Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC bfTMkB45PxkNzMJvT8KgqDx S0066-782X2020001300964 abc.20200218 10.36660/abc.20200218 Imagem Forma Hepática Não Progressiva da Doença de Andersen como Mímica da Cardiomiopatia Hipertrófica Mastrocola Fabio 1 0000-0002-7697-5942 Oliveira William Santos de 1 Porto Adalberto Atsushi 1 Mendonça Roberto Moreno 1 Oliveira Nestor Rodrigues de Neto 1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte Hospital Universitário Onofre Lopes Natal RN Brasil Hospital Universitário Onofre Lopes - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN - Brasil Correspondência: William Santos de Oliveira • Hospital Universitário Onofre Lopes - Av. Nilo Peçanha, 620. CEP 59012-300, Petrópolis, Natal, RN - Brasil. E-mail: william.santos0197@gmail.com

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa: Mastrocola F; Obtenção de dados: Mastrocola F, Porto AA, Mendonça RM, Oliveira Neto NR; Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Mastrocola F, Mendonça RM, Oliveira Neto NR; Redação do manuscrito: Oliveira WS.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 07 12 2020 11 2020 115 5 964 966 22 12 2019 19 03 2020 15 04 2020 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Glicogênio Tipo IV Fibrose Cardiomiopatia Hipertrófica Insuficiência Cardíaca Síndrome PRKAG2 Espectroscopia de Ressonância Magnética/métodos Prognóstico

Um homem de 18 anos foi atendido em nosso ambulatório com uma história de três meses de dispneia progressiva e tosse improdutiva. Os sintomas estavam presentes mesmo em repouso, e a atividade física apresentava limitação severa. O diagnóstico era de glicogenose tipo IV, e tinha sido obtido desde os três anos de idade, quando desenvolveu hepatomegalia e disfunção hepática leve. Naquele momento, o exame histopatológico mostrou fibrose de grau dois, juntamente com numerosos depósitos intracitoplasmáticos positivos para ácido periódico de Schiff (PAS) resistentes à diastase. A partir de então, sua função hepática permaneceu estável, e ele persistiu assintomático.

Seus exames de avaliação laboratorial de rotina estavam normais; no entanto, o eletrocardiograma (ECG) basal (Figura 1) mostrou sinais de hipertrofia ventricular esquerda. Ele foi submetido a ressonância magnética cardiovascular (RMC), que apresentou hipertrofia assimétrica com predomínio no septo interventricular (Figura 2), assim como realce tardio em um padrão irregular e multifocal (Figura 3). Iniciou-se, então, terapia médica para insuficiência cardíaca. O paciente agora está assintomático e mantém acompanhamento regular em nosso ambulatório.

O eletrocardiograma (ECG) basal apresenta ritmo sinusal com frequência respiratória (FR) de 62 bpm. Há sinais de hipertrofia ventricular esquerda com inversões profundas e assimétricas da onda T. Também há ondas Q profundas e estreitas em V4-V6, I e aVL, assim como rotação anti-horária do eixo do QRS. Esses sinais são provavelmente causados por um vetor proeminente gerado pela despolarização septal. Sequências de ressonância magnética cardíaca (RMC) em cine-B-TFE. O septo basal é a área com mais acentuada hipertrofia, apesar de haver envolvimento difuso de todo o ventrículo. A) Corte do eixo longo horizontal. B) Corte do eixo longo vertical. Sequências de ressonância magnética cardíaca com realce tardio. Há um padrão de realce multifocal, mal delimitado e mesocárdico, em distribuição não coronária, mais proeminente em áreas do ventrículo esquerdo (VE), com hipertrofia mais pronunciada. A) Corte do eixo curto. B) Corte de quatro câmaras.

Pessoas com glicogenose tipo IV em sua forma clássica apresentam doença hepática grave, com rápida progressão para cirrose durante a infância.1 No entanto, um pequeno grupo de indivíduos afetados pode apresentar disfunção hepática mais leve, que não avança para doença hepática terminal.1,2 Nosso paciente teve o diagnóstico de glicogenose tipo IV aos três anos de idade, mas não desenvolveu cirrose a partir de então.

Embora se saiba que algumas doenças de armazenamento de glicogênio imitam a cardiomiopatia hipertrófica (p. ex., doença de Danon e síndrome do PRKAG2),3 esse padrão de envolvimento cardíaco foi relatado apenas duas vezes2,4 em casos de glicogenose tipo IV. Ambos os pacientes cursaram com hipertrofia miocárdica assintomática, revelada por ecocardiograma. No entanto, a RMC não havia sido realizada para melhor caracterizar o envolvimento cardíaco.

Os achados de nosso paciente são condizentes com a descrição clássica de cardiomiopatia hipertrófica,3,4 cuja maioria dos casos é caracterizada por envolvimento cardíaco assimétrico, e septo interventricular comumente afetado. No entanto, algumas pessoas podem apresentar predomínio de hipertrofia em outras áreas do coração, ou mesmo padrão simétrico. Realce tardio é observado em mais de 50% dos casos de cardiomiopatia hipertrófica e geralmente exibe um padrão mesocárdico multifocal.3,5 Outros tipos de cardiomiopatias não isquêmicas, por outro lado, em geral não apresentam realce tardio até os estágios finais da doença.3

O padrão de acometimento nas doenças de armazenamento capazes de mimetizar cardiomiopatia hipertrófica é variável, mas em geral cursa com hipertrofia ventricular esquerda maciça. Enquanto a hipertrofia concêntrica é a apresentação mais comum da doença de Fabry e da doença de Danon, o nosso caso ocorreu com envolvimento septal predominante. Esse padrão é comumente causado pela doença de Pompe e pela síndrome do PRKAG2, às vezes com obstrução da via de saída.3,5 Nesses casos, o realce tardio em mesocárdio é um achado precoce que pode estar restrito às paredes inferolaterais; assim, à medida que a doença progride, é mais provável haver um padrão difuso.3

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 Referências Ellingwood SS Cheng A Biochemical and clinical aspects of glycogen storage diseases J Endocrinol 2018 238 3 R131 R141 1. Ellingwood SS, Cheng A. Biochemical and clinical aspects of glycogen storage diseases. J Endocrinol. 2018; 238(3):R131-R141. Szymańska E Szymańska S Truszkowska G Ciara E Pronicki M Variable clinical presentation of glycogen storage disease type IV: from severe hepatosplenomegaly to cardiac insufficiency. Some discrepancies in genetic and biochemical abnormalities Arch Med Sci 2018 14 1 237 247 2. Szymańska E, Szymańska S, Truszkowska G, Ciara E, Pronicki M. Variable clinical presentation of glycogen storage disease type IV: from severe hepatosplenomegaly to cardiac insufficiency. Some discrepancies in genetic and biochemical abnormalities. Arch Med Sci. 2018; 14(1):237-47. Ruiz-Guerrero L Barriales-Villa R Storage diseases with hypertrophic cardiomyopathy phenotype Glob Cardiol Sci Pract 2018 2018 28 28 3. Ruiz-Guerrero L, Barriales-Villa R. Storage diseases with hypertrophic cardiomyopathy phenotype. Glob Cardiol Sci Pract. 2018; 2018:28. Aksu T Colak A Tufekcioglu O Cardiac involvement in glycogen storage disease type IV: two cases and the two ends of a spectrum Case Rep Med 2012 2012 764286 764286 4. Aksu T, Colak A, Tufekcioglu O. Cardiac involvement in glycogen storage disease type IV: two cases and the two ends of a spectrum. Case Rep Med. 2012; 2012:764286. Oliveira DC Assunção FB Santos AA Nacif M Cardiac magnetic resonance and computed tomography in hypertrophic cardiomyopathy: an update Arq Bras Cardiol 2016 107 2 163 172 5. Oliveira DC, Assunção FB, Santos AA, Nacif M. Cardiac magnetic resonance and computed tomography in hypertrophic cardiomyopathy: an update. Arq Bras Cardiol. 2016; 107(2):163-72. Image Non-Progressive Hepatic Form of Andersen Disease as a Mimic of Hypertrophic Cardiomyopathy Mastrocola Fabio 1 0000-0002-7697-5942 Oliveira William Santos de 1 Porto Adalberto Atsushi 1 Mendonça Roberto Moreno 1 Oliveira Nestor Rodrigues de Neto 1 Natal RN Brazil Hospital Universitário Onofre Lopes - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN - Brazil Mailing Address: William Santos de Oliveira • Hospital Universitário Onofre Lopes - Av. Nilo Peçanha, 620. Postal Code 59012-300, Petrópolis, Natal, RN - Brazil. E-mail: william.santos0197@gmail.com

Author Contributions

Conception and design of the research: Oliveira WS; Acquisition of data: Oliveira WS, Porto AA, Mendonça RM, Oliveira Neto NR; Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Oliveira WS, Mendonça RM, Oliveira Neto NR; Writing of the manuscript: Oliveira WS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Keywords Glycogen Storage Disease Type IV Fibrosis Cardiomyopathy, Hypertrophic Heart Failure PRKAG2 Syndrome Magnetic Resonance Spectroscopy/methods Prognosis

An 18-year-old male patient presented to our ambulatory services due to a 3-month course of progressive dyspnea and non-productive cough. Symptoms were present even at rest, and he exhibited severe limitation at physical activity. He had a diagnosis of glycogen storage disease (GSD) type IV attained by liver biopsy since three years of age, when he developed hepatomegaly and mild hepatic dysfunction. At the time, histopathological examination showed grade 2 fibrosis along with numerous intracytoplasmic PAS-positive deposits that were resistant to diastase. Thenceforth, his liver function remained stable, and he persisted otherwise asymptomatic. His physical examination was unremarkable, and routine laboratory evaluation was within the normal ranges. However, his basal ECG (Figure 1) showed signs of left ventricular hypertrophy. He was submitted to a cardiovascular magnetic resonance (CMR), which showed asymmetrical hypertrophy with predominance in the interventricular septum (Figure 2). Late gadolinium enhancement (LGE) was present in a patchy, multifocal pattern (Figure 3). Medical therapy for heart failure was initiated; the patient is now asymptomatic and maintains regular follow-up in our ambulatory.

The baseline ECG shows sinus rhythm with a heart rate of 62 bpm. There are sings of left ventricular hypertrophy with deep asymmetrical T wave inversion. Also, there are narrow Q waves in leads V 4–V 6, I, and aVL, along with counterclockwise rotation; such findings are likely caused by a prominent septal depolarization vector. Cine-B-TFE sequences of cardiovascular magnetic resonance imaging. The basal septum is the area with most accentuated hypertrophy, yet there is diffuse involvement of the left ventricle. (A) Horizontal long axis view. (B) Vertical long axis view. Cardiovascular magnetic resonance in late gadolinium enhancement (LGE) sequences. There is a patchy, mid-wall LGE in a noncoronary distribution, mainly in areas with more pronounced hypertrophy. (A) Short axis view. (B) Four-chamber view.

Patients with classic GSD type IV have unrelenting liver disease with fast progression to cirrhosis during childhood;1 however, a small subset of affected individuals may present with milder hepatic dysfunction that does not advance to end-stage liver disease.1,2 Accordingly, our patient had the diagnosis of GSD type IV by three years of age, but did not develop cirrhosis afterwards.

Although some glycogen storage diseases are known to mimic hypertrophic cardiomyopathy (e.g., Danon disease, PRKAG2 syndrome),3 this pattern of heart involvement had been reported only twice2,4 in cases of type IV GSD. Both patients coursed with asymptomatic myocardial hypertrophy revealed by echocardiogram. However, the CMR had not been performed to better characterize the cardiac involvement.

Our patient's findings are consistent with the classical description of hypertrophic cardiomyopathy.3,4 Most phenotypes of the disease are characterized by asymmetrical heart involvement, and the interventricular septum is commonly affected. Nevertheless, some patients may present with hypertrophy predominance in other areas of the heart, or even with a symmetrical pattern. LGE is found in more than 50% of cases of hypertrophic cardiomyopathy and typically displays a mid-wall speckled pattern;3,5 by contrast, other types of non-ischemic cardiomyopathies commonly lack LGE until the late stages of the disease.3

Storage diseases reported to mimic hypertrophic cardiomyopathy often present with massive left ventricular hypertrophy. Whereas concentric hypertrophy is the most common presentation of Fabry disease and Danon disease, our case coursed with predominant septal involvement. This pattern is usually caused by Pompe disease and PRKAG2 syndrome, sometimes with outflow tract obstruction.3,5 In such cases, mid-ventricular LGE is an early finding, which may be restricted to the inferolateral walls; as the disease progresses, a diffuse pattern is more likely to be found.3

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.