Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC FHRcpqd3sjN6v7XgV7CQVBq S0066-782X2020001300936 abc.20200517 10.36660/abc.20200517 Carta Científica Infecção por COVID-19 em Gestante Cardiopata 0000-0002-5087-7041 Holanda Lucianna Serfaty de 1 Vieira Laíses 1 Campos Maria Talita 1 0000-0002-2031-3827 Holanda Vitor Bruno Teixeira de 1 2 Silva Ivy Almeida Cavalcante e 3 Serfaty Daniel 4 Vieira Feliciano Mendes Junior 1 Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna do Pará Belém PA Brasil Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna do Pará, Belém, PA - Brasil Centro Universitário do Estado do Pará Belém PA Brasil Centro Universitário do Estado do Pará, Belém, PA - Brasil Hospital do Coração do Pará Belém PA Brasil Hospital do Coração do Pará, Belém, PA - Brasil Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência do Pará Belém PA Brasil Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência do Pará, Belém, PA – Brasil Correspondência: Lucianna Serfaty de Holanda • Fundação Hospital das Clínicas Gaspar Vianna do Pará - Travessa Alferes Costas, 2000. CEP 66083-106, Belém, PA – Brasil. E-mail: lu_serfaty@hotmail.com

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa: Holanda LS e Vieira Junior FM; Obtenção de dados: Holanda LS; Análise e interpretação dos dados: Vieira L, Campos MT; Redação do manuscrito: Holanda LS, Silva IAC; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Holanda VBT, Serfaty D, Vieira Junior FM.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 07 12 2020 11 2020 115 5 936 938 26 05 2020 21 06 2020 24 06 2020 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Gravidez de Alto Risco Cardiopatias/complicações Insuficiência Respiratória COVID-19 Coronavírus Síndrome Respiratória Aguda Grave Introdução

Sobre os aspectos obstétricos da infecção COVID-19, é necessário considerar que ela é uma doença recente, não havendo conhecimento específico acerca do assunto para a elaboração de protocolos assistenciais. Em decorrência disso, várias orientações baseiam-se na comparação com infecções causadas por outros vírus (SARS-CoV, MERS-CoV e H1N1); portanto, tudo o que existe de evidências atualmente está sujeito a modificações a partir de novas descobertas.

As infecções causadas por SARS-CoV e MERS-CoV foram limitadas regionalmente, mas os poucos casos obstétricos publicados apontam a necessidade de suporte avançado de vida para as gestantes com grave comprometimento do prognóstico materno. Todos realçam a importância dos cuidados com a dispersão do vírus.1–4

Em uma revisão publicada, foram selecionados 23 estudos, somando 32 gestantes e 30 recém-nascidos. As gestantes se apresentaram assintomáticas em 22% dos casos, mas 6% necessitaram de cuidados de suporte avançado de vida em unidade de terapia intensiva (UTI). A via de parto foi a cesárea em 27 mulheres, e 47% dos partos ocorreram antes de 36 semanas de gestação. Os autores informaram que nenhum caso de morte materna foi observado nessa revisão. Além disso, outra extensa revisão apontou que até o momento não foi confirmado nenhum caso de transmissão vertical desse vírus.5

Há relatos limitados de séries de casos sobre o impacto dos Coronavírus durante a gravidez. Nas mulheres afetadas por síndrome respiratória aguda grave (SRAG) ou síndrome respiratória do Oriente Médio (SROM), a taxa de mortalidade apareceu mais alta nas que foram afetadas durante a gestação, em comparação com as não grávidas.6

Descrição

Paciente gestante, 26 anos, G3P1A1, com antecedente de valvopatia mitral reumática com troca de valva mitral biológica há 9 anos. Histórico de internações anteriores, em 2014, para realização de parto pré-termo cesariana. Naquele momento, a paciente encontrava-se assintomática, do ponto de vista cardiovascular; por isso, não houve indicação de contracepção definitiva por parte da equipe que a avaliou.

Depois disso, a paciente seguiu em acompanhamento ambulatorial na cardiologia. Em uso de Carvedilol, 3,125 mg 12/12h; AAS, 100 mg/dia; e Penicilina G benzatina, 1.200.000 UI a cada 21 dias.

Em 31 de outubro de 2019, a mulher apresentou necessidade de internação hospitalar, dando entrada no serviço de pronto-atendimento cardiológico devido a novo quadro gestacional de 16 semanas, evoluindo com taquicardia ventricular sustentada com frequência cardíaca de 140 batimentos por minuto (bpm), pressão arterial de 120 x 70 mmHg, sem sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica.

O resultado dos exames laboratoriais do dia da internação estava sem sinais de anemia, distúrbios da coagulação, infecção, distúrbios hidroeletrolíticos e disfunção hepática ou renal. Em ultrassonografia (USG) obstétrica de feto único, não havia sinais de sofrimento fetal.

Após compensação da arritmia e do quadro clínico, a gestante permaneceu internada, foi acompanhada pela equipe de obstetrícia e avaliada pela cardiologia. Ela realizou um ecocardiograma que evidenciou átrio esquerdo de tamanho aumentado (50 mm), fração de ejeção de 64%, área valvar da prótese de 1,0 cm2, gradiente ventrículo esquerdo-átrio esquerdo (VE-AE) 12 e pressão sistólica de artéria pulmonar 40. A paciente recebeu alta médica no dia 5 de novembro de 2019, com orientação de seguimento em ambulatório de pré-natal de alto risco do serviço.

Não obstante, no dia 9 de março de 2020, ela deu entrada na emergência do serviço, apresentando quadro de taquicardia com frequência de 200 bpm e dor em baixo-ventre. O eletrocardiograma evidenciou taquicardia paroxística supraventricular.

Naquela data, o exame físico da gestante, de 33 semanas e 5 dias, estava sem alteração na ausculta pulmonar, sem sinais de instabilidade hemodinâmica, com eupneia em ar ambiente, altura uterina de 33 cm, batimento cardíaco fetal de 129 bpm, colo uterino fechado, posterior e grosso, sem perdas ginecológicas ou sinais de sangramento. Após medidas clínicas, ela retornou ao ritmo sinusal e foi encaminhada à enfermaria obstétrica, onde permaneceu em seguimento com a obstetrícia, sendo avaliada pela cardiologia. Esta indicou escolha do momento de parto a critério da obstetrícia e via de parto cesariana com laqueadura depois, devido ao risco cardiovascular da paciente. Além disso, indicou digitálico em caso de novo evento de taquiarritmia. Assim, a gestante recebeu alta médica no dia 23 de março 2020, com prescrição de carvedilol, 3,125 mg 12/12 h e AAS, 100 mg/dia, bem como manutenção da Penicilina G benzatina a cada 21 dias.

Em 30 de março de 2020, a mulher, agora com 36 semanas e 5 dias de gestação, deu entrada no serviço de emergência cardiovascular da Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV), com quadro de febre, tosse produtiva e insuficiência respiratória aguda. O exame físico evidenciou taquipneia em ar ambiente, pressão arterial de 100 x 70 mmHg e ausculta pulmonar com murmúrio vesicular audível com roncos difusos.

O laboratório admissional mostrou as seguintes taxas: hemoglobina, 12,3; hematócrito, 31,6%; leucócitos, 20.900, com segmentados, 87,9%; linfócitos, 5%, sem desvio à esquerda; plaquetas, 137.000; índice internacional normalizado (INR), 1; tempo de protrombina, 11,7 segundos; tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), 35 segundos; gasometria arterial pós-intubação orotraqueal com pH 7,26; pressão parcial de gás carbônico sanguíneo (PCO2), 50 mmHg; pressão parcial de oxigênio sanguíneo (PO2), 136 mmHg; bicarbonato sanguíneo (HOC3), 22 mEq/L; Excesso de base, −4; saturação de oxigênio sanguíneo (SatO2), 98%; lactato, 1,2 mmol/l; creatinina, 0,7 g/dl; sódio, 135 mmol/l; potássio, 3,5; magnésio, 1,8; cálcio iônico, 1,13; bilirrubinas totais, 1,36; bilirrubina direta, 0,85; bilirrubina indireta, 0,51; transaminase glutâmico-oxalacética (TGO), 27; transaminase glutâmico-pirúvica (TGP), 20; reação em cadeia da polimerase (PCR), 5 (VR < 5).

Tomografia de tórax da paciente, com porção do ápice com evidência de vidro fosco difuso, predomínio periférico e derrame pleural bilateral (Figura 1), além de 1/3 médio com evidência de vidro fosco difuso, também periférico e derrame pleural bilateral (Figura 2).

Tomografia de tórax da paciente, porção do ápice com evidência de vidro fosco difuso, predomínio periférico e derrame pleural bilateral. Tomografia de tórax da paciente, 1/3 médio com evidência de vidro fosco difuso, também com periférico e derrame pleural bilateral.

Foi realizada intubação orotraqueal, colocada em pressão controlada, pressão expiratória final positiva (PEEP) 9, frequência respiratória de 20 irpm, volume corrente 300, fração inspirada de oxigênio (FiO) 30%, com uma relação PO2/FiO2 de 388. Também se coletou swab nasofaríngeo e oral, e foi feito PCR para COVID-19 e H1N1. Posteriormente, a paciente foi encaminhada para cesariana e laqueadura de urgência. A cirurgia foi feita sob anestesia geral.

Depois disso, a mulher foi encaminhada à UTI, permanecendo sedada e com escala de RASS −5. Ela evoluiu com instabilidade hemodinâmica e tempo de enchimento capilar de mais de 2 segundos, requerendo a introdução de substâncias vasoativas (norepinefrina e dobutamina). Foi iniciada, então, prescrição de olsetamivir, 75 mg 12/12 h, azitromicina, 500 mg/dia, hidroxicloroquina, 400 mg 12/12 h, piperacilina-tazobactam, 4,5 g 6/6 h, furosemida, 2 ampolas 8/8 h, carbegolina dose única para inibir lactação e profilaxia para tromboembolismo pulmonar (TEP) com enoxaparina, 40 mg/dia.

Após o parto, foi realizada tomografia de tórax, que evidenciou presença de consolidação, broncograma aéreo e padrão em vidro fosco em lobos superiores bilaterais, com derrame pleural discreto bilateralmente.

No dia 1º de abril de 2020, a paciente teve melhora clínica, estabilidade hemodinâmica, com possibilidade de suspensão dos fármacos vasoativos, ainda sob ventilação mecânica, mas já em pressão de suporte, apresentando aumento da relação PO2/FiO2 de 644. A sedação foi pausada pela manhã.

Em 2 de abril de 2020, a paciente foi extubada e colocada em cateter de oxigênio com baixo fluxo. O laboratório do dia mostrou: hemoglobina, 8,4; hematócrito, 255; leucócitos, 10.190; segmentados, 68%; plaquetas, 137.000; gasometria arterial, 7,43; PCO2, 35; PO2, 119; base excess, 1; bicarbonato, 24; SatO2, 99%; lactato, 1,0.

No mesmo dia, o exame de PCR para COVID-19 deu positivo. Em 2 de abril de 2020, a paciente foi transferida para a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, serviço referenciado para manejo de pacientes com COVID-19. Lá, deu-se seguimento ao tratamento com olsetamivir, 150 mg/dia, difosfato de cloroquina, 450 mg/dia, azitromicina, 500 mg/dia, e piperacilina-tazobactam, 18 g/dia. No dia 4 de abril de 2020, ela evoluiu com taquiarritmia do tipo supraventricular; no dia 7 entrou em insuficiência respiratória aguda, necessitando novamente de ventilação mecânica invasiva, além de sedação e curarização.

A paciente foi colocada em pronação no dia 9 de abril de 2020, por 16 horas, mas manteve assincronia ventilatória e baixa relação PO2/FiO2, mesmo após altos títulos de PEEP e FiO2. No dia 11 de abril de 2020, ela manteve assincronia ventilatória, SatO2 de 50% e baixa relação PO2/FiO2. Então, evoluiu para parada cardiorrespiratória em assistolia, sem sucesso ante manobras de reanimação, indo a óbito às 10h10.

O recém-nascido nasceu em sofrimento fetal e bradicárdico, necessitando de manobras de reanimação; Apgar 2/6/7, líquido amniótico claro e sem grumos, peso ao nascer 2,750 kg, estatura 50 cm, perímetro cefálico, torácico e abdominal de 34, 32 e 31 cm, respectivamente. Ele foi encaminhado para UTI neonatal ao nascer e permaneceu em ventilação mecânica do dia 30 de março até o dia 8 de abril de 2020. Continuou internado até o dia 21 de abril de 2020, recebendo alta médica restabelecido. Foi feito exame para COVID-19 no RN no dia 21 de abril de 2020, após confirmação do diagnóstico materno por PCR, mas o resultado foi negativo.

 Conclusões

Existem poucos estudos sobre o impacto do novo Coronavírus na gestação, uma vez que as pandemias de SARS e MERS que ocorreram antes foram limitadas geograficamente. Esse foi o primeiro caso de gestante com SARS COVID-19 no norte do estado do Pará, fato esse agravado pela cardiopatia gestacional associada ao quadro infeccioso.

Diante da escassez de dados sobre a infecção por COVID-19 em gestantes e, em especial, gestantes cardiopatas, torna-se imprescindível o estudo e o conhecimento de como essa doença se comporta nesse grupo de pacientes e quais as possíveis consequências tanto para a mãe como para o recém-nascido.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e Consentimento Informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

 Referências Zhong NS Zheng BJ Li YM Xie ZH Chan KH Li PH Epidemiology and cause of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangdong, People's Republic of China, in February, 2003 Lancet 2003 362 9393 1353 1358 1. Zhong NS, Zheng BJ, Li YM, Xie ZH, Chan KH, Li PH, et al. Epidemiology and cause of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangdong, People's Republic of China, in February, 2003. Lancet. 2003; 362(9393):1353-8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Update: severe respiratory illness associated with middle east respiratory syndrome Coronavirus (MERS-CoV) worldwide, 2012-2013 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62 23 480 483 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: severe respiratory illness associated with middle east respiratory syndrome Coronavirus (MERS-CoV) worldwide, 2012-2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013; 62(23):480-3. Alserehi H Wali G Alshukairi A Alraddadi B Impact of middle east respiratory syndrome Coronavirus (MERS-CoV) on pregnancy and perinatal outcome BMC Infect Dis 2016 16 105 105 3. Alserehi H, Wali G, Alshukairi A, Alraddadi B. Impact of middle east respiratory syndrome Coronavirus (MERS-CoV) on pregnancy and perinatal outcome. BMC Infect Dis. 2016;16:105. Assiri A Abedi GR Al Masri M Saeed AB Gerber S Watson JT Middle east respiratory syndrome Coronavirus infection during pregnancy: a report of 5 cases from Saudi Arabia Clin Infect Dis 2016 63 7 951 953 4. Assiri A, Abedi GR, Al Masri M, Saeed AB, Gerber S, Watson JT. Middle east respiratory syndrome Coronavirus infection during pregnancy: a report of 5 cases from Saudi Arabia. Clin Infect Dis. 2016; 63(7):951-3. Rasmussen SA Smulian JC Lednicky JA Wen TS Jamieson DJ Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: what obstetricians need to know Am J Obstet Gynecol 2020 222 5 415 426 5. Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ, Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: what obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol.2020;222(5):415-26. Mullins E Evans D Viner RM O'Brien P Morris E Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review [published online ahead of print, 2020 Mar 17] Ultrasound Obstet Gynecol 2020 55 5 586 592 6. Mullins E, Evans D, Viner RM, O'Brien P, Morris E. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review [published online ahead of print, 2020 Mar 17]. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020.55(5):586-92. Research Letter COVID-19 Infection in a Cardiopatic Pregnant Woman 0000-0002-5087-7041 Holanda Lucianna Serfaty de 1 Vieira Laíses 1 Campos Maria Talita 1 0000-0002-2031-3827 Holanda Vitor Bruno Teixeira de 1 2 Silva Ivy Almeida Cavalcante e 3 Serfaty Daniel 4 Vieira Feliciano Mendes Junior 1 Belém PA Brazil Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna do Pará, Belém, PA - Brazil Belém PA Brazil Centro Universitário do Estado do Pará, Belém, PA - Brazil Belém PA Brasil Hospital do Coração do Pará, Belém, PA - Brasil Belém PA Brazil Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência do Pará, Belém, PA – Brazil Mailing Address: Lucianna Serfaty de Holanda • Fundação Hospital das Clínicas Gaspar Vianna do Pará - Travessa Alferes Costas, 2000. Postal Code 66083-106, Belém, PA – Brazil. E-mail: lu_serfaty@hotmail.com

Author Contributions

Conception and design of the research and Acquisition of data: Holanda LS and Vieira Junior FM; Acquisition of data: Holanda LS; Analysis and interpretation of the data: Vieira L, Campos MT; Writing of the manuscript: Holanda LS, Silva IAC; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Holanda VBT, Serfaty D, Vieira Junior FM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Keywords Pregnancy, High-Risk Heart Diseases/complications, Respiratory Insufficiency COVID-19 Coronavirus Severe Acute Respiratory Syndrome Introduction

Regarding the obstetric aspects of COVID-19 infection, one should consider that it is a recent disease, with no specific knowledge on the theme to draft medical care protocols. For this reason, various guidelines are based on its comparison with infections caused by other viruses (SARS-CoV, MERS-CoV, and H1N1); therefore, all information concerning current evidence on the issue is subject to change due to new discoveries.

Infections caused by SARS-CoV and MERS-CoV have tended to be regionally bound, but the few obstetric cases published in the literature point to the need for advanced medical support for pregnant women with severe involvements identified in maternal prognoses. All of these highlight the importance of care against the dissemination of the virus.1–4

In a recently published literature review, 23 studies were selected, including 32 pregnant women and 30 newborns. The pregnant women were asymptomatic in 22% of the cases, but 6% required advanced life support medical care in an Intensive Care Unit (ICU). Births were performed through Caesarean section (C-section) in 27 women, and 47% of the births occurred before 36 weeks of gestation. The authors informed that no case of maternal death was observed in this review. Likewise, another extensive literature review pointed out that, to date, no case of the vertical transmission of this virus has been confirmed.5

Case series on the impact of Coronavirus during pregnancy are scarce in the literature. In women affected by severe acute respiratory syndrome (SARS) or Middle East respiratory syndrome (MERS), the mortality rate proved to be higher in those affected during pregnancy, as compared to those women who were not pregnant.6

Description

This study examines a 26-year-old, pregnant woman, G3P1A1, with a medical history of rheumatic mitral valve disease, who underwent a biological mitral valve replacement nine years ago. This patient presented a medical history of previous hospitalizations, in 2014, for a C-section, pre-term birth. At that moment, the patient was asymptomatic, from the cardiovascular point of view, and for this reason, there was no recommendation of a definitive contraception prescribed by the team that evaluated the patient.

After, the patient underwent an outpatient cardiologic follow-up, prescribed with Carvedilol, 3,125 mg 12/12h; AAS, 100 mg/day; and Benzathine Penicillin G, 1.200.000 UI, every 21 days.

On October 31, 2019, the woman required hospitalization, and received medical care at the cardiologic emergency clinic due to a new 16-week gestational condition, evolving to sustained ventricular tachycardia, with a heart rate of 140 beats per minute (BPM), blood pressure of 120 x 70 mmHg, with no clinical signs of hemodynamic instability.

The result of the laboratory exams on the day of hospitalization showed no signs of anemia, coagulation disorders, infection, hydro-electrolyte imbalance, or hepatic or renal dysfunction. In an obstetric ultrasound (US) of a single fetus, no signs of fetal distress were observed.

After compensating for both the arrhythmia and the clinical condition, the pregnant woman remained in the hospital, receiving medical care from the obstetrics team and evaluation from the cardiology team. She was submitted to an echocardiogram, which showed evidence of a swollen left atrium (50mm), an ejection fraction of 64%, a prosthesis valve area of 1.0 cm2, a left ventricle-left atrium (LV-LA) gradient of 12 and a pulmonary artery systolic blood pressure of 40. The patient received hospital discharge on November 5, 2019, with the medical advice to continue in outpatient follow-up for high-risk pre-natal care.

Nonetheless, on November 9, 2020, the patient was once again admitted to the emergency clinic, with a medical condition of tachycardia, with a heart rate of 200 BPM and lower abdominal pain. The electrocardiogram revealed paroxysmal supraventricular tachycardia.

On that date, the patient's physical exam, of 33 weeks and 5 days, showed no change in pulmonary auscultation, with no signs of hemodynamic instability, with eupnea in ambient air, a uterine height of 33 cm, a fetal heartbeat of 129 BPM, a closed posterior and thick cervix, with no gynecological losses or signs of bleeding. After the clinical measures, she returned to the sinus rhythm and was referred to the obstetric infirmary, where she remained in follow-up with the obstetrics team and was evaluated by the cardiology team. The cardiology team recommended choosing the birth time according to the criteria established by the obstetrics team and through a C-section, with subsequent sterilization due to the patient's cardiovascular risk. This team also recommended the use of cardiac glycosides should a new event of tachycardia occur. Thus, the patient received hospital discharge on March 23, 2020, with a prescription of carvedilol, 3.125 mg 12/12 h and AAS, 100 mg/day, as well as the continuance of Benzathine Penicillin G, every 21 days.

On March 30, 2020, the patient, now at 36 weeks and 5 days of gestation, was admitted to the cardiovascular emergency clinic at Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV), with a fever, a productive cough, and severe respiratory insufficiency. The physical exam showed evidence of tachypnea in ambient air, with a blood pressure of 100 x 70 mmHg, and pulmonary auscultation with an audible vesicular murmur with diffuse rumbles.

The admissions laboratory reported the following rates: hemoglobin, 12.3; hematocrit, 31.6%; leukocytes, 20,900, segmented, 87.9%; lymphocytes, 5%; with no left deviation; platelets, 137,000; normalized international ratio (INR), 1; prothrombin time, 11.7 seconds; partial thromboplastin time (PTT), 35 seconds; post-orotreacheal intubation arterial-blood gas, with a pH of 7.26; partial pressure of blood carbon dioxide (PCO2), 50 mmHg; partial pressure of blood oxygen (PO2), 136 mmHg; blood bicarbonate (HOC3), 22 mEq/L; base excess, −4; saturation of blood oxygen (SatO2), 98%; lactate, 1.2 mmol/l; creatinine, 0.7 g/dl; sodium, 135 mmol/l; patassium, 3.5; magnesium, 1.8; ionized calcium, 1.13; total bilirubin, 1.36; direct bilirubin, 0.85; indirect bilirubin, 0.51; aspartate transaminase (AST), 27; glutamic-pyruvic transaminase (GPT), 20; polymerase chain reaction (PCR), 5 (VR < 5).

Tomography of the patient's chest, with apex portion with evidence of diffuse ground glass, peripheral predominance and bilateral pleural effusion (figure 1), in addition to 1/3 medium with evidence of diffuse ground glass, also peripheral and bilateral pleural effusion (figure 2).

Patient's chest X-ray, portion of the apex with evidence of a diffuse ground-glass pattern, peripheral predominance, and bilateral pleural effusion. Patient's chest X-ray, 1/3 average with evidence of a diffuse ground-glass pattern, also with peripheral predominance and bilateral pleural effusion.

An orotracheal intubation was performed, placed under controlled blood pressure, positive end expiratory pressure (PEEP) 9, respiratory rate of 20 irpm, tidal volume of 300, fraction of inspired oxygen (FiO) of 30%, with a PO2/FiO2 relation of 388. Nasopharyngeal and oral swabs were also collected, and a PCR was performed to detect COVID-19 and H1N1. Later, the patient was referred for a C-section and urgent sterilization. The surgery was performed under general anesthesia.

After the operation, the patient was sent to the ICU, remaining sedated, considering a −5 Rass scale. She evolved with hemodynamic instability and a capillary refill time of more than 2 seconds, requiring the introduction of vasoactive substances (norepinephrine and dobutamine). The following prescription was then begun: olsetamivir, 75 mg 12/12 h; azithromycin, 500 mg/day; hydroxychloroquine, 400 mg 12/12 h; piperacillin-tazobactam, 4.5 g 6/6 h; furosemide, 2 ampoules 8/8 h; carbegoline in a single dose to inhibit lactation; and prophylaxis for pulmonary thromboembolism (PTE) with enoxaparin, 40 mg/day.

After the birth, a chest X-ray was performed, which showed the presence of consolidation, standard air bronchogram in a ground-glass pattern in the bilateral superior lobes, with discrete bilateral pleural effusion.

On April 1, 2020, the patient showed clinical improvement, hemodynamic stability, with the possibility to suspend the vasoactive drugs, still under mechanical ventilation, but now on pressure support, presenting an increase in the PO2/FiO2 relation of 644. Sedation was paused in the morning.

On April 2, 2020, the patient was extubated, and a catheter for low-flow oxygen was implemented. The daytime laboratory showed: hemoglobin, 8.4; hematocrit, 255; leukocytes, 10.190, segmented, 68%; platelets, 137.000; arterial-blood gas, 7.43; PCO2, 35; PO2, 119; base excess, 1; bicarbonate, 24; SatO2, 99%; lactate, 1.0.

On the same day, the PCR exam for COVID-19 was positive. On April 2, 2020, the patient was transferred to the Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, a reference service for the handling of COVID-19 patients. There, the patient underwent treatment with olsetamivir, 150 mg/day, chloroquine diphosphate, 450 mg/day; azithromycin, 500 mg/day; and piperacillin-tazobactam, 18 g/day. On April 4, 2020, she evolved to a supraventricular tachyarrhythmia, and on April 7th, she presented acute respiratory failure, again requiring invasive mechanical ventilation, in addition to sedation and curarization.

The patient was placed in pronation on April 9, 2020, for 16 hours, but the ventilatory asynchrony and a low PO2/FiO2 relation were maintained, even after high PEEP and FiO2 levels. On April 11, 2020, the patient was kept on ventilatory asynchrony, SatO2 of 50%, and a low PO2/FiO2 relation. She then evolved to a cardiac arrest with asystole, with an unsuccessful attempt to revive the patient, who died at 10:10am.

The newborn was born in bradycardia and fetal distress, requiring resuscitation; Apgar 2/6/7, clear and smooth amniotic liquid, with a birth weight of 2.750 kg, birth length of 50 cm, cephalic, thoracic, and abdominal perimeter de 34, 32, and 31 cm, respectively. He was sent to the neonatal ICU upon birth and remained under mechanical ventilation from March 30th to April 8th, 2020. He continued to be hospitalized until April 21, 2020, when, fully recovered, he received hospital discharge. A COVID-19 exam was performed in the state of Rio Grande do Norte, Brazil, on April 21, 2020, after confirmation from the maternal diagnosis by PCR, but the result was negative.

 Conclusions

Few studies exist in the literature about the impact of the new Coronavirus in pregnant women, given that the SARS and MERTS pandemics, which occurred before the COVID-19 pandemic, were geographically limited. This was the first case of a pregnant woman with SARS COVID-19 in the northern region of the state of Pará, a fact that was aggravated by gestational cardiopathy associated with an infectious clinical condition.

The lack of data on infections caused by COVID-19 in cardiopathic pregnant women makes it imperative to study and understand how this disease behaves in this patient group and what the possible consequences both for the mother and the newborn are.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics Approval and Consent to Participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.