Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCjV8f7fxCJ7s8TPJS6gy4F8CS0066-782X2021000200363abc.2020020010.36660/abc.20200200ImagemCorrelação Angiotomográfica-Eletrocardiográfica na Síndrome de Wellens0000-0002-0233-0041FonsecaEduardo Kaiser Ururahy Nunes10000-0002-6139-634XHeringerNeveltonFilho10000-0002-9835-7096MontemorMarcelo L.1ÁvilaLuiz Francisco Rodrigues de1RochitteCarlos Eduardo1Universidade de São PauloFaculdade de MedicinaHospital das ClínicasSão PauloSPBrasilUniversidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas Instituto do Coração, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca • Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina - InCor - Departamento de imagem - Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-900, São Paulo, SP – Brasil E-mail: edukaiser_unf@hotmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Fonseca EKUN, Heringer Filho N, Montemor ML, Ávila LFR, Rochitte CE; Obtenção de dados: Fonseca EKUN, Heringer Filho N, Rochitte CE; Análise e interpretação dos dados: Fonseca EKUN, Heringer Filho N, Ávila LFR, Rochitte CE; Redação do manuscrito: Fonseca EKUN, Heringer Filho N, Montemor ML; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Fonseca EKUN, Heringer Filho N, Montemor ML, Ávila LFR, Rochitte CE.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
010320210220211162363366261120191303202020052020 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. EletrocardiografiaVasos CoronáriosAngiografia por Tomografia ComputadorizadaInfarto do miocárdioAngiografia coronária
A Síndrome de Wellens,1 também conhecida como “Síndrome da onda T da Coronária Descendente Anterior” foi descrita em 1982 pelo Dr. Henrick Joan Joost (Hein) Wellens, médico holandês que também contribuiu com a caracterização do mecanismo de reentrada na síndrome de Wolf Parkinson White.
Descrita originalmente durante a admissão hospitalar (60% à admissão e 40% no seguimento) de pacientes apresentando angina instável, foi caracterizada pela ocorrência de 2 padrões eletrocardiográficos, padrão A em 25% dos pacientes e B em 75% dos pacientes.
No padrão A nota-se a ocorrência de onda T bifásica nas derivações V2 e V3 podendo ser encontrada de V1 a V6 e no padrão B nota-se onda T invertida e simétrica em V2 e V3, ambos padrões ocorrendo sem a associação de ondas Q ou complexos QS patológicos, com progressão normal da onda R e sem evidência de hipertrofia ventricular.
Tais achados eletrocardiográficos são pouco sensíveis (69%), porém altamente específicos (89%)2de doença obstrutiva importante do segmento proximal da artéria coronária descendente anterior que, se não abordada de forma adequada, pode determinar infarto anterior extenso e alto risco de mortalidade.
Sendo assim, na vigência de achados eletrocardiográficos da Síndrome de Wellens é desencorajada a realização de testes provocativos de isquemia.3
No nosso serviço, ao realizarmos a investigação de dois pacientes: paciente (1) masculino, tabagista, com queixa de dor atípica em repouso intermitente (CCS-IV) que após realização da angiotomografia de artérias coronárias como primeiro teste diagnóstico, apresentou episódio de dor, sendo encaminhado para a realização de eletrocardiograma de 12 derivações que demonstrou padrão A da Síndrome Wellens. Paciente (2) feminina, angina CCS2, com história familiar positiva (mãe infartou aos 35 anos) vem com eletrocardiograma evidenciando o padrão B de Wellens (Figura 1, 1A e 1B), angiotomografia confirmando os mesmos achados do paciente 1. Ambas imagens nas angiotomografias evidenciam placa segmentar, com sinais de vulnerabilidade determinando obstrução proximal importante do segmento proximal da artéria descendente anterior, prontamente à leitura (Figuras 2, 3, 4 e 5). A placa com características de vulnerabilidade apresentava-se parcialmente calcificada, com grande volume, remodelamento positivo e baixa atenuação.
Imagens dos ECGs de ambos os pacientes, evidenciando os padrões da síndrome de Wellens (Paciente 1 - A / Paciente 2 - B).
Reconstrução tridimensional (volume rendering) demonstrando importante redução luminal segmento proximal da artéria descendente anterior em ambos os pacientes (Paciente 1 - A / Paciente 2 - B).
Angiotomografia das artérias coronárias. Imagem da Esquerda - reconstrução curva evidenciando placa mista no segmento proximal da artéria descendente (setas vermelhas), determinando acentuada redução luminal. Imagem da direita - imagem no plano axial do segmento proximal da artéria descendente anterior, na topografia da lesão (seta vermelha), demonstrando redução luminal crítica no paciente 2.
Angiotomografia das artérias coronárias. Imagem da Esquerda - reconstrução curva evidenciando placa mista no segmento proximal da artéria descendente (setas vermelhas), determinando acentuada redução luminal. Imagem da direita - imagem no plano axial do segmento proximal da artéria descendente anterior, na topografia da lesão (seta vermelha), demonstrando redução luminal crítica no paciente 1.
Cineangiocoronariografia. Imagem acima – lesão crítica no segmento proximal da artéria descendente, confirmando os achados tomográficos. Imagem abaixo – imagem após tratamento demonstrando recanalização efetiva da lesão. (Paciente 1 - A / Paciente 2 - B)
Após encaminhamento ao setor de emergência os pacientes obtiveram confirmação à cinengiocoronariografia sendo realizada angioplastia com sucesso da artéria descendente anterior (Figura 6).
Até onde sabemos, esse foi o primeiro relato da correlação eletrocardiograma – angiotomografia para a Síndrome de Wellens.
Referências1. de Zwann C, Bar FW, Wellens HJ: Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J 1982;103(4 Pt2):730-6.de ZwannCBarFWWellensHJCharacteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarctionAm Heart J19821034 Pt27307362. Haines DE, Raabe DS, Gundel WD, Wackers FJ. Anatomic and prognostic significance of new T-wave inversion in unstable angina. Am J Cardiol 1983;52(1):14–8.HainesDERaabeDSGundelWDWackersFJAnatomic and prognostic significance of new T-wave inversion in unstable anginaAm J Cardiol198352114183. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of Wellens syndrome. Am J Emerg Med. 2002 Nov;20(7):638-43.RhinehardtJBradyWJPerronADMattuAElectrocardiographic manifestations of Wellens syndromeAm J Emerg Med200211207638643
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Fontes de financiamento.O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
ImageRadiologic-Electrocardiography Correlation in Wellens Syndrome0000-0002-0233-0041FonsecaEduardo Kaiser Ururahy Nunes10000-0002-6139-634XHeringerNeveltonFilho10000-0002-9835-7096MontemorMarcelo L.1ÁvilaLuiz Francisco Rodrigues de1RochitteCarlos Eduardo1BrasilUniversidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas Instituto do Coração, São Paulo, SP - BrasilMailing Address: Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca • Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina - InCor - Departamento de imagem - Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. Postal Code 05403-900, São Paulo, SP – Brazil E-mail: edukaiser_unf@hotmail.com
Author contributions
Conception and design of the research: Fonseca EKUN, Heringer Filho N, Montemor ML, Ávila LFR, Rochitte CE; Acquisition of data: Fonseca EKUN, Heringer Filho N, Rochitte CE; Analysis and interpretation of the data: Fonseca EKUN, Heringer Filho N, Ávila LFR, Rochitte CE; Writing of the manuscript: Fonseca EKUN, Heringer Filho N, Montemor ML; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Fonseca EKUN, Heringer Filho N, Montemor ML, Ávila LFR, Rochitte CE.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Wellens Syndrome,1 also known as “Anterior Descending Coronary T-wave syndrome”, was described in 1982 by Dr. Henrick Joan Joost (Hein) Wellens, a Dutch physician who also contributed to the characterization of the reentry mechanism in Wolff–Parkinson–White syndrome (WPWS).
Originally described during hospital admission (60% at admission and 40% at the follow-up) of patients with unstable angina, it was characterized by the occurrence of 2 electrocardiographic patterns, with pattern A in 25% of patients and B in 75% of patients.
Pattern A shows the occurrence of biphasic T-wave in leads V2 and V3 and can be found from V1 to V6, whereas pattern B shows inverted and symmetrical T-wave in V2 and V3, with both patterns occurring without the association of Q-waves or pathological QS complexes, with normal R-wave progression and without evidence of ventricular hypertrophy.
These electrocardiographic findings are not very sensitive (69%) but are highly specific (89%)2 for important obstructive disease in the proximal segment of the anterior descending coronary artery, which if not properly addressed, can determine extensive anterior infarction and high risk of mortality.
Therefore, the performance of provocative ischemia tests is discouraged in the presence of electrocardiographic findings of Wellens Syndrome.3
In our service, we conducted the investigation of two patients: patient (1) male gender, smoker, complaining of intermittent atypical pain at rest (CCS-IV) who, after undergoing a coronary artery angiotomography as the first diagnostic test, had an episode of pain, being referred to a 12-lead electrocardiogram that showed pattern A of Wellens Syndrome. Female patient (2), with CCS2 angina, with a positive family history (mother had an infarction at 35 years old) came with an electrocardiogram showing pattern B of Wellens Syndrome (Figure 1, 1A and 1B), and the angiotomography confirmed the same findings as in patient 1. Both angiotomography images show segmental plaque, with signs of vulnerability determining significant proximal obstruction of the proximal segment of the anterior descending artery, promptly at the reading (Figures 2, 3, 4 and 5). The plaque with characteristics of vulnerability was partially calcified, showing a large volume, positive remodeling and low attenuation.
– ECG images of both patients, showing the patterns of Wellens syndrome (Patient 1 - A / Patient 2 - B).
– Three-dimensional reconstruction (volume-rendering technique) showing important luminal reduction in the proximal segment of the anterior descending artery in both patients (Patient 1 - A / Patient 2 - B).
Angiotomography of the coronary arteries. Left image - curved reconstruction showing mixed plaque in the proximal segment of the descending artery (red arrows), resulting in marked luminal reduction. Right image - axial image of the proximal segment of the anterior descending artery, on the lesion topography (red arrow), showing critical luminal reduction in patient 2.
– Angiotomography of the coronary arteries. Left image - curved reconstruction showing mixed plaque in the proximal segment of the descending artery (red arrows), resulting in marked luminal reduction. Right image - axial image of the proximal segment of the anterior descending artery, on the lesion topography (red arrow), showing critical luminal reduction in patient 1.
Coronary angiography. Top image - critical lesion in the proximal segment of the descending artery, confirming the tomographic findings. Bottom image – post-treatment image showing effective recanalization of the lesion. (Patient 1 - A / Patient 2 - B)
After being referred to the emergency department, the patients’ condition was confirmed at the coronary angiography, and an anterior descending artery angioplasty was successfully performed (Figure 6).
To the best of our knowledge, this is the first report of an electrocardiogram-angiotomography correlation for Wellens Syndrome.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics approval and consent to participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Sources of Funding.There were no external funding sources for this study.