Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBChChkK9pw4gv4S4WHjNGcLTcS0066-782X2020001300953abc.2020108610.36660/abc.20201086Carta CientíficaTópicos Emergentes em Insuficiência Cardíaca: Terapias Intervencionistas na Insuficiência Cardíaca0000-0002-5959-9359RossiJoão ManoelNeto1000-0002-2178-1518AlmeidaDirceu Rodrigues de20000-0003-3394-9493AtikFernando Antibas30000-0003-3712-1175AvilaMonica Samuel40000-0002-1761-8662BonattoMarcely Gimenes5Instituto Dante Pazzanese de CardiologiaSão PauloSPBrasilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – BrasilUniversidade Federal de São PauloSão PauloSPBrasilUniversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - BrasilUniversidade de BrasíliaBrasíliaDFBrasilUniversidade de Brasília, Brasília, DF - BrasilUniversidade de São PauloInstituto do Coração do Hospital das ClínicasSão PauloSPBrasilInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – BrasilHospital Santa Casa de Misericórdia de CuritibaCuritibaPRBrasilHospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Curitiba, PR - BrasilCorrespondência: João Manoel Rossi Neto • Ambulatório de Transplante de Coração - Av. Dante Pazzanese, 500. CEP 04012-909, Ibirapuera, SP – Brasil. E-mail: jmrossi@sti.com.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Obtenção de financiamento, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Rossi Neto JM, Almeida DR, Atik FA, Avila MS, Bonatto MG.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
071220201120201155953955071020200710202007102020This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveInsuficiência da Valva MitralMarcapasso Cardíaco ArtificialAblação por CateterDesfibriladores ImplantáveisInsuficiência da Valva TricúspideTratamento da Insuficiência Mitral Secundária
Antes da consideração do tratamento percutâneo da insuficiência mitral (IM) para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e IM grave,1 recomendamos que a terapia guiada por diretrizes esteja otimizada, incluindo terapia de ressincronização cardíaca e revascularização, quando apropriado.
O uso do dispositivo edge-to-edge poderia beneficiar pacientes com IM secundária moderadamente grave ou grave (área efetiva do orifício regurgitante [AEOR] ≥ 30 mm2 e/ou volume regurgitante > 45 mL) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 20 a 50%, diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (VE) < 7,0 cm e sintomas persistentes, apesar da terapia baseada em evidências maximizada, com a participação de equipe multidisciplinar experiente na avaliação e no tratamento da IC e IM.2
O COAPT incluiu pacientes com IM mais grave e doença do VE menos avançada (dilatação/disfunção) em comparação aos pacientes do MITRA-FR, criando o conceito de IM desproporcional (Tabela 1).
Comparação das caraterísticas e resultados do estudo COAPT e MITRA-FR
MITRA-FR
COAPT
Total de pacientes
304
614
Terapia médica
Ajustada no estudo
Terapia otimizada
≥ moderada a importante (3+) IMi
AEOR > 20 mm2 e/ouVR > 30 mL
AEOR > 30 mm2 e/ouVR > 45 mL
DSFVE, mm (tamanho VE)
Sem limite
< 70 na inclusão
Classe NYHA > II, %
67,0
60,4
Hospital em anos anteriores, %
100
57,1
AEOR, mm2
31 ± 10
41 ± 15
Importante (AEOR ≥ 40 mm2), %
16
41
VDFVEi, mL/m2
135 ± 35
101 ± 34
Mortalidade em 1 ano (IvsC), %
24,2 vs 22,4
19,1 vs 23,2 (p < 0,001)
Hospitalização IC em 1 ano (IvsC), %
48,7 vs 47,4
35,8 vs 67,9 (p < 0,001) Objetivo primário
Mortalidade anual/ hospitalização IC (IvsC), %
54,6 vs 51,3 (p = 0,53)Objetivo primário
33,9 vs 46,5 (< 0,001)
IMi: insuficiência mitral isquêmica; AEOR: área efetiva do orifício regurgitante; VR: volume regurgitante; DSFVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; NYHA: New York Heart Association; VDFVEi: índice volume diastólico final do ventrículo esquerdo; IvsC: Invasivo vs Controle; IC: insuficiência cardíaca.
Quando Indicar o Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI) frente aos Novos Medicamentos na ICFEr?Miocardiopatia Isquêmica
Os estudos randomizados MADIT II e SCD-HeFT,3,4 conduzidos há mais de 15 anos, validaram a indicação de CDIs para a prevenção primária de morte súbita (MS) em pacientes com miocardiopatia de etiologia isquêmica, com fração de ejeção ≤ 35%, em classe funcional II e III, após a otimização do tratamento clinico, com pelo menos 40 dias após a fase aguda do infarto do miocárdio e pelo menos 90 dias após algum procedimento de revascularização miocárdica, sem comorbidades graves e com boa expectativa de vida em um ano. Esses estudos foram conduzidos em uma época na qual o tratamento farmacológico estava muito aquém do desejável em termos de doses; atualmente, os medicamentos podem promover uma redução substancial na taxa anual de MS.5,6
Miocardiopatia não Isquêmica
Pequenos estudos randomizados (CAT, AMIOVIRT e DEFINITE), conduzidos há mais de 10 anos, não foram capazes de demonstrar redução de mortalidade com o emprego do CDI para a prevenção primária de MS na miocardiopatia não isquêmica.5 Recentemente, o estudo DANISH7 com casuística robusta e em pacientes bem tratados também demonstrou que o (CDI) não reduziu a mortalidade total ou a morte cardiovascular nessa população. Devemos considerar uma maior estratificação desses pacientes, incorporando a quantificação de fibrose na ressonância magnética, que tem demonstrado relação com mortalidade cardiovascular e MS em portadores de miocardiopatia não isquêmica.8
Isolamento de Veias Pulmonares no Tratamento da Fibrilação Atrial (FA) no Paciente com ICFEr
A ablação de FA em pacientes com IC tem um benefício maior do que o uso de drogas antiarrítmicas, pela maior taxa de manutenção de ritmo sinusal, melhora de capacidade funcional e qualidade de vida, NYHA, distância no teste de caminhada de 6 minutos, VO2 máximo,9 redução de biomarcadores (BNP), aumento de fração de ejeção,9,10 redução de hospitalização por IC, morte ou hospitalização por IC e morte por qualquer causa.9–11 Entretanto, a taxa de sucesso varia de 60 a 80% no primeiro ano em que doença cardíaca estrutural é um fator de risco para recorrência.12 O isolamento das veias pulmonares pode ser feito por radiofrequência ou crioablação e essas técnicas podem ser combinadas com ablação de outros substratos. Os benefícios poderiam ser o controle de sintomas em pacientes com FA paroxística/persistente ou a promoção do remodelamento reverso em pacientes com disfunção ventricular por taquicardiomiopatia induzida pela FA, independentemente dos sintomas.
Novas Formas de Estimulação Cardíaca na IC
A estimulação ventricular através do sistema de condução nativo do feixe His-Purkinje poderia ser uma alternativa para pacientes com indicação de marcapasso, visto os efeitos deletérios da estimulação isolada do ventrículo direito (VD) em pacientes com IC.13 Pequenos estudos sugerem que a estimulação hissiana pode resultar em menor incidência de cardiomiopatia, menor combinado de hospitalizações e óbito, melhora das dimensões do VE e sintomas de IC em relação à estimulação isolada do VD.13,14 A diretriz americana de manejo de bradicardia recomenda a estimulação hissiana ou a terapia de ressincronização cardíaca para pacientes com disfunção ventricular que apresentarem bloqueio atrioventricular com indicação de marcapasso permanente no lugar da estimulação isolada de VD.15 Quando comparada à terapia de ressincronização cardíaca, a estimulação do feixe de His demonstrou um efeito equivalente, com redução significante do complexo QRS, melhora da FEVE, dos sintomas de IC e da qualidade de vida.16,17 A estimulação hissiana também foi testada em pacientes com ICFEr e bloqueio de ramo direito com aumento da FEVE e estreitamento do complexo QRS.18
Tratamento Percutâneo da Insuficiência Tricúspide na IC
O advento do tratamento percutâneo da insuficiência tricúspide funcional é atrativo em pacientes selecionados de alto risco cirúrgico, na expectativa de proporcionar melhora dos sintomas. Os pacientes que poderiam se beneficiar desse tratamento são aqueles com IC refratária ao tratamento clínico otimizado ou com sinais iniciais de disfunção ventricular direita, considerados de alto risco para cirurgias cardíacas convencionais ou inoperáveis. Os dispositivos são divididos em sistemas de anuloplastia, sistemas de reparo das cúspides e o implante de stents valvulados nas veias cavas. Embora os estudos clínicos em relação à segurança e à eficácia pareçam ser promissores, as evidências disponíveis na literatura são baseadas em estudos observacionais unicêntricos ou registros, sendo necessária evidências mais robustas para qualquer indicação terapêutica.19
Lista de Participantes do Heart Failure Summit Brazil 2020 / Departamento de Insuficiência Cardíaca - DEIC/SBC
Aguinaldo Freitas Junior, Andréia Biolo, Antonio Carlos Pereira Barretto, Antônio Lagoeiro Jorge, Bruno Biselli. Carlos Eduardo Montenegro, Denilson Campos de Albuquerque, Dirceu Rodrigues de Almeida, Edimar Alcides Bocchi, Edval Gomes dos Santos Júnior, Estêvão Lanna Figueiredo, Evandro Tinoco Mesquita, Fabiana G. Marcondes-Braga, Fábio Fernandes, Fabio Serra Silveira, Felix José Alvarez Ramires, Fernando Atik, Fernando Bacal, Flávio de Souza Brito, Germano Emilio Conceição Souza, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro, Humberto Villacorta Jr., Jefferson Luis Vieira, João David de Souza Neto, João Manoel Rossi Neto, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Lídia Ana Zytynski Moura, Livia Adams Goldraich, Luís Beck-da-Silva Neto, Luís Eduardo Paim Rohde, Luiz Claudio Danzmann, Manoel Fernandes Canesin, Marcelo Bittencourt, Marcelo Westerlund Montera, Marcely Gimenes Bonatto, Marcus Vinicius Simões, Maria da Consolação Vieira Moreira, Miguel Morita Fernandes da Silva, Monica Samuel Avila, Mucio Tavares de Oliveira Junior, Nadine Clausell, Odilson Marcos Silvestre, Otavio Rizzi Coelho Filho, Pedro Vellosa Schwartzmann, Reinaldo Bulgarelli Bestetti, Ricardo Mourilhe Rocha, Sabrina Bernadez Pereira, Salvador Rassi, Sandrigo Mangini, Silvia Marinho Martins, Silvia Moreira Ayub Ferreira, Victor Sarli Issa.
Carta científica referente ao Heart Failure Summit Brazil 2020 / Departamento de Insuficiência Cardíaca - DEIC/SBC
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pósgraduação.
ReferênciasComitê Coordenador Diretriz de Insuficiência CardíacaRohdeLEPMonteraMWBocchiEAClausellNOAlbuquerqueDC deRassiSDiretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e AgudaArq Bras Cardiol20180911134365391. Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca, Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC de, Rassi S, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018 Sep;111(3):436–539.StoneGWLindenfeldJAbrahamWTKarSLimDSMishellJMTranscatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart FailureN Engl J Med20181337924230723182. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 13;379(24):2307–18.MossAJZarebaWHallWJKleinHWilberDJCannomDSProphylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fractionN Engl J Med20020321346128778833. 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Author Contributions
Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Obtaining financing, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Rossi Neto JM, Almeida DR, Atik FA, Avila MS, Bonatto MG.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Before considering percutaneous treatment of mitral regurgitation (MR) for patients with heart failure (HF) with reduced ejection fraction (HFrEF) and severe MR,1 we recommend that guideline-directed medical therapy be optimized, including cardiac resynchronization therapy and revascularization, where appropriate.
The use of the edge-to-edge device could benefit patients with moderately severe or severe secondary MR (effective regurgitant orifice area [EROA] ≥ 30 mm2 and/or regurgitant volume > 45 mL) with a left ventricular ejection fraction (LVEF) of 20 to 50%, left ventricular (LV) end-systolic diameter < 7.0 cm, and persistent symptoms despite maximized evidence-based medical therapy, with the participation of an experienced multidisciplinary team in the evaluation and treatment of HF and MR.2
The COAPT trial included patients with more severe MR and less advanced LV disease (dilatation/dysfunction) compared to patients of the MITRA-FR trial, creating the concept of disproportionate MR (Table 1).
Comparison of the characteristics and results of the COAPT and MITRA-FR trials
MITRA-FR
COAPT
Total number of patients
304
614
Medical therapy
Adjusted in the trial
Optimized therapy
≥ moderate to severe (3+) iMR
EROA > 20 mm2 and/orRV > 30 mL
EROA > 30 mm2 and/or RV > 45 mL
LVESD, mm (LV size)
Without limit
< 70 upon inclusion
NYHA class > II, %
67.0
60.4
Hospital in previous years, %
100
57.1
EROA, mm2
31 ± 10
41 ± 15
Severe (EROA ≥ 40 mm2), %
16
41
iLVEDV, mL/m2
135 ± 35
101 ± 34
1-year mortality (IvsC), %
24.2 ± 22.4
19.1 vs 23.2 (p < 0.001)
1-year HF hospitalization (IvsC), %
48.7 ± 47.4
35.8 vs 67.9 (p < 0.001) Primary objective
Annual mortality/ HF hospitalization (IvsC), %
54.6 vs 51.3 (p = 0.53)Primary objective
33.9 vs 46.5 (p < 0.001)
iMR: ischemic mitral regurgitation; EROA: effective regurgitant orifice area; RV: regurgitant volume; LVESD: left ventricular end-systolic diameter; NYHA: New York Heart Association; iLVEDV: indexed left ventricular end-diastolic volume; IvsC: Invasive vs Control; HF: heart failure.
When to Indicate an Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) in Face of New Medications in HFrEF?Ischemic Cardiomyopathy
The randomized MADIT II and SCD-HeFT trials,3,4 conducted more than 15 years ago, validated the indication of ICDs for the primary prevention of sudden cardiac death (SCD) in patients with ischemic cardiomyopathy with an ejection fraction ≤ 35% in New York Heart Association (NYHA) class II or III after optimization of medical therapy, after at least 40 days of the acute phase of myocardial infarction and at least 90 days of any myocardial revascularization procedure, without severe comorbidities and with good 1-year life expectancy. These trials were conducted at a time when pharmacologic treatment was far less than desirable in terms of doses. Currently, medications can promote a substantial reduction in the annual rate of SCD.5,6
Nonischemic Cardiomyopathy
Small randomized trials (CAT, AMIOVIRT, and DEFINITE), conducted more than 10 years ago, were unable to demonstrate a reduction in mortality with the use of ICDs for primary prevention of SCD in nonischemic cardiomyopathy.5 Recently, the DANISH trial,7 with a robust sample of properly treated patients, also demonstrated that ICDs did not reduce total mortality or cardiovascular death in this population. We should consider greater risk stratification in these patients by incorporating magnetic resonance imaging quantification of fibrosis, which has shown to be associated with cardiovascular death and SCD in patients with nonischemic cardiomyopathy.8
Pulmonary-vein Isolation for the Treatment of Atrial Fibrillation (AF) in Patients with HFrEF
AF ablation in patients with HF provides greater benefit than the use of antiarrhythmic medications due to higher sinus rhythm maintenance rate, improved functional capacity and quality of life, improved NYHA class, longer 6-minute-walk distance, improved peak VO2,9 reduced biomarker (brain natriuretic peptide [BNP]) levels, increased ejection fraction,9,10 and reduced HF hospitalization, HF death or hospitalization, and death from any cause.9–11 However, the success rate ranges from 60 to 80% at 1 year, when structural heart disease is a risk factor for recurrence.12 Pulmonary-vein isolation can be achieved by radiofrequency or cryoablation, and these techniques can be combined with ablation of other substrates. Benefits include symptom control in patients with paroxysmal/persistent AF and the promotion of reverse remodeling in patients with ventricular dysfunction due to AF-induced tachycardiomyopathy, regardless of symptoms.
New Forms of Cardiac Pacing in HF
Ventricular pacing through the native His-Purkinje conduction system may be an option for patients with pacemaker indication, given the deleterious effects of isolated right ventricular (RV) pacing in patients with HF.13 Small trials suggest that His bundle pacing may result in a decrease in the incidence of cardiomyopathy, reduction in the combined endpoint of hospitalization or death, and improvement in LV dimensions and HF symptoms compared to isolated RV pacing.13,14 The American guideline for the management of bradycardia recommends His bundle pacing or cardiac resynchronization therapy for patients with ventricular dysfunction who have atrioventricular block with an indication for permanent pacemaker instead of isolated RV pacing.15 Compared to cardiac resynchronization therapy, His bundle pacing had an equivalent effect, with a significant reduction in QRS duration and improvement in LVEF, HF symptoms, and quality of life.16,17 His bundle pacing was also tested in patients with HFrEF and right bundle branch block, leading to increased LVEF and narrowing of QRS duration.18
Percutaneous Treatment of Tricuspid Regurgitation in HF
The advent of percutaneous treatment of functional tricuspid regurgitation is attractive in selected patients at high surgical risk, for an expected improvement of symptoms. Patients who may benefit from this treatment include those with HF refractory to optimized medical therapy or with early signs of RV dysfunction, who are considered at high risk for conventional cardiac surgery or inoperable. Devices are divided into annuloplasty systems, tricuspid valve repair systems, and prosthetic valves for vena cava stenting. Although safety and efficacy clinical trials appear to be promising, the available evidence is based on single-center observational studies or registries. Therefore, more robust evidence is needed before we can confidently indicate any treatment.19
List of Participants of the Heart Failure Summit Brazil. 2020 / Heart Failure Department - Brazilian Society of Cardiology
Aguinaldo Freitas Junior, Andréia Biolo, Antonio Carlos Pereira Barretto, Antônio Lagoeiro Jorge, Bruno Biselli. Carlos Eduardo Montenegro, Denilson Campos de Albuquerque, Dirceu Rodrigues de Almeida, Edimar Alcides Bocchi, Edval Gomes dos Santos Júnior, Estêvão Lanna Figueiredo, Evandro Tinoco Mesquita, Fabiana G. Marcondes-Braga, Fábio Fernandes, Fabio Serra Silveira, Felix José Alvarez Ramires, Fernando Atik, Fernando Bacal, Flávio de Souza Brito, Germano Emilio Conceição Souza, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro, Humberto Villacorta Jr., Jefferson Luis Vieira, João David de Souza Neto, João Manoel Rossi Neto, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Lídia Ana Zytynski Moura, Livia Adams Goldraich, Luís Beck-da-Silva Neto, Luís Eduardo Paim Rohde, Luiz Claudio Danzmann, Manoel Fernandes Canesin, Marcelo Bittencourt, Marcelo Westerlund Montera, Marcely Gimenes Bonatto, Marcus Vinicius Simões, Maria da Consolação Vieira Moreira, Miguel Morita Fernandes da Silva, Monica Samuel Avila, Mucio Tavares de Oliveira Junior, Nadine Clausell, Odilson Marcos Silvestre, Otavio Rizzi Coelho Filho, Pedro Vellosa Schwartzmann, Reinaldo Bulgarelli Bestetti, Ricardo Mourilhe Rocha, Sabrina Bernadez Pereira, Salvador Rassi, Sandrigo Mangini, Silvia Marinho Martins, Silvia Moreira Ayub Ferreira, Victor Sarli Issa.
Research letter related to Heart Failure Summit Brazil 2020 / Heart Failure Department - Brazilian Society of Cardiology
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.