Estudos de desfechos clínicos importantes, como mortalidade e hospitalização, evidenciaram a fundamental importância do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), com a atenuação da ação da angiotensina (AngII), utilizando os Inibidores da enzima de conversão da angiotensinaI (IECAs) ou os bloqueadores do receptor da AngII (BRAs), sendo esses últimos indicados em intolerantes aos IECAs.

Além da atenuação da ação da AngII, os antagonistas mineralocorticoides (ARMs) também se mostraram fundamentais na modulação do SRAA, tanto em pacientes mais sintomáticos (CF III-IV, NYHA) quanto naqueles com menos sintomas (CFII).

Mais recentemente, a atenuação da ação deletéria da AngII, associada ao efeito protetor dos peptídeos natriuréticos, utilizando uma nova classe de fármacos, os inibidores da neprilisina e dos receptores da AngII (INRAs), cuja molécula atualmente disponível é o sacubitril/valsartana, mostrou-se superior aos IECAs, tanto na redução de mortalidade quanto de hospitalização por IC (HIC). Inicialmente, era indicada em substituição aos IECAs/BRAs apenas em pacientes ambulatoriais que se mantivessem sintomáticos (CFII-III, NYHA). Novos dados sustentam a possibilidade de início de tratamento com sacubitril/valsartana, ao invés de IECAs/BRAs, em pacientes com IC nova, assim como em pacientes ainda internados por IC descompensada após estabilização.

Apesar dos avanços terapêuticos recentes, os β-bloqueadores (carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol) continuam fundamentais no tratamento da ICFEr, por comprovadamente reduzirem sintomas, morte (por todas as causas, por IC e súbita) e hospitalizações em pacientes sintomáticos ou com disfunção ventricular assintomática.^8–10 Devem ser iniciados em todos os pacientes, associados aos bloqueadores do SRAA, em doses reduzidas e tituladas àquelas utilizadas nos ensaios clínicos.

A associação de nitrato e de hidralazina demonstrou ser efetiva na redução de desfechos sólidos, mortalidade total e HIC em pacientes autodeclarados negros. A associação pode ainda ser indicada para pacientes que apresentam piora da função renal e/ou hipercalemia em uso de IECA/BRA/INRA.

A ivabradina inibe seletivamente a corrente If no tecido do nó sinusal, reduzindo a frequência cardíaca (FC), que é um marcador de eventos em IC e um alvo terapêutico. Associa-se à redução do desfecho combinado de morte cardiovascular ou HIC em pacientes em ritmo sinusal, sintomáticos, com FC ≥ 70bpm e fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) ≤ 35%), sendo esse benefício basicamente por redução de HIC.

O uso de digoxina em pacientes com ICFEr foi avaliado na década de 90 e não se associou à redução de mortalidade em relação ao placebo. Houve, no entanto, redução das HIC..O efeito da digoxina e o seu lugar no tratamento contemporâneo da IC é desconhecido. Parece ser mais segura e efetiva na redução dos sintomas quando usada em baixas doses, guiada pelo nível plasmático e taxa de filtração glomerular(TFG).

Os benefícios dos iSGLT2 na redução de eventos cardiovasculares adversos maiores e de HIC em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) foram observados inicialmente com a empagliflozina. Subsequentemente, diferentes iSGLT2 também demonstraram redução de HIC em pacientes diabéticos. Diante desses achados, os iSGLT2 foram avaliados em pacientes com IC.

No DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure), 4.744 pacientes com ICFEr foram randomizados para receber dapagliflozina ou placebo além da terapia padrão, sendo 41,8% com DM2. O desfecho primário de morte cardiovascular ou agravamento da IC foi significativamente menor no grupo dapagliflozina (26% de redução). Quando analisados separadamente, houve redução significativa tanto na morte cardiovascular (18% de redução) quanto na piora da IC (30% de redução), independentemente de DM2. Tais resultados revelam uma nova terapia para IC, já aprovada para essa finalidade.

O Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction (EMPEROR-Reduced) avaliou a empagliflozina versus placebo, além da terapia padrão, em 3.730 pacientes com ICFEr, sendo 50,2% com DM2. Os pacientes apresentavam IC mais grave do que aqueles no DAPA-HF, com média de FEVE de 27% contra 31%, sendo que mais de 70% dos pacientes tinham FEVE < 30%, além de maior nível mediano de NT-proBNP (1.907 vs 1.437 pg/mL). Houve redução de 25% do desfecho primário de morte cardiovascular ou HIC a favor da empagliflozina. Quando analisados separadamente, não houve redução de morte cardiovascular, resultado diferente daquele observado no DAPA-HF. Novamente, o benefício foi visto independentemente da presença de DM2.

Esses dados confirmam os resultados do DAPA-HF e reforçam a justificativa para o uso de iSGLT2 em pacientes com ICFEr, para redução dos sintomas, melhora da qualidade de vida, redução do risco de hospitalização e morte cardiovascular.

Vericiguat, um novo estimulador da GCs, aumenta a produção de guanosina monofosfato (GMP) por estimulação direta da GCs, através de um sítio de ligação independente de óxido nítrico (ON) e sensibiliza a GCs ao ON endógeno. Age suprindo o déficit relativo de produção de GMPc que ocorre na IC.

O ensaio clínico VICTORIA (Vericiguat in patients with reduced ejection fraction) alocou 5.050 pacientes com ICFEr, FEVE < 45%, CF II-IV NYHA, para receber vericiguat, via oral, ou placebo, em adição à terapia padrão. O desfecho primário, morte cardiovascular ou primeira HIC ocorreu em 35,5% versus 38,5% dos pacientes em favor do vericiguat (NNT = 24 em 11 meses). O benefício do desfecho composto deveu-se prioritariamente à redução de hospitalizações, não havendo benefício estatisticamente significativo em morte cardiovascular ou em mortalidade total.

Essa medicação tem potencial de integrar o grupo de medicações com efeito sobre sintomas e re-hospitalizações em pacientes com ICFEr, especialmente em pacientes com: hospitalizações frequentes, a despeito de terapia otimizada; pior função renal, já que o estudo considerava inclusão de pacientes com TFG > 15%; ou com intolerância a outras drogas, sendo contraindicada em concomitância com nitratos.

Diante das novas evidências, dispomos de amplo arsenal terapêutico (Figura 1), capaz de impactar o prognóstico de pacientes com ICFEr. Uma vez iniciada terapia tripla, a otimização de doses e a individualização do tratamento, de acordo com o perfil do paciente, deve ocorrer precocemente, sabendo que há impacto em redução de mortalidade e HIC, quando acrescidas à terapia padrão.