Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCBd6JpFvGq6sr8NKZvRWwhFCS0066-782X2020001300916abc.2019057310.36660/abc.20190573Artigo OriginalHospitalização por Infarto Agudo do Miocárdio: Um Registro de Base Populacional0000-0003-4184-7083AlvesLeonardo123PolanczykCarisi Anne14Universidade Federal do Rio Grande do SulPorto AlegreRSBrasilUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – BrasilUniversidade Federal do Rio GrandeRio GrandeRSBrasilUniversidade Federal do Rio Grande, Rio Grande, RS - BrasilHospital de CardiologiaHospital Santa Casa do Rio GrandeRio GrandeRSBrasilHospital Santa Casa do Rio Grande - Hospital de Cardiologia, Rio Grande, RS - BrasilHospital de Clínicas de Porto AlegrePorto AlegreRSBrasilHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – BrasilCorrespondência: Leonardo Alves • Universidade Federal do Rio Grande - Departamento de Medicina - Gen Osório. CEP 96201-900, Rio Grande, RS – Brasil. E-mail: leoalvesrg@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados: Alves L; Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Alves L, Polanczyk CA
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
071220201120201155916924230820190112201927122019This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseResumoFundamento:
O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) é uma das principais apresentações clínicas da cardiopatia isquêmica. Dados de base populacional são relevantes para entendimento contemporâneo da epidemiologia da doença.
Objetivo:
Descrever incidência, manejo terapêutico, desfechos clínicos hospitalares e eventos cardiovasculares do primeiro ano de seguimento dos indivíduos hospitalizados por STEMI.
Métodos:
Estudo de coorte prospectiva de base populacional com registro consecutivo das hospitalizações por STEMI em uma cidade do Sul do Brasil entre 2011 e 2014. Foram incluídos indivíduos com STEMI que apresentaram sintomas de isquemia miocárdica aguda nas últimas 72 horas. Os valores de p < 0,05 foram considerados significativos.
Resultados:
A incidência anual de hospitalizações por STEMI foi de 108 casos por 100.000 habitantes. A incidência ajustada foi maior entre os mais velhos (risco relativo 64,9; IC95% 26,9 – 156,9; p para tendência linear < 0,001) e entre os homens (risco relativo 2,8; IC95% 2,3 – 3,3; p < 0,001). Ocorreram 530 hospitalizações durante o período avaliado e a taxa de reperfusão foi de 80,9%. A mortalidade hospitalar e a taxa de eventos cardiovasculares em 1 ano foram, respectivamente, 8,9% e 6,1%. Os mais velhos apresentaram maior mortalidade hospitalar (risco relativo 3,72; IC95% 1,57 – 8,82; p para tendência linear = 0,002) e mais eventos cardiovasculares em 1 ano (hazard ratio 2,35; IC95% 1,12 – 4,95; p = 0,03).
Conclusão:
Este registro demonstra abordagem terapêutica e mortalidade hospitalar semelhante às observadas em países desenvolvidos. Entretanto, a taxa de hospitalizações foi maior comparada com esses países.
Palavras-chave:Infarto do Miocárdio/mortalidadeHospitalizaçãoEpidemiologiaFatores de RiscoPrevenção e ControleIntervenção Coronária PercutâneaIntrodução
As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de mortalidade em adultos de ambos os sexos em todo o mundo, assim como a causa dominante das mortes prematuras; destas, cerca de 75% ocorrem em países de baixa e média renda.1 No Brasil, as DCV, mesmo com tendência para o declínio, também são a principal causa de óbitos em adultos.2
A cardiopatia isquêmica é responsável pela maioria das mortes devido às DCV. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 17,7 milhões de pessoas morreram por DCV em 2015; destas, 7,4 milhões foram devido à cardiopatia isquêmica que, no Brasil, também é a causa dominante entre as DCV.2
O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) é uma das principais apresentações clínicas da cardiopatia isquêmica, e seu reconhecimento clínico é de fundamental importância para imediata estratégia terapêutica. Estudos mostram que, apesar da diminuição da incidência, a mortalidade por STEMI permanece sem relevante variação.3,4
No Brasil, não há dados de base populacional sobre a taxa de hospitalização por STEMI. Por sua vez, as informações sobre hospitalizações por STEMI, tais como mortalidade e taxa de reperfusão, são provenientes, em sua maioria, de registros que apresentam limitações. Esses registros ficam restritos a um hospital ou, se multicêntricos, não são representativos da população, pois decorrem da amostragem por conveniência (seleção por convite ou voluntária), o que pode enviesar as estimativas. Outras limitações são o recrutamento não consecutivo dos pacientes e critérios restritos de elegibilidade, como a seleção de pacientes com sintomas com duração de até 12 horas, sabendo-se que a apresentação após esse período está associada à maior mortalidade.
Nesse contexto, o objetivo deste estudo é descrever a incidência, a abordagem terapêutica, os desfechos clínicos hospitalares e os eventos cardiovasculares do primeiro ano de seguimento de indivíduos hospitalizados por STEMI em uma região circunscrita do Sul do Brasil. Avaliar essas informações é relevante pela elevada incidência dessa doença e escassez de estudos de base populacional5 no Brasil. Além disso, registros são uma maneira efetiva de abordar a implementação das diretrizes clínicas e fontes de dados para gestores, profissionais e pesquisadores da área da saúde.6,7
MétodosDesenho do estudo
Foi conduzido um estudo de coorte prospectiva com registro consecutivo das hospitalizações por STEMI na cidade do Rio Grande (RS) entre janeiro de 2011 e dezembro de 2014. Essa cidade está localizada no Sul do Brasil e compreende cerca de 200 mil habitantes, cuja maioria reside na zona urbana (Censo Demográfico 2010). No Rio Grande, há uma emergência aberta – Hospital de Cardiologia/Santa Casa do Rio Grande – que é o centro de referência no município para tratamento da síndrome coronariana aguda e, consequentemente, para onde todos indivíduos com sintomas sugestivos dessa condição se dirigem ou são encaminhados, tornando o nível de perda de encaminhamento muito baixo. Na cidade, não há linha de cuidado do infarto agudo do miocárdio, de modo que o paciente procura espontaneamente os estabelecimentos de saúde.
Critérios de elegibilidade
Para serem incluídos no estudo, os indivíduos deveriam preencher os seguintes critérios à admissão hospitalar: (1) idade ≥ 18 anos e serem moradores da cidade do Rio Grande; (2) apresentarem sintomas de isquemia miocárdica aguda nas últimas 72 horas; (3) apresentarem eletrocardiograma na admissão com supradesnivelamento do segmento ST (SST) com ≥ 1 mm em duas ou mais derivações contíguas periféricas (≥ 2 mm em derivações precordiais) ou novo ou presumivelmente novo bloqueio de ramo esquerdo; e (4) elevação dos marcadores de necrose miocárdica (troponina ou CK-MB).
Os pacientes que não tiveram marcadores de necrose miocárdica mensurados foram incluídos desde que apresentassem sintomas típicos de isquemia miocárdica aguda associados a SST inequívoco que justificassem imediata terapia de reperfusão. Os pacientes que apresentaram novos STEMI durante o período do estudo foram incluídos como um novo evento desde que ocorresse 28 dias após o primeiro evento.
Foram excluídos os pacientes com SST transitório, que, neste estudo, foi definido como resolução espontânea associada à melhora da dor antes do início da terapia de reperfusão. Os reinfartos,8 definidos como novos episódios até 28 dias do evento incidente, também foram excluídos, contribuindo apenas para o seguimento clínico.
Cálculo amostral
Com o objetivo de calcular o tamanho de amostra para a taxa de hospitalizações, foram utilizados os seguintes parâmetros: taxa esperada de 100 casos/100.000 habitantes/ano,9 precisão de 20 casos/100.000 habitantes/ano e nível de confiança de 95%. Esse processo resultou em um total de 95.941 indivíduos – a população-alvo deste estudo é de cerca de 160.000 habitantes (Censo Demográfico, 2010). Para o cálculo do tamanho de amostra para mortalidade hospitalar, foram empregados os seguintes parâmetros: proporção esperada de 10%;9 precisão de 2,5 pontos percentuais; e nível de confiança de 95%. Esse processo totalizou 554 pacientes. Com base na taxa de hospitalizações esperada de 100/100.000/ano e na população-alvo de 160.000 indivíduos, seriam necessários 4 anos para alcançar a amostra calculada.
Coleta de dados
As informações coletadas foram:
Sociodemográficas – idade, sexo, atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e classe econômica conforme o Critério de Classificação Econômica do Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP).10 Tal classificação, que se baseia no acúmulo de bens materiais em casa e na escolaridade do chefe da família, compreende cinco classes econômicas: A (nível mais alto), B, C, D e E (nível mais baixo).
História médica – índice de massa corporal (IMC) (calculado por meio de altura e peso autorreferidos); tabagismo (avaliado por meio do relato do paciente ou familiar e definido como ter fumado pelo menos um cigarro no último mês); hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e diabetes (avaliados por meio do relato do paciente ou do familiar mediante diagnóstico médico); e história de infarto prévio, de intervenção coronariana percutânea e de cirurgia de revascularização do miocárdio.
Status clínico na admissão hospitalar – sintoma principal (sintoma que motivou o paciente a procurar a emergência do hospital) e seu intervalo (período entre o início do sintoma até a admissão); frequência cardíaca, pressão arterial sistêmica, classificação de Killip, bloqueio atrioventricular total, topografia da isquemia miocárdica e creatinina sérica.
Abordagem terapêutica – terapia de reperfusão (fibrinolítico ou intervenção coronariana percutânea), motivos da não reperfusão e medicação adjunta nas primeiras 48 horas.
Eventos cardiovasculares dentro do primeiro ano após alta hospitalar – morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
Com o propósito de identificar os pacientes elegíveis admitidos no hospital de referência do estudo, uma enfermeira especializada em cardiologia e previamente treinada elaborava diariamente uma lista desses pacientes que chegavam ao setor de emergência. Posteriormente, um cardiologista revisava os potenciais casos e os selecionava conforme os critérios de elegibilidade. As características sociodemográficas e a história médica eram registradas pela enfermeira no momento da internação hospitalar ou assim que possível. O status clínico, a abordagem terapêutica e os desfechos clínicos eram avaliados por um cardiologista mediante acompanhamento diário do paciente e revisão do prontuário.
Para a avaliação da ocorrência de eventos cardiovasculares do primeiro ano de seguimento, foi realizado contato telefônico com o paciente 1 ano após a alta hospitalar e, quando apropriado, registros hospitalares foram verificados. Em caso de não respondentes, uma visita em domicílio era realizada. Quando as informações não podiam ser coletadas diretamente com os pacientes, efetuava-se contato com familiar ou pessoa mais próxima.
As informações das hospitalizações eram registradas em formulários impressos e posteriormente digitadas com o uso do programa Microsoft Access.12 O controle de qualidade envolveu revisão desses formulários e checagem de amplitude e de consistência dos dados.
Análise estatística
Para o cálculo da incidência de hospitalizações por STEMI (casos por 100.000 habitantes por ano), o número de hospitalizações constituiu o numerador e a população do Rio Grande (Censo Demográfico 2010), o denominador. Para as análises ajustadas da incidência de hospitalizações, foi empregada a regressão de Poisson.
Os dados das hospitalizações foram sumarizados em frequência e porcentagem para variáveis categóricas e, no caso para variáveis contínuas, em média/desvio padrão ou mediana/percentis de acordo com a normalidade dos dados (verificação da distribuição por meio do teste de Shapiro-Wilk). Para a análise ajustada da mortalidade hospitalar, foi utilizado o modelo linear generalizado (família binominal). Para a análise de sobrevida, utilizou-se o método Kaplan-Meier e, para as análises ajustadas, a regressão de Cox. Todas as análises foram ajustadas para medidas repetidas (um paciente com mais de uma hospitalização)13 e conduzidas no programa Stata – versão 14.0.14 Um valor de p menor que 0,05 foi considerado para indicar significância estatística.
Resultados
Durante o período do estudo, ocorreram 575 admissões por sintomas de isquemia miocárdica aguda nas últimas 72 horas associados a SST ao ECG. Dessas, 41 foram excluídas porque os pacientes apresentaram SST transitório enquanto quatro foram descartadas por se tratar de reinfarto. Não houve perdas durante o recrutamento.
Incidência de hospitalizações
A incidência anual de hospitalização por STEMI no Rio Grande foi de 108 casos por 100.000 habitantes com idade igual ou acima de 25 anos (Tabela 1). A maior taxa foi observada entre homens pertencentes à faixa etária entre 65 e 74 anos. A análise ajustada por sexo mostrou aumento da taxa de hospitalizações conforme aumento da faixa etária (p para tendência linear < 0,001). Em comparação com os pacientes mais jovens, o risco de hospitalização foi 8,9 vezes maior (IC95% 3,5 – 22,7) no grupo etário de 35 a 44 anos, 28,8 (IC95% 11,8 – 70,6) no grupo etário de 45 a 54 anos e 64,9 (IC 95% 26,9 – 156,9) naqueles com 55 anos de idade ou mais.
Taxa anual de hospitalização por infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento de ST em adultos na cidade de Rio Grande/RS (2011 a 2014)
Homens
Mulheres
Total
Idade (anos)
População
Número de Casos
Taxa (100.000 hab/ano)
População
Número de Casos
Taxa (100.000 hab/ano)
Número de Casos
Taxa (100.000 hab/ano)
25 – 34
15.609
2
3
16.068
3
5
5
4
35 – 44
12.550
24
48
13.238
12
23
36
35
45 – 54
12.485
84
169
14.087
34
60
118
111
55 – 64
9.486
142
377
10.633
53
125
195
243
65 – 74
4.601
79
433
6.083
27
111
106
249
≥ 75
2.619
33
317
5.158
37
180
70
226
Total
57.350
364
159
65.267
166
64
530
108
As incidências anuais de hospitalizações em homens e mulheres foram 159 e 64 casos por 100.000 habitantes, respectivamente. A incidência ajustada por idade foi 2,8 vezes maior em homens que em mulheres (IC95% 2,3 – 3,3; p < 0,001).
Dados das hospitalizações
Um total de 522 pacientes experimentaram 530 hospitalizações por STEMI – seis pacientes tiveram duas hospitalizações e um paciente teve três hospitalizações. A procura direta pelo hospital foi de 74% e o atendimento pelo SUS alcançou 85% das internações.
As características sociodemográficas e a história médica estão demonstradas na Tabela 2. A maioria dos pacientes tinha idade igual ou acima de 55 anos, era do sexo masculino e pertencia à classe econômica C. Quase 50% dos pacientes eram tabagistas, 59% tinham hipertensão arterial e 25% apresentavam diabetes melito.
Características sociodemográficas e clínicas dos indivíduos hospitalizados por infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento de ST (n = 530)
Características sociodemográficas
Idade (anos), média (desvio padrão)
60,4 (11,6)
Idade (anos), n (%)
25 – 44
41 (7,7)
45 – 54
118 (22,3)
55 – 64
195 (36,8)
65 – 74
106 (20,0)
≥ 75
70 (13,2)
Sexo masculino, n (%)
364 (68,7)
Nível econômico (ABEP), n (%)
Classes A e B (mais altos níveis)
179 (33,8)
Classe C
268 (50,6)
Classes D e E (mais baixos níveis)
83 (15,6)
História médica
Sobrepeso, n (%) (n = 474)
207 (43,7)
Obesidade, n (%) (n = 474)
112 (23,6)
Tabagismo, n (%)
235 (44,3)
Hipertensão arterial sistêmica, n (%) (n = 500)
295 (59,0)
Diabetes, n (%) (n = 470)
121 (25,7)
Dislipidemia, n (%) (n = 456)
203 (44,5)
Infarto do miocárdio prévio, n (%)
103 (19,9)
Revascularização coronariana prévia (cirúrgica e/ou percutânea), n (%)
67 (12,6)
ABEP: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa.
As características da admissão são descritas na Tabela 3. Cerca de 65% dos pacientes chegaram dentro de 3 horas do início dos sintomas, enquanto 94% chegaram dentro de 12 horas. A maioria dos pacientes foi admitida em Killip I e aproximadamente 4% em Killip IV. O infarto inferior (e inferoposterior) foi responsável por metade dos casos enquanto o anterior extenso representou 16%.
Características da admissão hospitalar dos indivíduos hospitalizados por infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento de ST (n = 530)
Intervalo do sintoma (horas), n (%)
0 – 3
342 (64,6)
> 3 – 6
79 (14,9)
> 6 – 12
76 (14,3)
> 12 – 24
17 (3,2)
> 24 – 72
16 (3,0)
Frequência cardíaca > 100 bpm, n (%) (n = 524)
72 (13,7)
PAS ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg, n (%) (n = 516)
114 (26,2)
Classificação de Killip à admissão, n (%) (n = 527)
Killip I
463 (87,8)
Killip II
31 (5,9)
Killip III
10 (1,9)
Killip IV
23 (4,4)
Localização do infarto (ECG), n (%)
Septal, anteroapical e lateral
140 (26,4)
Anterior extenso
85 (16,0)
Inferior e inferoposterior
271 (51,2)
Posterior
32 (6,0)
Bloqueio de ramo esquerdo novo
2 (0,4)
Bloqueio AV total, n (%)
21 (4,0)
Creatinina (mg/dL) à admissão, mediana (intervalo interquartil) (n = 516)
0,97 (0,80 – 1,20)
As informações sobre a abordagem terapêutica são apresentadas na Tabela 4. A terapia de reperfusão foi implementada em 80,9% dos pacientes. Quarenta e quatro pacientes (8,3%) não foram considerados elegíveis para terapia de reperfusão, em consequência, na sua maioria, da admissão com mais de 12 horas do início dos sintomas. Entre os pacientes elegíveis, a terapia de reperfusão foi realizada em 88,3%, e a intervenção coronariana percutânea primária (ICP primária) foi o método preferencial. Não foram submetidos à terapia de reperfusão 11,7% dos pacientes elegíveis em virtude, principalmente, de motivos desconhecidos. Quase todos os pacientes receberam dupla antiagregação plaquetária e nenhum deles recebeu inibidor da glicoproteína IIb/IIIa. Com relação à ICP primária, o uso do acesso radial foi de 69,3% e o sucesso angiográfico alcançou 94,7%.
Abordagem terapêutica dos indivíduos hospitalizados por infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento de ST (n = 530)
Não elegíveis para terapia de reperfusão, n (%)
44 (8,3)
Intervalo do sintoma > 12 horas, n (%)
42 (95,5)
Óbito antes da estratégia, n (%)
2 (0,5)
Elegíveis submetidos à terapia de reperfusão, n (%)
429 (88,3)
ICP primária
356 (83,0)
ICP primária intencionada, mas não realizada*
28 (6,5)
Fibrinolítico
45 (10,5)
Elegíveis não submetidos à terapia de reperfusão, n (%)
57 (11,7)
Motivo desconhecido
50 (88,0)
Reação alérgica ao trombolítico
6 (10,3)
Sangramento ativo
1 (1,7)
Acesso transradial na ICP primária, n (%)
266 (69,3)
Sucesso angiográfico na ICP primária, n (%)
337 (94,7)
Medicação nas primeiras 48 horas, n (%)
AAS
523 (98,7)
Clopidogrel
523 (98,7)
Heparina não fracionada ou heparina de baixo peso
439 (82,8)
Estatina
487 (91,9)
Betabloqueador
411 (77,6)
IECA ou ARA
379 (71,5)
ICP: intervenção coronariana percutânea; IECA: inibidores da enzima conversora; ARA: antagonistas dos receptores da angiotensina.
Todos pacientes apresentavam fluxo coronariano TIMI 3. Motivos da não realização: opção por cirurgia de revascularização eletiva, opção por ICP eletiva, estenose da lesão-alvo < 50%, vaso-alvo fino e óbito.
Os desfechos clínicos hospitalares estão demonstrados na Tabela 5. Houve 3% de reinfarto durante a internação hospitalar, quase todos em decorrência de trombose de stent. O choque cardiogênico à admissão e na evolução hospitalar totalizou 9%. Ocorreram menos de 1% de complicações mecânicas, de sangramentos e de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. Com relação ao tempo de internação hospitalar, observou-se uma mediana de 7 dias (intervalo interquartil de 6 a 10).
Desfecho clínicos hospitalares em indivíduos hospitalizados por infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento de ST (n = 530)
Morte, n (%)
47 (8,9)
Morte cardíaca
38 (7,2)
Morte não cardíaca (sepse)
9 (1,7)
Reinfarto, n (%)
16 (3,0)
Trombose de stent, n (%)
15 (2,8)
Trombose pós-uso isolado de extrator de trombo, n (%)
1 (0,2)
Choque cardiogênico (à admissão ou na evolução hospitalar)
48 (9,1)
Fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular (na evolução hospitalar)
13 (2,5)
Ruptura de músculo papilar mitral, n (%)
1 (0,2)
Ruptura de septo interventricular, n (%)
1 (0,2)
Ruptura de parede livre, n (%)
1 (0,2)
Sangramento, n (%)
5 (0,9)
BARC Tipo 2
2 (0,4)
BARC Tipo 3a
3 (0,6)
Acidente vascular encefálico isquêmico, n (%)
5 (0,9)
A mortalidade hospitalar foi de 8,9%. As taxas de mortalidade conforme grupo etário, sexo e nível socioeconômico, assim como as análises brutas e ajustadas, estão apresentadas na Tabela 6. A mortalidade ajustada por sexo e nível econômico foi maior entre os mais velhos (p para tendência linear = 0,002) alcançando um risco relativo de 3,72 (IC 95%: 1,57 – 8,82) naqueles com 75 anos ou mais. Embora as estimativas ajustadas indiquem maior mortalidade entre as mulheres (risco relativo 1,21; IC95%: 0,69 – 2,14; p = 0,50) e aqueles pertencentes aos mais baixos níveis econômicos (risco relativo 1,66; IC95%: 0,72 – 3,85; p = 0,24), essas diferenças não foram estatisticamente significativas. A mortalidade em 30 dias foi de 9,1%.
Análise bruta e ajustada da mortalidade hospitalar de acordo com idade, sexo e nível econômico
Mortalidade
Análise bruta
Análise ajustada
RR (IC95%)
Valor p
RR (IC95%)
Valor p
Idade, anos
25 – 54
5,0%
1,0
< 0,001*
1,0
0,002*
55 – 64
6,7%
1,33 (0,56 – 3,12)
1,35 (0,58 – 3,16)
65 – 74
10,4%
2,06 (0,86 – 4,97)
2,01 (0,83 – 4,90)
≥ 75
21,4%
4,26 (1,89 – 9,60)
3,72 (1,57 – 8,82)
Sexo
Masculino
7,7%
1,0
0,16†
1,0
0,50†
Feminino
11,5%
1,49 (0,85 – 2,59)
1,21 (0,69 – 2,14)
Nível econômico
Classe A e B
6,2%
1,0
0,03*
1,0
0,24*
Classe C
9,0%
1,46 (0,73 – 2,90)
1,34 (0,68 – 2,64)
Classe D e E
14,5%
2,35 (1,08 – 5,11)
1,66 (0,72 – 3,85)
RR: risco relativo; IC: intervalo de confiança.
Teste de Wald para tendência linear.
Teste de Wald para heterogeneidade.
Seguimento clínico
Informações de 13 entre os 475 pacientes considerados para o seguimento clínico não foram encontradas, o que representa uma perda de seguimento de 2,7%.
A incidência cumulativa de eventos cardiovasculares no final do primeiro ano de seguimento após alta hospitalar por STEMI foi de 6,1% (morte cardiovascular, 3,0%; infarto agudo do miocárdio, 2,4%; e acidente vascular cerebral, 0,7%). A incidência ajustada de eventos cardiovasculares foi maior entre os pacientes com idade igual ou acima de 60 anos (hazard ratio 2,35; IC 95%: 1,12 – 4,95; p = 0,03) (Figura 1 – Painel A). A incidência de eventos cardiovasculares ajustada também foi maior entre as mulheres (hazard ratio 1,55; IC 95%: 0,77 – 3,13; p = 0,22) e entre aqueles pacientes pertencentes aos mais baixos níveis econômicos (hazard ratio 1,31; IC 95%: 0,61 – 2,82; p = 0,49). No entanto, essas diferenças não atingiram significância estatística (Figura 1 – Painéis B e C). Todas essas estimativas foram ajustadas por idade, sexo, nível econômico e também pela presença de cardiopatia isquêmica prévia, que foi definida, neste estudo, como história de infarto do miocárdio e/ou de revascularização miocárdica (cirúrgica e/ou percutânea). A incidência cumulativa de revascularizações não planejadas (cirúrgicas ou percutâneas) no mesmo período de seguimento foi de 4,7%.
Incidência acumulativa de eventos cardiovasculares (morte cardiovascular, infarto, acidente vascular cerebral) em 1 ano de seguimento após alta hospitalar por STEMI de acordo com idade (Painel A), sexo (Painel B) e nível econômico (Painel C).
Discussão
A taxa anual de hospitalização por STEMI foi de 108 casos por 100.000 habitantes; essa taxa foi maior entre os homens com mais de 65 anos de idade. A mortalidade hospitalar e a incidência acumulativa de eventos cardiovasculares em 1 ano foram, respectivamente, 8,9% e 6,1%. Ambas as ocorrências foram maiores entre os mais velhos.
A taxa anual de hospitalização por STEMI observada neste estudo foi superior às encontradas em países desenvolvidos. Nos EUA, onde tem havido diminuição dessa incidência ao longo do tempo,3 observaram-se taxas iguais a 77 casos por 100.000 habitantes em 20054 e 50/100.000 em 2008.3,15 Na Europa, muitos países também apresentaram taxas de hospitalização por STEMI inferiores à encontrada nesse estudo.9 Por outro lado, um estudo conduzido em uma cidade da América Latina obteve uma taxa igual a 90 casos por 100.000 habitantes,16 próxima à observada no presente estudo. A maior incidência de hospitalização por STEMI em países em desenvolvimento pode decorrer de pior controle dos fatores de risco2 e menor acesso e aderência à medicação.17 No que diz respeito à maior taxa de hospitalização observada entre os homens e os indivíduos mais velhos, resultados similares também foram encontrados em outros estudos.18,19
A taxa de terapia de reperfusão foi próxima às encontradas em países desenvolvidos9,20 e superior às observadas em registros nacionais. Esses registros hospitalares que, na maioria, assistem pacientes do sistema público de saúde, mostraram taxas de reperfusão entre 40 e 56%.21–23 Contudo, ainda há uma parcela considerável de pacientes não submetidos à reperfusão, um fato que decorreu principalmente de causas modificáveis. O atraso na busca de assistência médica, bem como o não reconhecimento do quadro clínico de STEMI, são fatores possíveis de melhoria por meio de educação.
No que se refere à mortalidade hospitalar por STEMI, observa-se que varia de acordo com o registro e o país: em registros brasileiros, a mortalidade variou entre 8 e 14%21,22,24,25 e, em registros latino-americanos, entre 8 e 11%.26–30 O mesmo cenário pode ser observado na Europa, onde registros conduzidos em vários países evidenciaram taxas oscilando entre 4 e 13%.9,31 Nos EUA, dois registros mostraram taxas iguais a 5,1%15 e 9,7%.4 Diante desses registros, selecionados de forma não sistemática, a mortalidade por STEMI no presente estudo ficou abaixo dos limites superiores dessas variações. A taxa de reperfusão e o uso da intervenção coronária percutânea por via radial como método preferencial podem ter contribuído para esse resultado.
No entanto, possíveis causas para as variações das taxas de mortalidade entre os estudos devem ser levadas em consideração ao realizar tal análise. As variações das taxas de mortalidade observadas entre os registros podem decorrer do processo metodológico: a) a amostragem de base populacional com registro consecutivo tem menor risco de viés de seleção; b) seleção apenas dos indivíduos que experimentam o primeiro episódio de infarto; c) intervalo do sintoma curto (≤ 12 horas) exclui pacientes com maior risco de morte; d) estudos conduzidos em hospitais com nível terciário de assistência ou em unidades de cuidados intensivos tendem a arrolar pacientes mais graves. Outras causas importantes dessas variações podem ocorrer devido à porcentagem de pacientes submetidos à terapia de reperfusão e ao método dessa terapia utilizado (fibrinolítico ou intervenção coronária percutânea).
A maior mortalidade hospitalar e a maior ocorrência de eventos cardiovasculares em 1 ano de seguimento observada entre os indivíduos mais velhos e do sexo feminino são conhecidas.32,33 A associação entre esses desfechos e os mais velhos também foi identificada neste estudo. Entretanto, a associação com o sexo feminino não foi estatisticamente significativa – uma justificativa para não detecção pode ser a falta de poder do estudo.
A associação entre nível socioeconômico e desfechos cardiovasculares também é conhecida.34,35 Indivíduos com pior condição socioeconômica (baixa escolaridade e baixa renda) tendem a apresentar maior morbimortalidade cardiovascular; essa associação pode ser observada em estudos locais.36–39 Do mesmo modo, o presente estudo mostrou maior mortalidade hospitalar e maior incidência de eventos cardiovasculares em um ano entre aqueles pertencentes aos mais baixos níveis socioeconômicos, porém sem significância estatística. Mais uma vez, a falta de poder pode ter influenciado o resultado.
A principal força deste estudo foi a natureza populacional do registro, uma vez que ela permitiu estimar de modo não enviesado a taxa de hospitalização e a mortalidade por STEMI, bem como a ocorrência de eventos cardiovasculares em 1 ano. O recrutamento consecutivo e sem perdas também contribuiu para diminuir a possibilidade de viés de seleção. Outro aspecto relevante que favoreceu as estimativas diretas foi o recrutamento de pacientes com intervalo de até 72 horas, uma vez que indivíduos que se apresentam com maior tempo de dor têm maior risco de morte. Por fim, destaca-se a pequena taxa de perdas na avaliação do seguimento clínico no final do primeiro ano após a alta hospitalar.
Há de se considerar também que este estudo apresenta algumas limitações. Não houve avaliação do intervalo entre o diagnóstico do STEMI e a terapia de reperfusão; esse dado é importante na avaliação da qualidade do atendimento ao paciente com STEMI. Entretanto, dados desse mesmo hospital no período 2005 a 2007 evidenciaram uma mediana de tempo porta-balão igual a 70 minutos (dados não publicados). Outra limitação foi o seguimento clínico obtido por meio de contato telefônico, fato que impediu uma avaliação objetiva dos eventos. No entanto, como o hospital deste estudo é o centro de referência, procurou-se em registros médicos os eventuais eventos cardiovasculares ocorridos.
Como destacado anteriormente, registros são de fundamental importância. Desse modo, futuros registros devem, com a finalidade de obter estimativas não enviesadas e de comparar com estudos de outros países, ter representatividade da população (seleção randomizada ou inclusão de todos os centros de saúde) e recrutamento consecutivo.5 Além disso, recomenda-se selecionar pacientes com um maior tempo de intervalo do sintoma (pelo menos 48 horas).
Conclusão
Este registro demonstra uma abordagem terapêutica e uma mortalidade hospitalar semelhante às observadas em países desenvolvidos. Entretanto, a taxa de hospitalizações foi maior em comparação a esses países.
Agradecimentos
Agradecemos à enfermeira Rosa Maria Cacciamani Sousa pelo empenho dedicado à coleta dos dados.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Leonardo Alves pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Aprovação ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Associação de Caridade Santa Casa de Rio Grande sob o número de protocolo 2.492.526. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.
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Author contributions
Conception and design of the research and Acquisition of data: Alves L; Analysis and interpretation of the data; Statistical analysis; Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Alves L, Polanczyk CA
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
AbstractBackground:
ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) is one of the main clinical manifestations of ischemic heart disease. Population-based data are relevant to better understand the current epidemiology of this condition.
Objective:
To describe the incidence, therapeutic management, hospital clinical outcomes and cardiovascular events in the first year of follow-up of individuals hospitalized for STEMI.
Methods:
Population-based prospective cohort study with consecutive registries of hospitalization for STEMI in a city in southern Brazil from 2011 to 2014. It included patients with STEMI who presented acute myocardial ischemia symptoms in the last 72 hours. A p-value < 0.05 was considered significant.
Results:
The annual incidence of STEMI hospitalizations was 108 cases per 100,000 inhabitants. Adjusted incidence was higher among older individuals (relative risk 64.9; 95% CI 26.9–156.9; p for linear trend < 0.001) and among men (relative risk 2.8; 95% CI 2.3–3.3; p < 0.001). There were 530 hospitalizations in the period under evaluation and the reperfusion rate reached 80.9%. Hospital mortality and the one-year follow-up cardiovascular event rate were, respectively, 8.9% and 6.1%. The oldest patients had higher hospital mortality (relative risk 3.72; 95% CI 1.57–8.82; p for linear trend = 0.002) and more one-year follow-up cardiovascular events (hazard ratio 2.35; 95% CI 1.12–4.95; p = 0.03).
Conclusion:
This study shows that both the therapeutic approach and hospital mortality are similar to the ones found in developed countries. However, the hospitalization rate was higher in these countries.
Keywords:Myocardial/mortalityHospitalizationEpidemiologyRisk FactorsPrevention and ControlPercutaneous Coronary InterventionIntroduction
Cardiovascular diseases (CVD) are the main cause of mortality in adult males and females and the leading cause of premature death worldwide. Regarding the latter, about 75% occur in low- and middle-income countries.1 In Brazil, even though there has been a declining trend, CVD are also the main cause of death in adults.2
Ischemic heart disease is responsible for most deaths caused by CVD. The World Health Organization (WHO) estimates that 7.4 million out of 17.7 million people who died of CVD in 2015 had ischemic heart disease. In Brazil, it is also the leading cause of mortality among cardiovascular diseases.2
ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) is one of the main clinical manifestations of ischemic heart disease. Its clinical recognition is fundamental so that immediate therapeutic strategies can be drawn up. Studies have shown that, despite decrease in its incidence, mortality related to STEMI has not undergone relevant variations.3,4
In Brazil, there are no population-based data on the hospitalization rate for STEMI. Besides, most information about STEMI hospitalization, such as mortality and reperfusion rate, is collected from registries that have limitations. In general, registries are either restricted to a specific hospital or, when they are multicentric, they do not represent the population, since they result from convenience sampling (invitation or voluntary participation), which may result in biased estimates. Other limitations are non-consecutive recruitment of patients and restrictive eligibility criteria, such as the selection of patients whose symptoms last up to 12 hours (after this period, they are associated with higher mortality).
Therefore, this study aims at describing incidence, therapeutic management, hospital clinical outcomes and cardiovascular events in the first year of follow-up of individuals hospitalized with STEMI in a certain region in southern Brazil. Evaluating these data is relevant not only because this disease has a high incidence in Brazil, but also because there are few population-based studies5 in the country. In addition, registries are an efficient way of addressing the implementation of clinical guidelines and databases for healthcare managers, professionals and researchers.6,7
MethodsStudy design
A prospective cohort study of consecutive registries of hospitalization for STEMI in Rio Grande, RS, Brazil, was carried out from January 2011 to December 2014. The city, located in southern Brazil, has about 200,000 inhabitants, most of whom live in the urban area (Demographic Census, 2010). It has an open emergency service called Hospital de Cardiologia/Santa Casa do Rio Grande, a referral center to treat acute coronary syndromes. Thus, it is the hospital where people whose symptoms suggest that disorder are taken to. As a result, the level of patient referral loss is very low. The city does not have any care line in acute myocardial infarction, which means that patients look for health centers spontaneously.
Eligibility criteria
To be included in the study, individuals had to meet the following criteria when they were admitted to the hospital: (1) being 18 years old or older and living in Rio Grande, RS; (2) having symptoms of acute myocardial ischemia within 72 hours prior to admission; (3) showing ST-segment elevation (STE) on the electrocardiogram, with ≥ 1 mm in two or more peripheral contiguous leads (≥ 2 mm in precordial leads), or a new, or presumably new, left bundle branch block; and (4) increased markers of myocardial necrosis (troponin or CK-MB).
Patients who did not have their markers of myocardial necrosis measured were included in the study if they had typical symptoms of acute myocardial ischemia associated with unequivocal STE which justified immediate reperfusion therapy. Patients who had new STEMI events throughout the study period were included as new ones, provided that they had occurred at least 28 days after the first one.
Patients with transient STE (defined as spontaneous resolution associated with decreased pain before the beginning of the reperfusion therapy) were excluded from the study. Re-infarction events8 (defined as new episodes up to 28 days after the incident one), were also excluded; thus, they only contributed to the clinical follow-up.
Sample size calculation
The following parameters were used for calculating the sample size of hospitalization rate: expected rate of 100 cases/100,000 inhabitants/year,9 precision of 20 cases/100,000 inhabitants/year and 95% confidence level. This process resulted in 95,941 individuals; the target population of this study is about 160,000 inhabitants (Demographic Census, 2010). Parameters used for calculating the sample size of hospital mortality were an expected ratio of 10%,9 precision of 2.5 percentage points and 95% confidence level. This process resulted in 554 patients. Based on the expected hospitalization rate of 100/100,000/year and on the target population of 160,000 individuals, four years would be needed to reach the calculated sample.
Data collection
The following data were collected:
Sociodemographic data — age, sex, medical care at the Brazilian public health system called Sistema Único de Saúde (SUS) and economic income class, in line with the Brazilian economic classification criteria, issued by Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP).10 The classification, based on the number of household items and on the householder's education level, comprises five economic classes: A (the highest level), B, C, D and E (the lowest level).
Medical history — body mass index (based on self-reported height and weight); tobacco smoking (based on the patient's or a family member's report and on the fact that the patient must have smoked at least one cigarette in the month preceding the admission); systemic arterial hypertension, dyslipidemia and diabetes (evaluated by the patient's or a family member's report based on medical diagnosis); and history of prior infarction, percutaneous coronary intervention (PCI) and myocardial revascularization surgery.
Clinical status at hospital admission — main symptom (the one that made the patient look for the emergency service) and its time interval (period between the beginning of the symptom and admission); heart rate, systemic arterial pressure, Killip classification, complete atrioventricular block, topography of myocardial ischemia and serum creatinine.
Therapeutic management — reperfusion therapy (fibrinolysis or PCI), reasons for not trying reperfusion and adjunct medication in the first 48 hours.
Hospital clinical outcomes — death, re-infarction, cardiogenic shock, ventricular arrhythmia, mechanical complications, stroke and bleeding, in line with the criteria issued by the Bleeding Academic Research Consortium (BARC).11
Cardiovascular events in the first year after hospital discharge — cardiovascular death, acute myocardial infarction or stroke.
In order to identify eligible patients admitted to the referral hospital, a registered nurse — specialized in Cardiology and trained to carry out the tasks — kept daily lists of patients who arrived at the emergency service. Afterwards, a cardiologist reviewed potential cases and selected them according to the eligibility criteria. Sociodemographic characteristics and medical history were registered by the nurse when patients were admitted to the hospital. Clinical status, therapeutic management and clinical outcomes were evaluated by a cardiologist who followed patients and reviewed medical records on a daily basis.
To evaluate the occurrence of cardiovascular events in the first year of follow-up, patients were contacted by telephone one year after hospital discharge. When appropriate, medical records were checked. If any of the patients did not answer, household visits were made. When data could not be collected directly from the patients, either their relatives or close connections were contacted.
Hospitalization data were registered on printed forms, then scanned using Microsoft Access.12 Quality control comprised form review and checking of data comprehensiveness and consistency.
Statistical analysis
In order to calculate hospitalization incidence of STEMI (cases per 100,000 inhabitants per year), the number of hospitalization events was the numerator while the city population (Demographic Census, 2010) was the denominator. The Poisson regression model was used for adjusted analyses of hospitalization incidence.
Hospitalization data were summarized into frequency and percentage for categorical variables, and were summarized into mean/standard deviation or median/percentile for continuous variables, depending on data normality (distribution check using the Shapiro-Wilk test). Adjusted analysis of hospital mortality was carried out using the generalized linear model (binomial family). The Kaplan-Meier method was used for the analysis of survival and the Cox regression was applied to adjusted analyses. All analyses were adjusted to repeated measures (a patient with more than one hospitalization event)13 and conducted using the Stata program — version 14.0.14 To show statistical significance, p was considered below 0.05.
Results
Throughout the study period, 575 patients were admitted with symptoms of acute myocardial ischemia within 72 hours prior to admission, associated with STE on the electrocardiogram. Forty-five of them were excluded because 41 had transient STE and four underwent re-infarction. There was no loss during recruitment.
Hospitalization incidence
Annual hospitalization incidence of STEMI in Rio Grande, RS, was 108 cases per 100,000 inhabitants aged 25 or older (Table 1). The highest rate was found among males whose ages ranged from 65 to 74. The analysis adjusted for sex showed that the older the individuals, the higher the hospitalization rate (p for linear trend < 0.001). By comparison with younger patients, hospitalization risk was 8.9-fold higher (95% CI 3.5–22.7) in the group aged 35–44, 28.8-fold higher (95% CI 11.8–70.6) in the group aged 45–54 and 64.9-fold higher (95% CI 26.9–156.9) in the group of individuals who were 55 or older.
Annual hospitalization rate due to STEMI in adults in Rio Grande, RS, Brazil (2011–2014)
Males
Females
Total
Age (years)
Population
Number of cases
Rate (100,000 inh./year)
Population
Number of cases
Rate (100,000 inh./year)
Number of cases
Rate (100,000 inh./year)
25 – 34
15,609
2
3
16,068
3
5
5
4
35 – 44
12,550
24
48
13,238
12
23
36
35
45 – 54
12,485
84
169
14,087
34
60
118
111
55 – 64
9,486
142
377
10,633
53
125
195
243
65 – 74
4,601
79
433
6,083
27
111
106
249
≥ 75
2,619
33
317
5,158
37
180
70
226
Total
57,350
364
159
65,267
166
64
530
108
Annual hospitalization incidences in males and females were 159 and 64 cases per 100,000 inhabitants, respectively. Incidence adjusted for age was 2.8-fold higher in males than in females (95% CI 2.3–3.3; p < 0.001).
Hospitalization data
Data showed that 522 patients underwent 530 hospitalization events due to STEMI — six patients were admitted twice and one patient was admitted three times. Patients going straight to the hospital accounted for 74% of admissions and healthcare conducted at the hospital accounted for 85% of admissions.
Sociodemographic characteristics and medical history are shown in Table 2. Most patients were males who were 55 years old or older and belonged to the economic class C. Almost 50% of patients were smokers, 59% had arterial hypertension and 25% had diabetes mellitus.
Sociodemographic and clinical characteristics of individuals admitted due to STEMI (n=530)
Sociodemographic characteristics
Age (years), mean (standard deviation)
60.4 (11.6)
Age (years), n (%)
25–44
41 (7.7)
45–54
118 (22.3)
55–64
195 (36.8)
65–74
106 (20.0)
≥ 75
70 (13.2)
Males, n (%)
364 (68.7)
Economic level (ABEP), n (%)
Classes A and B (highest levels)
179 (33.8)
Class C
268 (50.6)
Classes D and E (lowest levels)
83 (15.6)
Medical history
Overweight, n (%) (n=474)
207 (43.7)
Obesity, n (%) (n=474)
112 (23.6)
Smoking, n (%)
235 (44.3)
Systemic arterial hypertension, n (%) (n=500)
295 (59.0)
Diabetes, n (%) (n=470)
121 (25.7)
Dyslipidemia, n (%) (n=456)
203 (44.5)
Prior myocardial infarction, n (%)
103 (19.9)
Prior coronary revascularization (surgical and/or percutaneous), n (%)
67 (12.6)
ABEP: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa.
Characteristics of hospital admission are described in Table 3. About 65% of patients arrived within three hours after the onset of symptoms, while 94% of them got there within 12 hours. Most patients were admitted in Killip I and about 4%, in Killip IV. Inferior myocardial infarction (and inferior-posterior myocardial infarction) was responsible for 50% of cases, whereas extensive anterior myocardial infarction represented 16%.
Characteristics of hospital admission of individuals admitted due to STEMI (n=530)
Interval of symptoms (hours), n (%)
0–3
342 (64.6)
> 3–6
79 (14.9)
> 6–12
76 (14.3)
> 12–24
17 (3.2)
> 24–72
16 (3.0)
Heart rate > 100 bpm, n (%) (n=524)
72 (13.7)
SAP ≥ 180 mmHg and/or DAP ≥ 110 mmHg, n (%) (n=516)
114 (26.2)
Killip classification at admission, n (%) (n=527)
Killip I
463 (87.8)
Killip II
31 (5.9)
Killip III
10 (1.9)
Killip IV
23 (4.4)
Location of infarction (ECG), n (%)
Septal, anteroapical and lateral
140 (26.4)
Extensive anterior
85 (16.0)
Inferior and inferoposterior
271 (51.2)
Posterior
32 (6.0)
New left bundle branch block
2 (0.4)
Complete AV block, n (%)
21 (4.0)
Creatinine (mg/dl) at admission, median (interquartile interval) (n=516)
0.97 (0.80–1.20)
Therapeutic management data are shown in Table 4. Reperfusion therapy was performed in 80.9% of patients. Forty-four patients (8.3%) were not considered eligible for reperfusion therapy because admission occurred 12 hours after the onset of symptoms, in most cases. Considering eligible patients, reperfusion therapy was performed in 88.3% and primary percutaneous coronary intervention (PCI) was the preferred method. Reperfusion therapy was not performed in 11.7% of eligible patients; most reasons are unknown. Almost all patients got dual platelet aggregation, but none got any glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. Regarding primary PCI, radial access was used in 69.3% and angiographic success was used in 94.7%.
Therapeutic management of individuals admitted due to STEMI (n=530)
Non-eligible for reperfusion therapy, n (%)
44 (8.3)
Interval of symptoms > 12 hours, n (%)
42 (95.5)
Death before the therapy, n (%)
2 (0.5)
Eligible submitted to reperfusion therapy, n (%)
429 (88.3)
Primary PCI
356 (83.0)
Planned primary PCI but not performed*
28 (6.5)
Fibrinolysis
45 (10.5)
Eligible but not submitted to reperfusion therapy, n (%)
All patients were with TIMI grade flow 3. Reasons for not performing: option for elective revascularization surgery, option for elective PCI, target lesion stenosis < 50%, small target vessel and death.
Hospital clinical outcomes are shown in Table 5. There was 3% of re-infarction during hospitalization; almost all cases resulted from stent thrombosis. Cardiogenic shock at admission and while in hospital was 9%. There was less than 1% of mechanical complications, bleedings and ischemic stroke. Concerning length of hospital stay, the median of seven days was found (interquartile range was 6–10 days).
Hospital clinical outcomes of individuals admitted due to STEMI (n=530)
Death, n (%)
47 (8.9)
Cardiac death
38 (7.2)
Non-cardiac death (sepsis)
9 (1.7)
Re-infarction, n (%)
16 (3.0)
Stent thrombosis, n (%)
15 (2.8)
Thrombosis after isolated use of thrombus extraction catheter, n (%)
1 (0.2)
Cardiogenic shock (at admission or during hospitalization)
48 (9.1)
Ventricular fibrillation or ventricular tachycardia (during hospitalization)
13 (2.5)
Mitral papillary muscle rupture, n (%)
1 (0.2)
Ventricular septal rupture, n (%)
1 (0.2)
Left ventricular free wall rupture, n (%)
1 (0.2)
Bleeding, n (%)
5 (0.9)
BARC Type 2
2 (0.4)
BARC Type 3a
3 (0.6)
Ischemic stroke, n (%)
5 (0.9)
Hospital mortality was 8.9%. Mortality rates according to age, sex and socioeconomic level, as well as crude and adjusted analyses, are shown in Table 6. Mortality adjusted for sex and economic level was higher among the oldest patients (p for linear trend = 0.002) and achieved a relative risk of 3.72 (95% CI: 1.57–8.82) in those who were 75 years old or older. Even though adjusted estimates showed higher mortality among females (relative risk 1.21; 95% CI: 0.69–2.14; p = 0.50) and individuals who belong to the lowest economic levels (relative risk 1.66; 95% CI: 0.72–3.85; p = 0.24), these differences were not statistically significant. Thirty-day mortality was 9.1%.
Crude and adjusted analyses of hospital mortality according to age, sex and economic class
Mortality
Crude analysis
Adjusted analysis
RR (95% CI)
P value
RR (95% CI)
P value
Age, years
25–54
5.0%
1.0
< 0.001*
1.0
0.002*
55–64
6.7%
1.33 (0.56–3.12)
1.35 (0.58–3.16)
65–74
10.4%
2.06 (0.86–4.97)
2.01 (0.83–4.90)
> 75
21.4%
4.26 (1.89–9.60)
3.72 (1.57–8.82)
Sex
Male
7.7%
1.0
0.16†
1.0
0.50†
Female
11.5%
1.49 (0.85–2.59)
1.21 (0.69–2.14)
Economic level
Classes A and B
6.2%
1.0
0.03*
1.0
0.24*
Class C
9.0%
1.46 (0.73–2.90)
1.34 (0.68–2.64)
Classes D and E
14.5%
2.35 (1.08–5.11)
1.66 (0.72–3.85)
RR: relative risk; CI: confidence interval.
Wald test for linear trend.
Wald test for heterogeneity.
Clinical follow-up
Data on 13 out of 475 patients who were considered for clinical follow-up were not found, so follow-up loss was 2.7%.
Cumulative incidence of cardiovascular events at the end of the first year of follow-up, after hospital discharge due to STEMI, was 6.1% (cardiovascular death was 3.0%; acute myocardial infarction was 2.4% and stroke was 0.7%). Adjusted incidence of cardiovascular events was higher among patients who were 60 years old or older (hazard ratio 2.35; 95% CI: 1.12–4.95; p = 0.03) (Figure 1 — Panel A). It was also higher among females (hazard ratio 1.55; 95% CI: 0.77–3.13; p = 0.22) and among individuals that belonged to the lowest economical levels (hazard ratio 1.31; 95% CI: 0.61–2.82; p = 0.49). However, these differences did not have any statistical significance (Figure 1 — Panels B and C). All estimates were adjusted for age, sex, economic level and prior ischemic cardiomyopathy, which was defined as the history of myocardial infarction and/or myocardial revascularization (surgical and/or percutaneous). Cumulative incidence of non-planned revascularization (surgical or percutaneous) in the follow-up period was 4.7%.
Cumulative incidence of cardiovascular outcomes (cardiovascular death, infarction, stroke) at the end of the first year of follow-up after hospital discharge due to STEMI based on age (Panel A), sex (Panel B) and economic class (Panel C).
Discussion
The annual hospitalization rate for STEMI, which was 108 cases per 100,000 inhabitants, was higher among males older than 65. Hospital mortality and one-year cumulative incidence of cardiovascular events were 8.9% and 6.1%, respectively. Both occurrences were higher among the oldest individuals.
The annual hospitalization rate for STEMI found by this study was higher than the ones found in developed countries. In the United States, where there has been a decrease in the incidence over time:3 rates of 77 cases per 100,000 inhabitants and 50/100,000 were found in 20054 and in 2008,3,15 respectively. In Europe, many countries also had lower hospitalization rates for STEMI than the one found in this study.9 However, a study carried out in a city in Latin America found a rate of 90 cases per 100,000 inhabitants,16 which was close to the one of this study. The highest incidence of hospitalization for STEMI in developing countries may result from the facts that they have poor control of risk factors2 and their populations have less access and adherence to medication.17 Concerning the highest hospitalization rate found among males and older individuals, similar results were also reported by other studies.18,19
The reperfusion therapy rate was close to the one observed in developed countries9,20 and higher than the ones found in national registries. Registries found in hospitals that assist mostly SUS patients showed reperfusion rates ranging from 40% to 56%.21,23 However, there is a considerable number of patients who were not submitted to reperfusion, a fact that resulted mainly from modifiable causes. Delay in seeking medical care and poor recognition of STEMI patients' clinical status are factors that may be improved with higher education levels.
Regarding hospital mortality resulting from STEMI, it depends on the registry and country, i.e., in Brazilian registries, it ranged from 8% to 14%,21,22,24,25 while in Latin American registries, it ranged from 8% to 11%.26–30 The same scenario may be observed in Europe, where registries carried out by several countries showed rates that ranged from 4% to 13%.9,31 In the United States, two registries showed rates of 5.1%15 and 9.7%.4 By comparison with these registries, which were selected in a non-systematic way, mortality due to STEMI, in this study, was below the highest limits of these variations. Reperfusion rate and the use of radial access PCI as the preferred method may have contributed to this result.
However, some causes of variations in mortality rates found by these studies should be considered in this analysis. Variation in mortality rates provided by the registries may result from the methodological process: a) population-based sampling with consecutive registry has low risk of selection bias; b) only individuals that underwent the first infarction are selected; c) time interval of the short symptom (≤ 12 hours) excludes patients at high risk of death; and d) studies carried out either in hospitals that provide tertiary care or in intensive care units tend to register the most severe patients. Other important causes of variations may occur because of the percentage of patients submitted to reperfusion therapy and to its method (fibrinolysis or PCI).
The highest hospital mortality rate and the highest occurrence of cardiovascular events in the 1-year follow-up found among the oldest individuals and females were known.32,33 An association between these outcomes and the oldest individuals was also identified in this study. However, an association with females was not statistically significant; it may not have been detected because the study did not have power.
An association between socioeconomic levels and cardiovascular outcomes was also known.34,35 Individuals with low socioeconomic status (low level of education and low income) tend to be affected by cardiovascular morbimortality, an association that is found in local studies.36–39 Likewise, this study showed that there was high one-year hospital mortality and high one-year incidence of cardiovascular events among individuals who belonged to the lowest socioeconomic levels, but there was no statistical significance. In this case, the fact that the study did not have power may also have influenced its results.
The main strength of this study was its population-based registry, since it enabled an unbiased hospitalization rate and mortality due to STEMI to be estimated, as well as the occurrence of cardiovascular events in one year. Consecutive recruitment, with no loss, also contributed to decrease selection bias. Another relevant issue that favored direct estimates was the recruitment of patients whose time interval was 72 hours, since the ones whose period of pain was longer had higher risk of death. Finally, the low rate of loss in the evaluation of clinical follow-up at the end of the first year after hospital discharge should be highlighted.
Limitations of the study should be considered. The time interval between STEMI diagnosis and reperfusion therapy was not evaluated; this data is important to evaluate the quality of care provided to STEMI patients. However, data collected in the hospital from 2005 to 2007 showed median door-to-balloon time of 70 minutes (unpublished data). Another limitation was the clinical follow-up by phone, which prevented an objective evaluation of events. Since the hospital is a referral center, cardiovascular events that occurred there were investigated in medical records.
As highlighted before, registries are fundamental. Thus, in order to provide unbiased estimates and enable comparison with studies carried out in other countries, future registries should be representative of the population (either randomized selection or inclusion of all health centers) and consecutive recruitment.5 Besides, this study recommends that selection should include patients with a longer time interval from the symptom (at least 48 hours).
Conclusion
This study shows that therapeutic management and hospital mortality in developing countries was similar to both found in developed countries. However, the hospitalization rate was higher in the former.
Acknowledgements
I would like to thank the registered nurse Rosa Maria Cacciamani Sousa for her effort to collect data.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Leonardo Alves, from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Associação de Caridade Santa Casa de Rio Grande under the protocol number 2.492.526. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.