Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC wQkMwNgRWxFt7fVNG63BgPd S0066-782X2021000200325 abc.20190492 10.36660/abc.20190492 Artigo Original Valor do Diâmetro do Átrio Esquerdo com Escore CHA2DS2-Vasc na Predição da Trombose Atrial Esquerda/Trombose de Apêndice Atrial Esquerdo na Fibrilação Atrial Não Valvar Zhang Yu 1 0000-0002-1585-9200 Yuan Yi-Qiang 1 Cardiovascular Hospital of Zhengzhou Zhengzhou China Cardiovascular Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou - China Correspondência: Yi-Qiang Yuan • Cardiovascular Hospital of Zhengzhou – Cardiolgy - No.17 Jingnan 5 Street, Economic & Technological District Zhangzhou 450000 China Zhangzhou 450000 - China E-mail: yuanyq639841@163.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de financiamento e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Yi-Qiang Y; Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística e Redação do manuscrito: Zhang Y.

Potencial conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses pertinentes.

 03 0 2021 02 2021 116 2 325 331 26 07 2019 15 11 2019 27 12 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamentos

A fibrilação atrial é a arritmia persistente mais comum e é o principal fator que leva ao tromboembolismo.

 Objetivo

Investigar o valor do diâmetro do átrio esquerdo combinado com o escore CHA2DS2-VASc na predição da trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo na fibrilação atrial não valvar.

 Métodos

Trata-se de estudo retrospectivo. 238 pacientes com fibrilação atrial não valvar foram selecionados e divididos em dois grupos: trombose e não trombose. Determinou-se o escore CHA2DS2-VASc. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

A análise de regressão logística multivariada revelou que histórico de acidente vascular cerebral/ataque isquêmico transitório, doença vascular, escore CHA2DS2-VASc, DAE, DDFVE e FEVE foram fatores de risco independentes para trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo (p<0,05). A análise da curva ROC ( Receiver Operating Characteristic ) revelou que a área sob a curva para o escore CHA2DS2-VASc na predição de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo foi de 0,593 quando o escore CHA2DS2-VASc foi ≥3 pontos, e a sensibilidade e especificidade foram 86,5% e 32,6%, respectivamente, enquanto a área sob a curva para o DAE na predição de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo foi 0,786 quando o DAE foi ≥44,17 mm, e a sensibilidade e especificidade foram 89,6% e 60,9%, respectivamente. Entre os diferentes grupos CHA2DS2-VASc, a taxa de incidência de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo em pacientes com DAE ≥44,17 mm foi maior do que em pacientes com DAE <44,17 mm (p <0,05).

 Conclusão

O escore CHA2DS2-VASc e o DAE estão correlacionados com a trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo na fibrilação atrial não valvar. Para pacientes com escore CHA2DS2-VASc de 0 ou 1, quando o DAE é ≥44,17 mm, o risco de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo permaneceu alto. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

 Fibrilação Atrial Não Valvar Acidente Vascular Cerebral Avaliação de Risco Escore de Propensão Átrio Esquerdo Apêndice Atrial Trombose Introdução

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia persistente mais comum e é o principal fator que leva ao tromboembolismo.1 Nos últimos anos, com o envelhecimento da população na China, a incidência dessa doença aumentou.2 Portanto, essa doença representa uma séria ameaça à vida e à saúde das pessoas. Quando a FA ocorre, o átrio cardíaco não pode se contrair regularmente e efetivamente e o fluxo sanguíneo diminui, o que aumenta muito o risco de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo,3 e a trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo aumenta ainda mais o risco de episódios de tromboembolismo.4 Portanto, a avaliação científica da trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo é de grande importância para orientar o tratamento e melhorar o prognóstico dos pacientes. O CHA2DS2-VASc é um escore atualmente e amplamente usado para avaliar o risco de acidente vascular cerebral em pacientes com FA não valvar, e desempenha um papel importante na determinação de fatores de alto risco e orientação do tratamento.5 No entanto, o escore depende principalmente do registro do histórico do paciente. Um estudo revelou que 6 o tamanho do átrio esquerdo estava intimamente relacionado à trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo. No entanto, não está claro se o diâmetro do átrio esquerdo combinado com o escore CHA2DS2-VASc pode melhorar os resultados preditivos de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo. O objetivo deste estudo foi analisar os fatores relacionados à trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo em pacientes com FA não valvar e explorar o valor do diâmetro do átrio esquerdo combinado com o escore CHA2DS2-VASc na predição de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo, a fim de fornecer referências para a prática clínica.

 Dados e métodos Dados gerais

Trata-se de um estudo retrospectivo. Os dados foram coletados em prontuários médicos. No total, 238 pacientes com FA não valvar, hospitalizados no Zhengzhou Cardiovascular Hospital de fevereiro de 2012 a março de 2017, foram incluídos no estudo. Critérios de inclusão: (1) pacientes diagnosticados por eletrocardiograma (ECG) ou ECG dinâmico; (2) pacientes submetidos à ecocardiografia transesofágica. Critérios de exclusão: (1) pacientes com cardiopatia reumática, FA valvar e FA paroxística; (2) pacientes com infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca aguda descompensada em 90 dias e pacientes com histórico de cirurgia cardíaca; (3) pacientes com embolia pulmonar, trombose venosa profunda, histórico de administração de anticoagulantes, como varfarina e rivaroxabana, ou hipolipemiantes, como estatinas; (4) pacientes com tumores malignos, hipertireoidismo e disfunção hepática e renal grave. Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do nosso hospital. Todos os pacientes forneceram consentimento informado assinado.

 Método Aquisição de dados clínicos

Foram coletadas as seguintes informações de todos os pacientes: sexo, idade, curso da FA, tabagismo e alcoolismo, histórico de doença crônica, altura e peso. Calculou-se o índice de massa corporal (IMC). Além disso, glicemia em jejum (GJ), colesterol total (CT), triglicerídeos (TG), colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c), colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-c), contagem de plaquetas (Plt), ácido úrico sérico (AU) e outros indicadores bioquímicos foram coletados.

 Ecocardiografia transtorácica e ecocardiografia transesofágica

Todos os exames foram realizados por um ultrassonografista experiente com o título de Médico Chefe em nosso hospital. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado antes do exame. Para realizar o exame, utilizou-se um aparelho diagnóstico de ultrassom Doppler colorido Philips iE33. Realizou-se ecocardiografia transtorácica de rotina, e a frequência da sonda foi de 2,5 MHz. Foram medidos o diâmetro atrial esquerdo (DAE), a dimensão diastólica final do ventrículo esquerdo (DDFVE) e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Posteriormente, administrou-se anestesia faríngea local com lidocaína. A seguir, a sonda foi colocada no esôfago até a localização do coração, e a frequência da sonda foi de 5,0 MHz. As seções do átrio esquerdo e do apêndice atrial esquerdo foram continuamente observadas para determinar se o trombo estava presente no átrio esquerdo/apêndice atrial esquerdo. Esses pacientes foram divididos em dois grupos: grupo trombose e grupo não trombose.

 Escore CHA2DS2-VASc

O escore CHA2DS2-VASc foi calculado de acordo com os dados clínicos básicos dos pacientes:7 (1) principais fatores de risco (2 pontos por item): idade ≥75 anos, AVC isquêmico e ataque isquêmico transitório; (2) fatores secundários (1 ponto por item): mulheres, com idades entre 65 e 74 anos, hipertensão, diabetes, doença vascular e insuficiência cardíaca crônica; (3) escore mais baixo de 0 e escore mais alto de 9. Quanto maior o escore, maior a possibilidade de trombose.

 Análise estatística

Para o agrupamento de dados e análises estatísticas, utilizou-se o programa estatístico SPSS versão 21.0. Os dados contínuos foram expressos como média±desvio padrão (x±DP) e comparados entre dois grupos usando o teste t de Student não pareado de distribuição normal, e o teste de Kolmogorov-Smirnov (K-S) foi usado para distribuição normal. Os dados categóricos foram expressos em taxas (%) e comparados entre dois grupos usando o teste X2 . Realizou-se a análise de regressão logística multivariada para analisar os fatores relacionados que afetaram a trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo. Utilizou-se a curva ROC para analisar os resultados preditivos do diâmetro atrial esquerdo e do escore CHA2DS2-VASc para trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados Trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo

No total, 238 pacientes com FA não valvar foram incluídos neste estudo. Entre esses pacientes, 151 pacientes eram do sexo masculino e 87 do sexo feminino, e a idade desses pacientes variou de 29 a 86, com média de 61,1±12,4 anos. Nesses 238 pacientes, ocorreu trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo em 46 pacientes, e a incidência foi de 19,3%.

 Comparação de dados clínicos entre o grupo trombose e o grupo não trombose

Diferenças de sexo, IMC, curso de FA, proporções de pacientes com histórico de tabagismo e consumo de álcool, proporções de pacientes com diabetes e doença cardíaca coronariana, escore CHA2DS2-VASc, GJ, CT, TG, LDL-c, Plt, AU e terapia medicamentosa entre o grupo trombose e o grupo não trombose não foram estatisticamente significativas (p>0,05). No grupo trombose, a proporção de pacientes com idade ≥75, a proporção de pacientes com hipertensão, a proporção de pacientes com insuficiência cardíaca, a proporção de pacientes com histórico de acidente vascular cerebral/ataque isquêmico transitório, a proporção de pacientes com histórico de doença vascular e o escore CHA2DS2-VASc, DAE e DDFVE foram maiores do que aqueles no grupo não trombose, enquanto o HDL-c e FEVE foram menores do que aqueles no grupo não trombose, e todas as diferenças foram estatisticamente significativas (p<0,05, Tabela 1 ).

– Dados clínicos do grupo trombose e do grupo não trombose
Índice Grupo trombose (n=46) Grupo não trombose (n=192) t /χ2 p
Idade (n, %)
<65 anos 18 (39,1) 112 (58,3)
65–74 anos 15 (32,6) 62 (32,3)
≥75 anos 13 (28,3) 18 (9,4) 12,668 0,002
Sexo (M/F) 32 (69,6) 119 (62,0) 0,921 0,337
IMC (kg/m2) 26.82±3,70 25.94±3,01 1,696 0,091
Anos de AF (A) 4.69±1,69 5.10±1,38 1,718 0,087
Tabagismo (n, %) 18 (39,1) 71 (37,0) 0,921 0,337
Alcoolismo (n, %) 11 (23,9) 36 (18,8) 0,624 0,429
Hipertensão arterial (n, %) 32 (69,6) 91 (47,4) 7,304 0,007
Diabetes mellitus (n, %) 8 (17,4) 44 (22,9) 0,664 0,415
Doença coronariana (n, %) 4 (8,7) 8 (4,2) 1,590 0,207
Insuficiência cardíaca, (n, %) 7 (15,2) 6 (3,1) 10,508 0,001
Acidente vascular cerebral/Ataque isquêmico transitório (n, %) 17 (37,0) 11 (5,7) 101,138 0,000
Doença vascular (n, %) 22 (47,8) 51 (26,6) 7,890 0,005
GJ (mmol/L) 5,72±0,86 6,13±1,43 1,832 0,068
CT (mmol/L) 4,82±0,96 4,66±0,98 1,036 0,301
TG (mmol/L) 1,84±1,02 1,68±0,92 1,055 0,292
LDL-c (mmol/L) 3,00±0,54 2,96±0,86 0,298 0,766
HDL-c (mmol/L) 0,99±0,18 1,16±0,31 3,458 0,001
Plt (×109/L) 209,08±34,45 214,43±41,26 0,815 0,416
AU (μmol/L) 333,70±64,68 342,74±70,08 0,798 0,426
Escore CHA2DS2-VASc 2,26±1,90 1,64±1,48 2,428 0,016
Grupo CHA2DS2-VASc (n, %) 2,635 0,268
Escore 0 8 (17,4) 55 (28,6)
Escore 1 14 (30,4) 56 (29,2)
Escores ≥2 24 (52,2) 81 (42,2)
DAE (mm) 45,81±6,16 38,55±5,00 6,118 0,000
DDFVE (mm) 51,35±4,38 48,53±4,11 4,133 0,000
FEVE (%) 57,05±10,50 61,84±9,17 3,092 0,002
Tratamento medicamentoso (n, %)
Betabloqueadores 15 (32,6) 54 (28,1) 0,362 0,547
IECA/BRA 21 (45,7) 75 (39,1) 0,670 0,413

MC: índice de massa corporal; GJ: glicemia em jejum; CT: colesterol total; TG: triglicerídeos; LDL-c: colesterol de lipoproteína de baixa densidade; HDL-C: colesterol de lipoproteína de alta densidade; Plt: contagem de plaquetas; AU: ácido úrico sérico; DAE: diâmetro atrial esquerdo; DDFVE: dimensão diastólica final do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina; BRA: bloqueadores dos receptores de angiotensina.

Fatores relacionados que afetam a trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo

Com a determinação de se a trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo existia como uma variável dependente, e as variáveis com um valor de p<0,10 como variáveis independentes, realizou-se análise de regressão logística multivariada. Os resultados revelaram que o histórico de acidente vascular cerebral/ataque isquêmico transitório, doença vascular, escore CHA2DS2-VASc, DAE, DDFVE e FEVE foram fatores de risco independentes para trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo (p<0,05, Tabela 2 ).

– Fatores relacionados a trombo em átrio esquerdo ou apêndice atrial esquerdo
Índice B EP Wals χ2 p OR (CI: 95%)
AVC/Ataque isquêmico transitório 3,597 1,165 9,528 0,002 36,498 (3,718∼358,322)
Doença vascular 1,280 0,574 4,979 0,026 3,597 (1,168∼11,071)
HDL-c 2,574 1,021 6,354 0,012 13,124 (1,773∼97,142)
Escore CHA2DS2-VASc -0,441 0,171 6,610 0,010 0,644 (0,460∼0,901)
DAE -0,246 0,058 18,025 0,000 0,782 (0,698∼0,876)
DDFVE -0,173 0,063 7,432 0,006 0,841 (0,743∼0953)
FEVE 0,066 0,027 5,925 0,015 1,068 (1,013∼1,126)

AVC: acidente vascular cerebral; HDL-C: colesterol de lipoproteína de alta densidade; DAE: diâmetro atrial esquerdo; DDFVE: dimensão diastólica final do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo

O valor do DAE e do escore CHA2DS2-VASc na predição de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo

A análise da área sob a curva ROC revelou que quando o escore CHA2DS2-VASc foi usado para predizer a trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo, a área sob a curva foi de 0,593 (IC 95%: 0,495–0.690). Quando o escore CHA2DS2-VASc foi ≥3, a sensibilidade e a especificidade foram de 86,5% e 32,6%, respectivamente. Quando o DAE foi usado para prever trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo, a área sob a curva foi de 0,786 (IC de 95%: 0,704–0,868). Quando o DAE foi ≥44,17 mm, a sensibilidade e a especificidade foram 89,6% e 60,9%, respectivamente ( Figura 1 ).

– A análise da área sob a curva ROC revelou que quando o escore CHA2DS2-VASc foi usado para predizer a trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo, a área sob a curva foi de 0,593 (IC 95%: 0,495–0,690). Quando o escore CHA2DS2-VASc foi ≥3, a sensibilidade e a especificidade foram de 86,5% e 32,6%, respectivamente. Quando o DAE foi usado para predizer a trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo, a área sob a curva foi de 0,786 (IC 95%: 0,704–0,868). Quando o DAE foi >44,17 mm, a sensibilidade e a especificidade foram 89,6% e 60,9%, respectivamente.

Efeito do DAE no risco de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo em pacientes nos diferentes grupos CHA2DS2-VASc

Nos diferentes grupos CHA2DS2-VASc, a incidência de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo em pacientes com DAE ≥44,17 mm foi maior do que em pacientes com DAE <44,17 mm, e a diferença foi estatisticamente significativa (p<0,05, Tabela 3 ).

– Efeito do diâmetro do átrio esquerdo sobre o risco de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo em pacientes com diferentes grupos de CHA2DS2-VASc (mm)
Grupo CHA2DS2-VASc n Trombo de átrio esquerdo/trombo de apêndice atrial esquerdo (n,%) OR χ2 p
DAE≥44,17 DAE<44,17
Escore 0 63 6/12 (50,0) 3/51 (5,9) 8,500 (IC 95%: 1,856∼38.938) 9,524 0,002
Escore 1 73 11/16 (68,8) 4/57 (7,0) 9,797 (IC 95%: 2,747∼34.943) 15,466 0,000
Escore ≥2 102 11/19 (57,9) 11/83 (13,3) 4,368 (IC 95%: 1,651∼11.559) 9,712 0,002

Discussão

Como o tipo de arritmia mais comum em Departamentos de Clínica Médica Cardiovascular, a FA é um fator de risco que leva ao tromboembolismo8. Em comparação com a população não FA, o risco de AVC em pacientes com FA aumenta cinco vezes.9 Além disso, um estudo revelou que10 o trombo que causou AVC em pacientes com FA veio principalmente do átrio esquerdo/apêndice atrial esquerdo. A trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo é um fator de risco independente para acidente vascular cerebral em pacientes com FA não valvar.11 Isso pode aumentar significativamente o risco de eventos tromboembólicos e é um indicador direto de terapia anticoagulante em pacientes com FA.12 Portanto, a detecção precoce da trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo ou fatores de alto risco para trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo é de grande importância para orientar o tratamento e melhorar o prognóstico de pacientes com FA. Neste estudo, 238 pacientes com FA, que não receberam anticoagulação e terapia hipolipemiante, foram incluídos. Os resultados da ecocardiografia transesofágica revelaram que a incidência de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo foi de 19,3%. Essa porcentagem se assemelha aos 18,6% relatados por Shuanglun Xie et al.,13 e aos 20,7% relatados por Weiwei Fu et al.14 Esses resultados revelam que a incidência de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo é relativamente alta em pacientes com FA sem anticoagulação e terapia hipolipemiante.

O escore CHA2DS2-VASc foi estabelecido otimizando ainda mais o escore CHADS2, que é um método clínico comumente usado para avaliar o risco de acidente vascular cerebral em pacientes com FA atualmente, sendo também usado para orientar o tratamento clínico.15 Um estudo revelou que16 um escore CHA2DS2-VASc ≥2 é um fator de risco independente para trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo em pacientes com FA. O presente estudo revelou que o escore CHA2DS2-VASc foi maior no grupo trombose do que no grupo não trombose. No entanto, a diferença na distribuição dos escores CHA2DS2-VASc entre os dois grupos não foi estatisticamente significativa. A análise univariada e multivariada revelou que o escore CHA2DS2-VASc é um fator de risco independente para trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo. Além disso, esses resultados revelam que o escore CHA2DS2-VASc está correlacionado com a trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo. A análise da área sob a curva ROC revelou uma área sob a curva de 0,593 (IC 95%: 0,495–0.690). Quando o escore CHA2DS2-VASc foi ≥3, a sensibilidade e a especificidade foram de 86,5% e 32,6%, respectivamente. Esses resultados mostraram que, para pacientes com escore CHA2DS2-VASc ≥3, a possibilidade de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo deve ser altamente alertada. No entanto, este estudo também revelou que quando o escore CHA2DS2-VASc era 0 ou 1, a trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo ainda ocorria em 9 e 15 pacientes, respectivamente. Além disso, esses resultados revelaram que, para pacientes de baixo risco com escore CHA2DS2-VASc de 0 ou 1, ainda havia risco de acidente vascular cerebral. Esses resultados sugeriram que o escore CHA2DS2-VASc tem algumas limitações na predição de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo.

Um estudo revelou que17 alterações morfológicas no átrio esquerdo e no apêndice atrial esquerdo podem aumentar o risco de tromboembolismo em pacientes com FA. Quando a FA ocorre, quanto maior o átrio cardíaco, mais facilmente se forma a trombose.18 Neste estudo, comparou-se o DAE em pacientes com FA. Os resultados revelaram um DAE maior no grupo trombose do que no grupo não trombose, sendo um fator de risco independente para trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo. A análise da curva ROC revelou que quando o DAE foi usado para predizer a trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo, a área sob a curva foi 0,786 (IC de 95%: 0,704–0,868), e quando o DAE era ≥44,17 mm, a sensibilidade e a especificidade eram 89,6% e 60,9%, respectivamente. Esses resultados revelaram que o tamanho do DAE se correlacionou com a trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo. Portanto, quando o DAE era ≥44,17 mm, apresentava boa sensibilidade e especificidade na predição de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo. Neste estudo, usamos o DAE como o índice para prever trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo. Recentemente, o volume atrial esquerdo tem sido usado como medida do aumento atrial esquerdo.19 Esse índice pode ser incluído em estudos futuros. Neste estudo, os pacientes foram estratificados de acordo com o escore CHA2DS2-VASc, a fim de analisar o efeito do DAE na trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo. Esses resultados revelaram que, independentemente de o escore CHA2DS2-VASc ser 0, 1 ou ≥2, um DAE ≥44,17 mm aumentou significativamente o risco de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo. Esses resultados revelaram que uma avaliação adicional do DAE com base no escore CHA2DS2-VASc seria útil para avaliar o risco de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo e orientar a terapia de anticoagulação.

No entanto, considerando que este é um estudo unicêntrico e com amostra pequena, pode haver algumas deficiências na representatividade da amostra. Portanto, estudos de coorte multicêntricos e com amostras maiores são necessários para esclarecer ainda mais a relação entre o escore CHA2DS2-VASc e o DAE na predição de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo e orientação da terapia de anticoagulação.

 Conclusão

Em resumo, o escore CHA2DS2-VASc e o DAE estão correlacionados à trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo em pacientes com FA não valvar. Para pacientes com escore CHA2DS2-VASc de 0 ou 1, o tamanho do DAE deve ser considerado. Quando o DAE era ≥44,17 mm, o risco de trombose atrial esquerda/trombose de apêndice atrial esquerdo ainda é relativamente alto, sendo necessário conduzir terapias de anticoagulação adicionais.

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Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Fontes de financiamento .O presente estudo não contou com fontes de financiamento externas.

 Original Article Value of left atrial diameter with CHA2DS2-VASc score in predicting left atrial/left atrial appendage thrombosis in non-valvular atrial fibrillation Zhang Yu 1 0000-0002-1585-9200 Yuan Yi-Qiang 1 China Cardiovascular Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou - China Correspondência: Yi-Qiang Yuan •Cardiovascular Hospital of Zhengzhou – Cardiolgy - No.17 Jingnan 5 Street, Economic & Technological District Zhangzhou 450000 China Zhangzhou 450000 - ChinaE-mail: yuanyq639841@163.com

Author contributions

Conception and design of the research, Obtaining financing and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Yi-Qiang Y; Data acquisition, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis and Writing of the manuscript: Zhang Y.

Potential Conflict of Interest

The authors report no conflict of interest concerning the materials and methods used in this study or the findings specified in this paper.

 Abstract Background

Atrial fibrillation is the most common persistent arrhythmia, and is the main factor that leads to thromboembolism.

 Objective

To investigate the value of left atrial diameter combined with CHA2DS2-VASc score in predicting left atrial/left atrial appendage thrombosis in non-valvular atrial fibrillation.

 Methods

This is a retrospective study. 238 patients with non-valvular atrial fibrillation were selected and divided into two groups: thrombosis and non-thrombosis. CHA2DS2-VASc score was determined. P<0.05 was considered statistically significant.

 Results

Multivariate logistic regression analysis revealed that the history of stroke/transient ischemic attack, vascular disease, CHA2DS2-VASc score, left atrial diameter (LAD), left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were independent risk factors for left atrial/left atrial appendage thrombosis (p<0.05). Receiver operating characteristic curve analysis revealed that the area under the curve for the CHA2DS2-VASc score in predicting left atrial/left atrial appendage thrombosis was 0.593 when the CHA2DS2-VASc score was ≥3 points, and sensitivity and specificity were 86.5% and 32.6%, respectively, while the area under the curve for LAD in predicting left atrial/left atrial appendage thrombosis was 0.786 when LAD was ≥44.17 mm, and sensitivity and specificity were 89.6% and 60.9%, respectively. Among the different CHA2DS2-VASc groups, the incidence rate of left atrial/left atrial appendage thrombosis in patients with LAD ≥44.17 mm was higher than patients with LAD <44.17 mm (p<0.05).

 Conclusion

CHA2DS2-VASc score and LAD are correlated with left atrial/left atrial appendage thrombosis in non-valvular atrial fibrillation. For patients with a CHA2DS2-VASc score of 0 or 1, when LAD is ≥44.17 mm, the risk for left atrial/left atrial appendage thrombosis remained high. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

 Atrial Fibrillation Non Valvar Stroke Risk Assessment Propensity Score Heart Atria Atrial Appendage Introduction

Atrial fibrillation (AF) is the most common persistent arrhythmia, and is the major factor that leads to thromboembolism.1In recent years, with the aging of the population in China, the incidence of this disease has increased.2Therefore, this disease represents a serious threat to people’s life and health. When AF occurs, the cardiac atrium cannot regularly and effectively constrict, and blood flow slows down, which greatly increases the risk of left atrial/left atrial appendage thrombosis,3and left atrial/left atrial appendage thrombosis further increases the risk of thromboembolism events.4Therefore, scientific evaluation of left atrial/left atrial appendage thrombosis is of great significance for guiding treatment and improving the prognosis of patients. CHA2DS2-VASc is a presently and widely used scoring system to assess the risk of stroke in patients with non-valvular AF, and plays an important role in determining high-risk factors and guiding treatment.5However, the scoring system relies mainly on patient’s history record. A study revealed that6left atrial size was closely correlated to left atrial/left atrial appendage thrombosis. However, it remains unclear whether the left atrial diameter combined with the CHA2DS2-VASc scoring system can improve the predictive results of left atrial/left atrial appendage thrombosis. The objective of this study was to analyze the factors related to left atrial/left atrial appendage thrombosis in patients with non-valvular AF, and explore the value of left atrial diameter combined with the CHA2DS2-VASc score in predicting left atrial/left atrial appendage thrombosis, in order to provide reference for clinical practice.

 Data and methods General data

This was a retrospective study. Data was collected from medical records. A total of 238 patients with non-valvular AF, who were hospitalized in Zhengzhou Cardiovascular Hospital from February 2012 to March 2017, were enrolled into the study. Inclusion criteria: (1) patients diagnosed by electrocardiogram (ECG) or dynamic ECG; (2) patients who underwent transesophageal echocardiography. Exclusion criteria: (1) patients with rheumatic heart disease, valvular AF and paroxysmal AF; (2) patients with acute myocardial infarction and acute decompensated heart failure within 90 days, and patients with previous history of cardiac surgery; (3) patients with pulmonary embolism, deep venous thrombosis, history of administration of anticoagulant drugs, such as warfarin and rivaroxaban, or lipid-lowering drugs, such as statins; (4) patients with malignant tumors, hyperthyroidism, and severe liver and kidney dysfunction. This study was approved by the Ethics Committee of our hospital. All patients provided a signed informed consent.

 Methods Clinical data acquisition

Gender, age, course of AF, smoking and alcohol addiction, chronic disease history, height and weight of all patients were collected, and the body mass index (BMI) was calculated. In addition, fasting blood glucose (FBG), total cholesterol (TC), triglyceride (TG), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), platelet count (Plt), serum uric acid (UA) and other biochemical indicators were collected.

 Transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography

All examinations were performed by an experienced sonographer with the title of Chief Physician in our hospital. All patients were routinely informed and signed an informed consent before examination. A Philips iE33 color Doppler ultrasound diagnostic apparatus was used to complete the examination. Transthoracic echocardiography was routinely performed, and the probe frequency was 2.5 MHz. Left atrial diameter (LAD), left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD), and left ventricular ejection fraction (LVEF) were measured. Subsequently, local pharyngeal anesthesia with lidocaine was administered. Then, the probe was placed into the esophagus up to the location of the heart, and the probe frequency was 5.0 MHz. The left atrial and left atrial appendage sections were continuously observed to determine whether thrombus was present in the left atrial/left atrial appendage. These patients were divided into two groups: thrombosis group and non-thrombosis group.

 CHA2DS2-VASc score

The CHA2DS2-VASc score was calculated according to the basic clinical data of patients:7(1) major risk factors (2 points per item): age of ≥75 years old, ischemic stroke, and transient ischemic attack; (2) secondary factors (1 point per item): female, aged 65–74, hypertension, diabetes, vascular disease, and chronic heart failure; (3) a lowest score of 0 and a highest score of 9. The higher the score was, the greater the possibility of thrombosis.

 Statistical analysis

Data collation and statistical analyses were conducted using the statistical software SPSS 21.0. Continuous data were expressed as mean±standard deviation (x±SD), and compared between two groups using Student’s unpaired t -test of normal distribution, and Kolmogorov-Smirnov (K-S) test was used for normal distribution. Categorical data were expressed in rate (%), and compared between two groups using X 2-test. Multivariate logistic regression analysis was performed to analyze related factors that affected the left atrial/left atrial appendage thrombosis. The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to analyze the predictive results of left atrial diameter and CHA2DS2-VASc score for left atrial/left atrial appendage thrombosis. p<0.05 was considered statistically significant.

 Results Left atrial/left atrial appendage thrombosis

A total of 238 patients with non-valvular AF were enrolled in this study. Among these patients, 151 patients were male and 87 patients were female, and the age of these patients ranged from 29 to 86, with an average age of 61.1±12.4. In these 238 patients, left atrial/left atrial appendage thrombosis occurred in 46 patients, and the incidence was 19.3%.

 Comparison of clinical data between the thrombosis group and the non-thrombosis group

Differences in gender, BMI, course of AF, proportions of patients with a history of smoking and alcohol consumption, proportions of patients with diabetes and coronary heart disease, CHA2DS2-VASc score, FBG, TC, TG, LDL-C, Plt, UA and drug therapy between the thrombosis group and non-thrombosis group were not statistically significant (p>0.05). In the thrombosis group, the proportion of patients aged ≥75, the proportion of patients with hypertension, the proportion of patients with heart failure, the proportion of patients with a history of stroke/transient ischemic attack, the proportion of patients with a history of vascular disease, and the CHA2DS2-VASc score, LAD and LVEDD were higher than those in the non-thrombosis group, while HDL-C and LVEF were lower than those in the non-thrombosis group, and all differences were statistically significant (p<0.05, Table 1 ).

– Clinical Data of Thrombosis Group & Non-Thrombosis Group
Index Thrombosis Group (n=46) Non-Thrombosis Group (n=192) t /χ2 p
Age (n, %)
<65 yo 18 (39.1) 112 (58.3)
65–74 yo 15 (32.6) 62 (32.3)
≥75 yo 13 (28.3) 18 (9.4) 12.668 0.002
Sex (M/F) 32 (69.6) 119 (62.0) 0.921 0.337
BMI (kg/m2) 26.82±3.70 25.94±3.01 1.696 0.091
Years of AF (A) 4.69±1.69 5.10±1.38 1.718 0.087
Smoke (n, %) 18 (39.1) 71 (37.0) 0.921 0.337
Alcohol drinking (n, %) 11 (23.9) 36 (18.8) 0.624 0.429
Hypertension (n, %) 32 (69.6) 91 (47.4) 7.304 0.007
Diabetes (n, %) 8 (17.4) 44 (22.9) 0.664 0.415
Coronary disease (n, %) 4 (8.7) 8 (4.2) 1.590 0.207
HF (n, %) 7 (15.2) 6 (3.1) 10.508 0.001
Stroke/TIA (n, %) 17 (37.0) 11 (5.7) 101.138 0.000
Vascular disease (n, %) 22 (47.8) 51 (26.6) 7.890 0.005
FBG (mmol/L) 5.72±0.86 6.13±1.43 1.832 0.068
TC (mmol/L) 4.82±0.96 4.66±0.98 1.036 0.301
TG (mmol/L) 1.84±1.02 1.68±0.92 1.055 0.292
LDL-c (mmol/L) 3.00±0.54 2.96±0.86 0.298 0.766
HDL-c (mmol/L) 0.99±0.18 1.16±0.31 3.458 0.001
Plt (×109/L) 209.08±34.45 214.43±41.26 0.815 0.416
UA (μmol/L) 333.70±64.68 342.74±70.08 0.798 0.426
CHA2DS2-VASc score 2.26±1.90 1.64±1.48 2.428 0.016
CHA2DS2-VASc group (n, %) 2.635 0.268
0 score 8 (17.4) 55 (28.6)
1 score 14 (30.4) 56 (29.2)
≥2 scores 24 (52.2) 81 (42.2)
LAD (mm) 45.81±6.16 38.55±5.00 6.118 0.000
LVEDD (mm) 51.35±4.38 48.53±4.11 4.133 0.000
LVEF (%) 57.05±10.50 61.84±9.17 3.092 0.002
Drug treatment (n, %)
β-blockers 15 (32.6) 54 (28.1) 0.362 0.547
ACEI/ARB 21 (45.7) 75 (39.1) 0.670 0.413

BMI: body mass index; HF: heart failure; TIA: transient ischemic attack; FBG: fasting blood glucose; TC: total cholesterol; TG: triglyceride; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; Plt: platelet count; UA: serum uric acid; LAD: left atrial diameter; LVEDD: left ventricular end-diastolic dimension; LVEF: left ventricular ejection fraction; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blockers.

Related factors that affect left atrial/left atrial appendage thrombosis

With the determination of whether the left atrial/left atrial appendage thrombosis existed as a dependent variable, and the variables with a p-value <0.10 as independent variables, multivariate logistic regression analysis was performed. The results revealed that the history of stroke/transient ischemic attack, vascular disease, CHA2DS2-VASc score, LAD, LVEDD and LVEF were independent risk factors for left atrial/left atrial appendage thrombosis (p<0.05, Table 2 ).

– Related factors of thrombus in left atrium or left atrial appendage
Index B SE Wals χ2 p OR (95%CI)
Stroke/TIA 3.597 1.165 9.528 0.002 36.498 (3.718∼358.322)
Vascular disease 1.280 0.574 4.979 0.026 3.597 (1.168∼11.071)
HDL-c 2.574 1.021 6.354 0.012 13.124 (1.773∼97.142)
CHA2DS2-VASc score -0.441 0.171 6.610 0.010 0.644 (0.460∼0.901)
LAD -0.246 0.058 18.025 0.000 0.782 (0.698∼0.876)
LVEDD -0.173 0.063 7.432 0.006 0.841 (0.743∼0.953)
LVEF 0.066 0.027 5.925 0.015 1.068 (1.013∼1.126)

TIA: transient ischemic attack; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LAD: left atrial diameter; LVEDD: left ventricular end-diastolic dimension; LVEF: left ventricular ejection fraction.

The value of LAD and CHA2DS2-VASc score in predicting left atrial/left atrial appendage thrombosis

The ROC curve analysis revealed that when the CHA2DS2-VASc score was used to predict left atrial/left atrial appendage thrombosis, the area under the curve (AUC) was 0.593 (95% CI: 0.495–0.690). When the CHA2DS2-VASc score was ≥3, sensitivity and specificity were 86.5% and 32.6%, respectively. When LAD was used to predict left atrial/left atrial appendage thrombosis, the AUC was 0.786 (95% CI: 0.704–0.868). When LAD was ≥44.17 mm, sensitivity and specificity were 89.6% and 60.9%, respectively ( Figure 1 ).

– The ROC curve analysis results showed that when the CHA2DS2-VASc score was used to predict left atrial/left atrial appendage thrombosis, the area under the curve was 0.593 (95% CI: 0.495–0.690). When the CHA2DS2-VASc score was ≥3, sensitivity and specificity were 86.5% and 32.6%, respectively. When LAD was used to predict left atrial/left atrial appendage thrombosis, the area under the curve was 0.786 (95% CI: 0.704–0.868). When LAD was >44.17 mm, sensitivity and specificity were 89.6% and 60.9%, respectively.

Effect of LAD on the risk of left atrial/left atrial appendage thrombosis in patients in the different CHA2DS2-VASc groups

In the different CHA2DS2-VASc groups, the incidence of left atrial/left atrial appendage thrombosis in patients with LAD ≥44.17 mm was higher than that in patients with LAD <44.17 mm, and the difference was statistically significant (p<0.05, Table 3 ).

– The effect of left atrial diameter on the risk of thrombosis in left atrium/left atrial appendage in patients with different CHA2DS2-VASc groups (mm).
CHA2DS2-VASc group n left atrial/left atrial appendage thrombus (n, %) OR χ2 p
LAD≥44.17 LAD<44.17
0 score 63 6/12 (50.0) 3/51 (5.9) 8.500 (95% CI: 1.856∼38.938) 9.524 0.002
1 score 73 11/16 (68.8) 4/57 (7.0) 9.797 (95% CI: 2.747∼34.943) 15.466 0.000
≥2 score 102 11/19 (57.9) 11/83 (13.3) 4.368 (95% CI: 1.651∼11.559) 9.712 0.002

Discussion

As the most common arrhythmia type in the Internal Medicine-Cardiovascular Department, AF is a risk factor that leads to thromboembolism.8Compared with the non-AF population, the risk of stroke in patients with AF is increased by five times.9In addition, a study revealed that10the thrombus that caused stroke in AF patients mostly came from the left atrial /left atrial appendage. Left atrial/left atrial appendage thrombosis is an independent risk factor for stroke in patients with non-valvular AF.11This may significantly increase the risk of thromboembolic events, and is a direct indicator of anticoagulant therapy in AF patients.12Therefore, early detection of left atrial/left atrial appendage thrombosis or high-risk factors for left atrial/left atrial appendage thrombosis is of great significance for guiding treatment and improving the prognosis of AF patients. In this study, 238 AF patients, who did not receive anticoagulation and lipid-lowering therapy, were enrolled. The transesophageal echocardiography results revealed that the incidence of left atrial/left atrial appendage thrombosis was 19.3%. This is similar to 18.6%, reported by Shuanglun Xie et al.,13and 20.7%, reported by Weiwei Fu et al.14These results reveal that the incidence of left atrial/left atrial appendage thrombosis is relatively high in AF patients without anticoagulation and lipid-lowering therapy.

The CHA2DS2-VASc scoring system was established by further optimizing the CHADS2 scoring system, which is a clinical method commonly used to assess the risk of stroke in AF patients at present, and also used to guide clinical treatment.15A study revealed that16a CHA2DS2-VASc score of ≥2 is an independent risk factor for left atrial/left atrial appendage thrombosis in AF patients. This study revealed that the CHA2DS2-VASc score was higher in the thrombosis group than in the non-thrombosis group. However, the difference in the distribution of CHA2DS2-VASc scores between the two groups was not statistically significant. Univariate and multivariate analysis revealed that the CHA2DS2-VASc score is an independent risk factor for left atrial/left atrial appendage thrombosis. Furthermore, these results reveal that the CHA2DS2-VASc score is correlated to left atrial/left atrial appendage thrombosis. The ROC curve analysis revealed that the AUC was 0.593 (95% CI: 0.495–0.690). When the CHA2DS2-VASc score was ≥3, sensitivity and specificity were 86.5% and 32.6%, respectively. These results showed that for patients with a CHA2DS2-VASc score of ≥3, the possibility of left atrial/left atrial appendage thrombosis should be highly alerted. However, this study also revealed that when the CHA2DS2-VASc score was 0 or 1, left atrial/left atrial appendage thrombosis still occurred in 9 and 15 patients, respectively. Furthermore, these results revealed that for low-risk patients with a CHA2DS2-VASc score of 0 or 1, there was still a risk of stroke. These results suggested that the CHA2DS2-VASc score has some limitations in predicting left atrial/left atrial appendage thrombosis.

A study revealed that17morphological changes in the left atrium and left atrial appendage might increase the risk of thromboembolism in AF patients. When AF occurs, the bigger the cardiac atrium, the more easily thrombosis forms.18In this study, LAD in AF patients was compared. The results revealed that LAD was greater in the thrombosis group than in the non-thrombosis group, which was an independent risk factor for left atrial/left atrial appendage thrombosis. The ROC curve analysis revealed that when LAD was used to predict left atrial/left atrial appendage thrombosis, the AUC was 0.786 (95% CI: 0.704–0.868), and when LAD was ≥44.17 mm, sensitivity and specificity were 89.6% and 60.9%, respectively. These results revealed that LAD size was correlated to left atrial/left atrial appendage thrombosis. Hence, when LAD was ≥44.17 mm, this had good sensitivity and specificity in predicting left atrial/left atrial appendage thrombosis. In this study, we used LAD as the index to predict left atrial/left atrial appendage thrombosis. Recently, left atrial volume has been used as a measure of left atrial enlargement.19This index might be included in future studies. In this study, patients were further stratified according to the CHA2DS2-VASc score, in order to analyze the effect of LAD on left atrial/left atrial appendage thrombosis. These results revealed that regardless of whether the CHA2DS2-VASc score was 0, 1 or ≥2, LAD ≥44.17 mm significantly increased the risk of left atrial/left atrial appendage thrombosis. These results revealed that further assessment of LAD on the basis of the CHA2DS2-VASc score would be helpful for evaluating the risk of left atrial/left atrial appendage thrombosis and guiding anticoagulation therapy.

However, considering that this study is a single-center, small-sample size study, there may be some shortcomings in sample representativeness. Hence, multi-center and large-sample size cohort studies are needed to further clarify the relationship between the CHA2DS2-VASc score and LAD in predicting left atrial/left atrial appendage thrombosis and guiding anticoagulation therapy.

 Conclusion

In summary, the CHA2DS2-VASc score and LAD are correlated to left atrial/left atrial appendage thrombosis in patients with non-valvular AF. For patients with a CHA2DS2-VASc score of 0 or 1, LAD size should be further considered. When LAD was ≥44.17 mm, the risk of left atrial/left atrial appendage thrombosis is still relatively high, and it is necessary to conduct further anticoagulation therapy.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation.

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