Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC7PRch4G5LChdS6DKN3LPL4jS0066-782X2020001300945abc.2020112610.36660/abc.20201126Carta CientíficaTópicos Emergentes em Insuficiência Cardíaca: Novos Paradigmas na Amiloidose Cardíaca0000-0001-6553-8387SimõesMarcus Vinicius10000-0002-3093-9743AlvesSilvia Marinho Martins20000-0002-9323-8805FernandesFabio30000-0003-4428-5186CoelhoOtávio RizziFilho40000-0003-0894-1131ManginiSandrigo3Universidade de São PauloFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoDivisão de CardiologiaSão PauloSPBrasilDivisão de Cardiologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – BrasilUniversidade de PernambucoRecifePEBrasilPronto Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE) - Universidade de Pernambuco, Recife, PE - BrasilUniversidade de São PauloFaculdade de MedicinaIncor – Instituto do Coração (Incor)São PauloSPBrasilIncor – Instituto do Coração (Incor), Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - BrasilUniversidade Estadual de CampinasFaculdade de Ciências MédicasCampinasSPBrasilFaculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP - BrasilCorrespondência: Marcus Vinicius Simões • Divisão de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP - R. Ten. Catão Roxo, 3900. CEP 14015-010, Vila Monte Alegre, Ribeirão Preto, SP - Brasil. E-mail: msimoes@fmrp.usp.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Simões MV; Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Simões MV, Alves SMM, Fernandes F, Coelho-Filho OR, Mangini S.
Potencial Conflito de Interesses
Marcus Vinicius Simões – palestrante e conselho consultivo: Pfizer e Alnylan
Fabio Fernandes – palestrante: Pfizer, Alnylan e PTC.
Otávio Rizzi Coelho-Filho –palestrante: Alnylan e conselho consultivo: Pfizer.
Sandrigo Mangini – palestrante: Novartos e Pfizer.
071220201120201155945948141020201410202014102020This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseResumo
Evidências recentes sugerem que a amiloidose cardíaca é uma doença amplamente subdiagnosticada, particularmente na sua forma ligada à transtirretina, podendo ser uma causa comum de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) no idoso. Os novos paradigmas sobre a doença incluem o desenvolvimento de novas terapias específicas que modificam a história natural da doença. Este artigo traz uma síntese destes novos conceitos.
Palavras-chaveInsuficiência CardíacaMiocardiopatia RestritivaAmiloidoseImagem CardiovascularDoença CardiovascularMudança de paradigmas da epidemiologia da doença
A amiloidose é uma doença multisistêmica causada pela deposição tecidual de proteínas fibrilares insolúveis que perdem sua conformação, levando à disfunção orgânica, inclusive do coração. Mais de 30 tipos de proteínas amiloidogênicas são descritas,1 sendo duas delas responsáveis por 95% dos casos de acometimento cardíaco: a amiloidose por cadeia leve (AL), relacionada à produção monoclonal de imunoglobulinas devido à discrasia de plasmócitos; e a amiloidose por transtirretina (ATTR), proteína transportadora de retinol e tiroxina produzida pelo fígado, podendo ser secundária a sua mutação (ATTRm) ou selvagem (ATTRwt), causada por alterações pós-transcricionais e de chaperonas, ligadas ao envelhecimento.
A AL apresenta incidência em 6 a 10 casos por milhão de pessoas/ano2 e era considerada a principal causa de amiloidose cardíaca (AC). No entanto, com o desenvolvimento de técnicas não invasivas de diagnóstico e com o surgimento de tratamentos efetivos, o diagnóstico da ATTR, especialmente da ATTRwt, tem aumentado significativamente.3 Estudos demonstram ATTR em até 13%4 dos pacientes com fração de ejeção preservada (ICFEP) e espessamento da parede ventricular esquerda > 12 mm, sendo que até 25%5 das necropsias de muito idosos apresentam TTR no coração. A ATTRm tem caráter autossômico dominante, com mais de 130 mutações descritas; dependendo de cada mutação, os fenótipos de acometimento neurológico e cardíaco variam.
Quando suspeitar de amiloidose?
Tendo em vista que a ATTR, particularmente a ATTRwt, é uma condição mais prevalente do que se antecipava, é sempre importante suspeitar dessa condição na presença de pistas clínicas para posterior investigação diagnóstica (Tabela 1).
Pistas diagnósticas para amiloidose cardíaca
História e exame físico
ICFEP, particularmente em homens idosos (> 65 anos)
Intolerância aos inibidores da enzima de conversão e ou betabloqueadores
Síndrome do túnel do carpo bilateral
Estenose do canal vertebral
Ruptura do tendão do bíceps
Neuropatia periférica não explicada, particularmente se associada com disfunção autonômica
Pistas originadas dos exames de imagem
Captação miocárdica nas imagens cintilográficas com Pirofosfato-Tc99m, grau 2-3
Fenótipo infiltrativo no ecocardiograma, hipertrofia biventricular, derrame pericárdico, espessamento valvar, espessamento de septo interatrial
Redução do strain longitudinal que poupa a região apical (apical sparing)
Enchimento ventricular esquerdo de padrão restritivo, com espessamento das paredes do ventrículo direito
Realce tardio de contraste na ressonância magnética cardíaca de padrão subendocárdico ou transmural, difuso ou aumento do volume extracelular
Pistas combinadas
Insuficiência cardíaca exibindo cavidade ventricular esquerda não dilatada e com aumento do espessamento das paredes
Espessamento concêntrico das paredes do VE com amplitude do QRS desproporcionalmente reduzida ou não aumentada
Função sistólica do VE longitudinal reduzida, apesar da fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal
Estenose aórtica com espessamento das paredes do ventrículo direito, particularmente nos casos paradoxais com baixo fluxo/baixo gradiente
Adaptada a partir de Maurer et al. Cic Heart Fail 2019;12:3006075.
Por se tratar de uma forma de cardiomiopatia restritiva infiltrativa, o padrão típico é o espessamento da parede ventricular, a disfunção diastólica e os distúrbios de condução. Em certos contextos clínicos, é necessário o diagnóstico diferencial com cardiomiopatia hipertrófica, ICFEP,6 bloqueios atrioventriculares avançados e arritmias atriais sem causa aparente. A concomitância de ATTRwt e estenose aórtica cálcica pode ocasionar hipertrofia ventricular acentuada e pode apresentar-se como estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente.
Adicionalmente, certas manifestações multisistêmicas podem levantar suspeita de ATTR: síndrome de tunel do carpo bilateral, ruptura do tendão do bíceps, hipotensão ortostática, estenose do canal vertebral, alterações digestivas e intolerância a medicações anti-hipertensivas.7
A história familiar é muito importante nas formas hereditárias da amiloidose, com prognóstico pior do que os pacientes com forma selvagem.
Métodos diagnósticosEletrocardiograma
A baixa voltagem no complexo QRS é um achado comum na AL, ainda que menos prevalente na ATTR (cerca de 30% dos casos), sendo mais comum a discrepância entre a magnitude da hipertrofia ao ecocardiograma e a amplitude dos complexos QRS. Fibrilação atrial e o padrão de pseudoinfarto também podem ser encontrados.
Ecocardiograma
É um dos principais exames para levantar a suspeita. Entre os achados sugestivos, destacam-se o espessamento da parede ventricular esquerda > 12 mm, especialmente na ausência de hipertensão arterial, aumento bi-atrial e desproporcional ao tamanho dos ventrículos, espessamento das valvas atrioventriculares e do septo interatrial e aumento da ecogenicidade do miocárdio com aparência granular.8
O índice de deformação sistólica longitudinal do miocárdio ou strain sistólico longitudinal pode mostrar a preservação da contratilidade do ápice do ventrículo esquerdo (VE) em relação aos demais segmentos (apical sparing ou imagem de “cereja do bolo”).8
Cintilografia cardíaca com radiotraçadores ósseos
Cintilografia cardíaca com radiotraçadores ósseos, como Tc99m-Pirofosfato usado no Brasil, pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial entre a amiloidose AL e ATTR, esta última mostrando captação miocárdica anômala com intensidade maior ou equivalente à óssea. Contudo, pode ocorrer captação cardíaca, ainda que mais discreta, em até 30% dos casos de AL. Captação cardíaca intensa (grau 2 ou 3), em conjunto com ausência de cadeias leves nos exames bioquímicos, tem especificidade de 100% para ATTR, podendo dispensar a biópsia cardíaca para o diagnóstico da doença.3
Ressonância magnética cardíaca (RMC)
A RMC tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico, sendo também útil para diferenciar a AC de outras miocardiopatias. A deposição amiloide no miocárdio causa aumento do volume de distribuição do contraste paramagnético nas regiões do miocárdio, onde os cardiomiócitos são substituídos ou deslocados por fibrose ou inflamação, cursando com padrão de realce tardio (RT) mais comumente subendocárdico difuso e circunferencial do VE, ainda que RT transmural e difuso também possa ser encontrado.8
Abordagem racional para o diagnóstico
Um fluxograma para o diagnóstico da AC é apresentado na Figura 1. Destaca-se que, frente à suspeita da doença (Tabela 1), o primeiro passo é a investigação da presença de cadeias leves para o diagnóstico da AL, uma vez que essa forma da AC exibe tratamento específico com quimioterápicos e o prognóstico piora muito com o retardo no início do tratamento. A confirmação da AL depende da detecção de substância amiloide em tecidos envolvidos (biópsia), mas a forma ATTR pode ser confirmada não invasivamente, mediante emprego de cintilografia cardíaca com Tc-99m-pirofosfato.
Fluxograma para o diagnóstico da amiloidose cardíaca e suas formas. AC: amiloidose cardíaca; ECG: eletrocardiograma; RMC: ressonância magnética cardíaca; TTR: transtirretina; ATTRm: forma variante da ATTR; TTRwt: forma selvagem da ATTR. Adaptada a partir de Maurer et al. Cic Heart Fail 2019;12:3006075.
Novas terapias da ATTR
Várias etapas do processo de formação das fibrilas amiloides constituem alvos terapêuticos na ATTR. O estabilizador dos tetrâmeros, tafamidis, foi avaliado em estudo clínico multicêntrico, randomizado e placebo-controlado (estudo ATTR-ACT).9 O uso de tafamidis associou-se à redução de 30% na mortalidade por qualquer causa [RR = 0,70 (IC95%: 0,51–0,96)], 32% na redução de internações cardiovasculares [RR = 0,68 (IC95%: 0,56–0,81)] e redução da piora da capacidade funcional e da qualidade de vida. Esses resultados embasaram, no Brasil, a aprovação pela Anvisa do uso de tafamidis para tratamento da AC-ATTR.
Terapias baseadas no silenciamento da expressão dos genes que codificam a produção hepática de TTR são muito promissoras, incluindo estratégias com RNA de interferência (patisiran) e oligonucleotídeos anti-sensing (inotersen). Ambas as drogas se mostraram efetivas em reduzir a progressão das manifestações neurológicas e atualmente estão sendo testadas, em estudos multicêntricos. em pacientes com AC-ATTR.10,11
Lista de Participantes do Heart Failure Summit Brazil 2020 / Departamento de Insuficiência Cardíaca - DEIC/SBC
Aguinaldo Freitas Junior, Andréia Biolo, Antonio Carlos Pereira Barretto, Antônio Lagoeiro Jorge, Bruno Biselli, Carlos Eduardo Montenegro, Denilson Campos de Albuquerque, Dirceu Rodrigues de Almeida, Edimar Alcides Bocchi, Edval Gomes dos Santos Júnior, Estêvão Lanna Figueiredo, Evandro Tinoco Mesquita, Fabiana G. Marcondes-Braga, Fábio Fernandes, Fabio Serra Silveira, Felix José Alvarez Ramires, Fernando Atik, Fernando Bacal, Flávio de Souza Brito, Germano Emilio Conceição Souza, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro, Humberto Villacorta Jr., Jefferson Luis Vieira, João David de Souza Neto, João Manoel Rossi Neto, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Lídia Ana Zytynski Moura, Livia Adams Goldraich, Luís Beck-da-Silva, Luís Eduardo Paim Rohde, Luiz Claudio Danzmann, Manoel Fernandes Canesin, Marcelo Bittencourt, Marcelo Westerlund Montera, Marcely Gimenes Bonatto, Marcus Vinicius Simões, Maria da Consolação Vieira Moreira, Miguel Morita Fernandes da Silva, Monica Samuel Avila, Mucio Tavares de Oliveira Junior, Nadine Clausell, Odilson Marcos Silvestre, Otavio Rizzi Coelho Filho, Pedro Vellosa Schwartzmann, Reinaldo Bulgarelli Bestetti, Ricardo Mourilhe Rocha, Sabrina Bernadez Pereira, Salvador Rassi, Sandrigo Mangini, Silvia Marinho Martins, Silvia Moreira Ayub Ferreira, Victor Sarli Issa.
Carta científica referente ao Heart Failure Summit Brazil 2020 / Departamento de Insuficiência Cardíaca – DEIC/SBC
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
ReferênciasBensonMDBuxbaumJNEisenbergDSMerliniGSaraivaMJMSekijimaYAmyloid nomenclature 2018: recommendations by the International Society of Amyloidosis (ISA) nomenclature committeeAmyloid20182542152191. Benson MD, Buxbaum JN, Eisenberg DS, Merlini G, Saraiva MJM, Sekijima Y, et al. Amyloid nomenclature 2018: recommendations by the International Society of Amyloidosis (ISA) nomenclature committee. Amyloid. 2018; 25(4):215-219.KyleRALinosABeardCMLinkeRPGertzMAO’FallonWMIncidence and natural history of primary systemic amyloidosis in Olmsted County, Minnesota, 1950 through 1989Blood1992797181718222. Kyle RA, Linos A, Beard CM, Linke RP, Gertz MA, O’Fallon WM, et al. Incidence and natural history of primary systemic amyloidosis in Olmsted County, Minnesota, 1950 through 1989. Blood. 1992;79(7):1817-1822.LaneTFontanaMMartinez-NaharroAQuartaCCWhelanCJPetrieANatural history, quality of life and outcome in cardiac transthyretin amyloidosisCirculation2019140116263. 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Postal Code 14015-010, Vila Monte Alegre, Ribeirão Preto, SP - Brazil. E-mail: msimoes@fmrp.usp.br
Author Contributions
Conception and design of the research: Simões MV; Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Simões MV, Alves SMM, Fernandes F, Coelho-Filho OR, Mangini S.
Potential Conflict of Interest
Marcus Vinicius Simões – speaker and advisory board: Pfizer and Alnylan.
Fabio Fernandes – speaker: Pfizer, Alnylan and PTC.
Otávio Rizzi Coelho-Filho – speaker: Alnylan and and advisory board: Pfizer.
Sandrigo Mangini – speaker: Novartos and Pfizer.
Abstract
Recent evidence suggests cardiac amyloidosis (CA) is a mostly underdiagnosed condition, particularly in the transthyretin-mediated form, and is a frequent cause of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) in the elderly. New paradigms about CA also involve the development of disease-modifying specific therapies. This article summarizes these new concepts.
KeywordsHeart FailureRestrictive CardiomyopathyAmyloidosisCardiovascular ImagingCardiovascular DiseaseA paradigm shift in amyloidosis epidemiology
Amyloidosis is a multiorgan disease caused by tissue deposition of misfolded insoluble protein fibrils (i.e., that have lost their original conformation), leading to organ dysfunction, including the heart. Although more than 30 types of amyloidogenic proteins have been described,1 two types account for to 95% of all cases involving the heart: immunoglobulin light chain (AL), which is related to production of monoclonal immunoglobulins due to a plasma-cell dyscrasia and causes light-chain amyloidosis, and transthyretin, a retinol and thyroxin carrier protein produced in the liver. Transthyretin-mediated amyloidosis (ATTR) can be secondary to an abnormal (mutant or variant) protein (ATTRm) or to the wild-type form (ATTRwt), caused by post-transcriptional modification or by chaperone-related mechanisms – both linked to senescence.
AL has an estimated incidence of 6 to 10 cases per million persons per year,2 and was once considered the main cause of CA. However, with the advancement of non-invasive diagnostic methods and the development of effective treatment options, the diagnosis of ATTR – mainly the ATTRw form – is steadily growing.3 ATTR is reported in up to 13%4 of patients with HFpEF and left ventricular wall thickness >12 mm, and in up to 25%5 of hearts in autopsies of the very elderly. ATTRm has an autosomal dominant inheritance pattern; more than 130 mutations have been reported, and the phenotype expression – cardiac or neurologic – varies according to the mutation.
When to suspect cardiac amyloidosis
Considering that ATTR is more prevalent than previously thought, particularly in the wild-type form, and may masquerade as other common clinical conditions, it is important to adopt a high level of clinical suspicion, including the search for clues that may lead to diagnostic investigation (Table 1).
Diagnostic clues to cardiac amyloidosis
Clinical history and physical examination
HFpEF, particularly in elderly men (age > 65 years)
Angiotensin-converting enzyme inhibitor or beta-blocker intolerance
Bilateral carpal tunnel syndrome
Lumbar canal stenosis
Biceps tendon rupture
Unexplained peripheral neuropathy, particularly when associated with autonomic dysfunction
Cardiac imaging
Scintigraphy showing anomalous grade 2-3 increased cardiac uptake of pyrophosphate-Tc99m
Infiltrative phenotype on echocardiogram, with biventricular hypertrophy, pericardial effusion, valve thickening, and interatrial septum thickening
Longitudinal strain rate reduction that spares the apical region (“apical sparing” pattern)
Restrictive abnormality of ventricular filling with right ventricular wall thickening
CMR showing late gadolinium enhancement with diffuse subendocardial or transmural pattern, increased ECV
Combined clues
Heart failure with unexplained left ventricular wall thickening and a non-dilated ventricular cavity
Concentric left ventricular hypertrophy with reduced or non-increased QRS amplitude
Reduced left ventricular systolic function despite normal global ejection fraction
Aortic stenosis with right ventricular wall thickening, particularly with a paradoxical low flow-low gradient pattern
Adapted from Maurer et al. Cic Heart Fail 2019;12:3006075.
CA is a restrictive infiltrative cardiomyopathy, and the typical presentation involves ventricular wall thickening, diastolic dysfunction, and conduction abnormalities. In given clinical sets, CA should be differentiated from hypertrophic cardiomyopathy, HFpEF,6 advanced AV block, and atrial arrhythmias without apparent causes. The simultaneous finding of ATTRwt and calcific aortic stenosis may originate severe left ventricular hypertrophy and may present as paradoxical low-flow and low-gradient aortic stenosis.
Additionally, several systemic manifestations may rouse suspicion of ATTR: bilateral carpal tunnel syndrome, biceps tendon rupture, lumbar canal stenosis, orthostatic hypotension, digestive manifestations, and intolerance to antihypertensive medications.7 The family history is very important in the hereditary forms of amyloidosis, which carry a worse prognosis as compared to ATTRwt.
Diagnostic methodsElectrocardiography
A low-amplitude QRS complex is a frequent sign in AL, but is quite less prevalent in ATTR (around 30%), which more commonly presents with a discrepancy between the magnitude of left ventricular hypertrophy on the echocardiogram and the QRS voltage. Atrial fibrillation and a “pseudoinfarction” pattern can also be found.
Echocardiogram
Echocardiography is the most important imaging modality to raise suspicion of CA. Suggestive findings include: left ventricular wall thickness > 12 mm, especially in the absence of arterial hypertension; bi-atrial enlargement disproportional to the dimensions of the ventricular cavities; atrioventricular valve leaflet and atrial septal thickening; and increased myocardial echogenicity with a granular aspect.8 Longitudinal strain rate imaging may show the typical pattern of “apical sparing” as compared to reduced contractility in the remaining segments.8
Cardiac scintigraphy with bone-avid radiotracers
Cardiac scintigraphy with bone-avid radiotracers, such as technetium Tc99m pyrophosphate as used in Brazil, may be employed to distinguish AL from ATTR, with the latter showing anomalous myocardial uptake higher than the uptake observed in the ribs. However, cardiac uptake may occur, albeit with milder intensity, in up to 30% of AL cases. The combination of intense cardiac uptake (grades 2 or 3) and negative biochemical investigation for monoclonal light chains is 100% specific for ATTR, and can obviate endomyocardial biopsy for diagnosis.3
Cardiac magnetic resonance
Cardiac magnetic resonance (CMR) imaging has high sensitivity and specificity for CA diagnosis, while also allowing identification of other myocardial diseases. Amyloid deposits in the myocardium increase the distribution volume of the paramagnetic contrast agent in myocardial regions where the cardiomyocytes are displaced by the deposits, inflammation, or fibrosis, originating a diffuse subendocardial and circumferential late enhancement pattern; a diffuse transmural pattern can also be found.8
Rational diagnostic approach
Figure 1 illustrates a proposed diagnostic algorithm for CA. It highlights that, when CA is suspected (table 1), the first step should consist of a monoclonal light chain assay with a view to AL diagnosis, as specific chemotherapeutic management is available for this form of CA and the prognosis worsens dramatically if treatment onset is delayed. Confirmation of AL relies on detection of the amyloid protein in the involved organ tissue through biopsy, but the ATTR form can be diagnosed non-invasively by cardiac scintigraphy with technetium-Tc99m pyrophosphate as described above.
Algorithm for CA diagnosis
New therapies for ATTR
Several steps of amyloid fiber formation in ATTR constitute therapeutic targets. The tetramer stabilizer tafamidis was evaluated in a multicenter, randomized, placebo-controlled trial (ATTR-ACT study).9 Tafamidis was associated with a 30% reduction in all-cause mortality (RR=0.70, 95%CI 0.51–0.96), a 32% reduction in cardiovascular hospitalization (RR=0.68, 95%CI 0.56–0.81) and reduction of the rate of deterioration of functional capacity and quality of life. Based on these results, tafamidis was approved by ANVISA for the treatment of ATTR-CA.
Therapies based on silencing the expression of genes that codify the hepatic production of TTR are very promising, including small interference RNA (patisiran) and antisense oligonucleotides (inotersen). Both strategies have proven effective in reducing the progression of neurologic manifestations in ATTR and are currently under evaluation in multicenter studies for the treatment of ATTR-CA.10,11
List of participants of the Heart Failure Summit Brazil 2020 / Heart Failure Department - Brazilian Society of Cardiology
Aguinaldo Freitas Junior, Andréia Biolo, Antonio Carlos Pereira Barretto, Antônio Lagoeiro Jorge, Bruno Biselli, Carlos Eduardo Montenegro, Denilson Campos de Albuquerque, Dirceu Rodrigues de Almeida, Edimar Alcides Bocchi, Edval Gomes dos Santos Júnior, Estêvão Lanna Figueiredo, Evandro Tinoco Mesquita, Fabiana G. Marcondes-Braga, Fábio Fernandes, Fabio Serra Silveira, Felix José Alvarez Ramires, Fernando Atik, Fernando Bacal, Flávio de Souza Brito, Germano Emilio Conceição Souza, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro, Humberto Villacorta Jr., Jefferson Luis Vieira, João David de Souza Neto, João Manoel Rossi Neto, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Lídia Ana Zytynski Moura, Livia Adams Goldraich, Luís Beck-da-Silva Neto, Luís Eduardo Paim Rohde, Luiz Claudio Danzmann, Manoel Fernandes Canesin, Marcelo Bittencourt, Marcelo Westerlund Montera, Marcely Gimenes Bonatto, Marcus Vinicius Simões, Maria da Consolação Vieira Moreira, Miguel Morita Fernandes da Silva, Monica Samuel Avila, Mucio Tavares de Oliveira Junior, Nadine Clausell, Odilson Marcos Silvestre, Otavio Rizzi Coelho Filho, Pedro Vellosa Schwartzmann, Reinaldo Bulgarelli Bestetti, Ricardo Mourilhe Rocha, Sabrina Bernadez Pereira, Salvador Rassi, Sandrigo Mangini, Silvia Marinho Martins, Silvia Moreira Ayub Ferreira, Victor Sarli Issa.
Research letter related to Heart Failure Summit Brazil 2020 / Heart Failure Department - Brazilian Society of Cardiology
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.