Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC T8GSK4TfxJvmjJ7TV6PykZC S0066-782X2021000200272 abc.20210041 10.36660/abc.20210041 Minieditorial Parada Cardiorrespiratória Extra-Hospitalar durante a Pandemia da Doença por Coronavírus 2019 (COVID-19) no Brasil: A Mortalidade Oculta 0000-0002-1466-9413 Mesquita Claudio Tinoco 1 2 3 Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brasil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - Brasil Hospital Pró-Cardíaco Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Hospital Vitória Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Vitória, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Correspondência: Claudio Tinoco Mesquita • Universidade Federal Fluminense Faculdade de Medicina - Departamento de Radiologia - Av. Marques do Paraná, 303. CEP 24230-322, Centro, Niterói, RJ – Brasil E-mail: claudiotinocomesquita@gmail.com 01 03 2021 02 2021 116 2 272 274 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo

O mundo mudou em apenas alguns meses após o surgimento da doença do novo coronavírus 2019 (COVID-19), causada por um betacoronavírus denominado síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2). A COVID-19 foi declarada uma pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 11 de março de 2020. O Brasil apresenta atualmente o segundo maior índice de mortalidade por COVID-19 do mundo, perdendo apenas para os EUA. A pandemia da COVID-19 está se espalhando rapidamente pelo mundo, com mais de 181 países afetados. O presente editorial se refere ao artigo publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia: “Aumento de óbitos domiciliares devido a parada cardiorrespiratória em tempos de pandemia de COVID-19”1 Seus principais resultados mostram um aumento gradual na taxa de paradas cardiorrespiratórias extra-hospitalares durante a pandemia da doença por coronavírus 2019 (COVID-19) na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Seus dados demonstram um aumento proporcional de 33% dos óbitos domiciliares em março de 2020 em relação aos períodos anteriores. O estudo é o primeiro artigo brasileiro a demonstrar a mesma tendência observada em outros países.

 COVID-19/complicações Betacoronavírus Mortalidade Pandemia Parada Cardíaca Fatores de Risco Idoso Doenças Cardiovasculares Pneumopatias

“Em algum lugar, algo incrível está esperando para ser descoberto”.

Carl Sagan

Meu interesse pessoal pela Ciência deve ser creditado a Carl Sagan. Durante minha juventude, tive a oportunidade de assistir seu programa de TV “Cosmos” e isso mudou tudo. Hoje, a Ciência é uma das principais prioridades da humanidade. O mundo mudou em apenas alguns meses após o surgimento da doença do novo coronavírus 2019 (COVID-19), causada por um betacoronavírus denominado síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2). A COVID-19 foi declarada uma pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 11 de março de 2020.2 O Brasil apresenta atualmente o segundo maior índice de mortalidade por COVID-19 do mundo, perdendo apenas para os EUA. A pandemia de COVID-19 está se espalhando rapidamente pelo mundo, com mais de 181 países afetados.

Na maioria dos pacientes, a COVID-19 é uma doença leve com alguns sintomas respiratórios. A COVID-19 é mais grave e fatal entre pacientes com fatores de risco cardiovascular ou doenças preexistentes.3 O Centro Chinês para Controle e Prevenção de Doenças publicou uma pesquisa que demonstrou que entre os pacientes com diagnóstico de COVID-19, 13% tinham hipertensão, 5% tinham diabetes mellitus e 4% tinham histórico de doença cardiovascular. Porém, na mesma coorte, entre os pacientes que não sobreviveram, 40% eram hipertensos, 20% eram diabéticos e 22% apresentavam doenças cardiovasculares preexistentes.4 Pacientes com doenças cardiovasculares apresentaram a maior taxa de letalidade (10,5%). Os fatores de risco de eventos cardíacos após a pneumonia por COVID-19 incluem idade avançada, doenças cardiovasculares pré-existentes e maior gravidade da pneumonia na apresentação.2 Doenças coronarianas também estão associadas a eventos cardíacos agudos e desfechos desfavoráveis na influenza e outras infecções virais respiratórias.5,6 A COVID-19 também demonstrou danos ao sistema cardiovascular com manifestações diversas como lesão miocárdica, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, síndrome de Takotsubo (ST), arritmias, miocardite e choque.7 Não apenas as condições cardiovasculares crônicas como hipertensão ou insuficiência cardíaca são relevantes para os desfechos da COVID-19, mas também a idade, o estado imunológico do hospedeiro e o efeito de medicamentos para doenças cardiovasculares como antitrombóticos ou anti-hipertensivos.8 A Figura 1 demonstra a interação entre doenças cardiovasculares/fatores de risco e COVID-19.

– Interação entre doenças cardiovasculares/fatores de risco e COVID-19. Comorbidades cardiovasculares como hipertensão e doença arterial coronariana estão associadas a maior suscetibilidade e maior mortalidade em pacientes com COVID-19. A COVID-19 também está associada a manifestações cardiovasculares, incluindo lesão miocárdica, miocardite, arritmias, síndrome coronariana aguda e tromboembolismo.

Os danos que a COVID-19 causa no sistema cardiovascular provavelmente são multifatoriais e podem resultar de um desequilíbrio entre alta demanda metabólica e baixa reserva cardíaca, inflamação sistêmica e trombogênese, além de dano cardíaco direto provocado pelo vírus.7 As complicações do sistema cardiovascular ocorrem principalmente em pacientes com fatores de risco cardiovascular (idade avançada, hipertensão e diabetes) ou doenças cardiovasculares preexistentes. Existem poucos relatos de pacientes com COVID-19 que apresentaram supradesnivelamento agudo do segmento ST e, para esses pacientes, as alterações ECG estavam presentes nas derivações inferiores. Em cada caso, o diagnóstico de miocardite foi apoiado por troponinas cardíacas elevadas, diminuição moderada da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e ausência de doença arterial coronariana com limitação de fluxo por angiocoronariografia invasiva.9 Os achados da autópsia corroboram o conceito de que a patogênese da COVID-19 grave envolve lesão direta induzida por vírus em múltiplos órgãos, incluindo coração e pulmões, juntamente com as consequências de um estado pró-coagulante com coagulopatia.10 A Tabela 1 lista as consequências cardiovasculares mais frequentes da COVID-19 descritas na literatura.

– Consequências cardiovasculares da COVID-19
Complicação Cardiovascular Frequência Implicações
Lesão miocárdica e miocardite 7–20% dos pacientes com COVID-19 A lesão miocárdica está associada a um aumento de 5 vezes na necessidade de ventilação mecânica invasiva e a um aumento de 11 vezes na mortalidade
Síndrome coronariana aguda (SCA) Menos de 5% dos pacientes com COVID-19 Redução nas hospitalizações por SCA e redução de 40% no infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST durante a pandemia. Essa redução nos casos de SCA está associada a um aumento semelhante nas paradas cardiorrespiratórias extra-hospitalares.
Insuficiência cardíaca Incidência de 24% em todos os pacientes com COVID-19 e 49% em pacientes que vieram a óbito A insuficiência cardíaca pode contribuir para a insuficiência respiratória em pacientes com SDRA. O manejo adequado da IC é obrigatório para reduzir a mortalidade.
Arritmias e parada cardiorrespiratória súbita Arritmias malignas como taquicardia ventricular e fibrilação podem ocorrer em pacientes com níveis elevados de troponina T Taquicardia atrial e ventricular e fibrilação podem ser desencadeadas por lesão miocárdica, causas sistêmicas ou interações medicamentosas. É necessária atenção especial ao prolongamento do intervalo QT induzido por drogas
Alterações de coagulação e trombose Níveis elevados de dímero-d (>0,5 mg/l) podem ser encontrados em 60% dos indivíduos com doenças graves Não se tem conhecimento do regime ideal de anticoagulação para prevenir eventos tromboembólicos, mas, geralmente, a anticoagulação é prescrita empiricamente. Recomendações sobre tratamento antitrombótico e ICP para síndromes coronarianas agudas devem ser mantidas durante o tratamento da COVID-19

SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo; ICP: intervenção coronariana percutânea (adaptado de Nishiga et al.11 Prieto-Lobato et al.12

Em relação à epidemiologia da doença arterial coronariana, alguns estudos mostraram diminuição na incidência de hospitalização por infarto agudo do miocárdio durante a pandemia de Covid-19. Solomon et al.,13 observaram que as taxas semanais de hospitalização por infarto agudo do miocárdio diminuíram em até 48% durante o período da COVID-19(12). De Filippo et al.,14 encontraram diminuição semelhante na hospitalização por síndrome coronariana aguda em 15 hospitais no norte da Itália.14 Essa diminuição está parcialmente relacionada à ansiedade e ao medo que muitos pacientes demonstraram durante os meses iniciais da pandemia de contrair a COVID-19 nas unidades de emergência. Devido a essa diminuição nas internações por infarto do miocárdio, observou-se um aumento transitório de paradas cardiorrespiratórias extra-hospitalares (PCEH) em comparação ao mesmo período nos anos anteriores à pandemia.15 Esse aumento de casos de PCEH é diretamente atribuível às infecções por COVID-19 e ao possível aumento de pacientes com síndrome coronariana aguda que não se dirigiram imediatamente aos serviços de emergência.

Devemos parabenizar os autores do artigo publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.1 Seus principais achados mostram um aumento gradual na taxa de paradas cardiorrespiratórias extra-hospitalares durante a pandemia de COVID-19 na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Seus dados demonstram um aumento proporcional de 33% nos óbitos domiciliares em março de 2020 em relação aos períodos anteriores. O estudo é o primeiro artigo brasileiro a demonstrar a mesma tendência observada em outros países.14,15 As principais limitações do estudo são: curto período de observação, amostra de uma única região metropolitana brasileira e a falta de informações completas sobre comorbidades em cerca de 40% dos casos. No entanto, esses dados não invalidam as principais mensagens do estudo, que são: (1) a necessidade de organizar o sistema de saúde para lidar com os casos de doenças agudas durante a pandemia de COVID-19, (2) conscientizar a população sobre a necessidade de buscar cuidados continuados de saúde e (3) a busca por melhores tratamentos e prevenção.

A aprovação de vacinas eficazes para a prevenção da COVID-19 e o início do programa nacional de imunização contra a COVID-19 em janeiro de 2021 nos enchem de esperança e otimismo.16,17 Porém, enquanto a vacinação não estiver amplamente disponível para a população, é necessário dar continuidade a medidas eficazes e cientificamente comprovadas de distanciamento social, uso de máscaras e higienização das mãos. Só então a pandemia de COVID-19 será uma página da história e não mais uma dura realidade.

Referências 1. Guimarães NS, Carvalho TML, Machado-Pinto J, Lage R, Bernardes RM, Peres, ASS. Aumento de Óbitos Domiciliares devido a Parada Cardiorrespiratória em Tempos de Pandemia de COVID-19. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(2):266-271. Guimarães NS Carvalho TML Machado-Pinto J Lage R Bernardes RM Peres ASS Aumento de Óbitos Domiciliares devido a Parada Cardiorrespiratória em Tempos de Pandemia de COVID-19 Arq Bras Cardiol 2021 116 2 266 271 2. Oliveira GMM de, Pinto FJ. COVID-19: A Matter Close to the Heart. Int J Cardiovasc Sci. 2020;33(3):199–202. Oliveira GMM de Pinto FJ COVID-19: A Matter Close to the Heart Int J Cardiovasc Sci 2020 33 3 199 202 3. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet [Internet]. 2020;395(10229):1054–62. 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The world changed in just a few months after the emergence of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19), caused by a beta coronavirus named severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). COVID-19 was declared a pandemic by the World Health Organization (WHO) on March 11, 2020. Brazil currently has the world’s second-highest COVID-19 death toll, second only to the USA. The COVID-19 pandemic is spreading fast in the world with more than 181 countries affected. This editorial refers to the article published in Arquivos Brasileiros de Cardiologia: “Increase in home deaths due to cardiorespiratory arrest in times of COVID-19 pandemic.”1 Their main results show a gradual increase in the rate of out-of-hospital cardiac arrest during the Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic in the city of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Their data demonstrate a proportional increase of 33% of home deaths in March 2020 compared to previous periods. Their study is the first Brazilian paper to demonstrate the same trend observed in other countries.

 COVID-19/complications Betacoronavirus Mortality Pandemics Heart Arrest Risk Factors, Elderly Cardiovascular Diseases, Pneumopathies

“Somewhere, something incredible is waiting to be known.”

Carl Sagan

My personal interest in Science must be credited to Carl Sagan. During my youth, I saw his TV program “Cosmos” and this changed everything. Today, Science is one of the top priorities of humankind. The world changed in just a few months after the emergence of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19), caused by a beta coronavirus named severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). COVID-19 was declared a pandemic by the World Health Organization (WHO) on March 11, 2020.2 Brazil currently has the world’s second highest Covid-19 death toll, second only to the USA. The COVID-19 pandemic is spreading fast in world with more than 181 countries affected.

In the majority of patients, COVID-19 is a mild disease with some respiratory symptoms. COVID-19 is more severe and fatal among patients with pre-existing cardiovascular risk factors or diseases.3 The Chinese Center for Disease Control and Prevention published a survey demonstrating that among patients diagnosed with COVID-19, 13% had hypertension, 5% had diabetes mellitus and 4% had a history of cardiovascular disease. However, in the same cohort, among patients who had not survived, 40% had hypertension, 20% had diabetes and 22% had pre-existing cardiovascular diseases.4 Patients with cardiovascular diseases had the highest case fatality rate (10.5%). Risk factors of cardiac events after COVID-19 pandemic include older age, pre-existing cardiovascular diseases and greater severity of pneumonia at presentation.2 Coronary heart disease has also been found to be associated with acute cardiac events and poor outcomes in influenza and other respiratory viral infections.5,6 COVID-19 has also demonstrated damage to the cardiovascular system with several manifestations, such as myocardial injury, acute myocardial infarction, heart failure, Takotsubo syndrome (TS), arrhythmias, myocarditis and shock.7 Not only chronic cardiovascular conditions, such as hypertension or heart failure, are relevant to the COVID-19 outcomes, but also age, immunological status of the host and the effect of cardiovascular drugs like antithrombotic drugs or antihypertensives.8Figure 1 demonstrates the interaction between cardiovascular diseases/risk factors and COVID-19.

– Interaction between cardiovascular diseases/risk factors and COVID-19. Cardiovascular comorbidities such as hypertension and coronary artery disease are associated with increased susceptibility and higher mortality in patients with COVID-19. COVID-19 is also associated with cardiovascular manifestations including myocardial injury, myocarditis, arrhythmias, acute coronary syndrome and thromboembolism.

The damage that COVID-19 causes in the cardiovascular system is probably multifactorial and can result from an imbalance between high metabolic demand and low cardiac reserve, systemic inflammation and thrombogenesis, in addition to direct cardiac damage from the virus.7 Cardiovascular system complications occur mainly in patients with cardiovascular risk factors (advanced age, hypertension and diabetes) or preexisting cardiovascular diseases. There are few reports of COVID-19 patients who presented with acute ST-segment elevations and, for those patients, the ECG changes were present in the inferior leads. In each case, a diagnosis of myocarditis was supported by elevated cardiac troponins, a moderate decrease of left ventricular ejection fraction and the absence of flow-limiting coronary artery disease by invasive coronary angiography.9 Autopsy findings support the concept that the pathogenesis of severe COVID-19 disease involves direct viral-induced injury of multiple organs, including heart and lungs, coupled with the consequences of a procoagulant state with coagulopathy.10Table 1 lists the most frequent cardiovascular consequences of COVID-19 described in the literature.

– Cardiovascular consequences of COVID-19
Cardiovascular Complication Frequency Implications
Myocardial injury and myocarditis 7–20% of patients with COVID-19 Myocardial injury is associated with a 5-fold increase in the need for invasive mechanical ventilation and an 11-fold increase in mortality
Acute coronary syndrome (ACS) Less than 5% of patients with COVID-19 Reduction in hospitalizations for ACS and a 40% reduction in ST-segment elevation myocardial infarction during the pandemic. This decrease in ACS cases is associated with a similar increase in out-of-hospital cardiac arrest.
Heart failure Incidence of 24% in all patients with COVID-19 and 49% in patients who died Heart failure can contribute to respiratory failure in patients with ARDS. Adequate management of HF is mandatory to reduce mortality.
Arrhythmias and sudden cardiac arrest Malignant arrhythmias, such as ventricular tachycardia and fibrillation, can occur in patients with elevated levels of troponin T Atrial and ventricular tachycardia and fibrillation can be triggered by myocardial injury, systemic causes or drug interactions. Special attention is needed with drug-induced QT prolongation
Coagulation abnormalities and thrombosis Elevated levels of d-dimer (>0.5 mg/l) can be found in 60% of those with severe illnesses Optimal anticoagulation regimen to prevent thromboembolic events is not known but anticoagulation is often empirically prescribed. Recommendations on antithrombotic treatment and PCI for acute coronary syndromes should be maintained during COVID-19 treatment

ARDS: acute respiratory distress syndrome; PCI: percutaneous coronary intervention (adapted from Nishiga et al.11 and Prieto-Lobato et al.12)

Concerning coronary artery disease epidemiology, some studies showed a decreased incidence of hospitalization for acute myocardial infarction during the COVID-19 pandemic. Solomon et al.13 noted that the weekly rates of hospitalization for acute myocardial infarction decreased by up to 48% during the COVID-19 period. De Filippo et al.14 found a similar decrease in hospitalization for acute coronary syndrome in 15 hospitals in northern Italy.14 This decrease is partially related to the anxiety and fear of catching COVID-19 in the emergency department that many patients demonstrated during the initial months of the pandemic. Due to this decrease in myocardial infarction hospitalizations, a transient increase in out-of-hospital cardiac arrest (AOHCA) was observed, compared to the equivalent time period in the years before the pandemic.15 This increase of AOHCA is directly attributable to COVID-19 infections and to the potential increase of patients with acute coronary syndrome that did not go immediately to emergency settings.

We must congratulate the authors of the article published in Arquivos Brasileiros de Cardiologia.1 Their main findings show a gradual increase in the rate of out-of-hospital cardiac arrest during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic in the city of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Their data demonstrates a proportional increase of 33% of home deaths in March 2020 compared to previous periods. Their study is the first Brazilian paper to demonstrate the same trend observed in other countries.14,15 The main limitations of the study are: short observation period, sample from a single Brazilian metropolitan region and lack of complete information on comorbidities in about 40% of cases. However, these data do not invalidate the main messages of the study, which are: (1) the need to organize the health system to deal with cases of acute diseases during the COVID-19 pandemic, (2) educating the population about the need to seek continued health care, and (3) the search for better treatments and prevention.

The approval of effective vaccines for the prevention of COVID-19 and the beginning of the Brazilian national immunization program against COVID-19 in January 2021 fill us with hope and optimism.16,17 However, as long as vaccination is not widely available to the population, it is necessary to continue with effective and scientifically proven measures of social distancing, the use of masks and hand hygiene. Only then will the COVID-19 pandemic be a page in history and no longer a harsh reality.