As recomendações diagnósticas atuais requerem evidências de congestão ou de baixo débito cardíaco, considerando uma combinação de informações clínicas, eletrocardiograma, exames de imagem, biomarcadores e o teste de exercício hemodinâmico em casos selecionados.¹

Recomenda-se uma abordagem clínica pré-teste (Etapa 1), seguida de um escore confirmatório (Etapa 2), com a finalidade de confirmar ou descartar o diagnóstico de ICFEP. O teste de exercício hemodinâmico (Etapa 3) é indicado em pacientes com pontuação intermediária² (Figura 1).

A dispneia e a fadiga demandam anamnese e exame físico minuciosos. Eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecocardiograma, peptídeos natriuréticos e teste cardiopulmonar são sugeridos para elaborar probabilidade clínica pré-teste concreta de ICFEP ou para descartá-la.

Dois sistemas de pontuação, o escore H₂FPEF e o escore HFA-PEFF, foram recentemente desenvolvidos para estabelecer a probabilidade de diagnóstico.

A pontuação H₂FPEF foi derivada a partir da identificação de variáveis clínicas e de imagem, independentemente associadas com o diagnóstico invasivo de ICFEP em uma coorte populacional (Tabela 1).

O escore HFA-PEFF é composto por índices ecocardiográficos morfológicos, funcionais e biomarcadores séricos. São critérios menores e maiores, que somam 1 ou 2 pontos cada, respectivamente (Tabela 2).

Nessa estratégia, ICFEP pode ser praticamente afastada em pacientes com escores baixos (0 ou 1). Por outro lado, o diagnóstico de ICFEP pode ser estabelecido em pacientes com escores elevados (H₂FPEF ≥ 6 ou HFA-PEFF ≥ 5).³ Nos pacientes com pontuações intermediárias (H₂FPEF 2 a 5 ou HFA-PEFF 2 a 4) pode ser necessária a realização do teste de exercício hemodinâmico⁴ (Figura 1).

Nesta etapa, o paciente é submetido a um teste de esforço diastólico inicialmente não invasivo. Os índices selecionados são: E/e’ − estimativa da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (VE) e velocidade de regurgitação da valva tricúspide (VRT); e estimativa não invasiva da pressão sistólica da artéria pulmonar. Ao atingir o ponto de corte, acrescenta-se pontuação adicional à pontuação obtida na Etapa 2 (2 pontos se E/e’ ≥ 15; 3 pontos se E/e’ ≥ 15 e VRT > 3,4 m/s). Se a soma for 5, ele atende ao critério de diagnóstico. Em casos selecionados, o teste de estresse diastólico invasivo também pode ser realizado.⁴

Ao rotularmos todos os pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca (IC) e FEVE ≥ 50% como ICFEP, estamos admitindo que existe um denominador fisiopatológico comum entre eles, o que não é uma verdade. Esses pacientes apresentam fisiopatologia complexa, que inclui aumento da resistência vascular sistêmica e da rigidez arterial, acoplamento ventricular-arterial anormal, redução da função sistólica no longo eixo do VE, diminuição do relaxamento ventricular, redução da complacência do VE, alteração da função contrátil do ventrículo direito (VD) e incompetência cronotrópica.⁴

A ICFEP também apresenta uma grande heterogeneidade fenotípica, que envolve uma combinação de fatores de risco e comorbidades, que pode influenciar o prognóstico e o tratamento.⁵

Podemos dividir a etiologia da ICFEP em forma primária, causada por fatores metabólicos e hemodinâmicos comuns com estratégias terapêuticas mais uniformes, e em forma secundária, envolvendo os casos menos comuns com uma etiologia específica, como as cardiomiopatias hereditárias, infiltrativas, restritivas, inflamatórias ou genéticas e que tenha os critérios diagnósticos de ICFEP (Tabela 3).^{4 , 6}

Os ensaios clínicos randomizados (ECR) em ICFEP avaliaram o uso de IECA, BRA e antagonista mineralocorticoide e não mostraram superioridade ao placebo na redução de desfechos relacionados à IC.^{1 , 7 , 8 11 , 12} De maneira semelhante, o sacubitril-valsartan não foi superior ao valsartan na redução do desfecho composto de hospitalizações por IC ou por morte cardiovascular.^{13 – 15}

No entanto, análises post-hoc desses ECRs demonstraram que terapias correntemente indicadas para o tratamento da ICFER (FEVE < 40%) podem ser extrapoladas a pacientes com ICFEI (FEVE 40-49%).

Nesse sentido, a subanálise do TOPCAT sugeriu benefício da espironolactona em pacientes com FEVE entre 44-50%;⁷ e a subanálise do CHARM revelou benefício com candesartan nos pacientes com FEVE de 40% a 49%.⁸ Em uma metanálise de 11 ECRs, os betabloqueadores estiveram associados à menor mortalidade em pacientes com ICFEI e ritmo sinusal.⁹ Recentemente, uma análise combinada do PARAGON-HF e PARADIGM-HF sugeriu que o sacubitril-valsartana associou-se à redução do desfecho primário em níveis intermediários de FEVE, sendo esse efeito observado em níveis mais elevados de FEVE em mulheres do que em homens. Esses dados sugerem que o sacubitril-valsartana possa ser benéfico para pacientes com ICFEI, especialmente do gênero feminino.¹⁰

As mesmas subanálises dos ECRs citadas acima indicaram, de forma consistente, a ausência de benefício dessas medicações em pacientes com IC e FEVE mais elevada (> = 50%).^{8 – 10 , 16} É possível que a ausência de benefício resulte da heterogeneidade de fenótipos, da presença de múltiplas comorbidades e da diversidade de mecanismos envolvidos na progressão da doença. Assim, o tratamento das comorbidades, como isquemia miocárdica, fibrilação atrial e hipertensão, é fundamental para aliviar sintomas e potencialmente reduzir a progressão da ICFEP.¹⁶

Atualmente, os ECRs avaliam os desfechos de dois inibidores da SGLT2 – dapagliflozina e empagliflozina – e dois antagonistas mineralocorticoides – espironolactona e finerenona – em pacientes com ICFEP.¹⁷

Aguinaldo Freitas Junior, Andréia Biolo, Antonio Carlos Pereira Barretto, Antônio Lagoeiro Jorge, Bruno Biselli, Carlos Eduardo Montenegro, Denilson Campos de Albuquerque, Dirceu Rodrigues de Almeida, Edimar Alcides Bocchi, Edval Gomes dos Santos Júnior, Estêvão Lanna Figueiredo, Evandro Tinoco Mesquita, Fabiana G. Marcondes-Braga, Fábio Fernandes, Fabio Serra Silveira, Felix José Alvarez Ramires, Fernando Atik, Fernando Bacal, Flávio de Souza Brito, Germano Emilio Conceição Souza, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro, Humberto Villacorta Jr., Jefferson Luis Vieira, João David de Souza Neto, João Manoel Rossi Neto, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Lídia Ana Zytynski Moura, Livia Adams Goldraich, Luís Beck-da-Silva, Luís Eduardo Paim Rohde, Luiz Claudio Danzmann, Manoel Fernandes Canesin, Marcelo Bittencourt, Marcelo Westerlund Montera, Marcely Gimenes Bonatto, Marcus Vinicius Simões, Maria da Consolação Vieira Moreira, Miguel Morita Fernandes da Silva, Monica Samuel Avila, Mucio Tavares de Oliveira Junior, Nadine Clausell, Odilson Marcos Silvestre, Otavio Rizzi Coelho Filho, Pedro Vellosa Schwartzmann, Reinaldo Bulgarelli Bestetti, Ricardo Mourilhe Rocha, Sabrina Bernadez Pereira, Salvador Rassi, Sandrigo Mangini, Silvia Marinho Martins, Silvia Moreira Ayub Ferreira, Victor Sarli Issa.