Feira de Santana Feira de Santana BA Brasil Santa Casa de Misericórdia de Feira de Santana – Cardiologia, Feira de Santana , BA - Brasil Correspondência: Marcelo Melo • Universidade Federal da Paraíba - Jardim Universitário, S/N. CEP 58051-900, Campus I, Castelo Branco, João Pessoa, PB – Brasil E-mail: marcelot@alumni.usp.br

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados e Análise estatística: Normando PG, Fonseca GA, Rodrigues REF, Oliveira VA, Melo M; Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Normando PG, Araujo-Filho JA, Fonseca GA, Rodrigues REF, Oliveira VA, Hajjar LA, Almeida ALC, Bocchi EA, Salemi VMC, Melo M; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Araujo-Filho JA, Hajjar LA, Almeida ALC, Bocchi EA, Salemi VMC, Melo M.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 08 02 2021 03 2021 116 3 371 380 25 07 2020 22 09 2020 14 10 2020 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

Na pandemia pela COVID-19, o aumento da ocorrência e da mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) vem sendo reconhecido no mundo. No Brasil, é essencial que o impacto da COVID-19 na DCV seja analisado.

 Objetivos

Avaliar o impacto desta pandemia nos números de internações hospitalares (IH), óbitos hospitalares (OH) e letalidade intra-hospitalar (LH) por DCV a partir de dados epidemiológicos do Sistema Único de Saúde (SUS).

 Métodos

Estudo observacional de séries temporais por meio da análise comparativa das taxas de IH, OH e LH por DCV registrados entre janeiro e maio de 2020, usando como referência os valores obtidos no mesmo período entre 2016 e 2019 e os valores projetados por métodos de regressão linear para o ano de 2020. O nível significância estatística utilizado foi de 0,05.

 Resultados

Em comparação com o mesmo período de 2019, houve um decréscimo de 15% na taxa de IH e de 9% no total de OH por DCV entre março e maio de 2020, acompanhado de um aumento de 9% na taxa de LH por esse grupo de doenças, sobretudo entre pacientes com idade de 20-59 anos. As taxas de IH e LH registradas em 2020 diferiram significativamente da tendência projetada para o corrente ano (p=0,0005 e 0,0318, respectivamente).

 Conclusões

Durante os primeiros meses da pandemia, observou-se um declínio na IH associado a um aumento da LH por DCV no Brasil. Esses dados possivelmente são consequência do planejamento inadequado no manejo das DCV durante a pandemia, sendo necessária a implementação de ações imediatas para modificar esse cenário. (Arq Bras Cardiol. 2021; [online].ahead print, PP.0-0)

 COVID-19 Betacoronavírus Pandemia Doenças Cardiovasculares/complicações Epidemiologia Hospitalização Mortalidade Comorbidades Sistema Único de Saúde (SUS) Introdução

A COVID-19 (sigla do inglês Coronavirus Disease - 2019) foi declarada uma pandemia pela Organização Mundial da Saúde em 11 de março de 2020. Em julho de 2020, o Brasil era o segundo país do mundo em número de casos e mortes por COVID-19. Dados do dia 24 de julho de 2020 registraram 2.276.860 casos confirmados da doença no país, responsável por 84.551 mortes. 1

Considerando que a transmissão se dá principalmente por gotículas expelidas durante a fala, tosse e espirro ou pela contaminação de superfícies, 4 restrições à circulação e contato entre pessoas foram propostas pelas autoridades governamentais e de saúde pública na maioria dos países ocidentais. No Brasil, os desafios logísticos para atender à demanda de pacientes incluíram a ampliação de leitos em unidades de terapia intensiva e enfermarias, a suspensão de atendimentos e da realização de exames complementares e de procedimentos eletivos, bem como o direcionamento dos recursos públicos para o atendimento dessa doença. 5

Estudos populacionais em outros países registraram uma redução relativa nas admissões hospitalares por doenças cardiovasculares (DCV) durante a corrente pandemia, 8 , 9 associada a um aumento nas taxas de letalidade previamente relacionadas a esse grupo de doenças, 10 , 11 motivo de grande preocupação entre a comunidade médica e científica internacional.

Diante do exposto, testamos a hipótese de que, durante a pandemia da COVID-19, um menor número de atendimentos e de intervenções cardiovasculares tenha ocorrido e tal fato poderia resultar em uma maior letalidade intra-hospitalar por DCV na população geral. Utilizando bases de dados de domínio público do Sistema Único de Saúde (SUS), o presente estudo teve o objetivo de avaliar o impacto da pandemia nos números de internações hospitalares e na letalidade intra-hospitalar por DCV no território nacional entre janeiro e maio de 2020, em comparação com o mesmo período dos quatro anos anteriores, englobando a busca de elementos clínicos pré-hospitalares, incluindo procedimentos eletivos, que corroboram essas evidências.

 Métodos

Este é um estudo observacional de séries temporais, que compreende as internações, óbitos hospitalares, taxa de letalidade intra-hospitalar (percentual de óbitos dentre as internações) e procedimentos hospitalares e ambulatoriais realizados – sendo os dois primeiros divididos nos grupamentos infanto-juvenil (faixa etária de 0 até 19 anos), adulto (20 a 59 anos) e idosos (60 anos ou mais) – em razão de condições relacionadas ao sistema cardiovascular nos serviços próprios e conveniados ao SUS entre janeiro e maio dos anos de 2016 a 2020. Os dados foram coletados em 9 de julho de 2020 mediante busca nos Sistemas de Informações Hospitalares e Ambulatoriais do SUS (SIH e SIA/SUS, respectivamente), disponíveis na plataforma DATASUS e, portanto, públicos e anônimos em conformidade com o artigo I da resolução 510/2016 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Vale ressaltar que atualizações de internações passadas podem ocorrer na plataforma e, portanto, não há como se certificar que todos os dados estão consolidados, independentemente do ano.

Para a análise dos procedimentos, foram utilizados os códigos do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais do SUS (SIGTAP). Foram somadas as produções hospitalar e ambulatorial de cada procedimento selecionado, considerando todos os códigos de procedimento correlacionados, sendo eles:

Procedimentos diagnósticos: cateterismo cardíaco, ecocardiografia (de estresse, transesofágica e transtorácica), eletrocardiograma, implante de marca-passo cardíaco, monitoramento pelo sistema Holter 24 horas, monitorização ambulatorial de pressão arterial ( MAPA ), teste de esforço/ergométrico.

Procedimentos cirúrgicos: cirurgias cardiovascular, endovascular e vascular.

Para o número de internações, óbitos hospitalares e letalidade intra-hospitalar, foram selecionados, para cada uma das três faixas etárias, os registros dos diagnósticos secundários relacionados a patologias cardiovasculares correspondentes à Lista de Morbidade da Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). As seguintes categorias de doenças foram consideradas: acidente vascular cerebral (AVC), doenças hipertensivas (hipertensão arterial essencial e outras doenças hipertensivas), doenças reumáticas (febre reumática aguda e doença reumática crônica do coração), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca, malformações congênitas do aparelho circulatório e transtornos de condução e arritmias.

Análise Estatística

Uma vez que os dados de procedimentos e cirurgias estão discriminados no sistema apenas quanto à sua natureza (ambulatorial ou hospitalar), uma análise descritiva de como tais procedimentos se dividiam nessas categorias foi realizada. Com relação aos dados de internação e óbitos hospitalares, variáveis como gênero, faixa etária, cor/raça e caráter de atendimento (urgência ou emergência) foram consideradas.

Tendo como objetivo entender o possível impacto da pandemia na dinâmica dos procedimentos, internações e óbitos hospitalares relacionados às DCV, foram comparados os montantes relativos aos meses de março, abril e maio – meses mais afetados no presente ano pela pandemia no Brasil – para os anos de 2016 a 2020. Foram confrontados os valores registrados entre 2019 e 2020 e a variação percentual correspondente entre eles. Vale ressaltar que uma variação na quantidade de internações e óbitos hospitalares entre um ano e outro ou uma mudança na média dos anos anteriores com relação ao ano atual não é causada necessariamente pela pandemia. Consideramos essa variação hipotética uma possível consequência de uma tendência já estabelecida nos anos anteriores. Finalmente, o valor esperado para o ano de 2020 foi estimado, por meio de regressão linear. Tal análise permite presumir se a quantidade de procedimentos, de cirurgias, de internações e de óbitos hospitalares ou a taxa de letalidade intra-hospitalar que vinha sendo observada nos anos anteriores a 2020 apresentava uma tendência de crescimento ou redução. Portanto, a análise realizada capturou tanto a tendência dos anos quanto as variações estatísticas que ocorreram nos anos anteriores.

Embora testes de normalidade não tenham sido realizados, assumiu-se a normalidade dos dados ao longo do tempo considerando-se o teorema central do limite, visto que o dado de cada ano é uma totalização de diversas variáveis aleatórias. A homocedasticidade não pode ser completamente verificada, uma vez que o DATASUS não fornece os dados inteiramente individualizados.

Tais análises estatísticas foram realizadas tanto com o montante de cirurgias e procedimentos, como individualmente para cada procedimento/cirurgia. Da mesma maneira, essas análises foram feitas para internações, óbitos hospitalares e letalidade intra-hospitalar, tanto considerando cada morbidade estudada individualmente como considerando a soma de todas elas, ou seja, uma análise das causas cardiovasculares de uma forma geral.

Como a regressão linear apresenta um erro gaussiano, foi realizado o teste t de Student para média de uma amostra de modo a comparar os valores projetados com os registrados em 2020, sendo rejeitada a hipótese nula com um p<0,05 (intervalo de confiança de 95%). Os programas Microsoft® Excel® e Scilab® 6.1.0 foram utilizados para realizar as análises estatísticas descritas e confecção das tabulações e gráficos.

 Resultados Análise Descritiva

A partir dos dados coletados referentes aos meses de janeiro a maio dos anos de 2016 a 2020, foram levantados 35.744.058 procedimentos, 1.336.472 internações e 142.157 óbitos hospitalares, sendo os dois últimos divididos por região, gênero, faixa etária, raça/cor e caráter de atendimento conforme dados demonstrados na Tabela 1 . Os dados completos que ilustram a variação dos números iniciando em março de 2020 são apresentados nas figuras do material suplementar.

– Análise descritiva do número de procedimentos, cirurgias, internações e óbitos hospitalares nos meses de janeiro a maio dos anos de 2016 a 2020
HOSPITALARES AMBULATORIAIS
Quantidade Percentual Quantidade Percentual
Procedimentos
Cateterismo adulto 209.926 3,66% 252.162 0,87%
Ecocardiografia 989.776 17,24% 2.751.796 9,53%
Eletrocardiograma 4.461.799 77,71% 21.587.674 74,75%
Implante de marca-passo 48.666 0,85% - -
MAPA - - 2.763.748 9,57%
Monitoramento Holter 26.119 0,45% 513.471 1,78%
Teste ergométrico 5.630 0,10% 1.010.144 3,50%
Total 5.741.916 100,00% 28.878.995 100,00%
Cirurgias
Cardiovascular 193.787 36,45% - -
Endovascular 48.024 9,03% - -
Vascular 289.815 54,51% 591.521 100,00%
Total 531.626 100,00% 591.521 100,00%
Procedimentos
Região
Norte 179.761 3,13% 1.442.382 4,99%
Nordeste 896.916 15,62% 5.551.764 19,22%
Sudeste 3.071.586 53,49% 15.271.343 52,88%
Sul 1.236.067 21,53% 4.285.803 14,84%
Centro-Oeste 357.586 6,23% 2.327.703 8,06%
Brasil 5.741.916 100,00% 28.878.995 100,00%
Cirurgias
Região
Norte 13.676 2,57% 13.774 2,33%
Nordeste 98.475 18,52% 442.540 74,81%
Sudeste 239.747 45,10% 81.777 13,82%
Sul 140.536 26,44% 43.469 7,35%
Centro-Oeste 39.192 7,37% 9.961 1,68%
Brasil 531.626 100,00% 591.521 100,00%
INTERNAÇÕES ÓBITOS
Quantidade Percentual Quantidade Percentual
Morbidade
AVC 357.040 26,72% 52.239 36,75%
Doenças Hipertensivas 153.048 11,45% 2.920 2,05%
Doenças Reumáticas 19.125 1,43% 1.329 0,93%
IAM 242.143 18,12% 24.753 17,41%
Insuficiência cardíaca 399.416 29,89% 43.906 30,89%
Malformações congênitas 33.939 2,54% 2.370 1,67%
Transtornos de condução e arritmias 131.761 9,86% 14.640 10,30%
Total 1.336.472 100,00% 142.157 100,00%
Região
Norte 77.577 5,80% 8.578 6,03%
Nordeste 327.515 24,51% 35.749 25,15%
Sudeste 563.293 42,15% 63.609 44,75%
Sul 270.995 20,28% 23.624 16,62%
Centro-Oeste 97.092 7,26% 10.597 7,45%
Total 1.336.472 100,00% 142.157 100,00%
Sexo
Masculino 704.163 52,69% 73.227 51,51%
Feminino 632.309 47,31% 68.930 48,49%
Total 1.336.472 100,00% 142.157 100,00%
Raça/Cor
Branca 491.422 36,77% 48.962 34,44%
Preta 58.968 4,41% 6.301 4,43%
Parda 435.848 32,61% 46.276 32,55%
Amarela 28.768 2,15% 2.764 1,94%
Indígena 1.025 0,08% 107 0,08%
Sem informação 320.441 23,98% 37.747 26,55%
Total 1.336.472 100,00% 142.157 100,00%
Faixa etária (anos)
0-19 44.658 3,34% 3.241 2,28%
20-59 415.122 31,06% 29.245 20,57%
60+ 876.692 65,60% 109.671 77,15%
Total 1.336.472 100,00% 142.157 100,00%
Caráter de atendimento
Eletivo 104.229 7,80% 5.454 3,84%
Urgência 1.232.243 92,20% 136.703 96,16%
Total 1.336.472 100,00% 142.157 100,00%

AVC: acidente vascular cerebral; IAM: infarto agudo do miocárdio; MAPA: medição ambulatorial da pressão arterial.

Análise Gráfica

A Figura 1A apresenta os dados relativos aos procedimentos diagnósticos e cirúrgicos pesquisados entre os anos 2016 e 2020, para os meses de março a maio. Também são expostas as projeções para 2020 que foram calculadas utilizando-se os dados de 2016 a 2019. Nota-se uma tendência de crescimento do número de procedimentos diagnósticos e cirúrgicos (linhas pontilhadas) para o ano de 2020. No entanto, os dados reais mostram uma queda expressiva quando comparados aos realizados no ano anterior.

– Análise da tendência do número de (a) procedimentos, cirurgias; (b) internações, óbitos; e (c) taxa de letalidade intra-hospitalar nos meses de março a maio dos anos de 2016 a 2020. p-valor calculado a partir da diferença entre o valor projetado e o registrado em 2020 utilizando a distribuição t de Student.

A Figura 1B apresenta a quantidade de internações e óbitos hospitalares registrados, considerando todas as morbidades pesquisadas. Também são expostas as projeções para 2020, que foram calculadas utilizando os dados de 2016 a 2019. O comportamento observado é semelhante ao do gráfico anterior, onde existe uma tendência de crescimento não confirmada no ano de 2020, quando se observa uma queda acentuada. Com relação ao número de óbitos, a tendência projetada seria de manutenção, o que contrasta com a intensa redução no número de óbitos hospitalares registrados nos meses de março a maio de 2020.

A Figura 1C destaca a taxa de letalidade intra-hospitalar geral por DCV registrada. Pode ser percebido um drástico aumento na taxa de letalidade intra-hospitalar em 2020 se comparado aos números registrados nos anos anteriores. Nesse caso, a direção da variação é oposta às observadas para internações e óbitos hospitalares, que apresentaram decréscimo em 2020.

Tal análise foi replicada para cada tipo de procedimento e cirurgia, assim como para internações, óbitos hospitalares e taxa de letalidade intra-hospitalar em cada patologia estudada. Esses resultados são sumarizados nas Tabelas 2 e 3 , apresentando o registro de 2019 e 2020 para a diferença percentual entre esses anos, o valor projetado para 2020 (que indica a tendência de 2016 a 2019), o intervalo de confiança e o valor de p dessa projeção. Os resultados detalhados por faixa etária são apresentados no material suplementar do artigo.

– Análise estatística da redução do número de procedimentos e cirurgias nos meses de março a maio comparando-se os anos de 2019 e 2020
Quantidade de procedimentos Diferença percentual 2020 - 2019 Quantidade de procedimentos estimados em 2020 (março-maio) Intervalo de confiança (IC 95%) p-valor
2019 março-maio 2020 março-maio
Procedimentos
Cateterismo adulto 61.502 44.652 -27% 63.823 68.921 – 58.724 0,0041
Ecocardiografia 530.448 307.221 -42% 568.014 599.663 – 536.364 0,0009
Eletrocardiograma 3.624.680 2.153.969 -41% 3.795.712 3.952.567 – 3.638.856 0,0005
Implante de marca-passo 5.993 5.315 -11% 6.129 6.711 – 5.546 0,0276
MAPA 498.923 127.730 -74% 609.445 748.875 – 470.014 0,0048
Monitoramento Holter 79.792 38.815 -51% 84.592 93.971 – 75.212 0,0024
Teste ergométrico 137.678 56.501 -59% 134.673 149.970 – 119.375 0,0022
Todos 4.939.016 2.734.203 -45% 5.262.388 5.516.598 – 5.008.177 0,0006
Cirurgias
Cardiovascular 23.907 20.744 -13% 24.045 26.897 – 21.191 0,0388
Vascular 101.694 83.786 -18% 104.654 159.586 – 49.720 0,1914
Endovascular 37.547 25.461 -32% 38.208 45.145 – 31.269 0,0165
Todas 163.148 129.991 -20% 166.906 218.270 – 115.540 0,0854
TOTAL 5.102.164 2.864.194 -44% 5.429.294 5.670.710 – 5.187.876 0,0005

MAPA: medição ambulatorial da pressão arterial. Intervalos de confiança e p-valor calculados utilizando a distribuição t de Student, considerando as diferenças entre o valor projetado e o registrado em 2020.

– Análise estatística do número de internações, óbitos hospitalares e taxa de letalidade intra-hospitalar nos meses de março a maio comparando-se os anos de 2019 e 2020
Dados registrados em Diferença percentual 2020 - 2019 Estimativas para 2020 março-maio Intervalo de confiança (IC 95%) p-valor
2019 março - maio 2020 março - maio
Internações
Acidente vascular cerebral 45.214 39.900 -12% 46.199 48.586 – 43.811 0,0082
Doenças hipertensivas 18.278 12.229 -33% 18.053 20.331 – 15.773 0,0088
Doenças reumáticas 2.403 1.701 -29% 2.266 2.683 – 1.847 0,0294
Infarto agudo do miocárdio 31.566 30.298 -4% 33.084 35.550 – 30.616 0,0405
Insuficiência cardíaca 47.250 39.667 -16% 46.077 49.847 – 42.305 0,0191
Malformações cardiovasculares 4.489 3.692 -18% 4.602 4.883 – 4.320 0,0055
Transtornos de condução e arritmias cardíacas 16.875 13.977 -17% 17.212 18.316 – 16.107 0,0067
Comorbidades cardiovasculares 166.075 141.464 -15% 167.491 169.772 – 165.209 0,0005
Óbitos hospitalares
Acidente vascular cerebral 6411 5871 -8% 6363 7364 - 5361 0,1439
Doenças hipertensivas 336 289 -14% 309 361 - 256 0,1926
Doenças reumáticas 180 144 -20% 161 262 - 58 0,3414
Infarto agudo do miocárdio 3081 2805 -9% 3094 3500 - 2686 0,0872
Insuficiência cardíaca 5356 4845 -10% 5212 5612 - 4811 0,0579
Malformações cardiovasculares 307 288 -6% 297 382 - 210 0,3995
Transtornos de condução e arritmias cardíacas 1952 2053 5% 1986 2582 - 1388 0,3863
Comorbidades cardiovasculares 17623 16295 -8% 17420 19062 - 15777 0,0918
Taxa de letalidade intra-hospitalar
Acidente vascular cerebral 14,18 14,71 4% 13,72% 15,33 - 12,10 0,1067
Doenças hipertensivas 1,84 2,36 29% 1,72% 2,11 - 1,34 0,0198
Doenças reumáticas 7,49 8,47 13% 7,08% 10,19 - 3,97 0,1616
Infarto agudo do miocárdio 9,76 9,26 -5% 9,20% 10,21 - 8,18 0,4363
Insuficiência cardíaca 11,34 12,21 8% 11,31% 12,01 - 10,60 0,0322
Malformações cardiovasculares 6,84 7,80 14% 6,40% 8,26 - 4,54 0,0798
Transtornos de condução e arritmias cardíacas 11,57 14,69 27% 11,57% 14,90 - 8,24 0,0559
Comorbidades cardiovasculares 10,61 11,52 9% 10,39% 11,26 - 9,52 0,0318

AVC: acidente vascular cerebral; IAM: infarto agudo do miocárdio; Intervalos de confiança e p-valor calculados utilizando a distribuição t de Student, considerando as diferenças entre o valor projetado e o registrado em 2020.

Procedimentos Diagnósticos e Cirúrgicos

A Tabela 2 apresenta a comparação do número de procedimentos diagnósticos e cirúrgicos realizados nos meses de março, abril e maio dos anos de 2019 e 2020, percebendo-se uma queda total de 45% em todos os procedimentos pesquisados no ano de 2020. Os procedimentos que tiveram diminuição mais expressiva foram: MAPA (redução de 74%), teste ergométrico (59%) e Holter 24hs (51%). Eletrocardiograma e ecocardiograma apresentaram queda de 41% e 42%, respectivamente. Os que apresentaram menor declínio foram o cateterismo e o implante de marca-passo, com redução de 27% e 11%, respectivamente.

O número total de cirurgias apresentou uma queda de 20% com relação ao ano anterior, o que não foi estatisticamente significante (p=0,0854). No entanto, quando se consideram apenas as cirurgias cardio- e endovasculares, quedas de 13% e 32% foram registradas, ambas com significância estatística (p<0,05).

 Internações

Quanto ao número de internações hospitalares por razões cardiovasculares, foi registrada, nos meses de março, abril e maio de 2020, uma redução de 15% em relação ao mesmo período do ano anterior ( Tabela 3 ). Os dados de todas as doenças analisadas individualmente também apresentaram redução estatisticamente significante. As maiores diferenças foram internações por doenças hipertensivas, seguidas pelas reumáticas, com queda de 33% e 29%, respectivamente. Destaca-se que o IAM apresentou a menor queda (4%).

De modo geral, todas as doenças apresentaram decréscimo entre os anos 2019 e 2020 para todas as faixas etárias. Destacam-se o IAM, cuja diferença nas internações apresentou significância estatística apenas para o grupo dos idosos, a insuficiência cardíaca, na qual os grupos extremos (infantojuvenil e idosos) foram os mais impactados, e os transtornos de condução e outras arritmias que apresentaram redução estatisticamente significante apenas para os idosos. Ao considerar internações por AVC, os adultos e os idosos apresentaram uma redução significativa (11% e 12%, respectivamente). Para as internações por doenças hipertensivas, todas as faixas etárias apresentaram diminuição estatisticamente significante.

 Óbitos Hospitalares e Taxa de Letalidade Intra-hospitalar

Ao se analisar o número absoluto de mortes por DCV, houve um decréscimo de 8% no total entre março e maio de 2020 em comparação ao mesmo período de 2019 ( Tabela 3 ). Os óbitos ocorridos associados a doenças hipertensivas na faixa etária de 20-59 anos apresentaram um acréscimo de 21% no ano de 2020 (p<0,05; arquivo suplementar).

Já com relação às taxas de letalidade geral, pôde-se observar um aumento global de 9%, comparando-se os mesmos meses de 2019 e 2020. Com exceção do IAM, que apresentou queda de 5%, todas as demais patologias apresentaram crescimento. Com relação às patologias individuais, destacam-se doenças hipertensivas e insuficiência cardíaca, com 29% e 8% de aumento na taxa de letalidade intra-hospitalar, respectivamente, entre 2019 e 2020 (p<0,05).

Na divisão por faixas etárias, o aumento da letalidade intra-hospitalar nas internações por DCV foi estatisticamente significativo apenas entre os adultos. Considerando as doenças individualmente, ressalta-se que esse aumento observado na letalidade intra-hospitalar das doenças hipertensivas foi associado a significância estatística apenas para os adultos; quanto aos dados para insuficiência cardíaca, os adultos e idosos apresentaram diferença estatística (p<0,05; Tabelas 2 e 3 do suplemento).

 Discussão

Nosso estudo demonstra uma redução da assistência à saúde cardiovascular da população brasileira atendida pelo SUS durante o período da pandemia da COVID-19, que teve como consequências a redução do número de internações por DCV e o aumento da taxa de letalidade intra-hospitalar decorrente dessas.

Nossos resultados têm semelhanças com os achados de um estudo realizado na Itália ao longo de sete dias do mês de março de 2020, que demonstrou que a proporção de pacientes com IAM foi reduzida em 13,3%, comparada à mesma semana de 2019. Ainda, foi constatado um aumento de 39,2% nas síndromes coronarianas agudas, enquanto o tempo entre o contato médico e a revascularização coronariana aumentou em 31,5%. 12 Com relação ao número de internações do nosso estudo, houve redução em todas as morbidades e faixas etárias analisadas, principalmente nos meses de abril e maio, possivelmente um reflexo da pandemia da COVID-19. Outros estudos realizados em diferentes países registraram achados semelhantes. 13 O receio da população em contrair o vírus e a sistematização da assistência, priorizando a pandemia, justificam esse impacto inicial. 16 , 17 Essa redução também ocorreu para outras doenças, como mostram os estudos com AVC na Itália 18 e na China. 19

A realocação dos recursos humanos no enfrentamento à COVID-19 foi similar em diversos países, apesar de possuírem uma heterogeneidade em seus sistemas de saúde. 12 Países como Austrália e Nova Zelândia, no intuito de preparar o hospital para prestar atendimento a um grande volume de pacientes com COVID-19, mantiveram um fornecimento de atendimentos cirúrgicos limitado a casos de emergência e eletivos de alta prioridade. 20 Em hospital da região norte da Itália, um dos epicentros da pandemia no país, as atividades cirúrgicas planejadas foram interrompidas para aumentar o número de intensivistas disponíveis para pacientes com COVID-19, além de as ambulatoriais terem sido reduzidas pela metade. 21 Era de se esperar que tal rearranjo no modelo assistencial apresentasse um impacto na mortalidade por outras enfermidades, uma vez que tais medidas reduziram o fluxo habitual de seu atendimento, favorecendo descompensações clínicas, atraso diagnóstico e progressão de doença.

Apesar da redução em números absolutos de óbitos hospitalares, houve aumento da taxa de letalidade intra-hospitalar nas internações por DCV. A redução do número de óbitos pode ser reflexo da falta de notificação adequada, da falta de estrutura do sistema de saúde em atribuir a causa do óbito relacionado à COVID-19 como cardiovascular. A interação COVID-19 e sistema cardiovascular atualmente é bastante reconhecida, após 7 meses da doença no mundo. A COVID-19 está relacionada a alta prevalência de lesão cardíaca, arritmias, miocardite, síndrome coronária aguda, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico e eventos tromboembólicos. 22 O aumento da letalidade nas internações por DCV reflete o potencial de gravidade da COVID-19 nas DCV e possivelmente o retardo do paciente em procurar assistência médica, sendo admitido no hospital em condição mais grave. O aumento da letalidade no paciente internado por DCV atingiu a parcela mais economicamente ativa da população (20-59 anos), agregando mais uma preocupação à crise econômica vigente. Apesar de outros estudos observarem o impacto similar da pandemia no atendimento hospitalar, 13 , 15 , 20 nosso estudo talvez seja um dos primeiros a demonstrar um aumento da taxa de letalidade intra-hospitalar cardiovascular. 12

O estudo apresenta como limitação a avaliação apenas de uma parcela da população brasileira, a que tem acesso apenas ao SUS. Portanto, não se pode extrapolar tais dados para toda a população do país. É possível realçar que o impacto demonstrado na letalidade dos brasileiros esteja superestimado, uma vez que a população assistida pelo serviço público de saúde, sendo socialmente mais desprovida de recursos, apresenta pior controle dos fatores de risco cardiovasculares, além de acesso a medicação de qualidade inferior e de forma insatisfatória. 24 Tais fatores per se tornam-na mais vulnerável para descompensação clínica, com consequente maior letalidade intra-hospitalar. Ademais, a restrição de internações eletivas pode ter tido certa influência na letalidade intra-hospitalar, apesar desse tipo de atendimento representar apenas 7,80% do total de internações ( Tabela 1 ). É importante destacar o curto período analisado (3 meses). Novos estudos, portanto, devem validar esses achados ao compará-los com outros períodos.

 Conclusões

Nosso estudo é o primeiro a avaliar o impacto na saúde cardiovascular no SUS em todo o Brasil durante a pandemia da COVID-19. Esses dados fundamentam preocupações de que a assistência possa estar sendo adiada ou abreviada durante a pandemia da COVID-19.

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Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e Consentimento Informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de Financiamento .O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Reduction in Hospitalization and Increase in Mortality Due to Cardiovascular Diseases during the COVID-19 Pandemic in Brazil 0000-0003-4178-2910 Normando Paulo Garcia 1 0000-0002-8627-3661 Araujo-Filho José de Arimatéia 3 0000-0002-8510-0099 Fonseca Gabriela de Alcântara 1 0000-0001-6881-712X Rodrigues Rodrigo Elton Ferreira 1 0000-0001-7659-0308 Oliveira Victor Agripino 1 0000-0001-5645-2055 Hajjar Ludhmila Abrahão 4 0000-0002-1777-477X Almeida André Luiz Cerqueira 5 Bocchi Edimar Alcides 2 Salemi Vera Maria Cury 2 0000-0001-8809-8783 Melo Marcelo 1 Brazil Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB - Brazil Brazil Universidade de São Paulo Instituto do Coração - Centro de Diagnóstico por Imagem, São Paulo, SP - Brazil Brazil Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP - Brazil Brazil Instituto de Coração – Cardiopneumologia, São Paulo, SP - Brazil Brazil Santa Casa de Misericórdia de Feira de Santana – Cardiologia, Feira de Santana, BA - Brazil Mailing Address: Marcelo Melo • Universidade Federal da Paraíba - Jardim Universitário, S/N. Postal Code 58051-900, Campus I, Castelo Branco, João Pessoa, PB – Brazil E-mail: marcelot@alumni.usp.br

Author Contributions

Conception and design of the research, Acquisition of data e Statistical analysis: Normando PG, Fonseca GA, Rodrigues REF, Oliveira VA, Melo M; Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript: Normando PG, Araujo-Filho JA, Fonseca GA, Rodrigues REF, Oliveira VA, Hajjar LA, Almeida ALC, Bocchi EA, Salemi VMC, Melo M; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Araujo-Filho JA, Hajjar LA, Almeida ALC, Bocchi EA, Salemi VMC, Melo M.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

In the COVID-19 pandemic, the increase in the incidence of cardiovascular diseases (CVD) and mortality from them has been recognized worldwide. In Brazil, the impact of COVID-19 on CVD must be evaluated.

 Objectives

To assess the impact of the current pandemic on the numbers of hospital admissions (HA), in-hospital deaths (ID), and in-hospital fatality (IF) from CVD by use of national epidemiological data from the Brazilian Unified Public Health System.

 Methods

Time-series observational study using comparative analysis of the HA, ID, and IF due to CVD recorded from January to May 2020, having as reference the values registered in the same period from 2016 to 2019 and the values projected by linear regression methods for 2020. The statistical significance level applied was 0.05.

 Results

Compared to the same period in 2019, there was a 15% decrease in the HA rate and a 9% decrease in the total ID due to CVD between March and May 2020, followed by a 9% increase in the IF rate due to CVD, especially among patients aged 20-59 years. The HA and IF rates registered in 2020 differed significantly from the projected trend for 2020 (p = 0.0005 and 0.0318, respectively).

 Conclusions

During the first months of the pandemic, there were a decline in HA and an increase in IF due to CVD in Brazil. These data might have resulted from the inadequate planning of the CVD management during the pandemic. Thus, immediate actions are required to change this scenario. (Arq Bras Cardiol. 2021; [online].ahead print, PP.0-0)

 COVID-19 Betacoronavirus Pandemics Cardiovascular Diseases/complications Epidemiology Hospitalization Mortality Comorbidities Unified Health System Introduction

The outbreak of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) was declared a pandemic by the World Health Organization on March 11, 2020. In July 2020, Brazil ranked second in the number of cases and deaths from COVID-19. By July 24, 2020, Brazil had recorded 2 276 860 confirmed cases of COVID-19 and 84 551 deaths from the disease.1

Considering that COVID-19 is spread primarily via droplets expelled during talking, coughing, and sneezing, or via contaminated surfaces,4 restrictions to people traffic and contact have been proposed by government and public health authorities in most western countries. In Brazil, the logistic challenges to meet the patients’ demands have included not only the increase in the number of beds in intensive care units and wards, but also the suspension of elective healthcare provision and of elective complementary tests and procedures, in addition to targeting public resources at the COVID-19 management.5

Population studies in other countries have reported a relative reduction in hospital admissions for cardiovascular diseases (CVD) during the COVID-19 pandemic,8 , 9 in association with an increase in the fatality rates related to that group of diseases,10 , 11 a reason for great concern in the international medical and scientific community.

Thus, we tested the hypothesis that, during the COVID-19 pandemic, there was a reduction in cardiovascular care provision and in the number of cardiovascular interventions performed, which might have led to higher in-hospital mortality from CVD in the general population. Using public databases from the Brazilian Unified Public Health System (SUS), this study aimed at assessing the impact of the pandemic on the number of hospital admissions and on in-hospital fatality due to CVD in Brazil from January to May 2020, as compared to those in the same months of the previous 4 years. In addition, pre-hospital clinical elements, such as elective procedures, were assessed.

 Methods

This is a time-series observational study to assess the hospital admissions, in-hospital deaths, and in-hospital fatality rates (percentage of deaths among the admissions) related to CVD at SUS own units or at healthcare units with which SUS maintains an agreement, from January to May of the years 2016 to 2020. In addition, CVD-related in-hospital and outpatient procedures performed at those units during the same periods were assessed. The first two variables were classified according to age group as follows: child/adolescent (0-19 years), adult (20-59 years), and elderly (60 years and older). Data were collected on July 9, 2020, from the Brazilian Hospital Information System and Brazilian Outpatient Information System of the SUS (SIH and SIA/SUS, respectively), available at the DATASUS platform. Those systems are public and anonymous, in accordance with the first article of the Resolution 510/2016 of the Brazilian Committee on Ethics and Research. It is worth noting that updates on past admissions can occur in the platform at any time, thus, it is not guaranteed that all data are consolidated, regardless of the year.

For the analysis of the procedures, we used the codes of the SUS System for the Management of the Table of Procedures, Medications, Orthoses, Prostheses and Materials (SIGTAP). For each procedure selected, the in-hospital and outpatient productions were added, considering all correlated procedure codes. The procedures were as follows:

Diagnostic procedures: cardiac catheterization, echocardiography (stress, transesophageal, and transthoracic), electrocardiography, cardiac pacemaker implantation, 24-hour Holter monitoring, ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), exercise test.

Surgical procedures: cardiovascular, endovascular, and vascular surgeries.

To assess the number of admissions, in-hospital deaths, and in-hospital fatality, we selected, for each age group, the records of the secondary diagnoses related to the corresponding cardiovascular pathologies in the List of Morbidity of the 10th Revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (CID-10). The following disease categories were considered: stroke, hypertensive diseases (essential arterial hypertension and other hypertensive diseases), rheumatic diseases (acute rheumatic fever and chronic rheumatic heart disease), acute myocardial infarction (AMI), heart failure, congenital malformations of the circulatory system, and conduction disorders and arrhythmias.

Statistical Analysis

Considering that the procedures and surgeries are discriminated in the system regarding only their nature (outpatient or in-hospital), a descriptive analysis of how such procedures were distributed in those categories was performed. Regarding data from admission and in-hospital deaths, the variables sex, age group, skin color/race, and type of healthcare (urgency or emergency) were considered.

Aiming at understanding the possible impact of the pandemic on the dynamics of the procedures, admissions, and in-hospital deaths related to CVD, the numbers regarding the months of March, April, and May – the most affected months of 2020 by the pandemic in Brazil – were compared for the years 2016 to 2020. The values recorded from 2019 and 2020 and their corresponding percent variation were compared. It is worth noting that a variation in the number of admissions and in-hospital deaths from one year to the other or a change in the mean of the previous years as compared to 2020 is not necessarily caused by the pandemic. We considered this hypothetical variation a possible consequence of an already established trend in the previous years. Finally, the value expected for the year 2020 was estimated by use of linear regression. Such analysis allows assuming whether the number of procedures, surgeries, admissions, and in-hospital deaths or the in-hospital fatality rate observed in the previous years showed a trend towards increase or decrease. Thus, that analysis captured both the trend of the years and the statistical variations occurring in the previous years.

Although normality tests were not performed, the normal distribution of data over time was assumed, considering the central limit theorem, because the data of each year are a totalization of several random variables. Homocedasticity could not be completely verified, because DATASUS does not provide completely individualized data.

Statistical analyses were performed for both the number of surgeries and procedures, and for each individual procedure/surgery as well. Similarly, those analyses were performed for admissions, in-hospital deaths, and in-hospital fatality, considering each morbidity studied individually as well as the sum of all of them, which is an analysis of the cardiovascular causes in general.

Because linear regression has a gaussian error, Student t test was performed for the mean of a sample to compare the values projected with those recorded in 2020, and the null hypothesis was rejected with p<0.05 (95% confidence interval). The Microsoft® Excel® and Scilab® 6.1.0 software were used to perform the statistical analyses described and to build the tables and graphs.

 Results Descriptive Analysis

Based on the data collected regarding the months from January to May of the years 2016 to 2020, we identified 35 744 058 procedures, 1 336 472 hospital admissions, and 142 157 in-hospital deaths, and the last two were divided according to region, sex, age group, race/skin color, and healthcare type as shown in Table 1 . Complete data illustrating the variation in the numbers initiating in March 2020 are shown in the figures of the supplementary material.

– Descriptive analysis of the number of procedures, surgeries, admissions, and in-hospital deaths from January to May of the years 2016 to 2020
IN-HOSPITAL OUTPATIENT
Quantity Percentage Quantity Percentage
Procedures
Adult cardiac catheterization 209 926 3.66% 252 162 0.87%
Echocardiography 989 776 17.24% 2 751 796 9.53%
Electrocardiography 4 461 799 77.71% 21 587 674 74.75%
Pacemaker implantation 48 666 0.85% - -
ABPM - - 2 763 748 9.57%
Holter monitoring 26 119 0.45% 513 471 1.78%
Exercise test 5 630 0.10% 1 010 144 3.50%
Total 5 741 916 100.00% 28 878 995 100.00%
Surgeries
Cardiovascular 193 787 36.45% - -
Endovascular 48 024 9.03% - -
Vascular 289 815 54.51% 591 521 100.00%
Total 531 626 100.00% 591 521 100.00%
Procedures
Region
Northern 179 761 3.13% 1 442 382 4.99%
Northeastern 896 916 15.62% 5 551 764 19.22%
Southeastern 3 071 586 53.49% 15 271 343 52.88%
Southern 1 236 067 21.53% 4 285 803 14.84%
West-central 357 586 6.23% 2 327 703 8.06%
Brazil 5 741 916 100.00% 28 878 995 100.00%
Surgeries
Region
Northern 13 676 2.57% 13 774 2.33%
Northeastern 98 475 18.52% 442 540 74.81%
Southeastern 239 747 45.10% 81 777 13.82%
Southern 140 536 26.44% 43 469 7.35%
West-central 39 192 7.37% 9 961 1.68%
Brazil 531 626 100.00% 591 521 100.00%
ADMISSIONS DEATHS
Quantity Percentage Quantity Percentage
Morbidity
Stroke 357 040 26.72% 52 239 36.75%
Hypertensive diseases 153 048 11.45% 2 920 2.05%
Rheumatic diseases 19 125 1.43% 1 329 0.93%
Acute myocardial infarction 242 143 18.12% 24 753 17.41%
Heart failure 399 416 29.89% 43 906 30.89%
Congenital malformations 33 939 2.54% 2 370 1.67%
Conduction disorders and arrhythmias 131 761 9.86% 14 640 10.30%
Total 1 336 472 100.00% 142 157 100.00%
Region
Northern 77 577 5.80% 8 578 6.03%
Northeastern 327 515 24.51% 35 749 25.15%
Southeastern 563 293 42.15% 63 609 44.75%
Southern 270 995 20.28% 23 624 16.62%
West-central 97 092 7.26% 10 597 7.45%
Total 1 336 472 100.00% 142 157 100.00%
Sex
Male 704 163 52.69% 73 227 51.51%
Female 632 309 47.31% 68 930 48.49%
Total 1 336 472 100.00% 142 157 100.00%
Race/Skin color
White 491 422 36.77% 48 962 34.44%
Black 58 968 4.41% 6 301 4.43%
Mixed 435 848 32.61% 46 276 32.55%
Yellow 28 768 2.15% 2 764 1.94%
Native 1 025 0.08% 107 0.08%
No information 320 441 23.98% 37 747 26.55%
Total 1 336 472 100.00% 142 157 100.00%
Age group (years)
0-19 44 658 3.34% 3 241 2.28%
20-59 415 122 31.06% 29 245 20.57%
60+ 876 692 65.60% 109 671 77.15%
Total 1 336 472 100.00% 142 157 100.00%
Type of care
Elective 104 229 7.80% 5 454 3.84%
Urgent 1 232 243 92.20% 136 703 96.16%
Total 1 336 472 100.00% 142 157 100.00%

ABPM: ambulatory blood pressure monitoring.

Graph Analysis

1A shows the data regarding the diagnostic and surgical procedures performed from March to May of 2016 to 2020. In addition, the estimates for 2020 (dotted lines), calculated by using data from 2016 to 2019, are also shown. A trend towards an increase in the number of diagnostic and surgical procedures (dotted lines) for the year 2020 is observed. However, the real data show a significant decrease when compared to data from the previous year.

Figure 1B depicts the numbers of admissions and in-hospital deaths recorded, considering all morbidities studied. In addition, the estimates for 2020 (dotted lines), calculated by using data from 2016 to 2019, are also shown. The graph shows the same trend towards an increase observed in the previous graph but not confirmed in the year 2020, when a steep decline is observed. Regarding the number of deaths, the projected trend would be that of maintenance, contrasting with the intense reduction in the number of in-hospital deaths recorded in the months of March to May 2020.

Figure 1C illustrates the in-hospital fatality rate due to CVD in general, showing a drastic increase in the in-hospital fatality rate in 2020 as compared to those recorded in previous years. In this case, the variation is in the opposite direction to that observed for the admissions and in-hospital deaths, which decreased in 2020.

– Analysis of the trend in: (a) the number of procedures and surgeries; (b) the number of admissions and deaths; and (c) in-hospital fatality rate in March to May of 2016 to 2020. p-value calculated from the difference between the value projected and the value recorded in 2020 using Student t distribution.

That analysis was replicated for each type of procedure and surgery, as well as for the number of admissions, in-hospital deaths and in-hospital fatality rate for each pathology studied. Those results are summarized in Tables 2 and 3 , which show data from 2019 and 2020, the percent difference between these years, the value projected for 2020 (which indicates the trend from 2016 to 2019), the confidence interval, and the p-value of that projection. The results according to age group are shown in the supplementary material.

– Statistical analysis of the reduction in the number of procedures and surgeries in March to May of 2019 and 2020 and their comparison
Number of procedures Percent difference 2020 - 2019 Number of procedures estimated for 2020 (March-May) Confidence interval (95% CI) p-value
2019 March-May 2020 March-May
Procedures
Adult cardiac catheterization 61 502 44 652 -27% 63 823 68 921 – 58 724 0.0041
Echocardiography 530 448 307 221 -42% 568 014 599 663 – 536 364 0.0009
Electrocardiography 3 624 680 2 153 969 -41% 3 795 712 3 952 567 – 3 638 856 0.0005
Pacemaker implantation 5 993 5 315 -11% 6 129 6 711 – 5 546 0.0276
ABPM 498 923 127 730 -74% 609 445 748 875 – 470 014 0.0048
Holter monitoring 79 792 38 815 -51% 84 592 93 971 – 75 212 0.0024
Exercise test 137 678 56 501 -59% 134 673 149 970 – 119 375 0.0022
All 4 939 016 2 734 203 -45% 5 262 388 5 516 598 – 5 008 177 0.0006
Surgeries
Cardiovascular 23 907 20 744 -13% 24 045 26 897 – 21 191 0.0388
Vascular 101 694 83 786 -18% 104 654 159 586 – 49 720 0.1914
Endovascular 37 547 25 461 -32% 38 208 45 145 – 31 269 0.0165
All 163 148 129 991 -20% 166 906 218 270 – 115 540 0.0854
TOTAL 5 102 164 2 864 194 -44% 5 429 294 5 670 710 – 5 187 876 0.0005

ABPM: ambulatory blood pressure monitoring. Confidence intervals and p-values calculated by using Student t distribution, considering the differences between the value projected and the value recorded in 2020.

– Statistical analysis of the number of admissions, in-hospital deaths, and in-hospital fatality rate in March to May of 2019 and 2020 and their comparison
Data recorded in Percent difference 2020 - 2019 Estimates for 2020 March-May Confidence interval (95% CI) p-value
2019 March - May 2020 March - May
Admissions
Stroke 45 214 39 900 -12% 46 199 48 586 – 43 811 0.0082
Hypertensive diseases 18 278 12 229 -33% 18 053 20 331 – 15 773 0.0088
Rheumatic diseases 2403 1701 -29% 2 266 2683 – 1847 0.0294
Acute myocardial infarction 31 566 30 298 -4% 33 084 35 550 – 30 616 0.0405
Heart failure 47 250 39 667 -16% 46 077 49 847 – 42 305 0.0191
Cardiovascular malformations 4489 3692 -18% 4602 4883 – 4320 0.0055
Conduction disorders and cardiac arrhythmias 16 875 13 977 -17% 17 212 18 316 – 16 107 0.0067
Cardiovascular comorbidities 166 075 141 464 -15% 167 491 169 772 – 165 209 0.0005
In-hospital deaths
Stroke 6411 5871 -8% 6363 7364 - 5361 0.1439
Hypertensive diseases 336 289 -14% 309 361 - 256 0.1926
Rheumatic diseases 180 144 -20% 161 262 - 58 0.3414
Acute myocardial infarction 3081 2805 -9% 3094 3500 - 2686 0.0872
Heart failure 5356 4845 -10% 5212 5612 - 4811 0.0579
Cardiovascular malformations 307 288 -6% 297 382 - 210 0.3995
Conduction disorders and cardiac arrhythmias 1952 2053 5% 1986 2582 - 1388 0.3863
Cardiovascular comorbidities 17 623 16 295 -8% 17 420 19 062 – 15 777 0.0918
In-hospital fatality rate
Stroke 14.18 14.71 4% 13.72% 15.33 - 12.10 0.1067
Hypertensive diseases 1.84 2.36 29% 1.72% 2.11 - 1.34 0.0198
Rheumatic diseases 7.49 8.47 13% 7.08% 10.19 - 3.97 0.1616
Acute myocardial infarction 9.76 9.26 -5% 9.20% 10.21 - 8.18 0.4363
Heart failure 11.34 12.21 8% 11.31% 12.01 - 10.60 0.0322
Cardiovascular malformations 6.84 7.80 14% 6.40% 8.26 - 4.54 0.0798
Conduction disorders and cardiac arrhythmias 11.57 14.69 27% 11.57% 14.90 - 8.24 0.0559
Cardiovascular comorbidities 10.61 11.52 9% 10.39% 11.26 - 9.52 0.0318

Confidence intervals and p-values calculated by using Student t distribution, considering the differences between the value projected and the value recorded in 2020.

Diagnostic and Surgical Procedures

Table 2 shows the comparison of the number of diagnostic and surgical procedures performed in March, April, and May of 2019 and 2020, with a total drop of 45% in all procedures studied in 2020. The procedures with the most significant reductions were as follows: ABPM (74% reduction), exercise test (59%), and 24-hour Holter (51%). Electrocardiography and echocardiography had a decrease of 41% and 42%, respectively. Cardiac catheterization and pacemaker implantation had the smallest decline, 27% and 11%, respectively.

The total number of surgeries performed in March, April, and May 2020 decreased by 20% as compared to the previous year, which was not statistically significant (p=0.0854). However, when considering only cardiovascular and endovascular surgeries, declines of 13% and 32%, respectively, were observed, both with statistical significance (p<0.05).

 Admissions

Regarding the admissions due to cardiovascular diseases in March, April, and May 2020, a 15% reduction was observed as compared to the same period of the previous year ( Table 3 ). Data from all diseases analyzed individually also showed a statistically significant reduction. The greatest differences were in admissions due to hypertensive diseases, followed by those due to rheumatic diseases, with 33% and 29% reductions, respectively. It is worth noting that admissions due to AMI had the smallest reduction (4%).

In general, all diseases showed a decrease in admissions from 2019 to 2020 for all age groups. The following are worthy of note: AMI, whose difference in admissions had statistical significance only for the elderly group; heart failure, in which the extreme age groups (child/adolescent and elderly) had the greatest impacts; and conduction disorders and other arrhythmias, which showed statistically significant reduction only for the elderly. When considering admissions from stroke, the adults and the elderly had significant reductions (11% and 12%, respectively). Regarding admissions from hypertensive diseases, all age groups had statistically significant reductions.

 In-hospital Deaths and In-hospital Fatality Rate

The absolute number of deaths due to CVD decreased by 8% from March to May 2020 as compared to the same period in 2019 ( Table 3 ). The deaths related to hypertensive diseases in the age group 20-59 years had a 21% increase in 2020 (p<0.05; supplementary material).

Regarding the general fatality rates, there was an overall 9% increase when comparing the same months of 2019 and 2020. Except for AMI, whose fatality rate decreased by 5%, all other pathologies had an increase in fatality rates. Regarding the pathologies individually, hypertensive diseases and heart failure stood out, with 29% and 8% increases in their in-hospital fatality rates, respectively, from 2019 to 2020 (p<0.05).

When considering the age groups, the in-hospital fatality increase in the admissions due to CVD was statistically significant only among adults. Considering the diseases individually, it is worth noting that the in-hospital fatality increase due to hypertensive diseases was statistically significant only for adults. Regarding heart failure, adults and elderly showed statistical difference in that rate (p<0.05; Tables 2 and 3 of the supplementary material).

 Discussion

This study shows a reduction in the cardiovascular care provided to the Brazilian population by the SUS during the COVID-19 pandemic, which resulted in both a reduction in the number of hospital admissions for CVD and an increase in the in-hospital fatality rate from those diseases.

Our results are similar to those of a study carried out in Italy during 7 days in March 2020, which showed a 13.3% reduction in the proportion of patients with AMI as compared to that same week of 2019. In addition, that study reported a 39.2% increase in acute coronary syndromes and a 31.5% increase in the time elapsed from medical contact to coronary revascularization.12

In our study, regarding the number of admissions, there was a reduction for all morbidities and age groups analyzed, mainly in April and May, possibly because of the COVID-19 pandemic. Other studies carried out in different countries have reported similar findings.13 The population’s fear of contracting the virus and the systematization of the healthcare, prioritizing the pandemic, justify that initial impact.16 , 17 That reduction has also been reported for other diseases, as shown by the studies on stroke in Italy18 and China.19

The reassignment of human resources in the fight against COVID-19 was similar in several countries, despite the heterogeneity of their health systems.12 Some countries, such as Australia and New Zealand, to prepare hospitals to provide healthcare to a large number of patients with COVID-19, kept the delivery of surgical care limited to emergency or high-priority elective cases.20 In a hospital in Northern Italy, one of the epicenters of the pandemic in that country, the planned surgical activities were interrupted to increase the number of intensive care physicians available to patients with COVID-19, and the outpatient activities were cut to half.21 This rearrangement in the healthcare model was expected to have an impact on the mortality from other diseases, whose usual healthcare delivery flow was reduced, favoring clinical decompensations, diagnostic delay, and disease progression.

Despite the reduction in absolute numbers of in-hospital deaths, there was an increase in the in-hospital fatality rate of admissions due to CVD. That reduction in the number of deaths might have resulted from the lack of proper reporting and the deficient structure of the health system to properly designate the COVID-19-related cause of death as cardiovascular. The interaction between COVID-19 and the cardiovascular system is currently well known, after 7 months of disease. COVID-19 is related to a high prevalence of cardiac injury, arrhythmias, myocarditis, acute coronary syndrome, heart failure, cardiogenic shock, and thromboembolic events.22 The increased fatality in admissions due to CVD reflects the potential severity of COVID-19 in CVD and the possible patient’s delay in searching medical care, being then hospitalized in more severe conditions. The increased fatality of patients admitted due to CVD has reached the most economically-active part of the population (20-59 years), adding more concern to the ongoing economic crisis. Although some studies have observed a similar impact of the pandemic on hospital care,13 , 15 , 20 ours might be one of the first to demonstrate an increase in the in-hospital fatality rate due to CVD.12

This study has the limitation of assessing only one part of the Brazilian population, the one with access to only the SUS-provided healthcare. Thus, our data cannot be extrapolated to the whole population of Brazil. It is worth noting that the impact demonstrated on the fatality of Brazilians might be overestimated, because the population cared for at the SUS, being socioeconomically disadvantaged, has a poorer control of cardiovascular risk factors, in addition to having access to medication of poorer quality and in an unsatisfactory manner.24 Such factors on their own make that population more vulnerable to clinical decompensation, with consequent higher in-hospital fatality. Moreover, the restriction of elective admissions might have influenced in-hospital fatality, although that type of healthcare represents only 7.80% of the total of admissions ( Table 1 ). It is worth noting the shortness of the period analyzed (3 months). Therefore, further studies should validate these findings and compare them to those of other periods.

 Conclusions

Ours is the first study to assess the impact on cardiovascular health at the SUS across Brazil during the COVID-19 pandemic. These data support the concern that healthcare delivery might have been postponed or reduced during the COVID-19 pandemic.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics Approval and Consent to Participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of Funding .There were no external funding sources for this study.