Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC tFw6NVf4TGgNXWbWBkgLbpy 01180 S0066-782X2020001401180 abc.20200754 10.36660/abc.20200754 Carta Científica Trombose de Prótese Mecânica Aórtica em Mulher de 65 Anos com Infecção pelo SARS-CoV-2 0000-0002-9504-0683 Jacob Marcos H. F. 1 Leal Tatiana C.A.T. 1 Soares Paulo Rogério 1 0000-0002-3777-1947 Soeiro Alexandre de Matos 1 Instituto do Coração Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Marcos H. F. Jacob • Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44. CEP 05403-000, Cerqueira Cesar, São Paulo, SP – Brasil E-mail: marcoshfjacob@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Jacob MHF, Leal TCAT, Soares PR, Soeiro AM; Análise e interpretação dos dados: Jacob MHF.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 18 01 2021 12 2020 115 6 1180 1183 09 07 2020 17 07 2020 05 08 2020 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Próteses Valvulares Cardíacas Trombose COVID-19 SARS-CoV-2 Fibrilação Atrial Diagnóstico por Imagem Infarto do Miocárdio Dados clínicos

Paciente feminina de 65 anos internada inicialmente devido a um episódio de melena, sendo suspensa a anticoagulação e realizada endoscopia digestiva alta que não detectou sangramentos. Tinha antecedentes de pós-operatório tardio em 2005 de prótese mecânica aórtica e cirurgia de Bentall – de Bono devido a dissecção de aorta Stanford A. Era ex-tabagista, com obesidade e fibrilação atrial crônica em uso regular de varfarina. No dia seguinte, apresentou infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de segmento ST em parede anterior, sendo submetida à angioplastia com stent farmacológico de descendente anterior e recebendo aspirina, clopidogrel 75 mg ao dia e anticoagulação com enoxaparina 100 mg 12/12 h. Na ocasião, realizou ecocardiograma transtorácico que demonstrou disfunção ventricular leve (FEVE: 50%) e folhetos de prótese aórtica com mobilidade preservada; o gradiente sistólico ventrículo esquerdo-aorta máximo era de 58 mmHg e o médio era de 33 mmHg. Dois dias após, iniciou quadro de anosmia, cefaléia, pico subfebril e hipoxemia, sendo confirmado diagnóstico de SARS-CoV-2 por PCR em swab de orofaringe. Passados sete dias, ainda em uso de enoxaparina plena, a paciente iniciou quadro de dor torácica atípica associado à dispneia. Ao exame físico apresentava-se em regular estado geral, dispneica, acianótica, pulsos presentes e cheios nos 4 membros, Glasgow de 15, pressão arterial de 120 x 86 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm, oximetria periférica de 97% em uso de cateter nasal de oxigênio a 3 L/min e tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos. Ictus cordis na linha hemiclavicular esquerda, a nível do 5º espaço intercostal. Bulhas cardíacas normofonéticas, com sopro sistólico ejetivo de moderada intensidade com click metálico em foco aórtico presente. Fígado não palpável e estertores crepitantes discretos e esparsos em campos pulmonares bilateralmente.

Exames complementares

Eletrocardiograma: Taquicardia sinusal com supradesnível de ST em parede anterior.

Tomografia de tórax: Múltiplas opacidades pulmonares em vidro fosco, parte delas associadas à espessamento septal de permeio e outras confluindo em pequenos focos de consolidação, com distribuição multifocal bilateral e predominantemente periférica, nos campos médios e inferiores ( Figura 1 ).

Imagem tomográfica em plano coronal mostrando múltiplas opacidades pulmonares em vidro fosco características da infecção pela COVID-19.

Ecocardiograma: Ventrículo esquerdo com função sistólica diminuída às custas de acinesia do septo e do segmento apical da parede inferior com fração de ejeção estimada em 40%. Prótese mecânica com difícil caracterização da mobilidade de seus elementos, aparentemente com redução de mobilidade de um desses. Observada discreta regurgitação ao Doppler e mapeamento de fluxo em cores. Gradiente sistólico ventrículo esquerdo-aorta estimado máximo de 79 mmHg e médio de 48 mmHg (aumento de 15 mmHg em relação ao exame de dez dias anteriores). A velocidade máxima na prótese aórtica foi estimada em 4,47 m/s. A relação das velocidades entre a via de saída do ventrículo esquerdo e da prótese aórtica foi estimada em 0,21. O tempo de aceleração na prótese valvar aórtica foi estimado em 105 ms. A via de saída do ventrículo esquerdo foi estimada em 2,2 cm ( Figura 2 ).

Janela paraesternal longitudinal do ecocardiograma transtorácico evidenciando abertura mínima da prótese valvar aórtica (seta à esquerda) durante a sístole (A) e no modo Doppler colorido (B), bem como a presença de fluxo laminar através da prótese (seta à direita). Achados que sugerem aumento do gradiente transvalvar e trombose aguda de prótese.

Cineangiocoronariografia: Não evidenciou nova lesão coronariana, mas demonstrou redução importante de mobilidade de um dos folhetos da prótese aórtica ( Figura 3 ).

Cineangiocoronariografia demonstrando redução importante da mobilidade do folheto da prótese aórtica em sístole (A) e diástole (B).

Diagnóstico clínico: Trombose aguda de prótese mecânica aórtica em paciente com infecção pelo Sars-CoV-2 e infarto agudo do miocárdio recente.

Raciocínio clínico: A paciente em questão havia sido submetida a intervenção coronariana recente de descendente anterior devido a infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de segmento ST, sendo aventada a hipótese inicial de trombose aguda de stent , portanto a paciente foi prontamente submetida a novo cateterismo. Devido à redução da mobilidade da prótese identificada no exame, à ausência de novas lesões coronarianas, associadas com os achados clínicos de sopro de estenose aórtica e ecocardiográficos de aumento do gradiente sistólico médio na valva aórtica, suspeitou-se de trombose aguda de prótese valvar. Devido a um episódio de sangramento recente, a trombólise química foi contraindicada, sendo procedida à cirurgia. No intraoperatório, foi evidenciada prótese mecânica de aspecto anatômico normal, porém com um dos folhetos fixo por trombo ao redor, confirmando o diagnóstico. Foi realizada trombectomia mecânica e limpeza de ambos os folhetos, com normalização da mobilidade.

 Evolução clínica

Manteve-se estável imediatamente após a cirurgia, porém evoluiu em insuficiência respiratória pelo SARS-CoV-2, progrediu com hipoxemia grave e choque séptico refratário, evoluindo a óbito.

 Comentários

A infecção pelo SARS-CoV-2 gera alterações hemostáticas como alargamento do INR, plaquetopenia e aumento de produtos de degradação da fibrina que estão relacionados a trombogênese.1 Essas alterações podem ser decorrentes de um efeito específico do vírus ou consequência da cascata inflamatória de citocinas que precipita o aparecimento de síndrome da resposta inflamatória sistêmica,2 como observado em outras doenças virais. Estudos de necrópsia demonstraram presença de microtrombos em alvéolos pulmonares, diferenciando a infecção pelo SARS-CoV-2 de outras infecções virais.3 Dentre as manifestações clínicas da trombogênese relacionada à infecção pelo SARS-CoV-2 podemos destacar a síndrome coronariana aguda, coagulação intravascular disseminada, acidente vascular encefálico, tromboembolismo venoso ou arterial sendo a trombose aguda de prótese valvar ainda não descrita.4

A taxa de incidência anual de trombose de prótese valvar varia de 0,1% a 5,7% sendo mais comum em próteses mecânicas, no período pós-operatório precoce, em posições mitral e tricúspide e em casos de anticoagulação subterapêutica.5 Nesse caso, a hipercoagulabilidade representada pela infecção pelo SARS-CoV-2 em conjunto com as alterações hemodinâmicas causadas pelo infarto agudo do miocárdio recente, que gera um miocárdio atordoado e consequente redução da diluição e washout dos fatores ativadores da coagulação periprótese, contribuíram para o mecanismo trombótico. Mesmo em uso de anticoagulação plena subcutânea, a paciente apresentou trombose da prótese valvar provavelmente relacionada à infecção viral, demonstrando mais uma das formas variadas de manifestações pró-coagulantes do SARS-CoV-2.5

 Referências 1. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18(4):844–7 Tang N Li D Wang X Sun Z Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia J Thromb Haemost 2020 18 4 844 847 2. Libby P, Simon DI. Inflammation and Thrombosis: The Clot Thickens. Circulation. 2001;103(13):1718–20. Libby P Simon DI Inflammation and Thrombosis: The Clot Thickens Circulation 2001 103 13 1718 1720 3. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, Haverich A, Welte T, Laenger F, et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med. 2020;383:120-8. Ackermann M Verleden SE Kuehnel M Haverich A Welte T Laenger F et al Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19 N Engl J Med 2020 383 120 128 4. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, Chuich T, Dreyfus I, Driggin E, t. al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020;75(23):2950-73 Bikdeli B Madhavan MV Jimenez D Chuich T Dreyfus I Driggin E al t. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up J Am Coll Cardiol 2020 75 23 2950 2973 5. Dangas GD, Weitz JI, Giustino G, Makkar R, Mehran R. Prosthetic Heart Valve Thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2016;68(24):2670-89. Dangas GD Weitz JI Giustino G Makkar R Mehran R Prosthetic Heart Valve Thrombosis J Am Coll Cardiol 2016 68 24 2670 2689

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de financiamento .O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Research Letter Mechanical Aortic Prosthetic Thrombosis in a 65-Year-Old Woman with SARS-CoV-2 Infection 0000-0002-9504-0683 Jacob Marcos H. F. 1 Leal Tatiana C.A.T. 1 Soares Paulo Rogério 1 0000-0002-3777-1947 Soeiro Alexandre de Matos 1 Brazil Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Mailing Address: Marcos H. F. Jacob • Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44. Postal Code 05403-000, Cerqueira Cesar, São Paulo, SP – Brazil E-mail: marcoshfjacob@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research, Acquisition of data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Jacob MHF, Leal TCAT, Soares PR, Soeiro AM; Analysis and interpretation of the data: Jacob MHF.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Heart Valve Prosthesis Thrombosis COVID-19 SARS-CoV-2 Atrial Fibrillation Atrial Fibrillation Diagnosis, Imaging Myocardial Infarction Clinical data

A 65-year-old female patient was hospitalized, initially due to an episode of melena. Anticoagulation was suspended, and upper gastrointestinal endoscopy was performed, without detecting bleeding. In 2005, she had late post-operative history of mechanical aortic prosthesis and Bentall and de Bono surgery due to Stanford A aortic dissection; she was a former tobacco user, with obesity and chronic atrial fibrillation under regular use of warfarin. The following day, she had an acute myocardial infarction with ST-segment elevation in the anterior wall; she was submitted to angioplasty with an anterior descending drug-eluting stent, and she received aspirin, clopidogrel 75 mg daily, and anticoagulation with enoxaparin 100 mg every 12 hours. On that occasion, she underwent transthoracic echocardiogram that demonstrated mild ventricular dysfunction (LVEF: 50%) and aortic prosthesis leaflets with preserved mobility; the peak systolic pressure gradient between the left ventricle and the aorta was 58 mmHg, with a mean of 33 mmHg. Two days later, she began to present anosmia, headache, subfebrile temperature, and hypoxemia, and diagnosis of SARS-CoV-2 was confirmed by oropharyngeal swab PCR. Seven days later, while still on full enoxaparin, the patient started presenting atypical chest pain associated with dyspnea. During physical examination, the patient’s overall condition was regular; she had dyspnea, without cyanosis. Pulse was present and full in all 4 limbs, and she had Glasgow score of 15, blood pressure 120/86 mmHg, heart rate 130 bpm, peripheral oximetry 97% while using a nasal oxygen catheter at 3 L/min, and capillary filling time of less than 3 seconds. Ictus cordis was in the left hemiclavicular line, at the level of the fifth intercostal space. She had normophonetic heart sounds, with moderate intensity ejective systolic murmur with metallic click in aortic focus. The patient’s liver was not palpable, and there were mild and sparking crackles in the pulmonary fields bilaterally.

Complementary exams

Electrocardiogram: Sinus tachycardia with ST elevation in the anterior wall.

Chest tomography: Multiple ground-glass pulmonary opacities, some associated with intervening septal thickening and others converging in small foci of consolidation, with bilateral, multifocal, and predominantly peripheral distribution, in the middle and lower fields ( Figure 1 ).

Coronal plane tomography image showing multiple ground-glass pulmonary opacities characteristic of COVID-19 infection.

Echocardiogram: The left ventricle showed decreased systolic function due to akinesia of the septum and the apical segment of the lower wall with an estimated ejection fraction of 40%. It was difficult to characterize of the mobility of the elements of the mechanical prosthesis; one of which apparently had reduced mobility. Discreet regurgitation was observed on Doppler and color flow mapping. The peak systolic pressure gradient between the left ventricle and the aorta was estimated at 79 mmHg, with a mean of 48 mmHg (increase of 15 mmHg compared to the exam 10 days prior). The maximum velocity of the aortic prosthesis was estimated at 4.47 m/s. The ratio of velocities of the left ventricular outflow tract and the aortic prosthesis was estimated at 0.21. The acceleration time in the aortic valve prosthesis was estimated at 105 ms. The left ventricular outflow tract was estimated at 2.2 cm ( Figure 2 ).

Longitudinal parasternal window of transthoracic echocardiogram showing minimal opening of the aortic valve prosthesis (left arrow) during systole (A) and in color Doppler mode (B), as well as the presence of laminar flow through the prosthesis (right arrow). These findings suggest an increase in the transvalvular gradient and acute prosthesis thrombosis.

Coronary cineangiography: It showed no evidence of new coronary lesion, but it did demonstrate an important decrease in the mobility of one of the aortic prosthesis leaflets ( Figure 3 ).

Coronary cineangiography demonstrating important decrease in the mobility of the aortic prosthesis leaflet during systole (A) and diastole (B).

Clinical diagnosis: Acute thrombosis of mechanical aortic prosthesis in a patient with Sars-CoV-2 infection and recent acute myocardial infarction.

Clinical reasoning: The patient in question had recently undergone anterior descending coronary intervention due to acute myocardial infarction with ST-segment elevation, and the initial hypothesis of acute stent thrombosis was raised; the patient was, therefore, promptly submitted to a new catheterization. Due to the reduced mobility of the prosthesis identified in the exam and to the absence of new coronary lesions, associated with the clinical findings of aortic stenosis murmur and echocardiographic findings of increased mean systolic gradient in the aortic valve, acute valve prosthetic thrombosis was suspected. Due to a recent bleeding episode, chemical thrombolysis was contraindicated, and surgery was performed. During the intraoperative period, the mechanical prosthesis had a normal anatomical aspect, but one of the leaflets was fixed by a surrounding thrombus, thus confirming the diagnosis. Mechanical thrombectomy was performed with cleaning of both leaflets, and mobility returned to normal.

 Clinical evolution

The patient remained stable immediately after surgery, but she evolved with respiratory failure due to SARS-CoV-2, progressing with severe hypoxemia and refractory septic shock, progressing to death.

 Comments

SARS-CoV-2 infection causes hemostatic changes such as enlargement of the INR, thrombocytopenia, and increased products of fibrin degradation that are related to thrombogenesis.1 These changes may be due to a specific effect of the virus or a consequence of the inflammatory cytokine cascade that precipitates the onset of systemic inflammatory response syndrome,2 as observed in other viral diseases. Necropsy studies have demonstrated the presence of microthrombi in pulmonary alveoli, differentiating SARS-CoV-2 infection from other viral infections.3 Among the clinical manifestations of thrombogenesis related to SARS-CoV-2 infection, we may highlight acute coronary syndrome, disseminated intravascular coagulation, stroke, and venous or arterial thromboembolism; acute thrombosis of a prosthetic valve has not yet been described.4

The annual incidence rate of valve prosthetic thrombosis varies from 0.1% to 5.7%, and it is more common in mechanical prostheses, during the early postoperative period, in mitral and tricuspid positions, and in cases of subtherapeutic anticoagulation.5 In this case, the hypercoagulability represented by SARS-CoV-2 infection, in conjunction with the hemodynamic changes caused by the recent acute myocardial infarction, which generates a stunned myocardium with consequent reduction in dilution and washout of the periprosthetic coagulation activating factors, contributed to the thrombosis of the mechanism. Even under full subcutaneous anticoagulation, the patient presented thrombosis of the valve prosthesis, which was probably related to viral infection, demonstrating yet another of the various forms of pro-coagulant manifestations of forms of SARS-CoV-2.5

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of Funding .There were no external funding sources for this study.