A miocardiopatia chagásica (MC), descrita originalmente em 1909 por Carlos Chagas,¹ segue nos dias atuais associada a elevada morbimortalidade e impacto socioeconômico, especialmente nos países da America Latina.

Nesse sentido, a busca por marcadores epidemiológicos, clínicos, laboratoriais, eletrocardiográficos e de imagem associados ao prognóstico cumpre papel importante na estratificação de risco desses pacientes.

O índice cardiotorácico (ICT), originalmente descrito em 1919 e calculado a partir da radiografia de tórax é uma das variáveis associadas à mortalidade na MC.

Rodriguez-Salas et al.,² identificaram o ICT>0,55 como variável independente associada à mortalidade em estudo que incluiu 960 pacientes. Notadamente, o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDVE) avaliado pelo ecocardiograma transtorácico não se associou à má evolução nesse estudo.

Posteriormente, Salles et al.,³ detectaram associação entre o ICT>0,5 e mortalidade por todas as causas em estudo que incluiu 738 pacientes, mas o diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo medido pelo ecocardiograma transtorácico foi variável independente mais fortemente associada à morte por todas as causas, além de morte relacionada à MC e morte súbita. Esse achado possivelmente reflete melhor a relação entre disfunção sistólica ventricular esquerda e má evolução que o aspecto morfológico dessa câmara.

Por outro lado, Bestetti et al.,⁴ identificaram o DDVE analisado pelo ecocardiograma transtorácico como preditor independente de morte súbita em estudo que incluiu 74 pacientes e não mostrou associação entre ICT alterado e o desfecho.

Finalmente, Rassi et al.,⁵ conduziram um estudo retrospectivo incluindo 424 pacientes que identificou o ICT>0,5 como variável independente associada à mortalidade, com razão de risco de 3,43, superior à razão de risco relacionada à alteração global ou segmentar da contratilidade do ventrículo esquerdo identificada pelo ecocardiograma transtorácico de 2,46. Esses achados contribuíram para a elaboração do escore de Rassi, que atribui mais pontos⁵ para a cardiomegalia identificada na radiografia de tórax que a disfunção ventricular esquerda avaliada pelo ecocardiograma³ e foi validado em coorte independente. Notadamente, apesar de ter sido incluído como variável no estudo, o DDVE não mostrou associação com o desfecho e não foi incluído no escore, que conta ainda com classe funcional de insuficiência cardíaca, taquicardia ventricular não-sustentada, baixa voltagem e sexo masculino.

Nesse contexto, autor Ramos et al.⁶ avaliaram a correlação entre o ICT e o DDVE num grupo de 58 pacientes com MC e apresentam seus resultados na atual edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.

Os autores encontraram boa acurácia (área sob a curva ROC 0,806) à custa principalmente de especificidade elevada (89%) e sensibilidade moderada (64%) para um limiar de DDVE de 60mm na detecção de cardiomegalia identificada pela radiografia de tórax.

A substituição do ICT pelo DDVE para definição do escore de Rassi resultou na reclassificação com mudança de patamar em 24% dos pacientes, a maioria com redução da faixa de risco.

Ainda que a radiografia de tórax acarrete exposição do paciente à radiação, o que não ocorre com o ecocardiograma, o argumento de que a substituição do método radiológico pelo ultrassonográfico possa ser benéfica ao paciente não parece justificado, visto que a dose de radiação de uma radiografia de tórax é mínima e seu eventual potencial carcinogênico na população incluída no estudo (média de 61 anos) seja questionável.

Por outro lado, é inegável que todo paciente com sorologias positivas para Chagas e sinais/sintomas de acometimento cardíaco deve realizar ecocardiograma como parte de sua investigação e estratificação de risco. Uma ótima correlação entre ICT e DDVE poderia dispensar a radiografia de tórax, com vantagem prática na rotina, mas muito provavelmente sem impacto significativo no custo.

A sensibilidade de 64% do DDVE para diagnóstico de cardiomegalia na comparação com a radiografia de tórax detectada no estudo preocupa, especialmente se lembrarmos que essa variável assume tamanha importância no escore de Rassi, superior à disfunção ventricular esquerda global/segmentar, podendo levar à reclassificação errônea para faixas menores de risco.

A melhor forma de confirmar se os novos valores do escore de Rassi determinados pela substituição do ICT pelo DDVE melhora a estratificação de risco será o seguimento da coorte, já proposto pelos autores.

Análises adicionais como a regressão linear entre os valores de ICT e DDVE, análise de Bland-Altmann, de concordância kappa e a indexação do DDVE pela superfície corpórea podem fornecer dados interessantes para elucidar as discrepâncias entre os dois métodos.

Nessa linha, o acometimento segmentar na MC pode estar subdimensionado ao avaliarmos a morfologia de uma estrutura tridimensional e complexa como ventrículo através de uma medida simplificada como o DDVE⁷ ao invés do volume diastólico final. De fato, estudos prévios^8,9 identificaram o volume diastólico final aumentado como variável associada à mortalidade na MC.

Mesmo com suas próprias limitações, é possível que o ICT represente melhor o acometimento global cardíaco pela patologia do que a avaliação isolada do ventrículo esquerdo por uma medida bidimensional. Na MC, sabemos que o ventrículo direito pode estar acometido de maneira independente do ventrículo esquerdo¹⁰ e que a disfunção sistólica ventricular direita também está associada ao prognóstico.¹¹ Assim, agregar a análise do ventrículo direito poderia melhorar o desempenho do ecocardiograma transtorácico na identificação da cardiomegalia na MC e sua associação com o prognóstico.

Se por um lado a radiografia de tórax ainda parece manter seu lugar na avaliação de pacientes com MC, novas pesquisas em ecocardiografia são promissoras.