O Heart Failure Summit 2020 abordou novas perspectivas de avaliação, diagnóstico, estratificação de risco e tratamento da insuficiência cardíaca (IC), as quais em breve poderão estar disponíveis para ampla aplicabilidade clínica. Essas estratégias envolvem o uso de novos biomarcadores, a avaliação genética, novos potenciais alvos terapêuticos e a medicina personalizada.

A telemedicina é uma ampla plataforma de estratégias singulares com complexidades variadas que surgiram na área médica como uma ferramenta promissora para melhorar a adesão de pacientes com doenças crônicas e reduzir as desigualdades em saúde. Infelizmente, a aplicabilidade da telemedicina tem sido errática na América Latina e em muitas partes do mundo, devido às dificuldades logísticas para estabelecer estruturas tecnológicas de suporte que sejam eficientes e viáveis para muitos pacientes. Além disso, várias estratégias de telemonitoramento foram testadas em IC com resultados inconsistentes. A falta de eficácia de forma conclusiva pode ser explicada por diferenças no conteúdo e intensidade de cada intervenção e pela natureza heterogênea das populações de pacientes incluídos em diferentes estudos. A maioria dos estudos que demonstram os efeitos benéficos das estratégias de telemedicina na IC envolveu pacientes instáveis e vulneráveis com uma hospitalização recente. Também parece essencial que estratégias específicas sejam adaptadas para cada ambiente de saúde, considerando aspectos sociais, econômicos, cognitivos e culturais. Uma análise de 15 revisões sistemáticas sobre a eficácia dessas estratégias para pacientes com IC sugere que as intervenções de telemonitoramento domiciliar reduzem o risco relativo de mortalidade por todas as causas e hospitalizações relacionadas à IC em comparação com o tratamento usual. As reduções de risco na mortalidade e hospitalizações por todas as causas pareceram ser maiores em pacientes que receberam alta recentemente (≤ 28 dias) em cenários de descompensações agudos após uma exacerbação recente de IC.⁸

Entre as terapias para ICFEp, as que mais têm chamado a atenção e curiosidade são os inibidores do cotransportador de sódio-glicose (iSGLT2), como a empaglifozina [EMPEROR-Preserved ( Empagliflozin outcome trial in patients with chronic heart failure with preserved ejection fraction ) e EMBRACE-HF ( Empagliflozin impact on hemodynamics in patients with heart failure )], a dapaglifozina [PRESERVED-HF ( Dapagliflozin in preserved ejection fraction heart failure )] e a ertuglifozina [ERADICATE-HF ( Ertugliflozin trial in diabetes with preserved or reduced ejection fraction mechanistic evaluation in heart failure )]. Outras drogas também estão em fase de avaliação, como TRC4186 (inibidor dos produtos finais de glicolização avançada), trimetazidina, praliciguat e vericiguat (estimulante da guanilato ciclase solúvel), neladenoson (agonista parcial do receptor A1 da adenosina) e o pirfenidone (agente antifibrótico), como também o procedimento de abertura de uma comunicação interatrial por cateter a fim de aliviar a pressão elevada do átrio esquerdo.

Até pouco tempo, não havia dados sobre o impacto da influenza sobre os desfechos em pacientes com IC,⁹ mas ficou demonstrado em estudo populacional a relação entre a estação de influenza e a ocorrência de maior número de internações por IC, coincidindo em quatro períodos consecutivos. Em uma subanálise do estudo PARADIGM (P rospective comparison of ARNI with ACEI to determine impact on global mortality and morbidity ), 21% dos participantes receberam vacinação contra influenza e nestes houve uma redução de morte total de 19% após ajuste de propensão. Em um estudo de coorte dinamarquês com 134.048 pacientes com IC, uma ou mais vacinações entre 2003 e 2015 resultaram igualmente em redução de 18% na mortalidade total e mortalidade por todas as causas e mais de três vacinações, a uma redução de 28% na mortalidade total e de 29% na mortalidade cardiovascular.¹⁰ Um estudo com banco de dados de 6.435 pacientes com IC, sendo 695 vacinados antes ou durante o inverno de 2017/2018, houve redução de 22% na morte total e 17% em morte cardiovascular ou internação por IC, sendo o benefício da vacinação sobre a morte total maior em pacientes com mais de 70 anos, com redução de mais de 25%.¹¹ Não há estudos sobre o impacto da vacinação para pneumococo. Diversos estudos prospectivos estão em fase de inclusão de pacientes.

A promessa da medicina personalizada na IC vai progressivamente se tornando uma nova realidade e um novo campo apoiado na cardioimagem, na genômica e nas ciências de dados. Na presente década, ocorreu um importante desafio do governo norte-americano, apoiando iniciativas de pesquisa para doenças crônicas visando incorporar o paradigma da medicina de precisão, e esse esforço tem apresentado importantes avanços em diferentes centros acadêmicos. A ICFEp é hoje um dos maiores desafios na prática clínica pela ausência de medicamentos capazes de reduzir a morbimortalidade. A ICFEp vem sendo estudada com um novo olhar, apoiando-se nas técnicas de bioinformática, identificando redes fenotípicas e buscando identificar padrões que possam cursar com diferentes prognósticos e, possivelmente, apresentar respostas diferentes frente aos medicamentos.¹²

Apoiando-se nas técnicas de bioinformática e de cientistas de dados, tem sido possível predizer a evolução clínica das cardiomiopatias hereditárias, como as doenças de Danon e Fabry.¹³ A miocardiopatia hipertrófica tem apresentado grandes avanços com a possibilidade de caracterizar fenocópias – condições que simulam a apresentação morfológica da miocardiopatia hipertrófica, tais como a doença de Fabry, amiloidose cardíaca, doença de Pompe, doença de Danon, entre outras. As técnicas que manipulam o código genético, como o sistema de repetições palindrômicas curtas agrupadas e regularmente interespaçadas (CRISPR), têm o potencial futuro de tratarem doenças monogênicas e estão sendo empregadas em modelos animais.

O maior avanço da presente década tem sido a realização do diagnóstico da amiloidose cardíaca e da caracterização de seus principais tipos, combinando imagem molecular, biomarcadores e testes genéticos.¹⁴ Há algoritmos que empregam dosagem sérica das cadeias leves de imunoglobulina e imunofixação no sangue e urina, cintilografia cardíaca com pirofosfato de tecnécio em associação com abordagem multimodal com técnicas avançadas de ecodopplercardiografia com speckle tracking e da ressonância cardíaca em combinação com teste genético. Essa abordagem tem permitido a substituição da biópsia de tecido gorduroso e/ou cardíaco para correta identificação de amiloidose decorrente da mutação da transtirretina. Os novos medicamentos, como o tafamidis, e aqueles que interferem com a transcrição do RNA, como o patisiran, são exemplos da personalização do tratamento. Um recente relato de caso mostra a regressão e normalização da cintilografia miocárdica com pirofosfato de tecnécio no paciente tratado com esses novos medicamentos no curso da amiloidose cardíaca por uma mutação da TTR, representando esse novo futuro.¹⁵

Aguinaldo Freitas Junior, Andréia Biolo, Antonio Carlos Pereira Barretto, Antônio Lagoeiro Jorge, Bruno Biselli, Carlos Eduardo Montenegro, Denilson Campos de Albuquerque, Dirceu Rodrigues de Almeida, Edimar Alcides Bocchi, Edval Gomes dos Santos Júnior, Estêvão Lanna Figueiredo, Evandro Tinoco Mesquita, Fabiana G. Marcondes-Braga, Fábio Fernandes, Fabio Serra Silveira, Felix José Alvarez Ramires, Fernando Atik, Fernando Bacal, Flávio de Souza Brito, Germano Emilio Conceição Souza, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro, Humberto Villacorta Jr., Jefferson Luis Vieira, João David de Souza Neto, João Manoel Rossi Neto, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Lídia Ana Zytynski Moura, Livia Adams Goldraich, Luís Beck-da- Silva, Luís Eduardo Paim Rohde, Luiz Claudio Danzmann, Manoel Fernandes Canesin, Marcelo Bittencourt, Marcelo Westerlund Montera, Marcely Gimenes Bonatto, Marcus Vinicius Simões, Maria da Consolação Vieira Moreira, Miguel Morita Fernandes da Silva, Monica Samuel Avila, Mucio Tavares de Oliveira Junior, Nadine Clausell, Odilson Marcos Silvestre, Otavio Rizzi Coelho Filho, Pedro Vellosa Schwartzmann, Reinaldo Bulgarelli Bestetti, Ricardo Mourilhe Rocha, Sabrina Bernadez Pereira, Salvador Rassi, Sandrigo Mangini, Silvia Marinho Martins, Silvia Moreira Ayub Ferreira, Victor Sarli Issa.