Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC vbzxLjcQkJLzbRyMRJY4sms 00144 S0066-782X2021000100144 abc.20200868 10.36660/abc.20200868 Carta Científica COVID-19 no Período Pós-Operatório Inicial de Transplante Cardíaco - Experiência Inicial 0000-0001-9117-8741 Guerreiro Gustavo Pampolha 1 0000-0002-3543-594X Silveira Lucas Molinari Veloso da 1 0000-0001-5740-7707 Manuel Valdano 1 Steffen Samuel Padovani 1 Bacal Fernando 1 Gaiotto Fabio Antonio 1 Jatene Fabio Biscegli 1 Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor-HCFMUSP), São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Gustavo Pampolha Guerreiro • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor-HCFMUSP) - Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 44. CEP 05403-900, São Paulo, SP – Brasil E-mail: gustavo_guerreiro@hotmail.com

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Guerreiro GP, Silveira LMV, Manuel V, Steffen SP; Obtenção de dados: Guerreiro GP, Silveira LMV; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Guerreiro GP, Silveira LMV, Manuel V, Steffen SP, Bacal F, Gaiotto FA, Jatene FB.

Potencial Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses pertinentes.

 03 02 2021 01 2021 116 1 144 146 04 08 2020 09 09 2020 09 09 2020 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Covid-19/complicações Pandemia Fatores de Risco Síndrome Respiratória Aguda Transplante de Coração Imunossupressão Introdução

A pandemia da doença de coronavírus 2019 (COVID-19) está aumentando rapidamente em todo o mundo. O Brasil é o segundo país com mais casos, sendo considerado o epicentro da América do Sul.1

A doença cardiovascular é conhecida por ser um importante fator de risco para susceptibilidade à infecção, gravidade da doença e mau prognóstico em COVID-19. Os receptores de transplante cardíaco (TC) podem ter um risco aumentado devido às suas comorbidades; no entanto, foi teorizado que a imunossupressão pode protegê-los da tempestade de citocinas que é responsável por desfechos piores.2,3 Por outro lado, a infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) tem sido relatada em pacientes com TC com apresentação da doença semelhante à população geral, questionando o teorizado mecanismo de proteção da imunossupressão.4-6

Apresentamos aqui quatro casos de COVID-19 durante o período pós-operatório (PO) inicial de TC, com diferentes desfechos em curto prazo, incluindo um óbito devido a complicações respiratórias.

 Relatos de Caso Caso 1

Um paciente de sexo masculino de 51 anos de idade, no 50º dia PO, apresentou um quadro de dor torácica com características pleuríticas. A tomografia computadorizada de tórax revelou padrão de vidro fosco (Figura 1A), com diagnóstico de COVID-19 (Tabela 1). Nenhum tratamento específico foi necessário. A ecocardiografia transtorácica (ETT) revelou fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) normal (67%). O paciente recebeu alta para casa após tratamento para complicações infecciosas menores relacionadas ao estado imunossupressor.

– Tomografia computadorizada de tórax revelando opacidades em vidro fosco em caso 1 (A), caso 2 (B), caso 3 (C) e caso 4 (D).

– Características de linha de base e testes laboratórios no momento do diagnóstico de COVID-19
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
Idade (anos) 55 22 48 31
Sexo (masculino/feminino) Masculino Feminino Masculino Masculino
Etiologia da doença cardíaca Chagásica Dilatada Chagásica CAVD
INTERMACS 1 2 2 3
Condição pré-operatório Inotrópico + ECMO Inotrópico + BIA Inotrópico + BIA Inotrópico
Imunossupressão durante COVID-19 Corticosteroides + Micofenolato + Ciclosporina Corticosteroides + Ciclosporina Corticosteroides Corticosteroides + Micofenolato
TIH pré-TC (dias) 14 80 58 143
Tempo de isquemia fria (minutos) 212 261 146 161
FEVE PO de TC (%) 67 60 63 65
Diagnóstico PO de COVID-19 (dias) 50 45 24 5
Apresentação da COVID-19 Leve Moderada Moderada Grave

BIA: balão intra-aórtico; CAVD: cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito; COVID-19: doença de coronavírus 2019; ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; INTERMACS: Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; PO: pós-operatório; TC: transplante cardíaco; TIH: tempo de internação hospitalar.

Caso 2

Uma paciente de sexo feminino de 22 anos de idade apresentou disfunção primária do enxerto, necessitando de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para a recuperação. Após o desmame da ECMO no 7º dia PO, a paciente apresentou febre que levou ao diagnóstico de COVID-19 (Tabela 1). Necessitou de oxigenoterapia, porém sem ventilação mecânica ou tratamento específico. A tomografia computadorizada (Figura 1B) revelou um padrão de vidro fosco. A paciente recebeu alta após anticoagulação por leve embolia pulmonar. A última ETT mostrou FEVE 60%.

 Caso 3

Um paciente de sexo masculino de 48 anos de idade, durante internação por insuficiência cardíaca descompensada, apresentou sintomas respiratórios e tomografia computadorizada de tórax sugestivos de COVID-19; no entanto, foi excluída após 3 testes negativos. O PO inicial transcorreu sem intercorrências até o 21º dia PO (Figura 1C), quando apresentou febre e foi diagnosticado com COVID-19 (Tabela 1). Oxigenoterapia suplementar foi necessária, mas não ventilação mecânica. O paciente recebeu azitromicina durante o seu tratamento para COVID-19. O paciente recebeu alta com FEVE normal avaliada por ETT (63%).

 Caso 4

Um paciente de sexo masculino de 31 anos de idade, no 5º dia PO, apresentou tosse e delírio. A tomografia computadorizada de tórax revelou imagens em vidro fosco em ambos os pulmões (Figura 1C) e o teste para COVID-19 foi positivo (Tabela 1). Foi necessária oxigenoterapia suplementar e o paciente progressivamente piorou, necessitando de ventilação mecânica. O paciente recebeu azitromicina durante seu tratamento para COVID-19. A última FEVE avaliada por ETT foi normal (65%). O paciente evoluiu para óbito no 12º dia PO devido a insuficiência respiratória aguda.

 Discussão

A pandemia de infecção por SARS-CoV-2 está aumentando dramaticamente em todo o mundo.1 As cirurgias eletivas têm sido canceladas e os leitos de enfermaria/UTI normalmente dedicados a cuidados pré- e pós-operatórios têm sido designados para pacientes com COVID-19. Os cirurgiões cardíacos e cardiologistas estão enfrentando sérios problemas na tomada de decisões para tratar pacientes cirúrgicos neste período, uma vez que é necessário equilibrar o risco de morte cardiovascular devido à intervenção tardia, o risco de operar um paciente em incubação ou no período assintomático de infecção por COVID-19 e o risco de infecção durante a internação hospitalar após a cirurgia cardíaca.7

Em relação aos pacientes com insuficiência cardíaca, o desafio é ainda maior, pois, devido à descompensação cardíaca, esses pacientes frequentemente requerem longas internações, as quais aumentam o risco de COVID-19. De 2010 a 2018, 44% dos pacientes estavam internados no momento do TC.8 Durante a pandemia, muitos centros de TC estão reavaliando as suas listas de espera, dando prioridade aos pacientes com menor expectativa de vida ou pacientes hospitalizados que têm contra-indicação para dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE) de longa duração.9 Infelizmente, essa estratégia não é factível para todos os centros devido à falta de recursos, especialmente durante a pandemia.

Os nossos receptores de TC incluem em sua maioria pacientes hospitalizados e priorizados, e DAVE de longa duração não foi possível. A maioria dos nossos pacientes submetidos ao TC nos últimos 10 anos foi hospitalizada no momento do TC. Apesar de todas as medidas preventivas tomadas durante a internação de acordo com os protocolos institucionais, esses pacientes apresentam alto risco de serem infectados pelo SARS-CoV-2.

De acordo com a classificação de estadiamento proposta por Siddiqi e Mehra, apenas um de nossos pacientes apresentou COVID-19 grave.10 Os três primeiros pacientes apresentaram formas leves e moderadas, não necessitando de tratamento específico ou intensivo. Apenas dois pacientes receberam azitromicina. O último paciente veio a óbito devido a insuficiência respiratória aguda. Com base em nossa experiência limitada e outros relatórios publicados, a COVID-19 pode ter apresentação semelhante em receptores de TC durante o período PO inicial (de forma leve a grave), em comparação tanto aos receptores de TC no período PO tardio quanto à população geral.4-6

Até onde sabemos, esta série de casos é a primeira a relatar resultados em receptores de TC que contraíram a COVID-19 durante o período PO inicial e nossa experiência mostrou apresentações da doença semelhantes em comparação aos pacientes não receptores de TC previamente relatados. Séries maiores são necessárias para entender essa hipótese melhor. Atualmente, parece que o TC deve ser considerado para aqueles pacientes que não podem receber alta para casa em centros onde o DAVE de longa duração não é disponível, considerando os riscos e benefícios individuais, avaliados para cada paciente e realidade local.

 Referências 1. World Health Organization.(WHO). Coronavirus disease 2019 (COVID-19): situation report - 154. 2020. [Internet] [Cited in 2020 Jun23] Available from: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200622-covid-19-sitrep-154.pdf?sfvrsn=d0249d8d_2. World Health Organization WHO Coronavirus disease 2019 (COVID-19): situation report - 154 2020 Internet Cited in 2020 Jun23 https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200622-covid-19-sitrep-154.pdf?sfvrsn=d0249d8d_2 2. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 2020;17:259-60. Zheng YY Ma YT Zhang JY Xie X COVID-19 and the cardiovascular system Nat Rev Cardiol 2020 17 259 260 3. Aghagoli G, Gallo Marin B, Soliman LB, Sellke FW. Cardiac involvement in COVID-19 patients: Risk factors, predictors, and complications: A review. J Card Surg. 2020 Apr 19 . doi: https://doi.org/10.1111/jocs.14538. Aghagoli G Gallo Marin B Soliman LB Sellke FW Cardiac involvement in COVID-19 patients: Risk factors, predictors, and complications: A review J Card Surg 2020 04 19 https://doi.org/10.1111/jocs.14538 4. Li F, Cai J, Dong N. First cases of COVID-19 in heart transplantation from China. J Heart Lung Transplant. 2020;39(5);496-7. Li F Cai J Dong N First cases of COVID-19 in heart transplantation from China J Heart Lung Transplant 2020 39 5 496 497 5. Holzhauser L, Lourenco L, Sarswat N, Kim G, Chung B, Nguyen AB. Early Experience of COVID-19 in Two Heart Transplant Recipients - Case Reports and Review of Treatment Options. Am J Transplant. 2020. 20(10):2916-22, Holzhauser L Lourenco L Sarswat N Kim G Chung B Nguyen AB Early Experience of COVID-19 in Two Heart Transplant Recipients - Case Reports and Review of Treatment Options Am J Transplant 2020 20 10 2916 2922 6. Latif F, Farr MA, Clerkin KJ, Habal M, Takeda K, Naka Y, et al. Characteristics and Outcomes of Recipients of Heart Transplant With Coronavirus Disease.JAMA Cardiol. 2020 May 13;e202159. Online ahead of print Latif F Farr MA Clerkin KJ Habal M Takeda K Naka Y et al Characteristics and Outcomes of Recipients of Heart Transplant With Coronavirus Disease JAMA Cardiol 2020 05 13 e202159 Online ahead of print 7. Haft JW, Atluri P, Alawadi G, Engelman D, Grand EM, Hassen A, et al. on behalf of the Society of Thoracic Surgeons COVID-19 Taskforce and the Workforce for Adult Cardiac and Vascular Surgery, Adult cardiac surgery during the COVID-19 Pandemic: A Tiered Patient Triage Guidance Statement. Ann Thorac Surg. 2020;110(2):697-700. Haft JW Atluri P Alawadi G Engelman D Grand EM Hassen A et al on behalf of the Society of Thoracic Surgeons COVID-19 Taskforce and the Workforce for Adult Cardiac and Vascular Surgery, Adult cardiac surgery during the COVID-19 Pandemic: A Tiered Patient Triage Guidance Statement Ann Thorac Surg 2020 110 2 697 700 8. International Society for Heart and Lung Transplantion. International Thoracic Organ Transplant (TTX) Registry Data - 2019. [Internet] [Cited in 2020 Jan 12] Available at https://ishltregistries.org/registries/slides.asp?year=2019. International Society for Heart and Lung Transplantion International Thoracic Organ Transplant (TTX) Registry Data 2019 Internet Cited in 2020 Jan 12 https://ishltregistries.org/registries/slides.asp?year=2019 9. DeFilippis EM, Farr MA, Givertz MM. Challenges in Heart Transplantation in the Era of COVID-19. Circulation. 2020. 141(25):2048-61. DeFilippis EM Farr MA Givertz MM Challenges in Heart Transplantation in the Era of COVID-19 Circulation 2020 141 25 2048 2061 10. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states - A clinical-therapeutic staging proposal. J Heart Lung Transplant. 2020;39(5);405-7. Siddiqi HK Mehra MR COVID-19 illness in native and immunosuppressed states - A clinical-therapeutic staging proposal J Heart Lung Transplant 2020 39 5 405 407

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Fontes de Financiamento.O presente estudo não contou com fontes de financiamento externas.

 Research Letter COVID-19 in Early Postoperative Heart Transplantation - Initial Experience 0000-0001-9117-8741 Guerreiro Gustavo Pampolha 1 0000-0002-3543-594X Silveira Lucas Molinari Veloso da 1 0000-0001-5740-7707 Manuel Valdano 1 Steffen Samuel Padovani 1 Bacal Fernando 1 Gaiotto Fabio Antonio 1 Jatene Fabio Biscegli 1 Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor-HCFMUSP), São Paulo, SP – Brazil Mailing Addressa: Gustavo Pampolha Guerreiro • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor-HCFMUSP) - Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Postal Code 05403-900, São Paulo, SP – Brazil E-mail: gustavo_guerreiro@hotmail.com

Author Contributions

Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript: Guerreiro GP, Silveira LMV, Manuel V, Steffen SP; Data acquisition: Guerreiro GP, Silveira LMV; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Guerreiro GP, Silveira LMV, Manuel V, Steffen SP, Bacal F, Gaiotto FA, Jatene FB.

Potential Conflict of Interest

The authors report no conflict of interest concerning the materials and methods used in this study or the findings specified in this paper.

 Covid-19/complications Pandemics Risk Factors Severe Acute Respiratory Syndrome Heart Transplantation Imunossupression Introduction

The coronavirus disease (COVID-19) pandemic is rapidly increasing worldwide. Brazil is the country with the second highest number of cases, and it is considered South America’s epicenter.1

Cardiovascular disease is known to be an important risk factor for infection susceptibility, illness severity, and poor prognosis in COVID-19. Heart transplantation (HT) recipients may have an increased risk due to their comorbidities; however, it has been theorized that immunosuppression might protect them from the cytokine storm responsible for worse outcomes.2,3 On the other hand, infection by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) has been reported in HT patients with disease presentation similar to general population, questioning the theorized immunosuppression protective mechanism.4-6

Herein, we present four cases of COVID-19 during the early postoperative (PO) HT period, with different short-term outcomes, including one death due to respiratory complications.

 Case Reports Case 1

A 51-year-old male patient, on PO day 50, presented chest pain with pleuritic characteristics. His chest computed tomography (CT) showed a ground glass pattern (Figure 1A), and was diagnosed with COVID-19 (Table 1). No specific treatment was required. Transthoracic echocardiography (TTE) showed normal (67%) left ventricle ejection fraction (LVEF). He was discharged home after receiving treatment for minor infectious complications related to immunosuppressive status.

– Chest computed tomography revealing peripheral ground glass opacities in case 1 (A), case 2 (B), case 3 (C) and case 4 (D).

– Baseline characteristics and laboratory tests at the time of COVID-19 diagnosis
Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4
Age (years) 55 22 48 31
Sex (male/female) Male Female Male Male
Heart disease etiology Chagasic Dilated Chagasic ARVC
INTERMACS 1 2 2 3
Preoperative condition Inotropic + ECMO Inotropic + IABP Inotropic + IABP Inotropic
Immunosuppression during COVID-19 Corticosteroids + Mycophenolate + Cyclosporine Corticosteroids + Cyclosporine Corticosteroids Corticosteroids + Mycophenolate
LOS pre-HT (days) 14 80 58 143
Cold ischemia time (minutes) 212 261 146 161
LVEF PO HT (%) 67 60 63 65
PO COVID-19 diagnosis (days) 50 45 24 5
COVID-19 presentation Mild Moderate Moderate Severe

ARVC: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy; COVID-19: coronavirus disease 2019; ECMO: extracorporeal membrane oxygenation; HT: heart transplant; IABP: intra-aortic balloon pump; INTERMACS: Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; LOS: length of stay; LVEF: left ventricular ejection fraction; PO: postoperative.

Case 2

A 22-year-old female patient had primary graft dysfunction requiring extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for recovery. After weaning from ECMO on PO day 7, she presented fever that lead to COVID-19 diagnosis (Table 1). She required oxygen therapy, without mechanical ventilation or specific treatment. CT scan (Figure 1B) showed a ground glass pattern. The patient was discharged after anticoagulation due to minor pulmonary embolism. Last TTE showed 60% LVEF.

 Case 3

A 48-year-old male patient, during hospitalization for decompensated heart failure, presented respiratory symptoms and chest CT suggestive of COVID-19; however, this was excluded after 3 negatives tests. Early PO was uneventful until PO day 21 (Figure 1C), when he presented fever and was diagnosed with COVID-19 (Table 1). Supplementary oxygen therapy was required, but not mechanical ventilation. The patient received azithromycin during his COVID-19 treatment. He was discharged with normal LVEF assessed by TTE (63%).

 Case 4

A 31-year-old male patient, on PO day 5, presented cough and delirium. Chest CT showed ground glass images in both lungs (Figure 1C) and he tested positive for COVID-19 (Table 1). Supplementary oxygen therapy was needed, and he progressively got worse, requiring mechanical ventilation. The patient received azithromycin during his COVID-19 treatment. Last LVEF assessed by TTE was normal (65%). The patient died on PO day 12 due to acute respiratory failure.

 Discussion

The pandemic of SARS-CoV-2 infection is dramatically increasing worldwide.1 Elective surgeries have been cancelled and ward/ICU beds dedicated to pre- and postoperative care have been designated for patients with COVID-19. Cardiac surgeons and cardiologists are facing serious issues in making decisions to treat surgical patients in this period, since it is necessary to balance the risk of cardiovascular death due to delayed intervention, the risk of operating a patient in incubation or asymptomatic period of COVID-19 infection, and the risk of being infected during hospitalization after cardiac surgery.7

Concerning patients with heart failure, the challenge is even greater, because, due to cardiac decompensation, these patients frequently require long hospitalizations, which increase the risk of COVID-19. From 2010 to 2018, 44% of patients were hospitalized at the time of HT.8 During the pandemic, many HT centers are reassessing their waiting lists, prioritizing patients with lower life expectancy or hospitalized patients who have contraindications for durable left ventricular assist device (LVAD).9 Unfortunately, this strategy is not feasible for all centers due to a lack of resources, especially during the pandemic.

Our HT recipients include mostly hospitalized and prioritized patients, and durable LVAD was not possible. Most of our patients who underwent HT during the last 10 years were hospitalized at the time of HT. Despite all the preventive measures taken during hospitalization according to institutional protocols, these patients are at high risk of being infected by SARS-CoV-2.

According to the staging classification proposed by Siddiqi and Mehra, only one of our patients had severe COVID-19.10 The first three patients presented with mild and moderate forms, not requiring specific or intensive care treatment. Only two patients received azithromycin. The last patient died due to acute respiratory failure. Based on our limited experience and other published reports, COVID-19 may have similar presentation in HT recipients during the early PO phase (from mild to severe forms), whether compared to HT recipients in the late PO period or to the general population.4-6

To our knowledge, this case series is the first to report results in HT recipients developing COVID-19 during the early PO period, and our experience has shown similar disease presentations compared to non-HT recipients previously reported. Larger series are required to better understand this hypothesis. It currently seems that HT should be considered for patients who cannot be discharged home in centers where durable LVAD are not available, considering individual risks and benefits, weighed for each patient and local situation.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation.

Sources of Funding.There was no external funding source for this study.