Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Mb7YHCjkK88xdfFYVzcNv3x S0066-782X2020001300973 abc.20200881 10.36660/abc.20200881 Carta ao Editor Imagem Cardiovascular em Pacientes com COVID-19 0000-0001-6485-4900 Grossman Gabriel Blacher 1 2 3 Lima Ronaldo de Souza Leão 4 5 6 7 8 9 Clínica Cardionuclear Porto Alegre RS Brasil Clínica Cardionuclear, Porto Alegre, RS - Brasil Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre RS Brasil Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS - Brasil Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular Departamento de Ergometria Rio de Janeiro RJ Brasil Departamento de Ergometria, Exercício, Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular (DERC/SBC), Rio de Janeiro, RJ - Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Laboratório Diagnóstico das Américas Rio de Janeiro RJ Brazil Laboratório Diagnóstico das Américas, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Clínica Fonte Imagem Rio de Janeiro RJ Brasil Clínica Fonte Imagem, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Casa de Saúde São José Rio de Janeiro RJ Brasil Casa de Saúde São José, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Sociedade Brasileira de Cardiologia Departamento de Imagem Cardiovascular Rio de Janeiro RJ Brasil Departamento de Imagem Cardiovascular - Sociedade Brasileira de Cardiologia (DIC/SBC), Rio de Janeiro, RJ - Brasil Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro (SOCERJ), Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Gabriel Blacher Grossman • Hospital Moinhos de Vento - Medicina Nuclear - Rua Ramiro Barcelos, 910, sala 201 CEP 90035-001, Porto Alegre, RS – Brasil. E-mail: gabriel.grossman@hmv.org.br 07 12 2020 11 2020 115 5 973 974 07 08 2020 25 08 2020 25 08 2020 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Coronavírus Betacoronavírus Pneumonia Tomografia Computadorizada Imagem Cardiovascular Medicina Nuclear

Caro Editor,

No último número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Costa et al. revisou o papel da imagem cardiovascular e dos procedimentos intervencionistas em pacientes com infecção pelo novo coronavírus.1

Embora seja pouco provável que os procedimentos de medicina nuclear desempenhem um papel no diagnóstico primário de COVID-19 e provavelmente por este motivo não foram mencionados na revisão, a doença pode ser detectada incidentalmente em pacientes infectados mas assintomáticos que são submetidos a exames para outras indicações tendo implicações potencialmente relevantes para o manejo adicional destes pacientes. A pneumonia associada à COVID-19 é ávida por 18F-FDG e pode ser detectada como um achado incidental em pacientes assintomáticos que são submetidos à tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/TC) para indicações oncológicas em regiões com alta prevalência de COVID-19.2 Da mesma maneira, achados incidentais podem ser detectados na TC usada para correção de atenuação em estudos de perfusão miocárdica. As imagens de TC adquiridas para correção de atenuação devem ser interpretadas no contexto de possíveis achados pulmonares de COVID-19.

Além disso, a captação extra-cardíaca difusa de Tc-99m sestamibi observada nos pulmões de pacientes com COVID-19 que são submetidos à cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) pode ser explicada pelo aumento da permeabilidade vascular em relação à inflamação pulmonar, bem como pela captação celular em macrófagos ativados e fibroblastos ricos em mitocôndrias.3

A distinção entre pacientes de alto e baixo risco em termos de suspeita de COVID-19 serve para reduzir as chances de disseminação intra-institucional da doença, bem como para facilitar ou simplificar o rastreamento do contato. Também é imperativo considerar as indicações e a urgência da CPM durante esta pandemia. Os médicos solicitantes devem discutir e justificar a urgência do procedimento com um cardiologista ou médico nuclear se a CPM for solicitada para um paciente com COVID-19 confirmado ou suspeito, a fim de reduzir a exposição desnecessária dos profissionais de saúde a riscos de infecção.4 Neste cenário, é importante optar pelo protocolo de menor duração e considerar um protocolo de imagem de estresse primeiro.5

O teste de esforço para a CPM tem sido identificado como um procedimento de alto risco em termos de produção de gotículas. Consequentemente, o estresse farmacológico tem sido recomendado em vez do estresse por exercício em esteira, e a equipe médica e de enfermagem que atende pacientes com suspeita de infecção deve usar máscaras N95 com equipamento de proteção individual adequado.5

A embolia pulmonar (EP) é uma complicação importante associada à doença COVID-19, bem como um potencial diagnóstico diferencial no desconforto respiratório súbito. Em pacientes com contra-indicações para meios de contraste iodados, a tomografia por emissão de fóton único (SPECT) de perfusão pulmonar, usando albumina macroagregada marcada com [99mTc], é uma alternativa potencial. Devido ao alto risco de produção de aerossol associado à ventilação (aerossol marcado com [99mTc]), a Sociedade de Medicina Nuclear e Imagem Molecular da América do Norte, em uma primeira comunicação de Zuckier et al., desencorajou o uso da combinação clássica de imagem de ventilação-perfusão em pacientes com COVID-19,6 sendo esta contra-indicação flexibilizada recentemente pela mesma Sociedade. A varredura de ventilação não deve ser realizada em qualquer paciente com infecção por COVID-19 conhecida ou suspeita; consequentemente, tem sido proposto um algoritmo baseado em radiografia de tórax e exames de SPECT apenas de perfusão em pacientes sem opacidades pulmonares. Isto exclui todos os pacientes com infiltrados pulmonares e, portanto, a maioria dos pacientes com doença crítica associada à COVID-19.

Em resumo, a medicina nuclear é fundamental para o manejo de doenças cardiovasculares.7–11 na cardiologia clínica de rotina, mas não é a primeira linha de abordagem para pacientes com COVID-19. Apesar disso, seus procedimentos podem eventualmente ajudar no manejo desses pacientes. Além disso, os exames de perfusão pulmonar podem ser uma alternativa quando há suspeita de EP. É importante ressaltar que cardiologistas nucleares e médicos nucleares devem estar cientes dos achados incidentais em pacientes assintomáticos com COVID-19 e devem otimizar os protocolos de CPM, quando o procedimento for necessário.

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Betacoronavirus, Pneumonia, Tomografaia Computadorizada por Raios X Letter to the Editor Cardiovascular Imaging in Patients with COVID-19 0000-0001-6485-4900 Grossman Gabriel Blacher 1 2 3 Lima Ronaldo de Souza Leão 4 5 6 7 8 9 Porto Alegre RS Brazil Clínica Cardionuclear, Porto Alegre, RS - Brazil Porto Alegre RS Brazil Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS - Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Departamento de Ergometria, Exercício, Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular (DERC/SBC), Rio de Janeiro, RJ - Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Rio de Janeiro RJ Brasil Laboratório Diagnóstico das Américas, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Rio de Janeiro RJ Brasil Clínica Fonte Imagem, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Rio de Janeiro RJ Brazil Casa de Saúde São José, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Departamento de Imagem Cardiovascular - Sociedade Brasileira de Cardiologia (DIC/SBC), Rio de Janeiro, RJ - Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro (SOCERJ), Rio de Janeiro, RJ - Brazil Mailing Address: Gabriel Blacher Grossman • Hospital Moinhos de Vento - Medicina Nuclear - Rua Ramiro Barcelos, 910, sala 201. Postal Code 90035-001, Porto Alegre, RS – Brazil. E-mail: gabriel.grossman@hmv.org.br Keywords Coronavirus, Betacoronavirus Pneumonia Computed Tomography Image Cardiovascular Nuclear Medicine

Dear Editor,

In the latest issue of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Costa et al. reviewed the role of cardiovascular imaging and interventional procedures in patients with novel coronavirus infection.1

Although nuclear medicine procedures are unlikely to play a role in the primary diagnosis of COVID-19, which is probably the reason that they were not mentioned in this review, the disease may be detected incidentally in asymptomatic infected patients who are undergoing scans for other indications, and it has potentially relevant implications for further management. COVID-19-associated pneumonia is 18F-FDG-avid, and it may be detected as an incidental finding in asymptomatic patients who are undergoing positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) for oncologic indications in regions with a high COVID-19 prevalence.2 Similarly, incidental findings may be detected in CT used for attenuation correction in myocardial perfusion studies. CT images acquired for attenuation correction should be interpreted in the context of possible COVID-19 pulmonary findings.

Also, the diffuse extra-cardiac Tc-99m sestamibi signal observed in the lungs of COVID-19 patients who are submitted to myocardial perfusion imaging (MPI) scan might be explained by increased vascular permeability in relation to lung inflammation, as well as by the cellular uptake in activated macrophages and fibroblasts rich in mitochondria.3

Distinguishing high-risk and low-risk patients in terms of suspicion of COVID-19 serves to reduce the chance of intra-institutional spread of the disease, as well as to facilitate or simplify contact tracing. It is also imperative to consider the indications and urgency of MPI during this pandemic. Referring physicians should discuss and justify the urgency of the procedure with a nuclear cardiologist or physician if an MPI is ordered for patients with confirmed or suspected COVID-19, in order to reduce unnecessary exposure of healthcare workers to risks of infection.4 In this scenario, it is important to select the protocol with the shortest duration and to consider a stress first imaging protocol.5

Exercise stress testing for MPI has been identified as a high-risk procedure in terms of droplet production. Consequently, pharmacological stress has been recommended over treadmill exercise stress, and medical and nursing staff who attend patients with suspected infection are required to wear N95 masks with appropriate personal protective equipment.5

Pulmonary embolism (PE) is an important complication associated with COVID-19 disease, as well as a potential differential diagnosis in sudden respiratory distress. In patients with contraindications for iodinated contrast media, perfusion single-photon emission tomography (SPECT) using [99mTc]-labeled macroaggregated albumin is a potential alternative. Due to the high risk of aerosol production associated with ventilation ([99mTc]-labeled aerosol) scans, the North American Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, in a recent communication by Zuckier et al., has discouraged use of the classic imaging combination of ventilation-perfusion in patients with COVID-19,6 this contraindication being recently relaxed by the same Society. Ventilation scans should be omitted in any patient with known or suspected COVID-19 infection; a chest X-ray based algorithm has consequently been proposed, with perfusion only SPECT scans in patients without pulmonary opacities. This excludes all patients with pulmonary infiltrates and, therefore, the majority of patients with critical illness associated with COVID-19.

In summary, nuclear medicine is pivotal for managing cardiovascular disease7–11 in routine clinical cardiology, but it is not the first line approach for patients with COVID-19. Nevertheless, these procedures may eventually help in the management of these patients. Moreover, lung perfusion scans can be an alternative when PE is suspected. Importantly, nuclear cardiologists and nuclear medicine physicians must be aware of incidental findings in asymptomatic patients with COVID-19, and they should optimize MPI protocols, when the procedure is necessary.