Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC tFQHn8rLHS5Fw5JHKPymjPf S0066-782X2021000200355 abc.20210031 10.36660/abc.20210031 Carta Científica Tópicos Emergentes em Insuficiência Cardíaca: Inibidores do Cotransportador Sódio-Glicose 2 (iSGLT2) na IC 0000-0001-9204-485X Bocchi Edimar Alcides 1 0000-0002-8579-4158 Biolo Andréa 2 3 4 0000-0002-4741-322X Moura Lidia Zytynski 5 0000-0003-3739-7702 Figueiredo José Albuquerque Neto 6 0000-0002-7330-7674 Montenegro Carlos Eduardo Lucena 7 0000-0003-1883-6546 Albuquerque Denilson Campos de 8 9 Clínica de Insuficiência Cardíaca Instituto do Coração Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Clínica de Insuficiência Cardíaca do Instituto do Coração (Incor) da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS - Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS - Brasil Serviço de Cardiologia Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre RS Brasil Serviço de Cardiologia do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS - Brasil Pontifícia Universidade Católica do Paraná Curitiba PR Brasil Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR - Brasil Universidade Federal do Maranhão São Luís MA Brasil Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA - Brasil Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco UPE Pernambuco RE Brasil Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE/UPE), Pernambuco, RE - Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Edimar Alcides Bocchi • Rua Dr. Melo Alves, 690, 4º andar. CEP 01417-010, Cerqueira César, São Paulo, SP - Brasil E-mail: dcledimar@incor.usp.br

Contribuição dos autores

Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Bocchi EA, Biolo A, Moura LZ, Figueiredo Neto JA, Montenegro CEL, Albuquerque DC

Potencial conflito de interesses

Dr. Edimar Bocchi - Honorário de consultoria/palestra: Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca. Verba de pesquisa: Astra Zeneca. Projetos de pesquisa: Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca.

Dra. Lidia Zytynski Moura – Palestrante e do conselho consultivo da empresa Astra Zeneca.

Dr. Carlos Eduardo Lucena Montenegro – Palestrante da Astra Zeneca.

Dr. José Albuquerque de Figueiredo Neto - Palestrante da Astra Zeneca.

Dr. Denilson Campos de Albuquerque – Pesquisador estudo Emperor. Conselho consultivo e palestra para Boehringer Ingelheim e Astra Zeneca.

 01 03 2021 02 2021 116 2 355 358 12 01 2021 25 01 2021 25 01 2021 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. insuficiência cardíaca iSGLT2 Possíveis mecanismos de ação

Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2) inibem a reabsorção da glicose no túbulo contorcido proximal, resultando em glicosúria e redução dos níveis glicêmicos. Entretanto, esse efeito não parece explicar os benefícios dos ISGLT2 em pacientes com insuficiência cardíaca (IC).1,2

Seu benefício também parece não ser diretamente relacionado ao efeito nos fatores de risco cardiovasculares clássicos [hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito (DM), dislipidemia], uma vez que a redução de desfechos no estudo EMPA-REG não foi dependente do perfil metabólico/hemodinâmico basal dos pacientes ou de sua variação ao longo do estudo.3

Entre os mecanismos mais aceitos para explicar o modo de ação dos ISGLT2 na IC, estão a melhora na tensão parietal do ventrículo esquerdo secundário à diminuição da pré (efeito da natriurese e diurese osmótica) e pós-carga (melhora na função endotelial e redução da pressão arterial).4-6 Mecanismos metabólicos incluem a melhora no metabolismo e bioenergética do cardiomiócito (maior cetogênese e aumento da oferta de β-hidroxibutirato),7 inibição da bomba sódio-hidrogênio miocárdica (o que leva a maior concentração de cálcio na mitocôndria),8 redução da necrose e fibrose cardíacas (inibição da síntese de colágeno)9 e alterações na produção de citocinas e no tecido gorduroso epicárdico.10

Entretanto, ainda existem dúvidas sobre a real contribuição desses mecanismos.

Os benefícios são observados com e sem DM, colocando em dúvida o papel da cetogênese.

O efeito diurético dos ISGLT2 não foi observado no DAPA-HF (seja potencializando diuréticos ou reduzindo níveis de peptídeos natriuréticos).11 Dessa forma, o melhor conhecimento dos principais mecanismos ainda depende de estudos em modelos experimentais e de outros em andamento, como EMPEROR-preserved, EMPA-HEART e DELIVER.

Os possíveis mecanismos de ação dessa classe terapêutica estão sintetizados na Figura 1.

– Mecanismos de ação do iSGLT2. ISGLT2: inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2.

Novas evidências na prevenção de IC

Em 2015, foi publicado o primeiro grande estudo dessa classe terapêutica (EMPA-REG OUTCOME),12 que avaliou a empagliflozina em pacientes com DM2, doença cardiovascular estabelecida e recebendo tratamento usual. Entre os pacientes que receberam empagliflozina, houve redução significativa dos principais eventos cardiovasculares adversos [MACE = morte cardiovascular (CV), infarto do miocárdio (IM) não fatal ou acidente vascular cerebral (AVC) não fatal] [hazard ratio (HR): 0,86; intervalo de confiança (IC) 95%: 0,74-0,99], e uma surpreendente redução de hospitalização por insuficiência cardíaca (HIC) (HR:0,65; IC 95%: 0,50-0,85). O CANVAS-Program,13 publicado em 2017, avaliou a canagliflozina em pacientes com DM2 com alto risco para eventos cardiovasculares e recebendo tratamento usual. Houve redução para o desfecho primário combinado (MACE = morte CV, IM não fatal ou AVC não fatal) e redução de HIC de 33% (HR= 0,67; IC 95%: 0,52-0,87) bem como dos eventos renais combinados.

O estudo DECLARE-TIMI 5814 avaliou a dapagliflozina em pacientes com DM2 e doença aterosclerótica estabelecida ou múltiplos fatores de risco para doença aterosclerótica e recebendo tratamento usual. Não houve redução no desfecho primário combinado (MACE = morte CV, IM ou AVC). Foi observada redução para o desfecho combinado de mortalidade cardiovascular e HIC de 17%, e uma redução de 27% (HR: 0,73; IC 95%: 0,61-0,88) para HIC. Mais recentemente o estudo Vertis–CV15 avaliou a ertuglifozina (ainda não comercializada no Brasil) em pacientes com DM2, doença cardiovascular estabelecida e recebendo tratamento usual. Não houve redução no desfecho primário combinado (MACE = morte CV, IM ou AVC). Foi observada, no entanto, redução de 30% na HIC.

Tomados em conjunto, os dados disponíveis demonstram a eficácia dos inibidores da SGLT2 na redução da incidência por IC em grupos de pacientes com DM2.

A avaliação de outros desfechos isoladamente evidenciou benefícios para o grupo que recebeu o medicamento. O HR foi de 0,73 (IC 95%: 0,61-0,88) para hospitalização por IC; HR de 0,83 (IC 95%: 0,73-0,95) para desfecho combinado de mortalidade CV e HIC; e HR de 0,53 (IC 95%: 0,43-0,66) para insuficiência ou mortalidade renal.

Os resultados para o desfecho primário combinado (MACE = morte CV, IM não fatal ou AVC não fatal) apontaram HR de 0,86 (IC 95%: 0,74-0,99).

 Novas evidências no tratamento da IC em pacientes com e sem DM Prevenção de IC no diabético

A IC é sabidamente a segunda causa de doença cardiovascular no DM2. A prevalência de IC é de 9 a 22%, o que representa quatro vezes a prevalência na população geral, sendo em geral maior no sexo feminino (redução de risco relativo (RRR) 1,95 vs 1,75).16 Dados recentes sugerem que o índice de massa corporal possui impacto maior no desenvolvimento de IC nos pacientes DM2 do que hemoglobina glicada por si só, diferente do desfecho IM/AVC.16

Assim sendo, os diferentes mecanismos das drogas hipoglicemiantes precisam ser considerados nesse desfecho de forma geral, e não apenas o controle glicêmico.17

Os inibidores de dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) se mostraram neutros como classe em todos os aspectos da doença cardiovascular. Os agonistas do peptídeo semelhante a glucagon 1 (GLP1) como uma classe reduziram risco de doença cardiovascular aterosclerótica (redução de IM e/ou AVC).18

No entanto, foram os inibidores da SGLT2 que mostraram um benefício definitivo na redução da hospitalização por IC.19Recentemente, o estudo DAPA HF e EMPEROR-Reduced demonstraram em pacientes com IC com fração de ejeção reduzida ampliação dos benefícios não somente nos diabéticos, como também em não diabéticos. Nesses estudos, foram encontradas redução de internações por IC, bem como redução de mortalidade cardiovascular com uso dos iSGLT2 como terapia de adição ao tratamento farmacológico otimizado para IC.19

Assim, a metanálise de combinações demonstrou que um potencial regime ideal de tratamento com redução de desfechos CV e IC poderia ser a combinação de GLP1-a e SGLT2-i em um histórico de terapia com metformina.17,19

 iSGLT2 na ICFER - quais, para quem e em que momento

O iSGLT2 (ertugliflozin) no estudo VERTIS CV reduziu hospitalização por IC em pacientes diabéticos com doença vascular por aterosclerose.15 O iSGLT2 (empagliflozina) no estudo EMPEROR-Reduced reduziu o desfecho primário combinado de hospitalização por IC/morte CV; os desfechos secundários de hospitalização por IC e declínio da função renal; melhorou qualidade de vida, reduziu a hemoglobina glicada e o fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP).20

A dapagliflozina, no estudo DAPA-HF, reduziu o desfecho combinado de hospitalização/visita urgente por IC e morte CV; os desfechos secundários de morte cardiovascular/HIC, total de HIC/morte CV; e morte de qualquer causa e melhorou qualidade de vida.21 Da mesma maneira, a dapaglifozina no estudo DECLARE-TIMI reduziu evento renal14 e, no DAPA-CKD, reduziu o risco de sustentado declínio da função renal em pacientes com doença renal crônica, diabético ou não.7 Uma subanálise do estudo DAPA-HF demonstrou redução da progressão da função renal em pacientes com IC;8 uma análise preespecificada do EMPA-REG OUTCOME demonstrou que o ISGLT2 (empagliflozina) reduziu progressão da piora da função renal em diabéticos.3 No estudo CREDENCE, a canagliflozina reduziu a progressão da piora da função renal.22

A Figura 2 sintetiza os benefícios inquestionáveis na redução de hospitalização nos principais estudos.

Redução de hospitalização por insuficiência cardíaca nos estudos com ISGLT2. ISGLT2: inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2; RRR: Redução do Risco Relativo; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confiança.

A última Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca da SBC, coordenada pelo Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC), foi publicada em 2018 e pouco conhecimento havia sobre o papel dos iSGLT2 no manuseio terapêutico da IC.23 Foi consenso no DEIC que era chegado o momento de revisitá-la. Para tanto, foram realizadas reuniões preparatórias, divisões de tópicos entre os diversos colaboradores e uma reunião virtual por conta da pandemia do COVID-19 que ocorreu em 04 de dezembro de 2020. Essa reunião teve a participação de ilustres especialistas na área de IC, atualizando, opinando e incluindo novas opções terapêuticas. Os iSGLT2 foram incorporados ao manuseio terapêutico da IC reunidos em uma tabela única que está sendo publicada dentro em breve.

 Lista de Participantes do Heart Failure Summit Brazil 2020 / Departamento de Insuficiência Cardíaca - DEIC/SBC

Aguinaldo Freitas Junior, Andréia Biolo, Antonio Carlos Pereira Barretto, Antônio Lagoeiro Jorge, Bruno Biselli, Carlos Eduardo Lucena Montenegro, Denilson Campos de Albuquerque, Dirceu Rodrigues de Almeida, Edimar Alcides Bocchi, Edval Gomes dos Santos Júnior, Estêvão Lanna Figueiredo, Evandro Tinoco Mesquita, Fabiana G. Marcondes-Braga, Fábio Fernandes, Fabio Serra Silveira, Felix José Alvarez Ramires, Fernando Atik, Fernando Bacal, Flávio de Souza Brito, Germano Emilio Conceição Souza, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro, Humberto Villacorta Jr., Jefferson Luis Vieira, João David de Souza Neto, João Manoel Rossi Neto, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Lídia Ana Zytynski Moura, Livia Adams Goldraich, Luís Beck-da- Silva, Luís Eduardo Paim Rohde, Luiz Claudio Danzmann, Manoel Fernandes Canesin, Marcelo Bittencourt, Marcelo Westerlund Montera, Marcely Gimenes Bonatto, Marcus Vinicius Simões, Maria da Consolação Vieira Moreira, Miguel Morita Fernandes da Silva, Monica Samuel Avila, Mucio Tavares de Oliveira Junior, Nadine Clausell, Odilson Marcos Silvestre, Otavio Rizzi Coelho Filho, Pedro Vellosa Schwartzmann, Reinaldo Bulgarelli Bestetti, Ricardo Mourilhe Rocha, Sabrina Bernadez Pereira, Salvador Rassi, Sandrigo Mangini, Silvia Marinho Martins, Silvia Moreira Ayub Ferreira, Victor Sarli Issa.

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Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018 Sep;111(3):436-539 Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca Rohde LEP Montera MW Bocchi EA et al Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol 2018 09 111 3 436 539

Fontes de financiamento.O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Research Letter Emerging Topics in Heart Failure: Sodium-Glucose Co-Transporter 2 Inhibitors (SGLT2i) in HF 0000-0001-9204-485X Bocchi Edimar Alcides 1 0000-0002-8579-4158 Biolo Andréa 2 3 4 0000-0002-4741-322X Moura Lidia Zytynski 5 0000-0003-3739-7702 Figueiredo José Albuquerque Neto 6 0000-0002-7330-7674 Montenegro Carlos Eduardo Lucena 7 0000-0003-1883-6546 Albuquerque Denilson Campos de 8 9 Brasil Clínica de Insuficiência Cardíaca do Instituto do Coração (Incor) da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Brasil Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS - Brasil Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS - Brasil Brasil Serviço de Cardiologia do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS - Brasil Brasil Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR - Brasil Brasil Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA - Brasil Brasil Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE/UPE), Pernambuco, RE - Brasil Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Brasil Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Mailing Address: Edimar Alcides Bocchi • Rua Dr. Melo Alves, 690, 4º andar. Postal Code 01417-010, Cerqueira César, São Paulo, SP - Brazil E-mail: dcledimar@incor.usp.br

Author contributions

Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Bocchi EA, Biolo A, Moura LZ, Figueiredo Neto JA, Montenegro CEL, Albuquerque DC

Potential Conflict of Interest

Dr. Edimar Bocchi - Consultancy/lecture fee: Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca. Research grant: Astra Zeneca. Research projects: Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca.

Dr. Lidia Zytynski Moura - Speaker and advisory board at Astra Zeneca.

Dr. Carlos Eduardo Lucena Montenegro - Speaker at Astra Zeneca.

Dr. José Albuquerque de Figueiredo Neto - Speaker at Astra Zeneca.

Dr. Denilson Campos de Albuquerque - Emperor study researcher. Advisory board and speaker to Boehringer Ingelheim and Astra Zeneca.

 heart failure SGLT2i Possible Mechanisms of Action

Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors (SGLT2i) inhibit glucose reabsorption in proximal convoluted tubules, resulting in glycosuria and reduced blood glucose levels. However, this effect does not seem to explain the benefits of SGLT2i in patients with heart failure (HF).1,2

Its benefits also do not seem to be directly related to its effects on classic cardiovascular risk factors (SAH, DM, DLP), since outcome reduction in the EMPA-REG study was not dependent on the baseline metabolic/hemodynamic profile of the patients or their variation throughout the study.3

One of the most accepted mechanisms for explaining the mode of action of SGLT2i in HF is improved parietal tension of the left ventricle secondary to a decrease in pre- (effect of natriuresis and osmotic diuresis) and afterload (improvement in endothelial function and reduction of blood pressure).4-6 Metabolic mechanisms include improved cardiomyocyte metabolism and bioenergetics (increased ketogenesis and increased β-hydroxybutyrate levels),7 myocardial sodium-hydrogen pump inhibition (which leads to a higher concentrations of calcium in the mitochondria),8 reduced cardiac necrosis and fibrosis (inhibition of collagen synthesis)9 and changes in cytokine production and epicardial fatty tissue.10

However, there are still questions about the real contribution of these mechanisms.

Their benefits exist with or without DM, which calls the role of ketogenesis into question.

The diuretic effect of SGLT2i was not observed in DAPA-HF (either by potentiating diuretics or reducing natriuretic peptide levels).11 Thus, better knowledge of the main mechanisms still depends on studies in experimental models and other studies in progress, such as EMPEROR-preserved, EMPA-HEART and DELIVER.

The possible mechanisms of action of this therapeutic class are summarized in the figure below (Figure 1).

– SGLT2i: mechanisms of action.

New evidence about HF prevention

The first large study on this therapeutic class (EMPA-REG OUTCOME) was published in 2015.12 It evaluated empagliflozin in DM2 patients with established cardiovascular disease who were receiving normal treatment. Among those who received empagliflozin, there was a significant reduction in major adverse cardiovascular events (MACE: CV death, non-fatal MI or non-fatal stroke) (hazard ratio [HR]: 0.86 95% CI: 0.74-0.99) and a surprising reduction in hospitalization for HF (HHF) (HR: 0.65 (95%CI: 0.50-0.85). The CANVAS Program,13 published in 2017, evaluated canagliflozin in DM2 patients with a high risk of cardiovascular events who were receiving normal treatment. It found a reduction in the combined primary endpoint (MACE: CV death, non-fatal MI or non-fatal stroke) and a 33% reduction in HHF (HR = 0.67, 95%CI: 0.52-0.87), as well as fewer combined renal events.

The DECLARE-TIMI 58 trial14 evaluated dapagliflozin in DM2 patients with established atherosclerotic disease or multiple risk factors for atherosclerotic disease who were receiving normal treatment. There was no reduction in the combined primary outcome (MACE: CV death, MI or stroke). There was a 17% reduction in the combined outcome of cardiovascular mortality and HHF, and a 27% reduction (HR: 0.73 (95%CI: 0.61-0.88) in HHF. More recently, the VERTIS–CV trial15 evaluated ertugliflozin (not yet marketed in Brazil) in DM2 patients with established cardiovascular disease who were receiving normal treatment. Although there was no reduction in the combined primary outcome (MACE: CV death, myocardial infarction or stroke),a 30% reduction in HHF was observed.

Taken together, the available data demonstrate the effectiveness of SGLT2i for reducing the incidence of HF in groups of DM2 patients.

When assessed in isolation, the other outcomes showed benefits for the group that received the medication. For the combined outcome of cardiovascular mortality and HHF, the HR of HHF was 0.73 (95%CI: 0.61-0.88) and the HR was 0.83 (95%CI: 0.73-0.95). For renal failure or mortality, the HR was 0.53 (95%CI: 0.43-0.66).

There was a HR of 0.86 (95%CI: 0.74-0.99)The results for the combined primary outcome (MACE: CV death, non-fatal MI or non-fatal stroke).

 New evidence about HF treatment in patients with and without DM HF prevention in diabetics

HF is the second leading cause of cardiovascular disease in DM2. The prevalence of HF is 9-22%, which is four times the prevalence in the general population and is generally higher in females (relative risk reduction (RRR) 1.95 vs. 1.75).16 Recent data suggest that, in DM2 patients, body mass index has a greater impact on the development of HF in than glycated HB itself, which is unlike the AMI/stroke outcome.16

Therefore, the different mechanisms of hypoglycemic drugs should be considered for this outcome in general, not just for glycemic control.17 It has been shown that DPP-4 inhibitors are a neutral class in all aspects of cardiovascular disease. As a class, GLP1 agonists reduced the risk of atherosclerotic cardiovascular disease (reduced AMI and/or stroke).18However, SGLT2i showed a definite benefit by reducing HHF.19 Recently, the DAPA-HF and EMPEROR-Reduced trials demonstrated increased benefits in HF patients (both diabetic and non-diabetic) with reduced ejection fraction. These studies found that, as an add-on therapy to pharmacological treatment optimized for HF, SGLT2i reduced HHF and cardiovascular mortality.19

Thus, a meta-analysis of combinations demonstrated that a potential ideal treatment regimen with reduced CV and HF outcomes could be a combination of GLP1-a and SGLT2i in a history of metformin therapy.17,19

 SGLT2i in ICFER - which, for whom, and when

In the VERTIS-CV trial, SGLT2i (ertugliflozin) reduced hospitalization for HF in diabetic patients with vascular disease due to atherosclerosis.15 In the EMPEROR-Reduced trial, SGLT2i (empagliflozin) reduced the combined primary outcome of HHF/cardiovascular death and the secondary outcomes HHF and decline in renal function, as well as improved quality of life, reduced glycated hemoglobin and NT-proBNP.20

In the DAPA-HF trial, dapagliflozin reduced the combined outcome of hospitalization/urgent visit due to HF and cardiovascular death, the secondary outcomes cardiovascular death/HHF, total HHF/cardiovascular death, all-cause mortality, and improved quality of life.21 Likewise, in the DECLARE-TIMI trial, dapagliflozin reduced renal events,14 while in the DAPA-CKD trial it reduced the risk of sustained decline in renal function in patients with chronic kidney disease, whether diabetic or not.7 Subanalysis of the DAPA-HF trial showed reduced progression of renal function decline in HF patients,8 while pre-specified analysis of the EMPA-REG OUTCOME trial showed that SGLT2i (empagliflozin) reduced the progression of renal function decline in diabetics.3 Finally, in the CREDENCE trial, canagliflozin reduced the progression of renal function decline.22

Figure 2 summarizes the unquestionable benefits of SGLT2i (i.e. reduced hospitalization) presented in the main studies.

– Reduction in hospitalization for heart failure in SGLT2i studies. RRR: relative risk reduction.

The most recent SBC Brazilian Heart Failure guideline, coordinated by the Department of Heart Failure (DHF), was published in 2018 and little was known about the role of iSGLT2 in the therapeutic management of HF.23 It was a consensus in the DHF that the time had come to revisit it. For that purpose, preparatory meetings were held, topic divisions were made among the different collaborators and a virtual meeting took place on December 4, 2020, due to the COVID-19 pandemic. This meeting was attended by renowned experts in the HF area, who provided updates, offered their opinions and included new therapeutic options. The iSGLT2 have been incorporated into the therapeutic management of HF, gathered together in a single table that will be published shortly.

 List of participants of the Heart Failure Summit Brazil 2020 / Heart Failure Department - Brazilian Society of Cardiology

Aguinaldo Freitas Junior, Andréia Biolo, Antonio Carlos Pereira Barretto, Antônio Lagoeiro Jorge, Bruno Biselli, Carlos Eduardo Lucena Montenegro, Denilson Campos de Albuquerque, Dirceu Rodrigues de Almeida, Edimar Alcides Bocchi, Edval Gomes dos Santos Júnior, Estêvão Lanna Figueiredo, Evandro Tinoco Mesquita, Fabiana G. Marcondes-Braga, Fábio Fernandes, Fabio Serra Silveira, Felix José Alvarez Ramires, Fernando Atik, Fernando Bacal, Flávio de Souza Brito, Germano Emilio Conceição Souza, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro, Humberto Villacorta Jr., Jefferson Luis Vieira, João David de Souza Neto, João Manoel Rossi Neto, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Lídia Ana Zytynski Moura, Livia Adams Goldraich, Luís Beck-da- Silva, Luís Eduardo Paim Rohde, Luiz Claudio Danzmann, Manoel Fernandes Canesin, Marcelo Bittencourt, Marcelo Westerlund Montera, Marcely Gimenes Bonatto, Marcus Vinicius Simões, Maria da Consolação Vieira Moreira, Miguel Morita Fernandes da Silva, Monica Samuel Avila, Mucio Tavares de Oliveira Junior, Nadine Clausell, Odilson Marcos Silvestre, Otavio Rizzi Coelho Filho, Pedro Vellosa Schwartzmann, Reinaldo Bulgarelli Bestetti, Ricardo Mourilhe Rocha, Sabrina Bernadez Pereira, Salvador Rassi, Sandrigo Mangini, Silvia Marinho Martins, Silvia Moreira Ayub Ferreira, Victor Sarli Issa.

Sources of Funding.There were no external funding sources for this study.