Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 78pqsVbkTL5vVsVkkDS8Fmd S0066-782X2021000200346 abc.20200536 10.36660/abc.20200536 Carta Científica Transplante Cardiopulmonar: Quando Indicar? 0000-0001-7243-5343 Fernandes Paulo Manuel Pêgo 1 2 0000-0001-8232-3097 Faria Gabriela Favaro 2 Reis Flávio Pola dos 1 2 Abdalla Luís Gustavo 1 2 Afonso José Eduardo Junior 1 Bacal Fernando 1 2 Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração, Hospital das Clínicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Paulo Manuel Pêgo Fernandes • Universidade de São Paulo Instituto do Coração – Cardiopneumologia – Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: paulo.fernandes@incor.usp.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Fernandes PMP; Obtenção de dados: Reis FP, Abdalla LG; Redação do manuscrito: Faria GF; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Fernandes PMP, Afonso Junior JE, Bacal F.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 01 03 2021 02 2021 116 2 346 348 26 05 2020 20 08 2020 09 09 2020 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Transplante Coração-Pulmão/tendências Embolia Pulmonar Hipertensão Pulmonar Fibrilação Atrial Litíase Acidente Vascular Cerebral Introdução

O transplante cardiopulmonar (TCP) teve seu auge no final da década de 1980 e início dos anos 1990, com quase 300 transplantes realizados por ano em todo o mundo. Com os avanços no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) e pulmonar, esse número caiu consideravelmente, sendo que, em 2017 foram realizados apenas 62 TCPs em todo o mundo.1,2 Existe uma enorme discussão sobre o perfil de pacientes que pode se beneficiar do TCP e o melhor momento em que ele deve ser indicado.

 Relato de caso

Relatamos o caso de uma paciente de 46 anos, com diagnóstico de comunicação atrioventricular (CAV), submetida a correção cirúrgica em 2006, que evoluiu com hipertensão pulmonar secundária em pós-operatório tardio. Apresentava antecedentes pessoais como: acidente vascular cerebral em 2014, com hemiplegia à direita, fibrilação atrial crônica e litíase biliar. Referenciada ao serviço de transplante, a paciente foi incluída em lista de espera para o procedimento após discussão multidisciplinar. Evoluiu com necessidade de internação por dispneia e piora da insuficiência cardíaca classe funcional II para IV (de acordo com a New York Heart Association, NYHA). Uma angiotomografia de tórax mostrou tromboembolismo pulmonar crônico (TEPC) das artérias principais e ramos interlobares. Um ecocardiograma transtorácico mostrou disfunção do ventrículo direito (VD) grave com pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) de 129 mmHg, presença de fluxo bidirecional transeptal, e pelo menos dois orifícios compatíveis com comunicação interatrial (CIA) do tipo ostium secundum, medindo 10 mm e 8 mm, respectivamente.

A paciente evoluiu com progressão da disfunção cardíaca e piora do quadro clínico (dispneia aos mínimos esforços, cianose central), aumento da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP = 153mmHg) e necessidade de uso de inotrópico (milrinone) contínuo. Foi realizada uma ressonância magnética cardíaca, que identificou retorno da CIA (Figura 1) e TEPC na artéria pulmonar direita (Figura 2).

– Ressonância magnética cardíaca mostrando comunicação interatrial.

– Ressonância magnética cardíaca evidenciando tromboembolismo na artéria pulmonar direita (seta vermelha) e o aumento do tronco da artéria pulmonar.

Após discussão na Câmara Técnica da Central Estadual de Transplantes, a paciente foi priorizada na fila do transplante e, após cinco meses de internação, o TCP foi realizado no Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). O doador era do sexo masculino, 18 anos, e a causa de morte encefálica tinha sido acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH).

A incisão cirúrgica foi feita por bitoracotomia anterior com esternotomia transversal tipo Clamshell, com instalação da circulação extracorpórea (CEC) por meio da canulação na aorta ascendente e drenagem nas veias cavas superior e inferior. Durante a cardiectomia, os nervos frênicos foram identificados bilateralmente e liberados com margens de segurança.

Durante as pneumonectomias, preservou-se a região do nervo laríngeo recorrente para evitar lesões. O implante do bloco cardiopulmonar iniciou-se pelas anastomoses brônquicas, seguidas da aorta e das veias cavas. O tempo de isquemia do enxerto foi 255 minutos e o tempo de CEC, 195 minutos. Após saída da CEC, a paciente foi submetida a tromboelastograma e coagulograma, corrigido conforme resultado com plaquetas, fibrinogênio e complexo protrombínico, além de dois concentrados de hemácias.

A paciente foi admitida na unidade de terapia intensiva em ventilação mecânica, recebendo 0,5 micro/kg/min de noradrenalina; 0,06 micro/kg/min de vasopressina; 3,7 micro/kg/min de dobutamina. A profilaxia utilizada foi meropenem e vancomicina e, na indução, metilprednisolona e basiliximabe. Para a imunossupressão, utilizamos Tacrolimus, prednisona e micofenolato.

A paciente foi entubada no segundo dia pós-operatório, com relação PO2/FiO2 de 400. Nas primeiras 72 horas após o transplante, a paciente apresentou disfunção primária do enxerto I (DPE), apenas pela alteração radiológica, sem repercussão clínica. Permaneceu na unidade de terapia intensiva por quatro dias e recebeu alta hospitalar no 34º dia pós-operatório. Atualmente, está em acompanhamento ambulatorial, referindo boa qualidade de vida.

 Discussão

A International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) reporta que a maior indicação para o TCP continua sendo a hipertensão pulmonar, devido à hipertensão arterial pulmonar idiopática ou secundária a doenças cardíacas congênita (como a Sindrome de Eisenmenger), que representa 60% a 70% dos transplantes nas últimas três décadas, seguida da Fibrose Cística com 14,9%.3,4

A opção pelo transplante isolado de coração e pulmão para os pacientes que antigamente seriam tratados com o TCP, bem como os avanços no tratamento da hipertensão pulmonar refletiu na diminuição do número de TCP realizados.

Os exames pré-operatórios devem ser criteriosamente analisados, pois os pacientes que serão indicados e submetidos ao TCP podem ter comprometimento de outros órgãos, como fígado e rim, além de congestão venosa sistêmica crônica. Outro ponto a ser verificado é se o receptor tem painel imunológico positivo, pois, devido a procedimentos prévios com transfusões, o paciente pode ser sensibilizado.5

O manejo pós-operatório do TCP é semelhante ao dos pacientes submetidos ao transplante pulmonar isoladamente. As causas comuns de morte nos primeiros 30 dias são falência do enxerto, complicações técnicas e infecção. A síndrome de bronquiolite obliterante (BOS) e a disfunção do aloenxerto pulmonar (DEP) continuam sendo as principais causas de mortalidade no primeiro ano.6

Há na literatura internacional uma grande discussão sobre a necessidade e a indicação do TCP ou quando recomendar o transplante pulmonar ou cardíaco isoladamente. No Brasil, a 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco aconselha que, em casos de hipertensão pulmonar fixa, o TCP pode ser considerado.7 Porém, alguns pontos devem ser levados em consideração: a anatomia, o agravamento da insuficiência ventricular, hipertensão, condições clínicas e hemodinâmicas do paciente e piora da qualidade de vida, índice cardíaco e disfunção renal.8

Uma desvantagem do TCP é o uso de um doador para um paciente, enquanto poderiam ser realizados um transplante cardíaco e pulmonar bilateral ou dois unilaterais, em dois ou três pacientes.9

Existem muitos pacientes no Brasil que podem se beneficiar do TCP, seja por cardiopatia congênita ou por Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) de qualquer etiologia, em que o acometimento é severo e irreversível.10,11

 Conclusão

O TCP deve ser considerado como opção terapêutica para pacientes cuidadosamente selecionados. O momento de indicação para o transplante, antes que a doença se agrave, é de fundamental importância para atingir bons resultados. O manejo desses pacientes requer cuidado complexo e multidisciplinar. Há uma demanda em parte oculta em nossa população que pode se beneficiar desse tipo de transplante.

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Fontes de financiamento.O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Research Letter Cardiopulmonary Transplantation: When to Indicate? 0000-0001-7243-5343 Fernandes Paulo Manuel Pêgo 1 2 0000-0001-8232-3097 Faria Gabriela Favaro 2 Reis Flávio Pola dos 1 2 Abdalla Luís Gustavo 1 2 Afonso José Eduardo Junior 1 Bacal Fernando 1 2 Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brazil Brazil Instituto do Coração, Hospital das Clínicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Mailing Address: Paulo Manuel Pêgo Fernandes • Universidade de São Paulo Instituto do Coração – Cardiopneumologia – Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP – Brazil E-mail: paulo.fernandes@incor.usp.br

Author contributions

Conception and design of the research: Fernandes PMP; Acquisition of data: Reis FP, Abdalla LG; Writing of the manuscript: Faria GF; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Fernandes PMP, Afonso Junior JE, Bacal F.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Heart–Lung Transplantation/trends Pulmonary Embolism Hypertenson Pulmonary Atrial Fibrillation Lithiasis Stroke Introduction

Cardiopulmonary transplantation (CPT) peaked in the late 1980s and early 1990s, with almost 300 transplants performed each year worldwide. With the advances in the treatment of heart and lung failure, this number has dropped considerably, and in 2017 only 62 CPTs were performed worldwide.1,2 There is a huge discussion about the profile of patients who can benefit from CPT and the best time for its indication.

 Case report

We describe the case of a 46-year-old female patient diagnosed with atrioventricular communication (AVC), who underwent surgical correction in 2006 and developed secondary pulmonary hypertension in the late postoperative period. Her personal history was: stroke in 2014, with right hemiplegia, chronic atrial fibrillation, and biliary lithiasis. Referred to the transplant service, the patient was put on a waiting list for the procedure after a multidisciplinary discussion. She evolved with need for hospitalization due to dyspnea and worsening of heart failure, from functional class II to IV (according to the New York Heart Association, NYHA). A chest computed tomography (CT) scan showed chronic pulmonary thromboembolism (PTE) of the main arteries and interlobar branches. A transthoracic echocardiogram showed severe right ventricular (RV) dysfunction with pulmonary artery systolic pressure (PASP) of 129 mmHg, presence of transeptal bidirectional flow, and at least two orifices compatible with ostium secundum type atrial septal defect, measuring 10 mm and 8 mm, respectively.

The patient evolved with progression of cardiac dysfunction and worsening of clinical picture (dyspnea on minimal exertion, central cyanosis), increased pulmonary artery systolic pressure (PASP = 153mmHg) and need for continuous inotropic use (milrinone). A cardiac magnetic resonance imaging (MRI) was performed and identified return of the AVC (Figure 1) and PTE in the right pulmonary artery (Figure 2).

– Cardiac magnetic resonance imaging showing interatrial communication.

– Cardiac magnetic resonance imaging showing thromboembolism in the right pulmonary artery (red arrow) and an enlarged pulmonary artery trunk.

After a discussion at the Technical Chamber of the State Transplant Center, the patient was prioritized in the transplant wait line and, after five months of hospitalization, the CPT was performed at Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). The donor was an 18-year-old male, whose cause of brain death had been hemorrhagic stroke.

The surgical incision was made by anterior thoracotomy with Clamshell-type transverse sternotomy, and the installation of extracorporeal circulation (ECC) through cannulation in the ascending aorta and drainage in the superior and inferior vena cava. During cardiectomy, phrenic nerves were identified bilaterally and released with safety margins.

During pneumonectomy, the region of the recurrent laryngeal nerve was preserved to prevent injuries. The implantation of the cardiopulmonary block started with bronchial anastomoses, followed by the aorta and vena cava. The graft ischemia time was 255 minutes and the ECC time was 195 minutes. After being removed from ECC, the patient was submitted to a thromboelastogram (TEG) and a coagulogram, corrected according to result with platelets, fibrinogen and prothrombin complex, in addition to two red blood cell concentrates.

The patient was admitted to the intensive care unit (ICU) in mechanical ventilation, receiving 0.5 micro/kg/min of norepinephrine; 0.06 micro/kg/min of vasopressin; 3.7 micro/kg/min of dobutamine. The prophylaxis used was meropenem and vancomycin and, in induction, methylprednisolone and basiliximab. For immunosuppression, we used Tacrolimus, prednisone and mycophenolate.

The patient was extubated on the second postoperative day, with a PO2/FiO2 ratio of 400. In the first 72 hours after transplantation, the patient had primary graft dysfunction I (PGD), only due to a radiological alteration without clinical repercussion. She remained in the ICU for four days and was discharged on the 34th postoperative day. Currently, she is under outpatient follow-up, reporting a good quality of life.

 Discussion

The International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) reports that the major indication for CPT is pulmonary hypertension, due to idiopathic pulmonary arterial hypertension or secondary to congenital heart disease (such as Eisenmenger Syndrome), which represents 60% a 70% of transplants in the past three decades, followed by Cystic Fibrosis, with 14.9%.3,4

The option for isolated heart and lung transplantation for patients who would previously be treated with CPT, as well as advances in the treatment of pulmonary hypertension, are reflected in the decrease in number of CPTs performed.

Preoperative exams must be carefully analyzed, as patients who will be referred and submitted to CPT may have involvement of other organs, such as liver and kidney, in addition to chronic systemic venous congestion. Another point to be verified is whether the recipient has a positive immune panel, because previous transfusion procedures could sensitize the patient.5

The postoperative management of CPT is similar to that of patients undergoing lung transplantation alone. Common causes of death in the first 30 days are graft failure, technical complications, and infection. Bronchiolitis obliterans syndrome (BOS) and pulmonary allograft dysfunction remain the main causes of mortality in the first year.6

There is a discussion in the international literature about the need and indication for CPT or when to recommend lung or heart transplantation alone. In Brazil, the 3rd Brazilian Guidelines on Cardiac Transplantation advises that, in cases of fixed pulmonary hypertension, CPT can be considered.7 However, some points must be taken into account: anatomy, worsening of ventricular failure, hypertension, clinical conditions and hemodynamics of the patient, worsened quality of life, cardiac index and renal dysfunction.8

A disadvantage of CPT is the use of one donor for a patient, while a bilateral or two unilateral heart and lung transplantation could be performed in two or three patients.9

There are many patients in Brazil who can benefit from CPT, whether due to congenital heart disease or Pulmonary Arterial Hypertension (PAH) of any etiology, in which the involvement is severe and irreversible.10,11

 Conclusion

CPT should be considered as a therapeutic option for carefully selected patients. The time for referral for transplantation, before the disease gets worse, is of utmost importance to achieve good results. The management of these patients requires complex and multidisciplinary care. There is a hidden demand in our population that can benefit from this type of transplantation.

Sources of Funding.There were no external funding sources for this study.