Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC vBtjnL9qFRBKtqTnxsG6C7z S0066-782X2021000200229 abc.20190442 10.36660/abc.20190442 Artigo Original Efeitos Terapêuticos da Tripla Antiagregação Plaquetária em Pacientes Femininas Idosas com Diabetes e Infarto Agudo do Miocárdio Liu Yang 1 Gao Yanyan 2 0000-0001-8400-8242 Liu Hengliang 1 Chen Qi 1 Ji Jinrui 1 Jia Kailong 1 Affiliated People’s Hospital of Zhengzhou The Second School of Clinical Medicine Southern Medical University Zhengzhou China Affiliated People’s Hospital of Zhengzhou,The Second School of Clinical Medicine,Southern Medical University, Zhengzhou - China Shenqiu County Hospital of Traditional Chinese Medicine Shenqiu China Shenqiu County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shenqiu - China Correspondência: Hengliang Liu • Zhengzhou People’s Hospital, Southern Medical University - No.33, huanghe road, jinshui district Zhengzhou 450003 – China E-mail: lhldoc@163.com

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa: Liu Y, Chen Q, Ji J, Jia K; Obtenção de dados: Liu Y, Gao Y, Liu H, Chen Q, Ji J, Jia K; Análise e interpretação dos dados: Liu H, Ji J, Jia K; Análise estatística: Liu Y, Gao Y, Chen Q; Obtenção de financiamento: Gao Y, Liu H; Redação do manuscrito: Liu Y, Liu H; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Liu H.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 03 0 2021 02 2021 116 2 229 235 03 07 2019 09 12 2019 27 12 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

A dupla antiagregação plaquetária (DAP) é o tratamento fundamental do infarto agudo do miocárdio (IAM).

 Objetivo

O presente estudo visou investigar a eficácia e a segurança da tripla antiagregação plaquetária (TAP) em pacientes femininas idosas com diabetes e infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST), que foram submetidas à intervenção coronária percutânea ICP.

 Métodos

Trata-se se de um estudo randomizado e mono-cego. O grupo controle A (97 pacientes idosos do sexo masculino com diabetes e STEMI, cujos escores CRUSADE foram < 30) recebeu aspirina, ticagrelor e tirofibana. Um total de 162 pacientes femininas idosas com diabetes e IAMCSST foram divididas aleatoriamente em dois grupos de acordo com o escore CRUSADE. O grupo B (69 pacientes com escore CRUSADE > 31) recebeu aspirina e ticagrelor. O grupo C (93 pacientes com escore CRUSADE < 30) recebeu aspirina, ticagrelor e tirofibana. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

Após a PCI, o fluxo sanguíneo grau 3 Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) e a perfusão miocárdica TIMI grau 3 foram significativamente menos prevalentes no grupo B, em comparação com o grupo A (p < 0,05). Quando comparada aos grupos A e C, a incidência de complicações adversas maiores foi significativamente maior no grupo B (p < 0,05).

 Conclusão

A TAP pode efetivamente reduzir a incidência de complicações maiores em pacientes idosas com diabetes e IAMCSST. No entanto, atenção cuidadosa deve ser dada à hemorragia em pacientes que recebem TAP. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

 Agregação Plaquetaria Acidente Vascular Cerebral Mulher Idoso Diabetes Mellitus Infarto do Miocárdio Intervenção Coronária Percutânea/métodos Introdução

A dupla antiagregação plaquetária (DAP) é um tratamento fundamental do infarto agudo do miocárdio (IAM). Em comparação com o clopidogrel, o efeito inibitório do ticagrelor nas plaquetas no DAPT é rápido e potente, com inibição dupla e combinação reversível. Além disso, pode dilatar as artérias coronárias e é recomendado pelas diretrizes.1 No entanto, estudos têm demonstrado que o ticagrelor e o clopidogrel podem aumentar significativamente o risco de hemorragia, em comparação com o uso isolado do clopidogrel.2

A incidência de fluxo sanguíneo lento, não-refluxo e complicações trombóticas em pacientes do sexo feminino com diabetes e IAM é maior do que em pacientes sem diabetes ou em pacientes do sexo masculino com diabetes e IAM que estão recebendo DAP.3 - 5 Os inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa, em adição à DAP, podem efetivamente reduzir o aparecimento de complicações, tais como fluxo sanguíneo lento, não-refluxo, trombose aguda e subaguda e eventos cardíacos adversos maiores (ECAM).6 - 9 Porém, ainda não se sabe se a combinação de medicamentos da tripla antiagregação plaquetária (TAP), especialmente o ticagrelor, aumentaria o risco de hemorragia. A questão urgente no tratamento de IAM é como equilibrar o risco de eventos isquêmicos e de complicações hemorrágicas. Em relação à DAP (aspirina e ticagrelor), o presente estudo teve como objetivo investigar a eficácia e segurança a curto prazo da TAP (aspirina, ticagrelor e tirofibana), em mulheres idosas com diabetes e IAM.

 Materiais e Métodos Participantes e Agrupamento

Este estudo foi realizado em dois centros, no Hospital Popular de Zhengzhou da Universidade Médica do Sul e no Hospital de Medicina Tradicional Chinesa do Condado de Shenqiu, ambos na província de Henan. Foram incluídas pacientes femininas idosas com diabetes e infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST), internadas na unidade coronariana e que receberam intervenção coronária percutânea (ICP) de janeiro de 2013 a dezembro de 2018. O estudo foi randomizado e mono-cego. O sangue foi coletado imediatamente após a admissão. Foi calculado o escore Can Rapid Risk Stratification of UnsTabela Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE)10 dos pacientes de acordo com hematócrito, taxa de depuração da creatinina, frequência cardíaca, pressão arterial, existência de insuficiência cardíaca, diabetes mellitus e doenças vasculares anteriores. Trata-se de um estudo prospectivo. De acordo com o escore CRUSADE, as pacientes foram divididas aleatoriamente em dois grupos: grupo B (pontuação maior que 30) e grupo C (pontuação menor que 30). A DAP (aspirina e ticagrelor) foi administrada às pacientes do grupo B e a TAP (aspirina, ticagrelor e tirofibana) foi administrada às pacientes do grupo C. Pacientes idosos do sexo masculino com diabetes e IAMCSST, que receberam ICP de emergência durante o mesmo período de hospitalização, foram alocados ao grupo A (grupo controle) e receberam a mesma terapia medicamentosa que os pacientes do grupo C. O diagnóstico de IAMCSST foi de acordo com as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia11 e o diagnóstico de diabetes mellitus foi de acordo com os critérios da Organização Mundial de Sáude.12 Foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: (1) pacientes com início de IAMCSST em ≤ 12 hours, (2) pacientes com diagnóstico conhecido de diabetes mellitus, (3) pacientes que concordaram em receber ICP de emergência e DAP ou TAP e (4) pacientes com idade entre 60 e 79 anos. Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) pacientes com início de IAMCSST > 12 horas, (2) pacientes com pressão arterial ≥ 180/110 mmHg, (3) pacientes com dissecção aórtica suspeita, (4) pacientes com ICP recuperada após trombólise para IAMCSST, (5) pacientes com histórico de hemorragia cerebral e acidente vascular cerebral isquêmico em um ano, (6) pacientes com insuficiência hepática e/ou renal grave e (7) pacientes com histórico de doenças hemorrágicas.9 O presente estudo está de acordo com as normas de ética médica. Com a aprovação do Comitê de Ética do Hospital Popular de Zhengzhou, todos os tratamentos foram realizados com o consentimento esclarecido dos pacientes ou de seus familiares.9

 Intervenção Coronária Percutânea de Emergência

Foi registrado eletrocardiograma de dezoito derivações imediatamente após a admissão e os sinais vitais foram verificados. Imediatamente após a admissão, foi coletado o sangue para análise de enzimas cardíacas, troponina e outros itens bioquímicos e de rotina relacionados. Além disso, foram administrados 100 mg de aspirina (Bayer, Alemanha; 100 mg/comprimido) e 180 mg de ticagrelor (Belinda Tabelats, Astra Zeneca; 90 mg/comprimido) por via oral aos pacientes nos três grupos. Foram realizadas angiografia coronária e ICP de emergência. Quando trombos foram encontrados, foi utilizado um cateter de aspiração de trombo para aspirá-los (10 pacientes, 6 pacientes e 9 pacientes nos grupos A, B e C, respectivamente). Foi injetado cloridrato de tirofibana (10 µg/kg) na artéria coronária nos pacientes dos grupos A e C. Após a ICP, 0,075 µg/kg·min de cloridrato de tirofibana foi bombeado continuamente na veia durante 24 horas 7. Foram usados stents farmacológicos em todos os pacientes. Apenas o vaso culpado foi tratado durante a emergência. Quando um vaso não culpado precisava de tratamento, foi realizada ICP seletiva 10 a 14 dias depois. Adicionalmente, 100 mg/d de aspirina e 90 mg/d de ticagrelor foram administrados duas vezes por via oral continuamente em pacientes nos três grupos. Posteriormente, a DAP foi aplicada durante pelo menos 12 meses. Além disso, bloqueadores do receptor, estatinas, agentes hipoglicêmicos e inibidores da enzima de conversão da angiotensina foram administrados continuamente.9

 Critérios de Observação

Foram coletados e contados os dados para tempo primeiro contato médico-balão, tempo porta-balão, idade, sexo, frequência cardíaca, pressão sistólica, creatinina sérica, classificação Killip da função cardíaca, enzimas miocárdicas, troponina, hematócrito, histórico de doença vascular ou diabetes mellitus e a existência de parada cardíaca. Os escores GRACE13 e CRUSADE integral10 foram calculados com base nesses dados. Foi calculado o SYNTAX integral14 de acordo com as características patológicas da angiografia coronária. Subsequentemente, foram determinadas as características do vaso culpado e foram registrados os dados do diâmetro e do comprimento dos stents. Por exemplo, se mais de dois stents eram necessários para mais de dois vasos culpados, o comprimento dos stents separados era somado para obter o comprimento. Se a lesão-alvo foi mais comprida e mais de dois stents foram colocados em série, 4 mm eram subtraídos do comprimento total. O diâmetro e o comprimento dos stents para cirurgia secundária seletiva de vasos não culpados não foram incluídos. Foram registrados os dados de tempo de internação hospitalar e eventos adversos, incluindo ICP seletiva durante a hospitalização, angina pectoris pós-infarto, re-infarto durante a hospitalização, trombose aguda e subaguda do stent, arritmia grave (taquicardia ventricular persistente, fibrilação ventricular, fibrilação atrial ou flutter atrial hemodinamicamente instável recém-emergido e bloqueio atrioventricular de alto grau, excluindo arritmia de reperfusão durante a ICP), função cardíaca acima de Killip grau III, choque cardiogênico e mortalidade em 30 dias7 - 9 dos pacientes dos três grupos. A classificação de sangramento Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) foi registrada da maneira seguinte: (1) hemorragia grave: hemorragia intracraniana ou sangramento clinicamente visível (incluindo diagnóstico por imagem), diminuição da hemoglobina ≥ 5 g/dl e diminuição do hematócrito ≥ 15%); (2) hemorragia moderada: sangramento clinicamente visível (incluindo diagnóstico por imagem), diminuição da hemoglobina entre 3 e 5 g/dl, sangramento leve; (3) hemorragia leve: sangramento clinicamente visível (incluindo diagnóstico por imagem), com diminuição da hemoglobina < 3 g/dl.7 - 9 , 15 Também foram registrados o grau de fluxo sanguíneo TIMI e o grau de perfusão miocárdica TIMI (TMPG) dos vasos relacionados ao infarto após a ICP.7 - 9 , 15

Métodos Estatísticos

Foi usado o software SPSS 17.0 para análise estatística de todos os dados. Os dados de medição, expressos como média ± desvio padrão, apresentaram distribuição normal de acordo com o teste de Kolmogorov-Smirnov. A comparação entre os dois grupos foi realizada pelo teste t de Student não pareado. Os dados de contagem foram expressos em números de casos (razão de constituintes), e a comparação entre os dois grupos foi realizada pelo teste do qui-quadrado. ANOVA de uma via foi utilizada para comparar os três grupos e p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.9

 Resultados Características Clínicas

O grupo A (97 pacientes diabéticos do sexo masculino com IAMCSST; idade média: 65,9 ± 9,2 anos), que foi o grupo controle, apresentou escore CRUSADE de baixo risco (inferior a 30). O grupo B (69 pacientes do sexo feminino; idade média: 65,27 ± 9,8 anos) apresentou escore CRUSADE de risco moderado e acima de moderado (superior a 31). O grupo C (93 pacientes do sexo feminino; idade média: 64,8 ± 7,2 anos) apresentou escores CRUSADE de baixo risco (escore inferior a 30). Não houve diferenças estatisticamente significativas em relação a idade, tempo primeiro contato médico-balão, tempo porta-balão, hipertensão, hiperlipidemia, índice de massa corporal, história prévia de ICP, histórico familiar de doença cardíaca coronária e pontuação GRACE entre os três grupos (p > 0,05, Tabela 1 ).

– Comparação das características clínicas gerais entre os três grupos
Grupo Masculino (aspirina + ticagrelor + tirofibana) (Grupo A, 97 casos) Feminino (aspirina + ticagrelor) (Grupo B, 69 casos) Feminino (aspirina + ticagrelor + tirofibana) (Grupo C, 93 casos) p
Idade (anos) 65,9±9,2 65,27±9,8 64,8±7,2 0,824
Sexo (masculino/feminino) 97/0 0/69 0/93 0,000
Histórico de doença do trato digestivo [n(%)] 5(5,15) 3(4,35) 4(4,3) 0,953
Tabagismo [n(%)] 22(22,68) 2(2,9)a 3(3,23)a 0,000
Etilismo [n(%)] 37(38,14) 7(10,14) 13(13,98) 0,000
FEVE < 40%[n(%)] 9(9,28) 6(8,7) 8(8,6) 0,985
Uso de varfarina [n(%)] 2(2,06) 1(1,45) 2(2,15) 0,943
IBP combinados [n(%)] 6(6,19) 3(4,35) 7(7,53) 0,257
Tempo PCM-B 124,3±67,2 132,5±71,3 128,5±82,6 0,797
Tempo P-B 65,6±21,4 71,3±26,9 62,6±27,2 0,892
Hipertensão [n(%)] 57(58,77) 37(53,62) 55(59,14) 0,745
Hiperlipidemia [n(%)] 49(50,52) 36(52,17) 48(51,62) 0,976
IMC (kg/m2) 32,46±4,65 30,13±5,26 29,99±6,31 0,823
Creatinina sérica (mmol/L) 83,29±9,7 96,,32±10,07a 83,46±12,35b 0,012
Histórico de ICP [n(%)] 4(4,12) 2(2,90) 6(6,46) 0,543
Angina pré-infarto [n(%)] 19(19,59) 2(2,90)a 4(4,30)a 0,000
Histórico familiar de doença cardíaca coronária [n(%)] 5(5,15) 3(4,35) 5(5,38) 0,954
Escore GRACE
Risco baixo (< 85)[n(%)] 9(9,28) 8(11,59) 9(9,68) 0,526
Risco médio (85 to 133)[n(%)] 17(17,53) 12(17,39) 15(16,13) 0,963
Risco alto (>133)[n(%)] 71(73,20) 49(71,01) 69(74,19) 0,902
Escore CRUSADE
Risco extremamente baixo (1-20 )[n(%)] 37(38,14) 0(0)a 42(45,16)b 0,000
Risco baixo (21-30)[n(%)] 60(61,86) 0(0)a 51(54,84)b 0,000
Risco médio (31-40)[n(%)] 0(0) 32(46,38)a 0(0)b 0,000
Risco alto (41-50)[n(%)] 0(0) 24(34,78)a 0(0)b 0,016
Risco extremamente alto (>51)[n(%)] 0(0) 13(18,84)a 0(0)b 0,000

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IBP: inibidores da bomba de prótons; ICP: intervenção coronária percutânea; IMC: índice de massa corporal; P-B: porta-balão; PCM-B: primeiro contato médico-balão. Nota: a: p < 0,05 em comparação com o grupo A; b: p < 0,05 em comparação com o grupo B.

Características das Lesões da Artéria Coronária

Não foram observadas diferenças significativas ao comparar o número de lesões em três artérias coronárias entre os três grupos. No entanto, em comparação com o grupo A, o diâmetro de stent implantado nos grupos B e C foi significativamente menor (p < 0,05). Além disso, o fluxo sanguíneo TIMI grau 3 e o TMPG grau 3 após a ICP foram significativamente menos prevalentes no grupo B do que nos grupos A e C (p < 0,05, Tabela 2 ).

– Comparação das características das lesões da artéria coronária entre os três grupos (número de casos, %)
Características das lesões Masculino (aspirina + ticagrelor + tirofibana) (Grupo A, 97 casos) Feminino (aspirina + ticagrelor) (Grupo B, 69 casos) Feminino (aspirina + ticagrelor + tirofibana) (Grupo C, 93 casos) p
Lesão de ramo único 9(9,28) 6(8,70) 8(8,60) 0,992
Lesão de ramo duplo 11(11,34) 7(10,14) 9(9,68) 0,946
Lesão de ramo triplo 77(79,38) 56(81,16) 75(80,65) 0,956
Complicado com lesão principal esquerda 6(6,19) 3(4,35) 6(6,45) 0,867
Escore SYNTAX 22,21±6,18 21,75±8,57 22,31±7,27 0,863
ICP vaso-alvo Ramo descendente anterior esquerdo 51(52,58) 36(52,17) 49(52,69) 0,998
Ramo circunflexo direito 14(14,43) 11(15,94) 8(8,60) 0,314
Artéria coronária direita 32(32,99) 22(31,88) 36(38,71) 0,564
Diâmetro dos stents (mm, x±s) 3,01±0,33 2,69±0,27a 2,70±0,39a 0,046
Comprimento dos stents (mm, x±s) 28,29±3,74 27,36±5,13 28,12±5,07 0,783
Classificação TIMI pré-operativa
Grau 0 95(97,94) 68(98,55) 92(98,92) 0,857
Grau 1 ou 2 2(2,06) 1(1,45) 1(1,08) 0,957
Grau 3 0 0 0
Classificação TIMI pós-operativa
Graus 0 a 2 2(2,06)c 10(14,49)ac 4(4,30)bc 0,003
Grau 3 95(97,94)c 59(85,51)ac 89(95,70)bc 0,003
Classificação TMPG pré-operativa
Graus 0 a 2 97(100) 69(100) 93(100)
Grau 3 0 0 0
Classificação TMPG pós-operativa
Graus 0 a 2 6(6,19) 20(28,99)ad 14(15,05 )abd 0,0003
Grau 3 91(93,81)d 49(71,01)ad 79(84,95)abd 0,0001

ICP: intervenção coronária percutânea. Nota: a: p < 0,05 em comparação com o grupo A; b: p < 0,05 em comparação com o grupo B; c: comparações com TIMI pré-operatório intra-grupo do mesmo grau, p < 0,05; d: comparações com TMPG pré-operatório intra-grupo do mesmo grau, p < 0,05.

Tempo de Internação Hospitalar, Características da ICP e Incidência de Complicações

O tempo médio de internação hospitalar foi significativamente mais alto no grupo B que nos grupos A e C (p < 0,05). Além disso, o grupo B teve 14 casos de angina pectoris pós-infarto, enquanto os outros dois grupos tiveram 5 casos cada. Ocorreram 9 casos de arritmia grave no grupo B, o que foi maior do que nos outros dois grupos (2 casos no grupo A e 3 casos no grupo C). Houve 14 casos de insuficiência cardíaca, choque cardiogênico e mortalidade em 30 dias no grupo B, o que foi maior do que nos grupos A e C (5 e 4 casos, respectivamente). Além disso, a incidência de ICP seletiva, re-infarto e trombose de stent durante a internação hospitalar foi significativamente mais alta no grupo B, em comparação com o grupo A (p < 0,05). No grupo B, ocorreram 14 casos de angina pectoris pós-infarto, 7 casos de re-infarto e 3 casos de trombose de stent. Em adição a isso, a incidência total de hemorragia e a incidência de hemorragia moderada foram significativamente maiores no grupo C, quando comparados aos grupos A e B (p < 0,05, Tabela 3 ). Houve 8 casos de hemorragia moderada no grupo C, enquanto os grupos A e B tiveram 1 caso cada.

– Comparação de tempo de internação hospitalar, características da ICP e incidência de complicações nos três grupos
Item Masculino (aspirina + ticagrelor + tirofibana) (Grupo A, 97 casos) Feminino (aspirina + ticagrelor) (Grupo B, 69 casos) Feminino (aspirina + ticagrelor + tirofibana) (Grupo C,93 casos) p
Tempo médio de internação hospitalar (dias) 7,8±1,5 11,2±3,3a 8,3±1,9ab 0,042
Cirurgia secundária seletiva [n(%)] 12(12,37) 19(27,54)a 9(20,93) 0,047
Angina pectoris pós-infarto [n(%)] 5(5,05) 14(19,72)a 5(5,38)b 0,001
Re-infarto [n(%)] 0(0) 7(10,14)a 6(6,45) 0,009
Trombose de stent [n(%)] 0(0) 3(4,35)a 1(1,08) 0,073
Arritmia grave [n(%)] 2(2,06) 9(13,04)a 3(3,23)b 0,004
Função cardíaca acima de Killip grau III [n(%)] 2(2,60) 14(20,29)a 8(8,60)ab 0,0001
Choque cardiogênico pós-operatório [n(%)] 0(0) 5(7,25)a 1(1,08)b 0,006
Mortalidade em 30 dias [n(%)] 0(0) 4(5,80)a 1(1,08) 0,004
Hemorragia total [n(%)] 7(7,22) 6(8,70) 20(21,98)ab 0,005
Hemorragia grave 0(0) 0(0) 1(1,08) 0,408
Hemorragia moderada 1(1,03) 1(1,45) 8(8,60)ab 0,012
Hemorragia leve 6(6,19) 5(7,25) 11(11,83) 0,344

a: p < 0,05 em comparação com o grupo A; b: p < 0,05 em comparação com o grupo B.

Discussão

Mais de 50% das mortes cardiovasculares ocorrem em mulheres. Independentemente dos resultados positivos da fisiopatologia, queixas, sintomas, sinais e resultados dos exames auxiliares, ou dos efeitos terapêuticos de curto e longo prazo, as pacientes do sexo feminino apresentam as suas particularidades.16 , 17 A ICP oportuna em pacientes do sexo feminino com síndrome coronariana aguda pode efetivamente reduzir a incidência de ECAM.9 , 15 , 17 , 18 No entanto, as mulheres, especialmente as idosas, geralmente não apresentam dor torácica típica durante um ataque isquêmico, o que pode atrasar o diagnóstico e o tratamento. No presente estudo, a incidência de angina pectoris antes do infarto foi significativamente menor nas mulheres em comparação com os homens. Além disso, sintomas não específicos, bem como desconforto pós-esternal, aperto no peito, falta de ar, náusea, vômito e fadiga, foram mais comuns em mulheres com IAM. Em adição a isso, a sensibilidade e a especificidade do eletrocardiograma e do eletrocardiograma de exercício no diagnóstico de doença cardíaca coronária são menores em mulheres. A falta de sintomas específicos e as alterações eletrocardiográficas correspondentes no quadro fisiopatológico de isquemia e a falta de medicamentos e intervenções no estilo de vida oportunas e necessárias, mesmo em condições críticas, como oclusão vascular completa ou subtotal, frequentemente levam a consulta tardia, perdendo a fase mais tratável e resultando em falta de intervenção precoce, como a ICP de emergência; isto é uma das principais causas da maior incidência de complicações e mortalidade em pacientes do sexo feminino com IAM.17 , 18

A diabetes mellitus é uma condição isócrita de doença cardíaca coronária. Os efeitos terapêuticos dos medicamentos antiplaquetários em pacientes com diabetes são piores do que em pacientes sem diabetes. Além disso, a incidência de fluxo sanguíneo lento e não-refluxo após a ICP de emergência e as ECAM são significativamente maiores do que em pacientes sem diabetes.7 - 9 , 15 Isto sugere que uma terapia de antiagregação plaquetária intensificada é necessária para pacientes com diabetes. Diabetes mellitus é um dos fatores de risco mais importantes para pacientes com síndrome coronariana aguda, independentemente de o escore GRACE ser usado para avaliar eventos isquêmicos ou o escore CRUSADE ser usado para predizer o risco de sangramento. A DAP é o tratamento fundamental para a prevenção de isquemia e trombose após a ICP.19 Após receber a DAP, alguns pacientes ainda apresentam complicações graves de trombose, especialmente pacientes do sexo feminino com diabetes e pacientes idosos com diabetes. Os inibidores do receptor IIb/IIIa, em adição à DAP, podem efetivamente reduzir a ocorrência de fluxo sanguíneo lento e não-refluxo, a incidência de trombose aguda e subaguda e a ocorrência de ECAM.7 - 9 - 15 No entanto, não houve diferenças significativas em relação às características gerais, às características da lesão coronariana e aos escores GRACE entre os três grupos do presente estudo. Esses resultados revelaram que a TAP foi significativamente superior à DAP na redução de eventos relacionados à isquemia, como a incidência de angina pectoris pós-infarto, arritmia grave, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico e mortalidade em 30 dias, em pacientes idosos de ambos os sexos com diabetes e IAMCSST, quando comparados a mulheres com diabetes e IAMCSST que receberam DAP. Além disso, em comparação com as pacientes que receberam DAP, a permanência hospitalar média foi menor naqueles que receberam a TAP. Em adição a isso, a incidência de ICP seletiva, re-infarto e trombose de stent em pacientes idosos masculinos com diabetes e IAMCSST que receberam TAP foi significativamente menor, quando comparada com as pacientes femininas idosas com diabetes e IAMCSST que receberam a DAP. Isso sugere que a TAP poderia efetivamente reduzir o início de eventos isquêmicos em pacientes idosos com diabetes e IAMCSST. Além disso, os pacientes do sexo masculino se beneficiam mais do que os do sexo feminino.

O escore CRUSADE é um índice importante para avaliar o risco de hemorragia 10. A idade avançada, a presença de diabetes mellitus e o sexo feminino são todos fatores de risco importantes para a hemorragia. Devido ao forte efeito antiplaquetário da tirofibana e à aplicação combinada de ticagrelor, as complicações hemorrágicas sempre foram motivo de preocupação por parte dos médicos cardiovasculares.3 , 7 - 9 , 15 Atenção especial deve ser dada à aplicação de DAP e TAP para minimizar a ocorrência de complicações hemorrágicas. A DAP tem sido aplicada apenas para pacientes femininas idosas com IAMCSST, cujo escore CRUSADE estava acima do risco médio, enquanto a TAP foi aplicada para pacientes com escores CRUSADE de baixo risco. Esses resultados revelaram que a incidência total de hemorragia e a incidência de hemorragia moderada em pacientes idosas com diabetes após a TAP foi significativamente maior, quando comparada àquela de pacientes do sexo feminino com risco relativamente alto de hemorragia e pacientes idosos do sexo masculino com diabetes recebendo TAP. Isto indicou que o risco de hemorragia é maior para pacientes femininas idosas com diabetes e IAMCSST. Vale ressaltar que existem condições fisiopatológicas especiais na terapia antiplaquetária para pacientes idosas com diabetes e IAMCSST, que são diferentes das do sexo masculino. Ao prevenir eventos causados por isquemia, atenção especial deve ser dada ao aumento do risco de hemorragia.

Limitações do Estudo

O estudo comparou apenas pacientes femininas idosas com diabetes que receberam DAP e TAP e não incluiu pacientes do sexo masculino recebendo DAP como controle. Além disso, o tamanho da amostra era pequeno e houve falta de acompanhamento a longo prazo. A equipe de autores está conduzindo pesquisas adicionais para resolver essas limitações.

 Conclusão

O presente estudo mostrou que a incidência de complicações em mulheres idosas com diabetes e IAMCSST que receberam TAP após ICP foi significativamente menor do que em pacientes que receberam DAP. No entanto, a incidência de hemorragia nas pacientes femininas que receberam TAP foi significativamente maior, quando comparada aos pacientes masculinos que receberam TAP e às pacientes femininas que receberam DAP.

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Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Fontes de Financiamento . O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Article Therapeutic Effects of Triple Antiplatelet Therapy in Elderly Female Patients with Diabetes and Acute Myocardial Infarction Liu Yang 1 Gao Yanyan 2 0000-0001-8400-8242 Liu Hengliang 1 Chen Qi 1 Ji Jinrui 1 Jia Kailong 1 China Affiliated People’s Hospital of Zhengzhou,The Second School of Clinical Medicine,Southern Medical University, Zhengzhou - China China Shenqiu County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shenqiu - China Mailing Address: Hengliang Liu • Zhengzhou People’s Hospital, Southern Medical University - No.33, huanghe road, jinshui district Zhengzhou 450003 – China E-mail: lhldoc@163.com

Author Contributions

Conception and design of the research: Liu Y, Chen Q, Ji J, Jia K; Acquisition of data: Liu Y, Gao Y, Liu H, Chen Q, Ji J, Jia K; Analysis and interpretation of the data: Liu H, Ji J, Jia K; Statistical analysis: Liu Y, Gao Y, Chen Q; Obtaining financing: Gao Y, Liu H; Writing of the manuscript: Liu Y, Liu H; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Liu H.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Dual antiplatelet therapy (DAPT) is the cornerstone treatment of acute myocardial infarction (AMI).

 Objective

The present study aimed to investigate the efficacy and safety of triple antiplatelet therapy (TAPT) in elderly female patients with diabetes and ST segment elevation myocardial infarction (STEMI), who had undergone percutaneous coronary intervention (PCI).

 Methods

We designed a randomized, single-blind study. Control group A (97 elderly male patients with diabetes and STEMI, whose CRUSADE scores were < 30) received aspirin, ticagrelor, and tirofiban. A total of 162 elderly female patients with diabetes and STEMI were randomly divided into two groups according to CRUSADE score. Group B (69 patients with CRUSADE score > 31) received aspirin and ticagrelor. Group C (93 patients with CRUSADE score < 30) received aspirin, ticagrelor and tirofiban. P values < 0.05 were considered statistically significant.

 Results

Compared to the findings in group A, post-PCI Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) grade 3 blood flow and TIMI myocardial perfusion grade 3 were significantly less prevalent in group B (p < 0.05). When compared to groups A and C, the incidence of major adverse complications was significantly higher in group B (p < 0.05).

 Conclusion

TAPT could effectively reduce the incidence of major complications in elderly female patients with diabetes and STEMI. However, close attention should be paid to hemorrhage in patients receiving TAPT. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

 Platelet Aggregation Stroke Woman Aging Diabetes Mellitus Myocardial Infarction Percutaneous Coronary Intervention/methods Introduction

Dual antiplatelet therapy (DAPT) is a cornerstone in the treatment of acute myocardial infarction (AMI). Compared with clopidogrel, the inhibitory effect of ticagrelor on platelets in DAPT is rapid and potent, with dual-inhibition and reversible combination. Furthermore, it can dilate coronary arteries, and it is recommended by guidelines.1However, studies have shown that ticagrelor and clopidogrel might significantly increase the risk of hemorrhage, compared with clopidogrel.2

The incidence of slow blood flow, no-reflow, and thrombotic complications in female patients with diabetes and AMI is higher than in patients without diabetes or in male patients with diabetes and AMI who are receiving DAPT.3 - 5 Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors, in addition to DAPT, can effectively reduce the onset of complications, such as slow blood flow, no reflow, acute and subacute thrombosis, and major adverse cardiac events (MACE).6 - 9 However, it remains unknown whether the combination of triple antiplatelet therapy (TAPT) drugs, especially ticagrelor, would increase the risk of hemorrhage. The urgent issue in the treatment of AMI is how to balance the risk of ischemic events and hemorrhagic complications. In relation to DAPT (aspirin and ticagrelor), the present study aimed to investigate the short-term efficacy and safety of TAPT (aspirin, ticagrelor, and tirofiban) in elderly female patients with diabetes and AMI.

 Materials and Methods Subjects and Grouping

This study was conducted in two centers, Zhengzhou People’s Hospital of Southern Medical University and Shenqiu County Hospital of Traditional Chinese Medicine, both in the Henan province. Elderly female patients with diabetes and STEMI, who were admitted to the coronary care unit and who received emergency percutaneous coronary intervention (PCI) treatment from January 2013 to December 2018, were included into this study. This study was randomized and single-blinded. Blood was drawn immediately after admission. The Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) score10was calculated according to patients’ hematocrit, creatinine clearance rate, heart rate, blood pressure, existence of heart failure, diabetes mellitus, and previous vascular diseases. This was a prospective study. According to CRUSADE score, patients were randomly divided into the following two groups: group B (score higher than 30) and group C (score lower than 30). DAPT (aspirin and ticagrelor) was given to the patients in group B, and TAPT (aspirin, ticagrelor, and tirofiban) was given to the patients in group C. Elderly male patients with diabetes and STEMI, who received emergency PCI during the same period of hospitalization, were assigned to group A (control group), and they received the same drug therapy as the patients in group C. Diagnosis of STEMI was in accordance with the European Society of Cardiology guidelines,11and diagnosis of diabetes mellitus was in accordance with the World Health Organization criteria.12The inclusion criteria were as follows: (1) patients with the onset of STEMI at ≤ 12 hours, (2) patients with known diagnosis of diabetes mellitus, (3) patients who agreed to receive emergency PCI and DAPT or TAPT, and (4) patients between the ages of 60 and 79 years old. The exclusion criteria were as follows: (1) patients with the onset of STEMI at > 12 hours, (2) patients with blood pressure ≥ 180/110 mmHg, (3) patients with suspected aortic dissection, (4) patients with retrieved PCI after thrombolysis for STEMI, (5) patients with a history of cerebral hemorrhage and ischemic stroke within one year, (6) patients with severe hepatic and/or renal insufficiency, and (7) patients with a history of hemorrhagic diseases.9The present study conforms to the standards of medical ethics. With the approval of the Ethics Committee of Zhengzhou People’s Hospital, all treatments were performed with the informed consent of patients or their families.9

 Emergency Percutaneous Coronary Intervention

Eighteen-lead electrocardiogram was recorded immediately after admission, and vital signs were checked. Blood was drawn immediately after admission for assay of cardiac enzymes, troponin, and other related biochemical and routine testing items. In addition, 100 mg of aspirin (Bayer, Germany; 100 mg/tablet) and 180 mg of ticagrelor (Belinda Tablets, Astra Zeneca; 90 mg/tablet) were orally administered to patients in these three groups. Emergency coronary angiography and PCI were performed. If thrombi were found, a thrombus aspiration catheter was used to aspirate them (10 patients, 6 patients and 9 patients in groups A, B, and C, respectively). Tirofiban hydrochloride (10 µg/kg) was injected into the coronary artery in patients in groups A and C. After PCI, 0.075 µg/kg·min of tirofiban hydrochloride was continuously pumped into the vein for 24 hours7. Drug-eluting stents were used for all patients. Merely the culprit vessel was treated during the emergency. If a non-culprit vessel needed to be treated, selected PCI was performed 10 to 14 days later. In addition, 100 mg/d of aspirin and 90 mg/d of ticagrelor were given twice orally and continuously in patients in all three groups. Subsequently, DAPT was applied for at least 12 months. Furthermore, -receptor blockers, statins, hypoglycemic agents, and angiotensin converting enzyme inhibitors were continuously administered.9

 Observation Criteria

The data for first-medical-contact-to-balloon time, door-to-balloon time, age, sex, heart rate, systolic pressure, serum creatinine, Killip classification of cardiac function, myocardial enzymes, troponin, hematocrit, past history of vascular disease and diabetes mellitus, and the existence of cardiac arrest were collected and counted. The GRACE scores13and CRUSADE integral10were calculated based on the above data. The SYNTAX integral14was calculated according to the pathological characteristics of coronary angiography. Subsequently, the characteristics of the culprit vessel were determined. Data for diameter and length of stents were recorded. For instance, if more than two stents were needed for more than two culprit vessels, the length of the separate stents was added to obtain the length of stent. If the target lesion was longer and more than two stents were placed in series, the total length of the stent was subtracted by 4 mm. The diameter and length of stents for selective secondary surgery of non-culprit vessels were not included. Data were also recorded for length of stay and adverse events, including selective PCI during hospitalization, post-infarction angina pectoris, re-infarction during hospitalization, acute and sub-acute thrombosis in the stent, severe arrhythmia (persistent ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, newly emerged hemodynamically unstable atrial fibrillation or atrial flutter, and high grade atrioventricular block, excluding reperfusion arrhythmia during PCI), cardiac function above Killip grade III, cardiogenic shock, and 30-day mortality7 - 9 of patients in these three groups. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) bleeding classification was recorded as follows: (1) severe hemorrhage: intracranial hemorrhage or clinically visible bleeding (including imaging diagnosis), decreased hemoglobin of ≥ 5 g/dl and decreased hematocrit by ≥ 15%); (2) moderate hemorrhage: clinically visible bleeding (including imaging diagnosis), decreased hemoglobin between 3 and 5 g/dl, slight bleeding; (3): mild hemorrhage: clinically visible bleeding (including imaging diagnosis), with decreased hemoglobin < 3 g/dl.7 - 9 , 15 TIMI blood flow grading and TIMI myocardial perfusion grade (TMPG) of the infarction-related vessels after PCI were also recorded.7 - 9 , 15

Statistical Methods

SPSS 17.0 software was used for statistical analysis of all data. The measurement data were expressed as mean ± standard deviation. They presented a normal distribution according to Kolmogorov-Smirnov test, and the comparison between the two groups was conducted by unpaired Student’s t test. The count data was expressed as the number of cases (constituent ratio), and the comparison between the two groups was performed by chi-squared test. One-way ANOVA was employed to compare these three groups, and p < 0.05 was considered statistically significant.9

 Results Clinical Characteristics

Group A (97 male patients with diabetes and STEMI; mean age: 65.9 ± 9.2 years), which was the control group, had low risk CRUSADE scores (less than 30). Group B (69 female patients; mean age: 65.27 ± 9.8 years) had moderate and above moderate risk CRUSADE scores (higher than 31). Group C (93 female patients; mean age: 64.8 ± 7.2 years) had low risk CRUSADE scores (lower than 30). There were no statistically significant differences in age, first-medical-contact-to-balloon time, door-to-balloon time, hypertension, hyperlipidemia, body mass index, previous history of PCI, family history of coronary heart disease, and GRACE score among the three groups (p > 0.05, Table 1 ).

– Comparison of the general clinical characteristics among the three groups
Group Male (aspirin + ticagrelor + tirofiban) (Group A, 97 cases) Female (aspirin + ticagrelor) (Group B, 69 cases) Female (aspirin + ticagrelor + tirofiban) (Group C, 93 cases) p
Age (years) 65.9±9.2 65.27±9.8 64.8±7.2 0.824
Sex (male/female) 97/0 0/69 0/93 0.000
History of digestive tract disease [n(%)] 5(5.15) 3(4.35) 4(4.3) 0.953
Smoking [n(%)] 22(22.68) 2(2.9)a 3(3.23)a 0.000
Alcohol consumption [n(%)] 37(38.14) 7(10.14) 13(13.98) 0.000
LVEF < 40%[n(%)] 9(9.28) 6(8.7) 8(8.6) 0.985
Warfarin use [n(%)] 2(2.06) 1(1.45) 2(2.15) 0.943
Combined PPI [n(%)] 6(6.19) 3(4.35) 7(7.53) 0.257
FMC-to-B time 124.3±67.2 132.5±71.3 128.5±82.6 0.797
D-to-B time 65.6±21.4 71.3±26.9 62.6±27.2 0.892
Hypertension [n(%)] 57(58.77) 37(53,62) 55(59.14) 0.745
Hyperlipidemia [n(%)] 49(50.52) 36(52.17) 48(51.62) 0.976
BMI (kg/m2) 32.46±4.65 30.13±5.26 29.99±6.31 0.823
Serum creatinine (mmol/L) 83.29±9.7 96..32±10.07a 83.46±12.35b 0.012
History of PCI [n(%)] 4(4.12) 2(2.90) 6(6.46) 0.543
Pre-infarction angina [n(%)] 19(19.59) 2(2.90)a 4(4.30)a 0.000
Family history of coronary heart disease [n(%)] 5(5.15) 3(4.35) 5(5.38) 0.954
GRACE score
Low risk (< 85)[n(%)] 9(9.28) 8(11.59) 9(9.68) 0.526
Middle risk (85 to 133)[n(%)] 17(17.53) 12(17.39) 15(16.13) 0.963
High risk (>133)[n(%)] 71(73.20) 49(71.01) 69(74.19) 0.902
CRUSADE score
Extremely low risk (1-20 )[n(%)] 37(38.14) 0(0)a 42(45.16)b 0.000
Low risk (21-30)[n(%)] 60(61.86) 0(0)a 51(54.84)b 0.000
Middle risk (31-40)[n(%)] 0(0) 32(46.38)a 0(0)b 0.000
High risk (41-50)[n(%)] 0(0) 24(34.78)a 0(0)b 0.016
Extremely high risk (>51)[n(%)] 0(0) 13(18.84)a 0(0)b 0.000

BMI: body mass index; D-to-B: door-to-balloon; FMC-to-B: first-medical-contact-to-balloon; LVEF: left ventricular ejection fraction; PCI: percutaneous coronary intervention; PPI: proton pump inhibitors. Note:a: p < 0.05 compared with group A;b: p < 0.05 compared with group B.

Characteristics of Coronary Artery Lesions

No significant differences were observed when comparing the number of lesions in three coronary arteries among the three groups. However, compared to group A, the diameter of the implanted stent in groups B and C was significantly smaller (p < 0.05). In addition, TIMI grade 3 blood flow and TMPG grade 3 after PCI were significantly less prevalent in group B than in groups A and C (p < 0.05, Table 2 ).

– Comparison of the characteristics of coronary artery lesions among the three groups (number of cases, %)
Lesion characteristics Male (aspirin + ticagrelor + tirofiban) (Group A, 97 cases) Female (aspirin + ticagrelor) (Group B, 69 cases) Female (aspirin + ticagrelor + tirofiban) (Group C, 93 cases) p
Single branch lesion 9(9.28) 6(8.70) 8(8.60) 0.992
Double branch lesion 11(11.34) 7(10.14) 9(9.68) 0.946
Three branch lesion 77(79.38) 56(81.16) 75(80.65) 0.956
Complicated with left main lesion 6(6.19) 3(4.35) 6(6.45) 0.867
SYNTAX score 22.21±6.18 21.75±8.57 22.31±7.27 0.863
PCI Target vessel Left anterior descending branch 51(52.58) 36(52.17) 49(52.69) 0.998
Right circumflex branch 14(14.43) 11(15.94) 8(8.60) 0.314
Right coronary artery 32(32.99) 22(31.88) 36(38.71) 0.564
Diameter of stents (mm, x±s) 3.01±0.33 2.69±0.27a 2.70±0.39a 0.046
Length of stents (mm, x±s) 28.29±3.74 27.36±5.13 28.12±5.07 0.783
Preoperative TIMI classification
Grade 0 95(97.94) 68(98.55) 92(98.92) 0.857
Grade 1 or 2 2(2.06) 1(1.45) 1(1.08) 0.957
Grade 3 0 0 0
Postoperative TIMI grading
Grade 0 to 2 2(2.06)c 10(14.49)ac 4(4.30)bc 0.003
Grade 3 95(97.94)c 59(85.51)ac 89(95.70)bc 0.003
Preoperative TMPG classification
Grade 0 to 2 97(100) 69(100) 93(100)
Grade 3 0 0 0
Postoperative TMPG grading
Grade 0 to 2 6(6.19) 20(28.99)ad 14(15.05 )abd 0.0003
Grade 3 91(93.81)d 49(71.01)ad 79(84.95)abd 0.0001

PCI: percutaneous coronary intervention. Note:a: p < 0.05 compared with group A;b: p < 0.05 compared with group B;c: comparisons with intra-group preoperative TIMI of the same grade, p < 0.05;d: comparisons with intra-group preoperative TMPG of the same grade, p < 0.05.

Length of Hospital Stay, Characteristics of PCI, and Incidence of Complications

The average length of hospital stay was significantly higher in group B than in group A and C (p < 0.05). In addition, group B had 14 cases of post-infarction angina pectoris, whereas the other two groups had 5 cases each Nine cases of severe arrhythmia occurred in group B, which was higher than that in other two groups (2 cases in group A and 3 cases in group C). There were 14 cases of heart failure, cardiogenic shock, and 30-day mortality in group B, which was higher than in groups A and C (5 cases and 4 cases, respectively). Furthermore, the incidence of selective PCI, re-infarction, and stent thrombosis during hospitalization was significantly higher in group B, when compared to group A (p < 0.05). In group B, there were 14 cases of post-infarction angina pectoris, 7 cases of re-infarction and 3 cases of stent thrombosis. Moreover, the total incidence of hemorrhage and the incidence of moderate hemorrhage were significantly higher in group C, when compared to groups A and B (p < 0.05, Table 3 ). There were 8 cases of moderate hemorrhage in group C, whereas groups A and group B had 1 case each.

– Comparison of length of hospital stay, characteristics of PCI, and incidence of complications in the three groups
Item Male (aspirin + ticagrelor + tirofiban) (Group A, 97 cases) Female (aspirin + ticagrelor) (Group B, 69 cases) Female (aspirin + ticagrelor + tirofiban) (Group C,93 cases) p
Average length of hospital stay (days) 7.8±1.5 11.2±3.3a 8.3±1.9ab 0.042
Selective secondary surgery [n(%)] 12(12.37) 19(27.54)a 9(20.93) 0.047
Post-infarction angina pectoris [n(%)] 5(5.05) 14(19.72)a 5(5.38)b 0.001
Re-infarction [n(%)] 0(0) 7(10.14)a 6(6.45) 0.009
Stent thrombosis [n(%)] 0(0) 3(4.35)a 1(1.08) 0.073
Severe arrhythmia [n(%)] 2(2.06) 9(13.04)a 3(3.23)b 0.004
Cardiac function above Killip grade III [n(%)] 2(2.60) 14(20.29)a 8(8.60)ab 0.0001
Postoperative cardiogenic shock [n(%)] 0(0) 5(7.25)a 1(1.08)b 0.006
30-day mortality [n(%)] 0(0) 4(5.80)a 1(1.08) 0.004
Total hemorrhage [n(%)] 7(7.22) 6(8.70) 20(21.98)ab 0.005
Severe hemorrhage 0(0) 0(0) 1(1.08) 0.408
Moderate hemorrhage 1(1.03) 1(1.45) 8(8.60)ab 0.012
Mild hemorrhage 6(6.19) 5(7.25) 11(11.83) 0.344

a: p < 0.05 compared with group A; b: p < 0.05 compared with group B.

Discussion

More than 50% of cardiovascular deaths occur in females. Regardless of the positive results of the pathophysiology, complaints, symptoms, signs and results of auxiliary examinations, or the short-term and long-term therapeutic effects, female patients have their own particularities.16 , 17 Timely PCI in female patients with acute coronary syndrome can effectively reduce the incidence of MACE.9 , 15 , 17 , 18 However, women, especially elderly women, often have no typical chest pain during ischemic attack, which may delay diagnosis and treatment. In the present study, the incidence of angina pectoris before infarction was significantly lower in women, when compared to men. Furthermore, non-specific symptoms, such as post-sternal discomfort, chest tightness, shortness of breath, nausea, vomiting, and fatigue, were more common in females with AMI. In addition, the sensitivity and specificity of electrocardiogram and exercise electrocardiogram in the diagnosis of coronary heart disease are lower in women. The lack of specific symptoms and the corresponding electrocardiogram changes in the pathophysiological condition of ischemia and the lack of timely and necessary medicines and lifestyle intervention, even in critical conditions, such as complete or subtotal vascular occlusion, often lead to late consultation, missing the most treatable stage and resulting in a lack of early intervention, such as emergency PCI, which is one of the main causes of the higher incidence of complications and mortality in female patients with AMI.17 , 18

Diabetes mellitus is an isocritical condition of coronary heart disease. The therapeutic effects of antiplatelet drugs in patients with diabetes are worse than in patients without diabetes. Furthermore, the incidence of slow blood flow and no reflow after emergency PCI and MACE are significantly higher than in patients without diabetes.7 - 9 , 15 This suggests that enhanced antiplatelet therapy is needed for patients with diabetes. Diabetes mellitus is one of the most important risk factors for patients with acute coronary syndrome, regardless of whether the GRACE score is used for evaluating ischemic events or the CRUSADE score is used for predicting the risk of bleeding. DAPT is the cornerstone for preventing ischemia and thrombosis after PCI.19After receiving DAPT, some patients still have serious complications of thrombosis, especially in female patients with diabetes and elderly patients with diabetes. IIb/IIIa receptor inhibitors in addition to DAPT can effectively reduce the occurrence of slow blood flow and no reflow, the incidence of acute and subacute thrombosis, and the occurrence of MACE.7 - 9 - 15 However, there were no significant differences in general characteristics, coronary lesion characteristics and GRACE scores among the three groups in the present study. These results revealed that TAPT was significantly superior to DAPT in reducing related ischemia-driven events, such as the incidence of post-infarction angina pectoris, severe arrhythmia, heart failure, cardiogenic shock, and 30-day mortality, in both elderly male and female patients with diabetes and STEMI, when compared to women with diabetes and STEMI who received DAPT. Furthermore, compared to patients receiving DAPT, the average hospital stay was shorter in those receiving TAPT. Moreover, the incidence of selective PCI, re-infarction, and stent thrombosis in elderly male patients with diabetes and STEMI who received TAPT was significantly lower, when compared to elderly female patients with diabetes and STEMI who received DAPT. This suggested that TAPT could effectively reduce the onset of ischemic events in elderly patients with diabetes and STEMI. Furthermore, male patients benefit more than female patients.

The CRUSADE score is an important index for evaluating the risk of hemorrhage.10Older age, the existence of diabetes mellitus, and female sex are all important risk factors for hemorrhage. Due to the strong antiplatelet effect of tirofiban and the combined application of ticagrelor, hemorrhagic complications have always been a matter of concern for cardiovascular physicians.3 , 7 - 9 , 15 Close attention should be given to the application of DAPT and TAPT in order to minimize the occurrence of hemorrhagic complications. DAPT has been applied only for elderly female patients with STEMI, whose CRUSADE score was above middle-risk, while TAPT has been applied for patients with low-risk CRUSADE scores. These results revealed that the total incidence of hemorrhage and the incidence of moderate hemorrhage in elderly female patients with diabetes after TAPT was significantly higher, when compared to that of female patients with relatively high risk of hemorrhage and elderly male patients with diabetes receiving TAPT. However, there was no significant difference in the risk of hemorrhage between male and female patients receiving TAPT. This indicated that the risk of hemorrhage is higher for elderly female patients with diabetes and STEMI. It is noteworthy that there are special pathophysiological conditions in antiplatelet therapy for elderly female patients with diabetes and STEMI, which are different from those of males. While preventing ischemia-driven events, close attention must be given to the increased risk of hemorrhage.

Study Limitations

The study only compared elderly female patients with diabetes who received TAPT and DAPT, and it did not include male patients receiving DAPT as a control. Furthermore, the sample size was small, and there was a lack of long-term follow-up. The team of authors is conducting further research to address these limitations.

 Conclusion

The present study showed that the incidence of complications in elderly female patients with diabetes and STEMI receiving TAPT after PCI was significantly lower than in patients receiving DAPT. However, the incidence of hemorrhage in female patients receiving TAPT was significantly higher, when compared to male patients receiving TAPT and female patients receiving DAPT.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Sources of Funding .There were no external funding sources for this study.