Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC mQXK9zStJdDJcVqXWWSkR3m S0066-782X2021000200295 abc.20190536 10.36660/abc.20190536 Artigo Original Avaliação de Padrões Pressóricos Dipper e Não-Dipper e Qualidade de Vida entre Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 0000-0003-1575-6946 Askın Meryem 1 Koc Esra Meltem 1 Sozmen Kaan 2 Turan Muzaffer Onur 3 Soypacacı Zeki 4 Aksun Saliha 5 Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine Department of Family Medicine Izmir Turquia Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine - Department of Family Medicine, Izmir - Turquia Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine Department of Public Health Izmir Turquia Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine - Department of Public Health, Izmir - Turquia Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine Department of Chest Diseases Izmir Turquia Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine - Department of Chest Diseases,Izmir - Turquia Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine Department of Nephrology Izmir Turquia Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine - Department of Nephrology, Izmir - Turquia Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine Department of Medical Biochemistry Izmir Turquia Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine - Department of Medical Biochemistry, Izmir - Turquia Correspondência: Meryem Askın • Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine - Family Medicine - Izmir Katip Celebi University, Faculty of Medicine, Department of Family Medicine, Balatçık Neighborhood No: 33/2 Çiğli Izmir, Turkey 35620 – Turquia E-mail: obgndrmeryem@hotmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Askın M, Koc EM, Sozmen K, Turan MO, Soypacacı Z, Aksun S; Obtenção de dados e Redação do manuscrito: Askın M, Turan MO, Soypacacı Z, Aksun S; Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: Askın M, Koc EM, Sozmen K; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Koc EM, Sozmen K, Turan MO, Soypacacı Z, Aksun S.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 18 01 2021 02 2021 116 2 295 302 09 08 2019 07 12 2019 22 01 2020 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

O padrão pressórico não-dipper é definido por uma redução inferior a 10% na pressão arterial noturna e está associado a doenças cardiovasculares. Acredita-se que a inflamação desempenhe um papel na patogênese da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e no padrão pressórico não-dipper e ambas as doenças estão associadas a uma qualidade de vida mais baixa.

 Objetivo

O objetivo deste estudo foi o de investigar os efeitos do padrão pressórico não-dipper em pacientes com DPOC.

 Métodos

Foi realizado um estudo transversal incluindo 142 pacientes com DPOC. O Questionário Respiratório de Saint George e a Escala de Qualidade de Vida Euro foram utilizados para a coleta de dados. Para entender a rigidez arterial, o índice de aumento e a velocidade da onda de pulso foram medidos; subsequentemente, foi realizada a monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas. Foi aplicado um modelo de regressão logística multivariável para entender a relação entre as diferentes variáveis independentes e o padrão pressórico. Foram considerados estatisticamente significativos valores de p inferiores a 0,05.

 Resultados

Como resultado, 76,1% (n = 108) dos pacientes apresentaram o padrão pressórico não-dipper. Os pacientes com padrão não-dipper apresentaram valores mais altos de proteína C reativa (OR: 1,123; IC 95%: 1,016;1,242), índice de aumento (OR: 1,057; IC 95%: 1,011;1,105) e pontuação total no Questionário Respiratório de Saint George (OR: 1,021; IC 95%: 1,001;1,042), em comparação com os pacientes com padrão dipper. Adicionalmente, com o aumento do número de pessoas que habitavam o domicílio, verificou-se que o padrão pressórico não-dipper era mais frequente (OR: 1,339; IC 95%:1,009;1,777).

 Conclusão

O padrão pressórico não-dipper pode aumentar o risco cardiovascular ao desencadear a inflamação e pode afetar adversamente o prognóstico da DPOC diminuindo a qualidade de vida relacionada à doença. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Doenças Cardiovasculares Monitoramento Dipper Não Dipper Prognóstico Qualidade de Vida Universidade Izmir Katip Celebi 2016-GAP-TIPF-0011 Fontes de financiamento.O presente estudo foi financiado pela Izmir Katip Celebi University Scientific Research Project Unit. Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é altamente prevalente em todo o mundo; caracteriza-se pela limitação do fluxo aéreo e, segundo a Organização Mundial da Saúde, será a terceira causa de morte em 2030.1

Uma redução de mais de 10% da pressão arterial noturna é um processo fisiológico2. Quando a redução da pressão arterial noturna é inferior a 10%, isto é chamado de padrão pressórico não-dipper, que é conhecido por estar associado a doenças cardiovasculares e lesões em órgãos-alvo.2 O índice de aumento (Aix) e a velocidade da onda de pulso (VOP) são indicadores de rigidez arterial que podem prever eventos cardiovasculares futuros, e os valores de Aix e VOP são mais elevados no padrão pressórico não-dipper.3 , 4 É controverso como o padrão pressórico não-dipper causa esses efeitos, mas acredita-se que esse padrão induz a expressão de citocinas do endotélio e desencadeia um processo inflamatório.5 Os marcadores de inflamação, como a proteína C reativa (PCR), a relação neutrófilos/linfócitos (NLR) e a relação plaquetas/linfócitos (PLR), são mais altos entre os indivíduos com pressão arterial não-dipper em comparação com seus pares.5

A inflamação sistêmica desempenha um papel importante na patogênese da DPOC, e acredita-se que a PCR e a NLR podem ser usados como marcadores diagnósticos e prognósticos da DPOC.6 , 7 A presença de um processo inflamatório na patogênese tanto da DPOC quanto da pressão arterial não-dipper sugere que a incidência de padrão pressórico não-dipper possa ser alta em pacientes DPOC.8 Seus efeitos negativos na qualidade de vida constituem outro ponto comum de ambas as doenças.9 , 10 A qualidade de vida é a percepção de saúde do indivíduo e tem um impacto direto na sua saúde física e mental; também está relacionado ao número de exacerbações e hospitalizações agudas na DPOC.9

Estudos que investigaram os efeitos dos padrões de pressão arterial na DPOC são bastante limitados e a elucidação deste assunto pode ser um guia para o manejo da DPOC. O objetivo deste estudo é investigar o efeito do padrão pressórico não-dipper nos valores laboratoriais e na qualidade de vida na DPOC.

 Métodos

O diagnóstico da DPOC deve ser confirmado por espirometria em pacientes com dispneia, tosse crônica, produção crônica de expectoração e exposição a fatores de risco de DPOC. Em nosso estudo, pacientes com diagnóstico de DPOC por especialistas em doença torácica e, portanto, em uso de medicação, foram aceitos como DPOC. Além disso, os exames espirométricos dos pacientes foram verificados pelo sistema de computador.

Participantes

Este estudo transversal foi realizado em pacientes com DPOC, com idades entre 18 e 80 anos, que foram admitidos à clínica de internamento ou ambulatória para doenças pulmonares do Hospital de Treinamento e Pesquisa Atatürk da Universidade Izmir Katip Celebi. O estudo excluiu pacientes que, além da DPOC, apresentavam infecção ativa conhecida, malignidade, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus ou insuficiência renal. O estudo foi realizado entre janeiro e junho de 2018.

 Tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi calculado por meio do programa GPOWER 3.1. Usando o achado de uma pesquisa anterior, presumimos que os níveis médios de PCR seriam de 4,9 ± 1,7 mg/lt no grupo não-dipper e de 3,8 ± 1,5 mg/lt no grupo dipper. Para mostrar as diferenças entre os dois grupos, o tamanho da amostra necessário foi calculado em 128, com poder de 95% e uma taxa de erro tipo 1 bilateral de 5%. Aumentamos o tamanho da amostra em 10% e visamos chegar a 140 pacientes.11

 Ferramentas de coleta de dados Características sociodemográficas

Para examinar os dados sociodemográficos, o nível de escolaridade foi categorizado em dois grupos (ensino fundamental 2 ou básico e ensino médio ou superior). A faixa de renda foi categorizado em três grupos (≥ 1.500 liras turcas (TL), 1.501 a 3.499 TL e ≤ 3.500 TL). Os valores do índice de massa corporal foram divididos em três categorias (normal [≤ 24,99 kg/m2], sobrepeso [25 a 29,99 kg/m2] e obeso [≥ 30 kg/m2]). O estado civil foi dividido em dois grupos (solteiro e casado). O consumo de álcool também foi dividido em dois grupos (sim e não). Os locais onde os pacientes foram incluídos no estudo foram divididos em dois grupos (serviço de internação e ambulatório) e o histórico familiar de DPOC foi categorizado em dois grupos (sim e não). Os pacientes com diagnóstico de hipertensão por um médico e em uso de medicamentos prescritos foram considerados hipertensos. Pacientes que fumavam regularmente, pelo menos uma vez ao dia, foram considerados fumantes ativos. Em relação às variáveis contínuas, os pacientes foram solicitados a responder a perguntas como idade, número de pessoas que moravam em seus domicílios, anos de tabagismo e número de maços, número de admissões na unidade de emergência devido à DPOC durante o último ano e número de internações hospitalares por DPOC.

 Questionário Respiratório de Saint George

O Questionário Respiratório de Saint George (SGRQ) é uma escala de qualidade de vida desenvolvida especialmente para o sistema respiratório que pode ser utilizada em pacientes com asma e DPOC, bem como em pacientes com bronquiectasia e sarcoidose.12 A escala inclui os componentes de sintomas, atividade e efeito; no final, são obtidas as pontuações de todos os três componentes e da qualidade de vida total.12 A escala é pontuada de 0 a 100. Para cada componente e para a pontuação total produzida, ‘0’ indica ‘perfeito’ e ‘100’ indica a ‘pior’ qualidade de vida.12 A validade e a confiabilidade da versão turca da escala foram confirmadas.12

 Escala de Qualidade de Vida Euro

A Escala de Qualidade de Vida Euro (EQ-5D) é uma escala de qualidade de vida geral de 5 questões, cada uma consistindo de 3 níveis.13 A escala é composta por 5 dimensões, incluindo mobilidade, autocuidado, atividades diárias, dor e humor. As pontuações mais altas indicam maior qualidade de vida.13 A utilidade da pontuação EQ-5D foi calculada usando o algoritmo MVH-A1 por Dolan.14 Este algoritmo fornece uma faixa de −0,594 a +1, onde valores mais altos indicam melhor qualidade de vida. A validade e a confiabilidade da escala foram confirmadas para o contexto turco.13

 Índice de aumento e velocidade da onda de pulso

Após a aplicação do questionário e da coleta de sangue, os pacientes foram examinados quanto ao Aix e à VOP. Um aparelho Mobil-O-Graph® (IEM; Stolberg, Alemanha) calculou o Aix e a VOP registrando a pressão arterial braquial oscilométrica; o manguito subsequentemente reinsuflou na fase diastólica durante aproximadamente 10 segundos, registrando as ondas de pulso braquial com um sensor de pressão de alta fidelidade.

 Monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas e coleta de sangue

Para medição da pressão arterial de 24 horas, os pacientes foram monitorados com um dispositivo Mobil-O-Graph NG® (IEM; Stolberg, Alemanha). O dispositivo foi ajustado para realizar medição de 24 horas, uma vez a cada 15 minutos durante o dia e uma vez a cada 30 minutos à noite. No dia seguinte, no mesmo horário, os pacientes devolveram os dispositivos. O braço não dominante foi usado para a medição, e as medidas diurnas e noturnas foram ajustadas de acordo com as horas de sono e vigília dos pacientes. Os pacientes foram orientados a continuar suas atividades habituais e a evitar exercícios exaustivos. Os exames de sangue foram obtidos dos pacientes antes da administração do tratamento. Entre os pacientes hospitalizados no serviço de doenças pulmonares, o questionário foi aplicado no mesmo dia. O dispositivo de monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas (MAPA 24h) foi aplicado em condições semelhantes para os pacientes ambulatoriais.

Os resultados da medição da MAPA 24h foram examinados e, quando os valores médios noturnos das pressões arteriais sistólica e diastólica apresentavam um descenso de 10% ou mais em relação aos valores médios diurnos, considerava-se como pressão arterial dipper.2 Quando o descenso da pressão arterial foi inferior a 10%, foi considerada como padrão pressórico não dipper2. Os exames de sangue de PCR foram realizados no analisador automático Architect C16000 (Abbott Diag., EUA) e o hemograma foi analisado no dispositivo de sangue total Mindray BC-6800 (Mindray, China).

 Aprovação ética

A aprovação ética deste estudo foi obtida do Comitê de Ética em Pesquisa Clínica Intervencionista da Universidade Izmir Katip Celebi sob parecer número 164 (data de aprovação: 22 de dezembro de 2016). Todos os procedimentos deste estudo estavam de acordo com a Declaração de Helsinque de 1975, atualizada em 2013. Foi obtido o consentimento informado de todos os participantes incluídos no estudo.

 Análise estatística

A análise estatística foi realizada no SPSS versão 16. Neste estudo, a distribuição das variáveis contínuas foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e os dados não foram distribuídos normalmente. As variáveis contínuas foram apresentadas como medianas e intervalos interquartis (IIQ). A comparação estatística dos dois grupos independentes foi realizada usando o teste U de Mann Whitney. As comparações entre grupos de variáveis categóricas foram realizadas por meio do teste do qui-quadrado. A força de associação entre duas variáveis contínuas foi avaliada por meio de testes de correlação de Spearman.

Os efeitos independentes com respeito à presença de pressão arterial não-dipper dos diferentes fatores de identificação foram examinados usando modelos de regressão logística. O teste de Hosmer-Lemeshow foi usado para avaliar o ajuste do modelo. As variáveis independentes com p ≤ 0,10 na análise bivariada foram incluídas no modelo de regressão logística multivariada com método de eliminação para trás. Devido à alta correlação entre a pressão sanguínea sistólica noturna e a pressão arterial média noturna, apenas a pressão arterial média noturna foi adicionada ao modelo. Os coeficientes ajustados são apresentados com seus intervalos de confiança de 95%. Todos os valores de p foram bicaudais e os valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

Foram convidados para o estudo 167 pacientes; destes, 12 não quiseram usar o aparelho MAPA 24h ou não quiseram participar no estudo devido a falta de tempo. Foram excluídos 13 pacientes devido a medidas inadequadas de MAPA 24h, e o estudo foi concluído com 142 pacientes. No total, 23,9% (n = 34) dos pacientes tinham padrão pressórico dipper e 76,1% (n = 108) tinham padrão não dipper. Desses pacientes, 43% (n = 61) foram incluídos da clínica de internação e 57% (n = 81) eram pacientes ambulatoriais.

De acordo com a análise univariada, as variáveis sociodemográficas como idade, sexo e estado civil não afetaram significativamente o padrão pressórico. Por outro lado, o número mediano de pessoas que habitavam o domicílio foi mais alto nos pacientes que tinham padrão pressórico não-dipper em comparação com aqueles com padrão pressórico dipper. A relação entre as variáveis sociodemográficas e o padrão pressórico é apresentada na Tabela 1 .

– Variáveis sócio-demográficas
Variáveis categóricas Dipper Não-dipper Total Valor p
(n = 34) (n = 108) (n = 142)
Sexo n (%)
Feminino 7 (20,6) 25(23,1) 32 (22,5) 0,819
Masculino 27 (79,4) 83 (76,9) 110 (77,5)
Índice de massa corporal n (%)
Normal (18,5 a 24,5) 19 (55,9) 51 (47,2) 70 (49,3) 0,571
Sobrepeso (25 a 29,9) 10 (29,4) 33 (30,6) 43 (30,3)
Obeso (30 a 40) 5 (14,7) 24 (22,2) 29 (20,4)
Nível de educação n (%)
Ensino fundamental 2 ou básico 11 (32,4) 43 (39,8) 54(38) 0,544
Ensino médio ou superior 23(67,6) 65 (60,2) 88 (62)
Faixa de renda n (%)
1500 liras turcas ou menos (baixa) 0 (0) 9 (8,3) 9 (6,3) 0,217
1501 a 3500 liras turcas (média) 20 (58,8) 60 (55,6) 80 (56,3)
3501 liras turcas ou mais (alta) 14 (41,2) 39 (36,1) 53 (37,3)
Estado civil n (%)
Solteiro 9 (26,5) 24 (22,2) 33 (23,2) 0,644
Casado 25 (73,5) 84 (77,8) 109 (76,8)
Lugar de atendimento n (%)
Serviço de internamento 11 (32,4) 50 (46,3) 61 (43) 0,169
Clínica ambulatória 23 (67,6) 58 (53,7) 81 (57)
Presença de hipertensão n (%)
Sim 18 (52,9) 49 (47,1) 67 (48,6) 0,693
Não 16 (47,1) 55 (52,9) 71 (51,4)
Histórico familiar de DPOC n (%)
Sim 9 (26,5) 43 (39,8) 52 (36,6) 0,221
Não 25 (73,5) 65 (60,2) 90 (63,4)
Tabagismo n (%)
Sim 8 (23,5) 21 (29,4) 29 (20,4) 0,629
Não 26 (76,5) 87 (80,6) 113 (79,6)
Uso de álcool n (%)
Sim 12 (35,3) 25 (23,1) 37 (26,1) 0,182
Não 22 (64,7) 83 (76,9) 105 (73,9)
Variáveis não categóricas
Idade, mediano (IIQ) 65 (59,75-73) 66 (55-71,75) 66 (55,75-72) 0,739
Número de moradores no domicílio, mediano (IIQ) 2 (1-2) 2 (2-3) 2 (2-3) 0,038*
Tabagismo, maços-ano, mediano (IIQ) 42,5 (23,75-60) 50 (30-80) 50 (30-74,25) 0,317
Número de visitas ao departamento de emergência, mediano (IIQ) 3,5 (1-6) 3 (1,25-6) 3 (1-6) 0,929
Número de hospitalizações durante o último ano, mediano (IIQ) 2 (0-3) 1 (0-2) 1 (0-2) 0,296

p: percentis; IIQ: intervalo interquartil. * Significância estatística (p < 0,05).

Os valores médios da pressão sanguínea sistólica noturna, pressão arterial média noturna, Aix e PCR foram significativamente maiores entre os participantes com padrão pressórico não-dipper em comparação com seus pares. A associação entre a pressão arterial de 24 horas e os resultados laboratoriais é mostrada na Tabela 2 . Quando a qualidade de vida do paciente foi examinada de acordo com o padrão pressórico, os sintomas, efeitos e pontuações totais do SGRQ foram maiores entre os pacientes com pressão arterial não-dipper. e a pontuação do EQ-5D foi menor; as diferenças foram estatisticamente significativas. ( Tabela 3 ).

– Valores de pressão arterial ambulatorial de 24 horas e resultados laboratoriais
Valores de pressão arterial e resultados laboratoriais Dipper (n = 34) Não-dipper (n = 108) Total (n = 142) Valor p
PAS média de 24 h, mmHg, mediano (IIQ) 122 (111-129) 122,5 (116-129,75) 122 (115,75-129,25) 0,985
PAD média de 24 h, mmHg, mediano (IIQ) 76 (71- 85,75) 73,5 (67,25-82) 74 (68-84) 0,236
PA média de 24 h, mmHg, mediano (IIQ) 97 (88-113) 97 (90-105) 97 (88,75-106) 0,305
Frequência cardíaca média de 24 h, mediano (IIQ) 84 (69,75-88) 77 (70-84,75) 77,5 (70-88) 0,152
Pressão de pulso de 24 h, mmHg, mediano (IIQ) 47 (37-51) 47 (42-52) 47 (42-51,25) 0,979
PAS média diurna, mmHg, mediano (IIQ) 128 (110,75-145) 124 (116-131) 124,5 (116-133) 0,224
PAD média diurna, mmHg, mediano (IIQ) 74 (71-83) 75 (67-82) 74 (69-82) 0,622
PA média diurna, mmHg, mediano (IIQ) 99 (73,25-91,5) 97 (90-104) 98 (91-106) 0,098
Frequência cardíaca média diurna, mediano (IIQ) 84 (73,25-91,5) 78 (71-86,75) 80 (71-87) 0,127
Pressão de pulso diurna, mmHg, mediano (IIQ) 47 (38-52,25) 47 (42-52) 47 (42-52) 0,781
PAS média noturna, mmHg, mediano (IIQ) 118 (107,75-120) 120 (115-133) 118 (114-131,5) 0,012*
PAD média noturna, mmHg, mediano (IIQ) 71 (64,75-73) 72 (65-80) 72 (65-78) 0,099
PA média noturna, mmHg, mediano (IIQ) 94 (82,5-94) 94 (87-104,5) 94 (86-101) 0,045*
Frequência cardíaca média noturna, mediano (IIQ) 74,5 (54-88) 73 (61-82) 73 (61-82) 0,698
Pressão de pulso noturna, mmHg, mediano (IIQ) 44 (43,25-51,5) 47,5 (44-52) 47 (44-52) 0,105
Índice de aumento, mediano (IIQ) 20,40 (14,75-24,3) 27 (18-35) 23,05 (17-33) 0,020*
Velocidade da onda de pulso, mediano (IIQ) 9,65 (8,67-10,32) 9,2 (8-10,2) 9,45 (8,2-10,8) 0,794
Contagem de leucócitos, mediano (IIQ) 8,85 (7,71-10,63) 9,61 (8,64-11,18) 9,44 (8,32-11,14) 0,073
PCR, mediano (IIQ) 0,97 (0,02-3) 4,34 (1,12-7,42) 2,86 (0,6-6,54) <0,001*
NLR, mediano (IIQ) 2,89 (2,29-5,47) 3,93 (2,28-6,19) 3,76 (2,31-5,88) 0,210
PLR, mediano (IIQ) 130,5 (95,16-203,58) 160,37 (115,38-201,61) 152,06 (107,74-201) 0,110

IIQ: intervalo interquartil; NLR: relação neutrófilos/linfócitos; PA: pressão arterial; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica; PCR: proteína C reativa; PLR: relação plaquetas/linfócitos. * Significância estatística (p < 0,05)

– Pontuações no Questionário Respiratório de Saint George e na Escala de Qualidade de Vida Euro
Pontuações Dipper (n = 34) Não-dipper (n =108) Total (n = 142) Valor p
SGRQ sintomas, mediano (IIQ) 74,13 (56,43-78,97) 78,08 (64,97-83,68) 76,08 (61,4-82,27) 0,021*
SGRQ atividade, mediano (IIQ) 62,49 (48,38-86,72) 74,48 (60,67-87,53) 71,4 (53,83-87,53) 0,091
SGRQ impacto, mediano (IIQ) 47,64 (25,15-67,32) 58,1 (46,33-74,77) 56,99 (38,33-74,3) 0,025*
SGRQ total, mediano (IIQ) 53,84 (35,64-73,64) 65,23 (53,84-79,85) 63,71 (52,01-78,63) 0,021*
EQ5D, mediano (IIQ) 0,51 (0,51-0,58) 0,51 (0,51-0,51) 0,51 (0,51-0,51) 0,034*

EQ5D: Escala de Qualidade de Vida Euro; IIQ: intervalo interquartil; p: percentis; SGRQ: Questionário Respiratório de Saint George. * Significância estatística (p < 0,05)

De acordo com a análise de regressão logística multivariada, a PCR (OR: 1,123; IC 95%: 1,016;1,242), o Aix (OR: 1,057; IC 95%: 1,011;1,105) e a pontuação total do SGRQ (OR: 1.021; IC 95%: 1,001;1,042) eram mais altos nos pacientes com padrão pressórico não-dipper do que naqueles com o padrão dipper. Além disso, os indivíduos com padrão pressórico não-dipper viviam em domicílios mais lotados, em comparação com os indivíduos com padrão pressórico dipper (OR: 1,339; IC 95%: 1,009;1,777) ( Tabela 4 ).

– Análise de regressão logística do padrão pressórico não-dipper
Fatores determinantes Razão de chances (Univariado) Razão de chances (Multivariado)
β IC 95% Valor p β IC 95% Valor p
Idade 0,997 0,961;1,034 0,879 0,995 0,950;1,042 0,817
Sexo
Feminino 1 1 1 1 1 1
Masculino 0,861 0,335;2,212 0,756 1,100 0,341;3,546 0,873
Número de moradores no domicílio 1,169 0,903;1,515 0,236 1,339 1,009;1,777 0,043*
PA média noturna, mmHg 1,038 0,999;1,078 0,055 1,033 0,991;1,077 0,122
Índice de aumento 1,049 1,008;1,092 0,018* 1,057 1,011;1,105 0,015**
PCR 1,141 1,025;1,270 0,016* 1,123 1,016;1,242 0,024*
SGRQ Total 1,023 1,003;1,043 0,025* 1,021 1,001;1,042 0,040*
EQ5D 0,440 0,076;2,540 0,358 0,766 0,118;4,960 0,780

β: coeficiente de regressão; EQ5D: Escala de Qualidade de Vida Euro; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; PA: pressão arterial; PCR: proteína C reativa; SGRQ: Questionário Respiratório de Saint George. * Significância estatística (p < 0,05).

Discussão

Neste estudo, nós investigamos os efeitos dos padrões pressóricos dipper e não-dipper nos resultados laboratoriais e na qualidade de vida de pacientes com DPOC. De acordo com os achados do nosso estudo, os pacientes com DPOC e padrão pressórico não-dipper apresentaram valores mais altos de PCR e Aix, bem como menor qualidade de vida devido à DPOC. O aumento na prevalência do padrões pressórico não-dipper com o número de pessoas habitando o domicílio foi outro achado do estudo.

A MAPA 24h usada para diagnóstico e acompanhamento da hipertensão fornece informações sobre a presença de pressão dipper e não-dipper.2 Em nosso estudo, 76,1% dos pacientes com DPOC apresentaram o padrão pressórico não-dipper. Nersesyan et al. verificaram que a taxa do padrão pressórico não-dipper em pacientes com DPOC foi de 72,7%.15 No estudo realizado por Aidar et al.,8 o descenso na pressão noturna foi superior a 10%, em relação à pressão diurna, no grupo controle saudável, enquanto o valor médio da pressão noturna em pacientes com DPOC foi inferior a 10%, em relação à pressão diurna.8 Embora os dados de frequência não tenham sido compartilhados no estudo de Aidar et al.,8 entende-se que a queda da pressão arterial noturna era insuficiente em pacientes com DPOC. A presença de processos inflamatórios com base em ambas as condições pode explicar a associação entre a pressão não-dipper e a DPOC. No entanto, os efeitos de cada fator um sobre o outro ainda não são claros.8 Neste estudo, os níveis de PCR foram mais altos entre os indivíduos com padrão pressórico não-dipper. Um estudo anterior conduzido por Kaya et al.11 apresentou o mesmo achado, onde os valores de PCR foram mais altos em pacientes com padrão não-dipper, em comparação com pacientes com o padrão dipper.11 Estudos prévios têm demonstrado que a pressão não-dipper diminui o número de células progenitoras endoteliais, interrompe os mecanismos de reparo vascular e a homeostase endotelial e conseqüentemente induz a inflamação, aumentando a expressão de citocinas endoteliais.5 Em nosso estudo, sugerimos que os níveis mais elevados de PCR em indivíduos com padrão pressórico não-dipper foram causados por mecanismos semelhantes.

Em nosso estudo, não houve diferença significativa entre os valores de NLR e PLR com respeito aos padrões pressóricos. Estudos anteriores mostraram que os valores de NLR e PLR são mais elevados em pacientes com pressão arterial não-dipper.5 Golpe et al. investigaram a relação entre o padrão pressórico e marcadores inflamatórios em pacientes com DPOC, concluindo que o padrão pressórico não afeta os níveis de neutrófilos e linfócitos.16 Visto que a amostra do nosso estudo consistia apenas de pacientes com DPOC e que as vias inflamatórias desempenham um papel importante na DPOC, os valores de NLR e PLR podem não ter sido afetados pelo padrão pressórico.

Como resultado de nosso estudo, encontramos valores de Aix mais altos entre os pacientes com pressão arterial não-dipper; este achado está de acordo com os resultados de estudos anteriores na literatura.4 O Aix é considerado um dos melhores indicadores de rigidez arterial e condições relacionadas à aterosclerose e acredita-se que ele preveja eventos cardiovasculares próximos.3 A pressão arterial não-dipper desencadeia o processo inflamatório e causa aterosclerose e arteriosclerose, e acredita-se que esteja associada ao aumento do risco de mortalidade cardiovascular e danos aos órgãos-alvo.2 , 3 Considerando o risco aumentado de inflamação e aterosclerose causado pela pressão arterial não-dipper, pode-se esperar que o Aix seja mais alto em indivíduos com padrão pressóricos não-dipper. Como resultado desse achado corroborado por nosso estudo, pode ser útil monitorar de perto os pacientes com DPOC e o padrão pressórico não-dipper, a fim de melhorar o manejo de doenças cardiovasculares.

Em nosso estudo, a qualidade de vida geral medida pela EQ-5D foi menor em pacientes com padrões pressórico não-dipper de acordo com as análises univariadas; no entanto, essa relação perdeu sua importância nas análises multivariadas. As pontuações da escala de qualidade de vida do SGRQ, que são específicas para a DPOC, foram mais altas em pacientes com padrão pressórico não-dipper e essa relação permaneceu significativa nas análises multivariadas. Um dos motivos para isso pode ser o fato de que a EQ-5D mede a qualidade de vida geral, enquanto o SGRQ é específico para a DPOC. Considerando que a qualidade de vida geral de indivíduos com DPOC é inferior à de indivíduos saudáveis, o padrão pressórico não-dipper em pacientes com DPOC pode diminuir a qualidade de vida ainda mais.17 O estudo de Wacker et al. relatou que, em associação com a carga da doença, a pontuação do SGRQ prediz exacerbações agudas da DPOC, hospitalizações devido a exacerbações e mortalidade devido a todas as causas.9 Em indivíduos com o padrão pressórico não-dipper, a nossa pontuação média no SGRQ foi mais alto; isto pode indicar a importância do controle da pressão arterial durante o manejo da DPOC.

Em nosso estudo, verificamos que o aumento no número de pessoas habitando o domicílio aumentou a prevalência do padrão pressórico não-dipper. Maior número de pessoas morando no mesmo domicílio e o número de filhos são fatores que aumentam a responsabilidade e, consequentemente, levam ao estresse em indivíduos.18 Visto que o estresse fisiologicamente desencadeia a liberação da epinefrina e da norepinefrina, pode-se esperar que o padrão pressórico não-dipper seja mais frequente em pessoas com fatores de alto estresse.19 Além disso, a taxa de superlotação descreve a proporção de pessoas que vivem em moradias superlotadas, conforme definido pelo número de cômodos disponíveis para a família, o tamanho da família, a idade de seus membros e a sua situação familiar; 40% da população da Turquia vive em moradias superlotadas.20 Esta realidade pode constituir um alto risco para o a população turca em relação ao desenvolvimento do padrão pressórico não-dipper.

É necessário mencionar que existem algumas limitações em nosso estudo. Primeiro, considerando que o nosso estudo é transversal, há um problema de temporalidade em que não podemos ter certeza se o fator precedeu ou não a ocorrência do desfecho. Em nosso caso, não sabemos se a inflamação causou o padrão pressórico não-dipper ou vice-versa; portanto, estudos prospectivos são necessários para avaliar a causalidade. A não inclusão de um grupo de controle saudável pode ser uma limitação. Comparar indivíduos saudáveis com pacientes com DPOC pode fornecer melhores informações sobre os efeitos dos padrões pressóricos. Além disso, em nosso estudo, não foi investigada a presença de síndrome da apneia do sono. Tem sido verificado que o padrão pressórico não-dipper é alto em pacientes com síndrome da apnéia do sono e a síndrome da apnéia do sono é comum em pacientes com DPOC.21 , 22 A nossa taxa de participação foi menor do que a esperada; no entanto, determinamos diferenças nos principais indicadores, como PCR e as pontuações de qualidade de vida EQ5D e SGRQ, que estavam relacionados às hipóteses primárias e alcançamos mais de 90% nos cálculos de poder post hoc para esses parâmetros.

 Conclusão

O padrão pressórico não-dipper foi mais comum em pacientes com DPOC e os pacientes com DPOC e pressão arterial não-dipper apresentaram níveis de PCR e valores Aix mais elevados. Isto representa um risco aumentado de doenças cardiovasculares e lesões em órgãos-alvo. Ao mesmo tempo, o padrão não-dipper de pressão arterial afeta adversamente a qualidade de vida dos pacientes com DPOC e isso parece afetar negativamente as exacerbações da doença, hospitalizações e mortalidade. Por estes motivos, o monitoramento rigoroso da pressão arterial em pacientes com DPOC pode contribuir para o aumento da qualidade de vida individual e a redução dos níveis de mortalidade relacionados às doenças cardiovasculares.

 Agradecimentos

Este estudo recebeu financiamento da Unidade de Projetos de Pesquisa Científica da Universidade Izmir Katip Celebi sob o acordo de bolsa número 2016-GAP-TIPF-0011.

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Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Fontes de financiamento .O presente estudo foi financiado pela Izmir Katip Celebi University Scientific Research Project Unit.

 Original Article Evaluation of Dipper and Non-dipper Blood Pressure Patterns and Quality of Life Among Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease 0000-0003-1575-6946 Askın Meryem 1 Koc Esra Meltem 1 Sozmen Kaan 2 Turan Muzaffer Onur 3 Soypacacı Zeki 4 Aksun Saliha 5 Turkey Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine - Department of Family Medicine, Izmir - Turkey Turkey Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine - Department of Public Health, Izmir - Turkey Turkey Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine - Department of Chest Diseases Izmir, - Turkey Turkey Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine - Department of Nephrology Izmir, - Turkey Turkey Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine - Department of Medical Biochemistry, Izmir - Turkey Mailing Address: Meryem Askın • Izmir Katip Celebi University Faculty of Medicine - Family Medicine - Izmir Katip Celebi University, Faculty of Medicine, Department of Family Medicine, Balatçık Neighborhood No: 33/2 Çiğli Izmir, Turkey 35620 – Turkey E-mail: obgndrmeryem@hotmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Askın M, Koc EM, Sozmen K, Turan MO, Soypacacı Z, Aksun S; Data acquisition and Writing of the manuscript: Askın M, Turan MO, Soypacacı Z, Aksun S; Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis: Askın M, Koc EM, Sozmen K; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Koc EM, Sozmen K, Turan MO, Soypacacı Z, Aksun S.

Potential Conflict of Interest

The authors report no conflict of interest concerning the materials and methods used in this study or the findings specified in this paper.

 Abstract Background

Non-dipper blood pressure is defined by less than a 10% reduction in nighttime blood pressure, and it is associated with cardiovascular disease. Inflammation is thought to play a role in the pathogenesis of both chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and non-dipper blood pressure pattern, and both diseases are associated with lower quality of life.

 Objective

The aim of this study was to investigate the effects of non-dipper blood pressure pattern in patients with COPD.

 Methods

A cross-sectional study was carried out with 142 patients with COPD. The Saint George Respiratory Questionnaire and the Euro Quality of Life Scale were used to collect data. To understand arterial stiffness, the augmentation index and pulse wave velocity were measured, and 24-hour ambulatory blood pressure monitoring was subsequently performed. A multivariable logistic regression model was used to understand the relationship between different independent variables and blood pressure pattern. P values lower than 0.05 were considered statistically significant.

 Results

As a result, 76.1% (n = 108) of the patients had non-dipper blood pressure pattern. Non-dipper patients had higher C-reactive protein (OR:1.123; 95% CI:1.016;1.242), augmentation index (OR: 1.057; 95% CI: 1.011;1.105) and Saint George Respiratory Questionnaire total score (OR: 1.021; 95% CI: 1.001;1.042) than dipper patients. Also, as the number of people living at home increased, non-dipper blood pressure pattern was found to be more frequent (OR: 1.339; 95% CI: 1.009;1.777).

 Conclusion

Non-dipper blood pressure pattern may increase cardiovascular risk by triggering inflammation and may adversely affect the prognosis of COPD by lowering the disease-related quality of life. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

 Pulmonary Disease Chronic Obstructive Monitoring Dipper, No-Dipper Prognosis Quality of Life Introduction

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is highly prevalent worldwide; it is characterized by the limitation of airway flow and, according to the World Health Organization, it will be the third leading cause of death in 2030.1

A reduction in blood pressure by more than 10% at night is a physiological process2. If the reduction in blood pressure at night is less than 10%, it is called the non-dipper blood pressure pattern, which is known to be associated with cardiovascular disease and end-organ damage.2The augmentation index (Aix) and pulse wave velocity (PWV) are indicators of arterial stiffness that can predict future cardiovascular events, and Aix and PWV values are higher in the non-dipper blood pressure pattern.3 , 4 It is controversial how non-dipper blood pressure pattern causes these effects, but it is thought that this pattern induces cytokine expression from the endothelium and triggers an inflammatory process.5Inflammation markers such as C-reactive protein (CRP), the neutrophil-lymphocyte ratio (NLR), and the platelet-lymphocyte ratio (PLR) are higher among individuals with non-dipper blood pressure compared to their counterparts.5

Systemic inflammation plays a major role in the pathogenesis of COPD, and it is believed that CRP and NLR can be used as markers for diagnosis and prognosis of COPD.6 , 7 The presence of an inflammatory process in the pathogenesis of both COPD and non-dipper blood pressure suggests that the incidence of non-dipper blood pressure pattern may be high in patients with COPD.8Another common point of both diseases is their negative effects on quality of life.9 , 10 Quality of life is the health perception of the individual, and it has a direct impact on physical and mental health; it is also related to the number of acute exacerbations and hospitalizations in COPD.9

Studies that have investigated the effects of blood pressure patterns on COPD are quite limited, and elucidation of this subject might be a guide for COPD management. The aim of this study is to investigate the effect of non-dipper blood pressure pattern on laboratory values and quality of life in COPD.

 Methods

The diagnosis of COPD should be confirmed via spirometry in patients with dyspnea, chronic cough, chronic sputum production, and exposure to risk factors of COPD. In our study, patients diagnosed with COPD by chest disease specialists, who were therefore taking medication, were accepted as COPD. In addition, spirometry examinations of patients were checked by the computer system.

Participants

This cross-sectional study was conducted with patients with COPD, between the ages of 18 and 80 years, who were admitted to Izmir Katip Celebi University Atatürk Training and Research Hospital’s inpatient or outpatient clinic for pulmonary diseases. The study excluded patients who, in addition to COPD, had known active infection, malignancy, congestive heart failure, diabetes mellitus, or renal failure. The study was conducted between January and June 2018.

 Sample size

The sample size was calculated using the GPOWER 3.1 program. By using a previous research finding, we assumed the mean CRP levels would be 4.9 ± 1.7 mg/lt in the non-dipper group and 3.8 ± 1.5 mg/lt in the dipper group. In order to show the differences between the two groups, the required sample size was calculated at 128, with 95% power and a two-sided type-1 error rate of 5%. We increased the sample size by 10% and aimed to reach 140 patients.11

 Data collection tools Sociodemographic characteristics

In order to examine sociodemographic data, education level was categorized into two groups (middle school or lower and high school or higher). Income level was categorized into three groups (≥ 1500 Turkish Liras (TL), 1501 to 3499 TL, and ≤ 3500 TL). Body mass index values were divided into three categories (normal [≤ 24.99 kg/m2], overweight [25 to 29.99 kg/m2], and obese [≥ 30 kg/m2]). Marital status was divided into two groups (single and married). Alcohol intake was also divided into two groups (yes and no). Places where patients were included in the study were divided into two groups (inpatient service and outpatient clinic), and COPD history in their families was categorized into two groups (yes and no). Patients diagnosed with hypertension by a physician and receiving prescription medication were considered as having hypertension. Patients who smoked regularly, at least once a day, were considered as active smokers. Regarding continuous variables, patients were asked to respond to questions such as age, number of people living at home, years of smoking and package numbers, number of admissions to the emergency unit due to COPD during the last year, and number of hospital admissions for COPD.

 Saint George’s Respiratory Questionnaire

Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) is a quality of life scale especially developed for the respiratory system that can be used in patients with asthma and COPD, as well as in patients with bronchiectasis and sarcoidosis.12The scale includes the components of symptoms, activity, and effect, and, after scoring, all three components and total quality of life scores are obtained.12The scale is scored from 0 to 100. For each component and for the produced total score, ‘0’ indicates ‘perfect’ and ‘100’ indicates ‘worst’ quality of life.12The validity and reliability of the Turkish version of the scale have been confirmed.12

 Euro Quality of Life Scale

The Euro Quality of Life Scale (EQ-5D) is a 5-question overall quality of life scale, each consisting of 3 levels.13The scale is composed of 5 dimensions, including mobility, self-care, daily activities, pain, and mood. Higher scores indicate higher quality of life.13The utility of the EQ-5D score was computed using the MVH-A1 algorithm by Dolan.14This algorithm provides a range from −0.594 to +1, where higher values indicate better quality of life. The scale’s validity and reliability have been confirmed in Turkish settings.13

 Augmentation index and pulse wave velocity

After the administration of the questionnaire and blood sampling, patients were examined in terms of Aix and PWV. A Mobil-O-Graph® (IEM; Stolberg, Germany) device calculated the Aix and PWV by recording oscillometric brachial blood pressure; the cuff subsequently reinflated at the diastolic phase for approximately 10 seconds, recording brachial pulse waves with a high-fidelity pressure sensor.

 24-hour ambulatory blood pressure monitoring and blood sampling

For 24-hour blood pressure measurement, patients were monitored with a Mobil-O-Graph NG® (IEM; Stolberg, Germany) device. The device was adjusted to perform a 24-hour measurement, once every 15 minutes during the day and once every 30 minutes at night. The next day, at the same time, patient returned the devices. The non-dominant arm was used for measurement, and day and night measurements were adjusted according to the patients’ sleeping and waking hours. Patients were instructed to continue their usual activities and to avoid exhausting exercise. Blood tests were obtained from patients before treatment was administered. Among patients who were hospitalized in the pulmonary diseases service, the questionnaire was applied on the same day. The 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (24-h ABPM) measuring device was applied in similar conditions for outpatients.

The results of 24-h ABPM measurement were examined, and, if nighttime average values of systolic and diastolic blood pressures were decreased by 10% or more with respect to day-time average values, this was considered as dipper blood pressure2. When the decrease in blood pressure was less than 10%, it was considered as non-dipper blood pressure pattern.2CRP blood tests were carried out in a Architect C16000 autoanalyzer (Abbott Diag., USA), and the hemogram was analysed in a Mindray BC-6800 whole blood device (Mindray, China).

 Ethical approval

The ethical approval for the study was obtained from the Izmir Katip Celebi University Interventional Clinical Research Ethics Committee under decision number 164 (date of approval: December 22, 2016). All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

 Statistical analysis

Statistical analysis was performed using SPSS version 16. In this study, the distribution of the continuous variables were assessed with Kolmogorov-Smirnov test, and the data were not distributed normally. Continuous variables were presented as medians and inter quartile ranges (IQR). Statistical comparison of two independent groups was performed using the Mann Whitney U test. The between-group comparisons of categorical variables were performed using the chi-square test. The strength of association between two continuous variables was assessed using Spearman correlation tests.

Independent effects with respect to the presence of non-dipper blood pressure of the different identifying factors were examined using logistic regression models. The Hosmer-Lemeshow test was used for assesing the model fit. Independent variables with p ≤ 0.10 on bivariate analysis were included in the multivariate logistic regression model with a “backward” elimination method. Due to high correlation between nighttime systolic blood pressure and nighttime mean arterial pressure, only nighttime mean arterial pressure was added to the model. Adjusted coefficients are presented with their 95% confidence intervals. All p values were two-tailed, and p values lower than 0.05 were considered statistically significant.

 Results

One hundred and sixty-seven patients were invited to the study. Twelve patients did not want to wear the 24-h ABPM device or did not want to participate in the study due to lack of time. Thirteen patients were excluded from the study due to inappropriate 24-h ABPM measurements, and the study was completed with 142 patients. In total, 23.9% (n = 34) of the patients had dipper and 76.1% (n = 108) had non-dipper blood pressure pattern. Among these patients, 43% (n = 61) participated from the inpatient clinic, and 57% (n = 81) were outpatients.

According to univariate analysis, sociodemographic variables such as age, sex, and marital status did not significantly affect the blood pressure pattern. On the other hand, the median number of people living in the household were higher in those who had non-dipper blood pressure pattern compared to those with dipper blood pressure pattern. The relationship between sociodemographic variables and blood pressure pattern is presented in Table 1 .

– Sociodemographic variables
Categorical variables Dipper Non-dipper Total P value
(n = 34) (n = 108) (n = 142)
Sex n (%)
Female 7 (20.6) 25(23.1) 32 (22.5) 0.819
Male 27 (79.4) 83 (76.9) 110 (77.5)
Body mass index n (%)
Normal (18.5 to 24.5) 19 (55.9) 51 (47.2) 70 (49.3) 0.571
Overweight (25 to 29,9) 10 (29.4) 33 (30.6) 43 (30.3)
Obese (30 to 40) 5 (14.7) 24 (22.2) 29 (20.4)
Level of education n (%)
Middle school and lower 11 (32.4) 43 (39.8) 54(38) 0.544
High school and higher 23(67.6) 65 (60.2) 88 (62)
Income level n (%)
1500 Turkish liras or below (low) 0 (0) 9 (8.3) 9 (6.3) 0.217
1501 to 3500 Turkish lira (medium) 20 (58.8) 60 (55.6) 80 (56.3)
3501 Turkish liras or higher (high) 14 (41.2) 39 (36.1) 53 (37.3)
Marital status n (%)
Single 9 (26.5) 24 (22.2) 33 (23.2) 0.644
Married 25 (73.5) 84 (77.8) 109 (76.8)
Place of attendance n (%)
Inpatient services 11 (32.4) 50 (46.3) 61 (43) 0.169
Outpatient clinic 23 (67.6) 58 (53.7) 81 (57)
Presence of hypertension n (%)
Yes 18 (52.9) 49 (47.1) 67 (48.6) 0.693
No 16 (47.1) 55 (52.9) 71 (51.4)
Family history of COPD n (%)
Yes 9 (26.5) 43 (39.8) 52 (36.6) 0.221
No 25 (73.5) 65 (60.2) 90 (63.4)
Smoking n (%)
Yes 8 (23.5) 21 (29.4) 29 (20.4) 0.629
No 26 (76.5) 87 (80.6) 113 (79.6)
Use of alcohol n (%)
Yes 12 (35.3) 25 (23.1) 37 (26.1) 0.182
No 22 (64.7) 83 (76.9) 105 (73.9)
Non-categorical variables
Age, median (IQR) 65 (59.75-73) 66 (55-71.75) 66 (55.75-72) 0.739
Number of people living at home, median (IQR) 2 (1-2) 2 (2-3) 2 (2-3) 0.038*
Smoking, pack years, median (IQR) 42.5 (23.75-60) 50 (30-80) 50 (30-74.25) 0.317
Number of visits to emergency department in the last year, median (IQR) 3,5 (1-6) 3 (1.25-6) 3 (1-6) 0.929
Number of hospitalization in the last year, median (IQR) 2 (0-3) 1 (0-2) 1 (0-2) 0.296

p: percentiles; IQR: interquartile range. * Statistical significance (p < 0.05)

Mean nighttime systolic blood pressure, mean nighttime arterial pressure, Aix, and CRP values were significantly higher among participants with non-dipper blood pressure pattern compared to thier counterparts. The association between 24-hour blood pressure and laboratory results are shown in Table 2 . When patient quality of life was examined according to blood pressure pattern, SGRQ symptoms, effects, and total scores were higher among the patients with non-dipper blood pressure, and the EQ-5D score was lower; the differences were statistically significant. ( Table 3 ).

– 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Values and Laboratory
Blood pressure values and laboratory results Dipper (n = 34) Non-dipper (n = 108) Total (n = 142) P value
24-h mean SBP, mmHg, median (IQR) 122 (111-129) 122.5 (116-129.75) 122 (115.75-129.25) 0.985
24-h mean DBP, mmHg, median (IQR) 76 (71- 85.75) 73.5 (67.25-82) 74 (68-84) 0.236
24-h mean AP, mmHg, median (IQR) 97 (88-113) 97 (90-105) 97 (88.75-106) 0.305
24-h mean heart rate, median (IQR) 84 (69.75-88) 77 (70-84.75) 77.5 (70-88) 0.152
24-h pulse pressure, mmHg, median (IQR) 47 (37-51) 47 (42-52) 47 (42-51.25) 0.979
Daytime mean SBP, mmHg, median (IQR) 128 (110.75-145) 124 (116-131) 124.5 (116-133) 0.224
Daytime mean DBP, mmHg, median (IQR) 74 (71-83) 75 (67-82) 74 (69-82) 0.622
Daytime mean AP, mmHg, median (IQR) 99 (73.25-91.5) 97 (90-104) 98 (91-106) 0.098
Daytime mean heart rate, median (IQR) 84 (73.25-91.5) 78 (71-86.75) 80 (71-87) 0.127
Daytime pulse pressure, mmHg, median (IQR) 47 (38-52.25) 47 (42-52) 47 (42-52) 0.781
Nighttime mean SBP, mmHg, median (IQR) 118 (107.75-120) 120 (115-133) 118 (114-131.5) 0.012*
Nighttime mean DBP, mmHg, median (IQR) 71 (64.75-73) 72 (65-80) 72 (65-78) 0.099
Nighttime mean AP, mmHg, median (IQR) 94 (82.5-94) 94 (87-104.5) 94 (86-101) 0.045*
Nighttime mean heart rate, median (IQR) 74.5 (54-88) 73 (61-82) 73 (61-82) 0.698
Nighttime pulse pressure, mmHg, median (IQR) 44 (43.25-51.5) 47.5 (44-52) 47 (44-52) 0.105
Augmentation index, median (IQR) 20.40 (14.75-24.3) 27 (18-35) 23.05 (17-33) 0.020*
Pulse wave velocity, median (IQR) 9.65 (8.67-10.32) 9.2 (8-10.2) 9.45 (8.2-10.8) 0.794
WBC, median (IQR) 8.85 (7.71-10.63) 9.61 (8.64-11.18) 9.44 (8.32-11.14) 0.073
CRP, median (IQR) 0.97 (0.02-3) 4.34 (1.12-7.42) 2.86 (0.6-6.54) <0.001*
NLR, median (IQR) 2.89 (2.29-5.47) 3.93 (2.28-6.19) 3.76 (2.31-5.88) 0.210
PLR, median (IQR) 130.5 (95.16-203.58) 160.37 (115.38-201.61) 152.06 (107.74-201) 0.110

SBP: Systolic blood pressure; DBP: Diastolic blood pressure; AP: arterial pressure; WBC: White blood cells; CRP: C reactive protein; NLR: neutrophil lymphocyte ratio; PLR: platelet lymphocyte ratio; IQR: interquartile range. * Statistical significance (p <0.05)

– Saint George’s Respiratory Questionnaire and Euro Quality of Life Scale scores
Scores Dipper (n = 34) Non-dipper (n =108) Total (n = 142) p value
SGRQ Symptoms, median (IQR) 74.13 (56.43-78.97) 78.08 (64.97-83.68) 76.08 (61.4-82.27) 0.021*
SGRQ Activity, median (IQR) 62.49 (48.38-86.72) 74.48 (60.67-87.53) 71.4 (53.83-87.53) 0.091
SGRQ Impact, median (IQR) 47.64 (25.15-67.32) 58.1 (46.33-74.77) 56.99 (38.33-74.3) 0.025*
SGRQ Total, median (IQR) 53.84 (35.64-73.64) 65.23 (53.84-79.85) 63.71 (52.01-78.63) 0.021*
EQ-5D, median (IQR) 0.51 (0.51-0.58) 0.51 (0.51-0.51) 0.51 (0.51-0.51) 0.034*

p: percentiles; SGRQ : Saint George’s Respiratory Questionnaire; EQ-5D: Euro Quality of Life Scale; IQR: interquartile range. * Statistical significance (p < 0.05)

According to multivariate logistic regression analysis, CRP (OR: 1.123; 95% CI: 1.016;1.242), Aix (OR: 1.057; 95% CI: 1.011;1.105), and SGRQ total score (OR: 1.021; 95% CI: 1.001;1.042) were higher in patients with non-dipper blood pressure pattern than in those with dipper blood pressure. In addition, individuals with non-dipper blood pressure pattern were living in more crowded houses, compared to individuals with dipper blood pressure pattern (OR: 1.339; 95% CI: 1.009;1.777) ( Table 4 ).

– Logistic regression analysis of non-dipper blood pressure
Determining factors Odds ratio (Univariate) Odds ratio (Multivariate)
β 95% CI p value β 95% CI p value
Age 0.997 0.961;1.034 0.879 0.995 0.950;1.042 0.817
Sex
Female 1 1 1 1 1 1
Male 0.861 0.335;2.212 0.756 1.100 0.341;3.546 0.873
Number of people living at home 1.169 0.903;1.515 0.236 1.339 1.009;1.777 0.043*
Nighttime mean AP, mmHg 1.038 0.999;1.078 0.055 1.033 0.991;1.077 0.122
Augmentation index 1.049 1.008;1.092 0.018* 1.057 1.011;1.105 0.015**
CRP 1.141 1.025;1.270 0.016* 1.123 1.016;1.242 0.024*
SGRQ Total 1.023 1.003;1.043 0.025* 1.021 1.001;1.042 0.040*
EQ-5D 0.440 0.076;2.540 0.358 0.766 0.118;4.960 0.780

β: regression coefficient; 95% CI: confidence interval; AP: arterial pressure; CRP: C reactive protein; SGRQ : Saint George’s Respiratory Questionnaire; EQ-5D: Euro Quality of Life Scale. * Statistical significance (p < 0.05)

Discussion

In this study, we investigated the effects of the dipper and non-dipper blood pressure patterns on laboratory results and quality of life of patients with COPD. According to our study findings, patients with COPD and non-dipper blood pressure pattern had higher CRP and Aix values and lower quality of life due to COPD. The increase in the prevalence of the non-dipper blood pressure pattern with the number of people living at home is another finding of the study.

The 24-h ABPM used for diagnosis and follow-up of hypertension provides information about the presence of dipper and non-dipper blood pressure.2In our study, 76.1% of patients with COPD had a non-dipper blood pressure pattern. Nersesyan et al. found that the rate of non-dipper blood pressure pattern in patients with COPD was 72.7%.15In the study performed by Aidar et al.,8the decrease in nighttime blood pressure was higher than 10%, with respect to daytime blood pressure, in the healthy control group, while the mean value of nighttime blood pressure in patients with COPD was below 10%, with respect to daytime blood pressure.8Although the frequency data were not shared in the study by Aidar et al.,8it was understood that the decrease in nighttime blood pressure of patients with COPD was insufficient. The presence of inflammatory processes based on both conditions might explain the association between non-dipper blood pressure and COPD. However, the effects of each factor on one another are still unclear.8In this study, CRP levels were higher among individuals with non-dipper blood pressure pattern. A previous study conducted by Kaya et al.11presented the same finding, where CRP values were higher in patients with non-dipper pattern, compared to patients with dipper blood pressure.11Previous studies have shown that non-dipper blood pressure decreases the number of endothelial progenitor cells, disrupts vascular repair mechanisms and endothelial homeostasis, and consequently induces inflammation by increasing the expression of endothelial cytokines.5In our study, we suggest that the higher CRP levels in individuals with the non-dipper blood pressure pattern were caused by similar mechanisms.

In our study, there was no significant difference between NLR and PLR values based on blood pressure patterns. Previous studies have shown that NLR and PLR values are higher in patients with non-dipper blood pressure.5Golpe et al. investigated the relationship between blood pressure pattern and inflammatory markers in patients with COPD, and they concluded that blood pressure pattern does not affect neutrophil and lymphocyte levels.16Given that the sample of our study only consisted of patients with COPD and that inflammatory pathways play a major role in COPD, the NLR and PLR values may not have been affected by the blood pressure pattern.

As a result of our study, we found higher Aix values among patients with non-dipper blood pressure; this finding is in concordance with the results of previous studies in the literature.4Aix is considered as one of the best indicators of arterial stiffness and atherosclerosis-related conditions, and it is thought to predict oncoming cardiovascular events.3Non-dipper blood pressure triggers the inflammatory process and causes atherosclerosis and arteriosclerosis, and it is thought to be associated with increased risk for both cardiovascular mortality and end-organ damage.2 , 3 Considering the increased risk of inflammation and atherosclerosis caused by non-dipper blood pressure, Aix might be expected to be higher in individuals with non-dipper blood pressure pattern. As a result of this finding supported by our study, it might be useful to closely monitor patients with COPD and non-dipper blood pressure pattern, in order to improve management of cardiovascular diseases.

In our study, the general quality of life measured by EQ-5D was lower in patients with non-dipper blood pressure pattern according to univariate analyses; however, this relationship lost its significance in multivariate analyses. SGRQ quality of life scale scores, which were specific for COPD, were higher in patients with non-dipper blood pressure pattern, and this relationship remained significant in multivariate analyses. One reason for this could be due to the fact that the EQ-5D measures the overall quality of life, while the SGRQ is specific for COPD. Considering that the overall quality of life of individuals with COPD is lower than that of healthy individuals, the non-dipper blood pressure pattern in patients with COPD may further decrease the quality of life.17The study of Wacker et al. reported that, in association with disease burden, SGRQ score predicts acute COPD exacerbations, hospitalizations due to exacerbations, and deaths due to all causes.9In individuals with a non-dipper blood pressure pattern, our mean SGRQ score was higher, which may indicate the importance of blood pressure control during COPD management.

In our study, we found that the increase in the number of people living at home increased the prevalence of the non-dipper blood pressure pattern. Increased number of people living in the same house and the number of children are factors that increase the responsibility and hence lead to stress on individuals.18As stress physiologically triggers the release of epinephrine and norepinephrine, the non-dipper blood pressure pattern can be expected to be more frequent in people with high stress factors.19Moreover, the overcrowding rate describes the proportion of people living in overcrowded dwellings, as defined by the number of rooms available to the household, the household’s size, its members’ ages, and their family situation; 40% of the population of Turkey lives in overcrowded families.20This case may constitute a high risk for people of Turkey for the development of non-dipper blood pressure pattern.

It is necessary to mention that there are some limitations to our study. First, as our study is cross-sectional, there is a temporality problem where we cannot be sure whether the factor preceded the occurrence of the outcome or not. In our case, we do not know whether inflammation caused non-dipper blood pressure pattern or vice verse; hence, prospective studies are needed in order to assess causality. Failure to include a healthy control group may be a limitation. Comparisons of healthy individuals and patients with COPD might provide better information regarding the effects of blood pressure patterns. Also, in our study, the presence of sleep apnea syndrome was not investigated. Non-dipper blood pressure pattern was found to be high in patients with sleep apnea syndrome, and sleep apnea syndrome is common in patients with COPD.21 , 22 Our participation rate was lower than expected; however, we determined differences in major indicators such as CRP and EQ-5D and SGRQ quality of life scores, which were related to the primary hypotheses, and we achieved more than 90% power in post hoc power calculations for these parameters.

 Conclusion

The non-dipper blood pressure pattern was more common in patients with COPD, and patients with COPD and non-dipper blood pressure had higher CRP levels and Aix values. This poses an increased risk of cardiovascular disease and end-organ damage. At the same time, the non-dipper blood pressure pattern adversely affects quality of life of patients with COPD, and this is thought to negatively affect exacerbations of the disease, hospitalizations, and mortality. For these reasons, close monitoring of blood pressure in patients with COPD may contribute to increased individual quality of life and decreased levels of mortality related to cardiovascular diseases.

 Acknowledgments

This study received funding from Izmir Katip Celebi University Scientific Research Projects Unit under grant agreement 2016-GAP-TIPF-0011.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation.

Sources of Funding. This study was funded by Izmir Katip Celebi University Scientific Research Project Unit.