Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC yzGJ39Xsk5MBtrN8fvL6bWy S0066-782X2020001300840 abc.20190289 10.36660/abc.20190289 Artigo Original Circunferência do Pescoço e Risco Cardiovascular em 10 Anos na Linha de Base do ELSA-Brasil: Diferenciais por Sexo Silva Acácia Antônia Gomes de Oliveira 1 Araujo Larissa Fortunato de 2 Diniz Maria de Fátima Haueisen Sander 3 Lotufo Paulo Andrade 4 Bensenor Isabela Martins 4 Barreto Sandhi Maria 3 0000-0001-5454-2460 Giatti Luana 3 Universidade Federal de Ouro Preto Campus Morro do Cruzeiro Ouro Preto MG Brasil Universidade Federal de Ouro Preto - Campus Morro do Cruzeiro - Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição, Ouro Preto, MG - Brasil Universidade Federal do Ceará Fortaleza CE Brasil Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE - Brasil Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Luana Giatti • Universidade Federal de Minas Gerais - Medicina Preventiva e Social – AV. Alfredo Balena, 190. CEP 31270-901, Belo Horizonte, MG – Brasil. E-mail: luana.giatti@gmail.com

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa: Silva AAGO, Araujo LF, Diniz MFHS, Barreto SM, Giatti L; Obtenção de dados: Diniz MFHS, Lotufo P, Bensenor I, Barreto SM, Giatti L; Análise e interpretação dos dados, Análise estatística e Redação do manuscrito: Silva AAGO, Araujo LF, Giatti L; Obtenção de financiamento: Diniz MFHS, Lotufo P, Bensenor I, Barreto SM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Diniz MFHS, Lotufo P, Bensenor I, Barreto SM, Giatti L.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 07 12 2020 11 2020 115 5 840 848 02 05 2019 18 09 2019 29 10 2019 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Resumo Fundamento:

A circunferência do pescoço (CP) é uma medida indireta do tecido adiposo subcutâneo da parte superior do corpo, apontada como um preditor independente de doenças cardiometabólicas.

 Objetivos:

Verificar a associação entre a CP e o risco cardiovascular em 10 anos (risco de doença cardiovascular [DCV] em 10 anos) em homens e mulheres separadamente.

 Métodos:

Análise seccional com inclusão de 13.920 participantes da linha de base do Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). A associação entre a CP (utilizada como variável contínua e agregada em quartis) e o risco de DCV em 10 anos, estimado pelo Framingham Global Risk Score (FGRS), foi investigada por meio de modelos lineares generalizados após ajustes por características sociodemográficas, comportamentos em saúde, índice de massa corporal e circunferência da cintura. O nível de significância estatístico adotado foi de 5%.

 Resultados:

A média da CP foi de 39,5 cm (desvio-padrão [DP] de ± 3,6) nos homens e 34,0 cm (DP de ±2,9) nas mulheres. Após ajustes, o aumento de 1 cm na CP foi associado ao incremento de 3% (IC 95%: 1,02 a 1,03) e 5% (IC 95%: 1,04 a 1,06) na média aritmética do risco de DCV em homens e mulheres, respectivamente. No último quartil da CP, homens e mulheres apresentaram um incremento de 18% (IC 95%: 1,13 a 1,24) e 35% (IC 95%: 1,28 a 1,43), respectivamente, na média aritmética do risco de DCV após ajustes.

 Conclusões:

Verificamos associação positiva e independente entre a CP e o risco de DCV em 10 anos. Resultados sugerem que a CP pode contribuir para a predição de risco cardiovascular além daquele observado pelas medidas antropométricas clássicas.

 Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares Fatores de Risco Gênero Adiposidade Risco Cardiovascular Introdução

Evidências apontam que a localização do tecido adiposo importa na determinação do risco à saúde.1 Sabe-se que a adiposidade localizada na parte superior do corpo está mais fortemente associada a DCV, resistência à insulina e diabetes tipo 2 do que a adiposidade localizada na parte inferior.2 Adicionalmente, evidências indicam que a gordura visceral abdominal está ligada, independentemente de outras medidas de adiposidade, ao risco cardiometabólico aumentado,3 sendo tal relação mais forte do que a observada com a gordura subcutânea abdominal.4

Entretanto, a presença do tecido adiposo visceral abdominal não explica toda a variação nos modelos de risco cardiometabólico, o que sugere que depósitos de gordura em outras localidades possam ser relevantes.5 Desse modo, tem crescido o interesse no estudo do risco metabólico associado à gordura subcutânea da parte superior do corpo, especificamente da região do pescoço.6

A CP, uma medida antropométrica simples e prática, é considerada um indicador indireto do acúmulo de tecido adiposo subcutâneo na parte superior do corpo.7 Sugere-se que a CP represente um risco cardiometabólico adicional, independente de outras medidas de adiposidade.5 Resultados de análises seccionais mostraram que ela esteve positivamente associada a síndrome metabólica,8 hiperinsulinemia,9 pressão arterial elevada10 e um conjunto de fatores de risco cardiometabólicos,11 após considerar a adiposidade corporal global e a abdominal. Resultados da linha de base do ELSA-Brasil também confirmaram associação positiva entre a CP e fatores de risco cardiometabólicos.12 Por essa razão, uma CP aumentada tem sido considerada um fator de risco cardiovascular13 e proposta como medida adicional não invasiva de predição desse risco.14

O FGRS tem por objetivo predizer o risco de DCV em 10 anos,15 sendo utilizado para identificar indivíduos sob maior risco de DCV e orientar a prática clínica.16 Considerando que a CP já se mostrou mais fortemente associada à síndrome metabólica em homens e mais fortemente ligada à hipertensão arterial em mulheres,17 este estudo investigou se a CP está relacionada ao risco de DCV em 10 anos, estimado pelo FGRS, em homens e mulheres separadamente. Assim, foi investigada a hipótese de que, quanto maior a CP, maior o risco de DCV em 10 anos, e que essa associação é independente do índice de massa corporal (IMC) e da circunferência da cintura, com magnitude diferente entre homens e mulheres.

 Métodos

Foi feita uma análise seccional utilizando dados da linha de base do ELSA-Brasil. Trata-se de uma coorte multicêntrica constituída por servidores públicos ativos e aposentados, de 35 a 74 anos de idade, de instituições de ensino e pesquisa localizadas em seis capitais brasileiras (Belo Horizonte, Porto Alegre, Rio de Janeiro, Salvador, São Paulo e Vitória), que visa investigar os fatores associados ao desenvolvimento e à progressão das DCV e do diabetes. A coorte incluiu voluntários (76% do total da amostra) e participantes recrutados ativamente (24%). Esforços foram feitos para selecionar proporções similares de homens e mulheres e proporções pré-definidas de grupos etários e categorias ocupacionais. Os critérios de exclusão foram a intenção de sair da instituição, mulheres grávidas ou ter estado grávida há menos de quatro meses, apresentar grave dificuldade cognitiva ou de comunicação e, se aposentado, residir fora da região metropolitana correspondente.18 Na linha de base (2008-2010), foram incluídos 15.105 participantes, dos quais 54,4% eram mulheres, 52,2% declaravam ter raça/cor de pele branca, e 52,7% tinham grau universitário.19 Detalhes sobre o desenho do estudo e o perfil da coorte podem ser encontrados em publicações anteriores.18,19

Os dados foram obtidos por meio de entrevista face a face, aferição de medidas e exames realizados por profissionais treinados e certificados, utilizando instrumentos e procedimentos padronizados. O ELSA-Brasil foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa das instituições de ensino e pesquisa participantes, e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Para o propósito deste estudo, foram excluídos indivíduos com relato de DCV (infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e cirurgia cardíaca de revascularização; n = 738) e informações faltantes para DCV (n = 26), para a CP (n = 11), para o FGRS (n = 28) e para covariáveis (n = 382). Ao final, a amostra analítica incluiu 13.920 indivíduos.

Variável Resposta

A variável resposta foi o risco de DCV em 10 anos (contínua) mensurado pelo FGRS, que estima o risco de desenvolver, em 10 anos, pelo menos um dos seguintes eventos: doença arterial coronariana, eventos cerebrovasculares, doença arterial periférica e insuficiência cardíaca.15 O escore é sexo-específico e composto por: idade (em anos), tabagismo atual, colesterol total sérico, HDL-colesterol, pressão arterial sistólica, presença de diabetes e uso de anti-hipertensivos.15

Indivíduos que relataram terem fumado pelo menos 100 cigarros ou cinco maços de cigarro na vida, e que ainda fumavam, foram considerados fumantes; os demais foram classificados como não fumantes. A pressão arterial foi mensurada com o dispositivo automático Omron®, usando procedimentos padrões, sendo utilizada a média da segunda e terceira medidas.20 Presença de diabetes foi definida pelo autorrelato de diagnóstico médico da doença ou de uso de medicamento para o tratamento dela nas duas últimas semanas, ou níveis de glicemia em jejum ≥ 7,0 mmol/l, ou glicemia após 2 horas de ingestão de solução padronizada de glicose ≥ 11,1 mmol/l, ou hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 6,5%. A glicemia foi mensurada pelo método da hexoquinase (ADVIA Chemistry; Siemens, Deerfield, Illinois), e a HbA1c foi mensurada por cromatografia líquida (Bio-Rad Laboratories, Hercules, Califórnia). O uso de medicamentos anti-hipertensivos e antidiabéticos foi definido com o autorrelato e a verificação de prescrições e embalagens de medicamentos. O colesterol total e o HDL-colesterol foram obtidos utilizando ADVIA 1200 Siemens®. Os parâmetros laboratoriais foram dosados em amostras de sangue após jejum médio de 12 horas (mínimo de 10 e máximo de 14 horas), processadas em um único laboratório.21

Variável Explicativa

A CP foi medida com uma fita inelástica (mm) posicionada acima da cartilagem cricoide e perpendicular ao eixo longo do pescoço, com o participante em posição sentada. Foi utilizada como variável contínua em centímetros e categorizada em quartis.

 Covariáveis

As covariáveis incluíram as características sociodemográficas: idade em faixa etária (35 a 44, 45 a 54, 55 a 64, 65 a 74) na descrição da população e como variável contínua nos modelos de regressão; raça/cor da pele autodeclarada (branca, parda, preta, amarela e indígena) e escolaridade (superior completo, médio completo, fundamental completo e fundamental incompleto).

Incluíram-se também comportamentos relacionados à saúde. O consumo semanal de álcool (“consumo moderado”, “não consome” e “consumo excessivo”) foi obtido por autorrelato do número de doses e tipo de bebida consumidos por semana, transformados em gramas. O consumo excessivo foi definido como ≥ 210 g para homens e ≥ 140 g para mulheres; qualquer consumo abaixo desses valores foi considerado como moderado. A atividade física no lazer foi obtida usando a seção de tempo no lazer da versão longa do International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), categorizado a partir da soma do tempo em cada tipo de atividade ponderando pela intensidade da mesma (forte: ≥ 3.000 MET-min/semana; moderada: 600 a 3.000 MET-min/semana; fraca: < 600 MET-min/semana).22

Outras medidas antropométricas consideradas na análise foram o IMC (kg/m2) e a circunferência da cintura em centímetros. Foram descritas como variáveis categóricas, sendo o IMC categorizado em “sem excesso de peso” (IMC < 25), “sobrepeso” (IMC ≥ 25 e < 30) e “obesidade” (IMC ≥ 30). A circunferência da cintura foi categorizada em “adequada” e “inadequada” (≥ 88 cm para as mulheres e ≥ 102 cm para os homens).23 As duas medidas foram utilizadas como variáveis contínuas nos modelos de regressão. Essas aferições foram realizadas em jejum, utilizando procedimentos padronizados. A circunferência da cintura foi medida no ponto médio entre a borda inferior do arco costal e a crista ilíaca na linha axilar média.24

Análise de Dados

As características da população do estudo e dos componentes do FGRS foram descritas por meio de frequências absolutas e relativas (variáveis categóricas) e médias e DP ou medianas (1º e 3º quartis), que são variáveis contínuas com e sem distribuição normal, respectivamente. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a normalidade das variáveis. Foram utilizados teste de Qui-quadrado de Pearson para comparação de frequências, teste t de Student não pareado para comparação de médias e teste de Mann-Whitney para comparação de medianas. Realizou-se análise de variância (ANOVA - Oneway) com teste pos-hoc de Bonferroni para estimar diferenças nas médias da CP segundo as categorias de risco de DCV em 10 anos (baixo: < 6%; intermediário: ≥ 6% e ≤ 20%; e alto: > 20%). O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

A magnitude da associação entre a CP e o risco de DCV em 10 anos foi estimada por meio de modelos lineares generalizados (MLG), que são uma generalização do modelo linear clássico que permite erros não normais e função de ligação não identificada.25 Utilizou-se o MLG com distribuição gama e função de ligação logarítmica. Os resultados representam a razão de média aritmética (RMA) obtida pela exponenciação dos coeficientes da regressão.

Inicialmente, foi estimada a associação bruta entre a CP (contínua) e o risco de DCV em 10 anos (modelo 0). Em seguida, foram estimados modelos multivariados, realizando ajustes sucessivos por: idade, raça/cor da pele e escolaridade atual (modelo 1); atividade física e consumo de bebidas alcoólicas (modelo 2); IMC (modelo 3) e, por fim, circunferência da cintura (modelo 4). Adicionalmente, a magnitude da associação entre a CP e o risco DVC em 10 anos foi estimada utilizando a CP categorizada em quartis, realizando análise multivariada com a mesma sequência de ajustes. Todas as análises foram estratificadas por sexo.

Análises de sensibilidade foram realizadas com a exclusão de participantes em uso de hipolipemiantes e corticoide, bem como de mulheres em uso de anticoncepcional ou reposição hormonal. O uso de medicamentos foi obtido com base em autorrelato e verificação de prescrições médicas e embalagens no dia da entrevista. As análises foram realizadas no Software Stata versão 13 (Stata Corporation, College Station, EUA).

 Resultados

Entre 13.920 participantes, 55% eram mulheres, e a idade média foi 51,7 anos (DP ± 7,6). A maioria dos homens e mulheres relatou raça/cor branca e nível superior de escolaridade. A prevalência de sobrepeso foi mais elevada em homens, e a de obesidade, em mulheres. A circunferência da cintura inadequada foi mais frequente nas mulheres do que nos homens (44,3% versus 25,5%). A média da CP foi de 39,5 cm (DP ± 3,6) nos homens e 34 cm (DP ± 2,9) nas mulheres (Tabela 1).

Descrição das características da população de estudo em homens e mulheres segundo o ELSA-Brasil, 2008-2010
Características Homens Mulheres Valor de p
(n = 6.261) (n = 7.659)
n % n %
Idade (anos)
35-44 1.481 23,7 1.708 22,3 0,009*
45-54 2.518 40,2 3.086 40,3
55-64 1.634 26,1 2.165 28,3
65-75 628 10,0 700 9,1
Raça/cor de pele autorreferida
Branca 3.299 52,7 3.981 52 < 0,001*
Parda 1.888 30,2 2.041 26,7
Preta 870 13,9 1.351 17,6
Amarela 120 1,9 225 2,9
Indígena 84 1,3 61 0,8
Escolaridade
Superior completo 3.162 50,5 4.245 55,4 < 0,001*
Ensino médio completo 2.094 33,5 2.744 35,8
Ensino fundamental completo 516 8,2 396 5,2
Ensino fundamental incompleto 489 7,8 274 3,6
Consumo de álcool
Moderado 3.994 63,8 4.673 61,0 < 0,001*
Não consome ou é ex-usuário 1.486 23,7 2.718 35,5
Excessivo 781 12,5 268 3,5
Atividade física no lazer
Leve 4.596 73,4 6.100 79,7 < 0,001*
Moderado 1086 17,4 1.143 14,9
Forte 579 9,2 416 5,4
Índice de massa corporal (IMC) (Kg/m2)
Sem excesso de peso 2.179 34,8 3.040 39,7 < 0,001*
Sobrepeso 2.819 45,0 2.756 36,0
Obesidade 1.263 20,2 1.863 24,3
Circunferência da cintura (CC) (cm)
Adequado 4.662 74,5 4.270 55,7 < 0,001*
Inadequado 1.599 25,5 3.389 44,3
Circunferência do pescoço (CP) (cm), média (± DP) 39,5 (±3,6) 34,0 (±2,9) < 0,001**
Escore de risco cardiovascular em 10 anos (%), mediana (1º/3º quartil) 11,3 (6,2- 19,9) 4,4 (2,4-8,3) < 0,001***

IMC: sem excesso de peso, < 24,9 kg/m²; sobrepeso, 25,0 a 29,9 kg/m²; obesidade, ≥ 30 kg/m². CC: inadequado, ≥ 88 cm para as mulheres e ≥ 102 cm para os homens; adequado, < 88 cm para as mulheres e < 102 cm para homens.

Teste Qui-quadrado de Pearson;

Teste t de Student não pareado;

Teste de Mann-Whitney.

A descrição dos componentes do FGRS está apresentada na Tabela 2. A média da CP aumentou com o incremento do risco de DCV em 10 anos agrupado em categorias de risco (baixo: < 6%; intermediário: ≥ 6% e ≤ 20%; alto > 20%) em ambos os sexos (Figura 1).

Descrição dos componentes do Framingham Global Risk Score em homens e mulheres segundo o ELSA-Brasil, 2008-2010
Fatores de risco Homens (n = 6.261) Mulheres (n = 7.659) Valor de p
Idade (anos), média (± DP) 51,7 ± 11,5 51,8 ± 10,0 0,53*
Colesterol total (mg/dl), mediana (1º e 3º quartis) 210 (185-239) 214 (189-241) < 0,001**
Colesterol HDL (mg/dl), mediana (1º e 3º quartis) 49 (43-57) 60 (51-70) < 0,001**
Uso de anti-hipertensivo, n (%) 1.687 26,9 2.071 27,0 0,90***
Pressão arterial sistêmica, média (± DP) 125,3 ± 20,9 117,2 ± 18,9 < 0,001*
Presença de diabetes, n (%) 1.200 19,2 1.068 14,0 < 0,001***
Presença de tabagismo, n (%) 889 14,4 927 12,1 < 0,001***

Teste t de Student não pareado;

Teste de Mann-Whitney;

Teste Qui-quadrado de Pearson.

 Média (cm) da circunferência do pescoço de acordo com a estratificação do risco de DCV em 10 anos em homens e mulheres, ELSA-Brasil, 2008-2010. Risco baixo: < 6%; risco intermediário: ≥ 6% e ≤ 20%; risco alto: > 20%. Teste ANOVA oneway e teste post hoc de Bonferroni.

Os resultados dos modelos de regressão com a variável CP contínua são apresentados na Tabela 3. Em homens, observou-se que o aumento de 1 cm na CP foi associado ao incremento de 5% (IC 95%: 1,04 a 1,05) na média aritmética do risco de DCV em 10 anos (modelo 0). Essa associação se manteve estatisticamente significativa após todos os ajustes (RMA: 1,03; IC 95%: 1,02 a 1,03) (modelo 4). Já entre as mulheres, o aumento de 1 cm da CP foi associado ao incremento de 11% na média aritmética do risco de DCV em 10 anos (IC 95%: 1,10 a 1,12) (modelo 0). Após todos os ajustes (modelo 4), o incremento de 1 cm da CP foi associado ao aumento de 5% (IC 95%: 1,04 a 1,06) na média aritmética do risco de DCV em 10 anos (Tabela 3).

Análise multivariada entre a circunferência do pescoço e o risco de desenvolver DCV em 10 anos em homens e mulheres, ELSA-Brasil, 2008-2010
Homens Mulheres
RMA (IC 95%) RMA (IC 95%)
Modelo 0 1,05 (1,04 – 1,05) 1,11 (1,10 – 1,12)
Modelo 1 1,06 (1,05 – 1,06) 1,09 (1,08 – 1,10)
Modelo 2 1,06 (1,05 – 1,06) 1,09 (1,08 – 1,10)
Modelo 3 1,03 (1,02 – 1,04) 1,07 (1,06 – 1,08)
Modelo 4 1,03 (1,02 – 1,03) 1,05 (1,04 – 1,06)

RMA (IC 95%): razão de médias aritméticas (RMA) obtidas por meio dos modelos lineares generalizados e seu intervalo com 95% de confiança. Modelo 0: RMA não ajustada; modelo 1: ajuste por idade, raça/cor autorreferida e escolaridade; modelo 2: modelo 1 + ajuste por consumo de álcool e atividade física no lazer; modelo 3: modelo 2 + ajuste por índice de massa corporal; modelo 4: modelo 3 + circunferência da cintura.

Os resultados dos modelos de regressão utilizando a CP agrupada em quartis são apresentados na Tabela 4. Após todos os ajustes, observou-se que, comparados ao primeiro quartil, todos os demais apresentaram aumento gradual na média aritmética no risco de DCV em 10 anos, que chegou a um incremento de 18% entre os que estavam no último quartil (IC 95%: 1,13 a 1,24) entre os homens e a 35% (IC 95%: 1,28 a 1,43) entre as mulheres (modelo 4).

Análise multivariada entre a circunferência do pescoço agrupada em quartis e o risco de DCV em 10 anos em homens e mulheres, ELSA-Brasil, 2008-2010
Homens RMA (IC 95%) Mulheres RMA (IC 95%)
Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4
Modelo 0 1,00 1,14 (1,08-1,21) 1,21 (1,14-1,28) 1,42 (1,34-1,51) 1,00 1,23 (1,16-1,31) 1,59 (1,49-1,70) 2,04 (1,91-2,18)
Modelo 1 1,00 1,14 (1,10-1,19) 1,30 (1,25-1,35) 1,52 (1,47-1,58) 1,00 1,16 (1,11-1,21) 1,37 (1,31-1,43) 1,78 (1,71-1,86)
Modelo 2 1,00 1,14 (1,10-1,18) 1,28 (1,24-1,33) 1,49 (1,43-1,54) 1,00 1,16 (1,11-1,20) 1,36 (1,30-1,41) 1,76 (1,69-1,84)
Modelo 3 1,00 1,07 (1,04-1,11) 1,16 (1,11-1,21) 1,24 (1,18-1,30) 1,00 1,10 (1,06-1,15) 1,25 (1,19-1,31) 1,50 (1,42-1,58)
Modelo 4 1,00 1,05 (1,02-1,09) 1,12 (1,08-1,17) 1,18 (1,13-1,24) 1,00 1,06 (1,02-1,11) 1,17 (1,12-1,23) 1,35 (1,28-1,43)

RMA (IC 95%): razão de médias aritméticas (RMA) obtidas por meio dos modelos lineares generalizados e seu intervalo com 95% de confiança. Q1, Q2, Q3, Q4: intervalo interquartil. Modelo 0: RMA não ajustada; modelo 1: ajuste por idade, raça/cor autorreferida e escolaridade; modelo 2: modelo 1 + ajuste por consumo de álcool e atividade física no lazer; modelo 3: modelo 2 + ajuste por índice de massa corporal; modelo 4: modelo 3 + circunferência da cintura.

As análises de sensibilidade com a exclusão de participantes em uso de hipolipemiantes e corticoides e de mulheres em uso de anticoncepcional ou em reposição hormonal não alteraram os resultados observados.

 Discussão

Os resultados deste estudo apontam uma associação direta entre o aumento da CP e o incremento na estimativa do risco de DCV em 10 anos, independentemente de potenciais fatores de confusão e de outras medidas de adiposidade corporal, especificamente o IMC e a circunferência da cintura, em participantes livres de DCV. Resultados similares foram observados ao se analisar a CP agrupada em quartis, que apresentou a indicação de um gradiente dose-resposta, reforçando a associação observada. A magnitude das associações entre CP (contínua e em quartis) e o risco de DCV em 10 anos foi mais elevada nas mulheres do que nos homens.

Os resultados identificaram associação direta entre a CP e o risco de DCV em 10 anos. Foi encontrado apenas um estudo que investigou a relação entre a CP e a predição de risco de doença arterial coronariana em 10 anos estimado pelo Framingham Coronary Artery Disease Risk Score. Esse estudo, que incluiu apenas 100 indivíduos livres de DCV, apontou correlação positiva entre o aumento da CP e do risco de doença arterial coronariana em 10 anos.14 Todavia, estudos prévios apontaram associação positiva e independente entre a CP e o espessamento da camada média intimal (IMT),26 medida de aterosclerose subclínica preditora de risco cardiovascular. Análise da linha de base do ELSA-Brasil também mostrou associação entre a CP e a IMT, mas não encontrou relação entre CP e calcificação da artéria coronariana, outra medida de aterosclerose subclínica.27,28

Os mecanismos pelos quais o tecido adiposo da região do pescoço pode contribuir para a ocorrência de desfechos cardiovasculares ainda não estão estabelecidos.29 O tecido adiposo da região do pescoço é considerado como gordura ectópica,1 o que pode explicar parte do seu efeito sistêmico. A formação de depósitos ectópicos de tecido adiposo em vários órgãos, inclusive no tecido adiposo subcutâneo do pescoço, ocorre devido à deposição de triglicérides em células de tecidos não adiposos, que normalmente contém pequenas quantidades de gorduras e parece ser particularmente relevante para o risco cardiovascular,30,31 especialmente a gordura ectópica pericárdica e do fígado.32 A atividade disfuncional da gordura ectópica está associada a estresse oxidativo, disfunção endotelial e liberação de citocinas pró-inflamatórias e redução da liberação das adiponectinas anti-inflamatórias, dando início à inflamação crônica e alteração do metabolismo lipídico33 envolvido no processo aterosclerótico. Evidências suportam a associação entre a maior CP e os marcadores inflamatórios, notadamente fatores do complemento sérico C-3 e C-4, proteína C reativa, interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α),34 e marcadores de disfunção endotelial como a E-seletina.9 Ademais, a gordura ectópica parece ser um componente fundamental que diferencia obesos metabolicamente saudáveis de obesos não metabolicamente saudáveis.26

Adicionalmente, a maioria dos vasos sanguíneos, incluindo as artérias carótidas, está envolvida pelo tecido adiposo perivascular, que auxilia a regulação do tônus vascular e da função endotelial.35 À medida que esse tecido aumenta e se torna disfuncional, há uma ação pró-inflamatória direta nas artérias carótidas, o que poderia explicar o maior risco cardiovascular relacionado ao incremento da CP.30 Vale ressaltar ainda que o aumento da CP é um fator de risco reconhecido para a apneia obstrutiva do sono, que, por sua vez, está associado a maior risco de DCV e diabetes tipo 2.36

Nossos achados mostraram associações mais fortes entre a CP e o risco de DCV em 10 anos nas mulheres. Corroborando isso, uma análise do Framingham Heart Study identificou que a CP elevada estava mais fortemente ligada à dislipidemia e hipertensão nas mulheres,11 e maior risco de desenvolver diabetes associado ao aumento da CP foi observado no sexo feminino.37 Por outro lado, a CP foi mais fortemente relacionada ao risco de doença arterial coronariana em 10 anos estimado pelo Framingham Coronary Artery Disease Risk Score nos homens do que nas mulheres.14 Ausência de diferença de gênero nas magnitudes das associações entre CP e alterações cardiometabólicas também foi relatada.10

É possível que os padrões de acúmulo de gordura no pescoço,38 as diferenças na distribuição da adiposidade subcutânea39 e o metabolismo dos ácidos graxos livres11 expliquem os diferenciais de sexo observados neste e em outros estudos. Em mulheres, há tendência ao maior acúmulo de tecido adiposo subcutâneo, enquanto nos homens, há maiores depósitos de gordura visceral.40 O tecido adiposo subcutâneo na parte superior do corpo libera mais ácidos graxos livres na circulação sistêmica do que o visceral,41 e altos níveis deles no plasma contribuem para o aumento da resistência à insulina, da produção de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL, do inglês very low density lipoprotein) e de triglicerídeos, além de induzir o estresse oxidativo e estar associado ao aumento da pressão arterial.11,41 Sabe-se também que o tecido adiposo cervical está distribuído em três compartimentos distintos (tecido adiposo cervical subcutâneo, tecido adiposo cervical posterior e tecido adiposo cervical perivertebral), que parecem influenciar de maneira diferente o risco cardiovascular.38 As mulheres têm forte tendência a armazenar tecido adiposo no compartimento subcutâneo na região do pescoço, enquanto homens têm maior armazenamento nos outros locais.30 Parece que o tecido adiposo dos compartimentos subcutâneo e cervical posterior está mais fortemente associado ao risco cardiometabólico, especialmente entre as mulheres.38

Nossos resultados mostraram que as mulheres apresentaram mediana do escore de risco cardiovascular em 10 anos inferior à dos homens, o que pode ser explicado por níveis de HDL-colesterol mais altos, média de pressão sistólica mais baixa e menor prevalência de diabetes e tabagismo observada nas mulheres. Esses resultados corroboram diferenciais de gênero conhecidos na exposição aos fatores de risco cardiovascular30,38,40,41 e ao maior cuidado com a saúde, incluindo maior uso dos serviços de saúde observado em mulheres.42

Os resultados apresentados neste estudo apontam que o aumento da CP pode contribuir para a predição do risco de DCV em 10 anos, independentemente do IMC e da circunferência da cintura, medidas de adiposidade mais frequentemente estudadas. Alguns autores apontam vantagens da CP em relação à circunferência da cintura, pois é uma medida mais simples, de mais fácil execução e menos sujeita a erro de medida.43 É interessante ressaltar que os achados sugerem que a CP pode estar mais fortemente associada ao risco de DCV em 10 anos. Isso porque, após todos os ajustes, o aumento de 1 cm na CP foi associado a maior incremento na média aritmética do risco de DCV do que o aumento de 1 cm da circunferência da cintura (mulheres: 5% [RMA: 1,05; IC 95%: 1,04 a 1,06] versus 3% [RMA: 1,03; IC 95%: 1,01 a 1,02]; homens: 3% [RMA: 1,03; IC 95%: 1,02 a 1,03] versus 1% [RMA: 1,01; IC 95%: 1,01 a 1,02], respectivamente). Ressalta-se também que meta-análise recente reforça a associação entre a CP e doença arterial coronariana.44

Adicionalmente, o estudo apresenta pontos fortes, como o tamanho da amostra, o rigor metodológico, a possibilidade de ajustes por potenciais fatores de confusão e, por fim, o fato de investigar a associação entre a CP e o risco de DCV em 10 anos, mensurado pelo FGRS, um escore reconhecidamente preditor de risco cardiovascular e já incorporado à prática clínica, o qual, como a CP, não exige medidas invasivas.

Limitações a ser pontuadas incluem a natureza seccional da análise, a ausência de validação do FGRS para a população brasileira e o fato de a CP ter sido mensurada apenas uma vez. Além disso, não se pode descartar a ocorrência de confusão residual.

 Conclusão

Neste estudo foi identificada uma associação positiva entre o aumento da CP e o risco cardiovascular em 10 anos, independentemente de medidas de adiposidade global e visceral. Esses achados sugerem que a CP pode contribuir para estimar o risco cardiovascular para além das medidas antropométricas clássicas (IMC e circunferência da cintura). Análises longitudinais poderão contribuir com novas evidências acerca do seu papel causal no risco cardiovascular.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde (Departamento de Ciência e Tecnologia), Ministério da Ciência e Tecnologia (FINEP e CNPq) e foi parcialmente financiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Acácia Antônia Gomes de Oliveira Silva pela Universidade Federal de Ouro Preto.

 Agradecimentos

Os autores agradecem a equipe e os participantes do estudo do ELSA-Brasil por suas importantes contribuições. A pesquisa foi apoiada pelos Ministérios da Saúde do Brasil (DECIT) e de Ciência e Tecnologia (FINEP/CNPq). Acácia Antônia Gomes de Oliveira Silva recebeu bolsa de mestrado da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Sandhi Maria Barreto, Isabela Bensenor e Paulo Lotufo são bolsistas de produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

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Author Contributions

Conception and design of the research: Silva AAGO, Araujo LF, Diniz MFHS, Barreto SM, Giatti L; Acquisition of data: Diniz MFHS, Lotufo P, Bensenor I, Barreto SM, Giatti L; Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis and Writing of the manuscript: Silva AAGO, Araujo LF, Giatti L; Obtaining financing: Diniz MFHS, Lotufo P, Bensenor I, Barreto SM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Diniz MFHS, Lotufo P, Bensenor I, Barreto SM, Giatti L.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background:

Neck circumference (NC), an indirect measure of upper-body subcutaneous adipose tissue, has been pointed out as an independent predictor of cardiometabolic diseases.

 Objectives:

To assess the association between NC and 10-year cardiovascular risk in men and in women.

 Methods:

Cross-sectional analysis of 13,920 participants of the (baseline) Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). The association between NC (used as continuous variable and grouped into quartiles) and the 10-year cardiovascular risk was estimated by the Framingham Global Risk Score and analyzed by generalized linear models after adjustments for sociodemographic characteristics, health behaviors, body mass index and waist circumference. The significance level adopted was 5%.

 Results:

Mean NC was 39.5 cm (SD± 3.6) in men and 34.0 cm (SD±2.9) in women. After adjustments, a one-centimeter increase in NC was associated with an increment of 3% (95%CI1.02-1.03) and 5% (95% 1.04-1.05) in the arithmetic mean of the 10-year CVD risk in men and women, respectively. Men and women in the last quartile showed an increment of 18% (95%CI 1.13-1.24) and 35% (95%CI 1.28-1.43), respectively in the arithmetic mean of the 10-year CVD risk, after adjustments.

 Conclusions:

We found a positive, independent association between NC and the 10-year cardiovascular disease risk. NC may contribute to the prediction of cardiovascular risk, over and above traditional anthropometric measures.

 Keywords: Cardiovascular Diseases Risk Factors Gender Adiposity Cardiovacular Risk Introduction

Evidence has shown that the localization of adipose tissue is important to determine health risk.1 It is known that upper-body adiposity is more strongly associated with cardiovascular disease (CVD), insulin resistance and type 2 diabetes as compared with lower-body adiposity.2 In addition, independently of other measures of adiposity, abdominal visceral fat seems to be associated with increased cardiometabolic risk,3 and this association is stronger than abdominal subcutaneous fat.4

However, the presence of abdominal visceral fat does not explain all the variation between cardiometabolic risk models, suggesting that fat deposition in other compartments may be also relevant.5 The interest in the study of the metabolic risk associated with upper-body subcutaneous fat, in particular with subcutaneous neck fat, has grown.6

Neck circumference (NC), a simple and practical anthropometric measure, is consider an indirect indicator of subcutaneous adipose tissue accumulation in the upper part of the body.7 It has been suggested that NC represents an additional cardiometabolic risk, independently of other adiposity measures.5 Results of sectional analysis showed that NC was positively associated with metabolic syndrome,8 hyperinsulinemia,9 elevated blood pressure10 and many cardiometabolic risk factors,11 after adjustment for abdominal and total body fat. Baseline results of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) also confirmed the positive association between NC and cardiometabolic risk factors.12 For this reason, an elevated NC has been considered a cardiovascular risk factor13 and proposed as an additional non-invasive measure in cardiovascular risk prediction.14

The Framingham Global Risk Score (FGRS), designed to predict the 10-year15 CVD risk, has been used to identify individuals at greater cardiovascular risk and guide the clinical practice.16 Considering that NC has been shown to be more strongly associated with metabolic syndrome in men and with arterial hypertension in women,17 the present study investigated whether NC is associated with 10-year CVD risk, estimated by the FGRS, in men and in women separately. We investigated the hypothesis that the higher the NC the greater the 10-year CVD risk, and that this association, with different magnitude to men and women, is independent of body mass index (BMI) and waist circumference (WC)..

 Methods

This was a cross-sectional analysis of baseline data obtained from the ELSA-Brasil. ELSA-Brasil is a multicenter cohort study of active and retired civil servants, aged from 35 to 74 years, from education and research institutions located in six capital cities of Brazil – Belo Horizonte, Porto Alegre, Rio de Janeiro, Salvador, São Paulo and Vitoria. The ELSA-Brasil aims to investigate the factors associated with the development and progression of CVD and diabetes. The cohort was composed of both volunteers (76%) and participants actively recruited (24%). Efforts have been made to recruit similar proportions of men and women, as well as predefined proportions of age groups and occupational categories. Exclusion criteria were willingness to leave the institution, pregnant women, or pregnancy in the last four months, severe cognitive or communication impairment, and retired individuals living outside the metropolitan area.18 At baseline (2008-2010), a total of 15,105 participants were included, 54.4% of them were women, 52.2% self-reported as white race, and 52.7% had university education.19 Details of design and cohort characteristics of the ELSA-Brasil study can be found in previous publications.18,19

Data were obtained by face-to-face interview, anthropometric measurements and tests performed by trained experts, using standardized instruments and procedures. The ELSA-Brasil was approved by the ethics committees of the institutions involved, and all participants signed and informed consent form.

For the purpose of this study, patients with previous CVD (acute myocardial infarction, heart failure, stroke and cardiac revascularization surgery, n=26), and patients with missing data regarding CVD (n=26), NC (n=11), FGRS (n=28) and covariables (n=382) were excluded. The final analytical sample included 13,920 individuals.

Response Variable

The (continuous) response variable was the 10-year risk of developing one of the following cardiovascular events – coronary artery disease, cerebrovascular events, peripheral artery disease and heart failure – estimated by the FGRS.15 This score is sex-specific and composed of: age (years), current smoking, total serum cholesterol level, HDL-cholesterol, systolic arterial pressure, diabetes and use of anti-hypertensive drugs.15

Individuals who ever smoked at least 100 cigarettes (or five packs of cigarettes) and current smokers were classified as “smokers”, and the others as “non-smokers”. Blood pressure was measured using an Omron® automated blood pressure monitor following standard procedures. Three measures were taken and the mean of the second and third readings was considered for analysis.20 Diabetes was defined as self-reported diagnosis of diabetes, use of hypoglycemic agents in the last two weeks, fasting blood glucose pressure ≥7.0 mmol/L, plasma glucose of 11.1 mmol/L two hours after a standard oral glucose load, or glycated hemoglobin (HbA1c) level ≥ 6,5%. Blood glucose level was determined by the hexokinase method (ADVIA Chemistry; Siemens, Deerfield, Illinois, USA), and HbA1c was measured by liquid chromatography (Bio-Rad Laboratories, Hercules, California, USA). The use of antihypertensive and antidiabetic agents was assessed by patients' self-report, and information in drug prescriptions and drug labels. Total cholesterol and HDL cholesterol levels were measured using the ADVIA 1200 Siemens®. All laboratory parameters were determined in the same laboratory, after a median fasting time of 12 hours (10h – 14h).21

Explanatory Variable

NC was measured using an inelastic tape (mm) above the cricothyroid cartilage, perpendicular to the long axis of the neck, with participant in sitting position. NC was used as continuous variable (cm) and categorized into quartiles.

 Covariables

The covariables included were sociodemographic data – age range (35-44, 45-54, 55-64, 65-74 years), used in the population description and as continuous variable in the regression models; self-reported race/skin color (white, pardo, black, yellow, indigenous) and educational attainment (undergraduate degree, high school, completed elementary school, some elementary school).

Health-related behaviors were also analyzed as covariables. Self-reported weekly use of alcohol was assessed considering number of doses and types of beverages and classified into ‘no consumption', ‘moderate' and ‘heavy drinking'. High consumption was defined as ≥ 210g for men and ≥ 140g for women, and any consumption below these values was considered moderate. Leisure-time physical activity was assessed using the long version of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), and categorized by the sum of the time spent in each activity, weighed by the activity intensity (high: ≥ 3000 MET-min/week, moderate: 600-3000 MET-min/week, low: <600 MET-min/week).22

Body mass index (BMI) (kg/m2) and waist circumference (WC) (cm) were also assessed and described as categorical variables. BMI values were categorized into normal weight (BMI<25), overweight (BMI ≥25 and <30) and obesity (BMI≥30). WC was measured at the midpoint between the lowest rib and the iliac crest24 and classified as adequate or inadequate (≥88 cm for women and ≥102 cm for men).23 Both measures were used as continuous variables in the regression models. Measures were taken in fasting conditions using standard procedures.

 Statistical Analysis

Characteristics of the study population and components of the FGRS were described as absolute and relative frequencies (categorical variables), and mean and standard deviation (SD) (continuous variables with normal distribution) or median and interquartile range (continuous variables without normal distribution). Normality of data distribution was tested by the Shapiro-Wilk test. The Pearson's chi-square test was used for comparison of frequencies, the unpaired t-test used for comparison of means and the Mann-Whitney test used for comparison of medians. The one-way ANOVA test followed by the Bonferroni post-hoc test was performed to detect significant differences in NC values by 10-year cardiovascular risk (low risk <6%, intermediate ≥ 6% and ≤ 20% and high >20%). The level of significance adopted was 5%.

The magnitude of the association between NC and 10-year CVD risk was estimated using generalized linear models (GLM), which are a flexible generalization of ordinary linear regression models, that allow for non-normal errors and default link function.25 The GLM for the gamma distribution and logarithmic function was used. The results represent the arithmetic mean ratio (AMR), obtained by the exponentiation of the regression coefficients.

First, the gross association between NC (continuous) and the 10-year risk for CVD (model 0) was estimated. Then, the multivariate models were calculated, with successive adjustments for age, race/skin color, and educational attainment (Model 1), physical activity and alcohol consumption (model 2), BMI (model 3) and WC (model 4). In addition, in the estimation of the magnitude of the association of NC and the 10-year cardiovascular risk, NC was categorized in quartiles, and the multivariate analysis performed using the same sequence of adjustments. All analyses were stratified by sex.

Sensitivity analysis was performed by exclusion of those participants who were taking hypolipemic agents, corticoids, contraceptive pills, or women in hormone replacement therapy. The use of medications was assessed by self-report, drug prescriptions and drug labels on the day of the interview.

Statistical analysis was performed using the Stata software version 13 (Stata Corporation, College Station, USA).

 Results

Data of 13,920 participants were analyzed. Mean age was 51.7 years (SD ± 7.6), and 55% were women. Most participants reported a white race/skin color and completed higher education. The prevalence of overweight was higher in men, whereas the prevalence of obesity higher in women. An inadequate WC was more frequent in women than men (44.3% vs, 25.5%). Mean NC was 39.5 ± 3.6 cm in men and 34 ±2.9 cm in women (Table 1).

Characteristics of the study population by sex, ELSA-Brasil, 2008-2010
Characteristics Men Women p value
(n=6,261) (n=7,659)
n % n %
Age (years)
35-44 1,481 23.7 1,708 22.3 0.009*
45-54 2,518 40.2 3,086 40.3
55-64 1,634 26.1 2,165 28.3
65-75 628 10.0 700 9.1
Self-reported race/skin color
White 3,299 52.7 3,981 52 <0.001*
Pardo 1,888 30.2 2,041 26.7
Black 870 13.9 1,351 17.6
Yellow 120 1.9 225 2.9
Indigenous 84 1.3 61 0.8
Educational attainment
Completed higher school 3,162 50.5 4,245 55.4 <0.001*
Completed high school 2,094 33.5 2,744 35.8
Completed elementary school 516 8.2 396 5.2
Some elementary school 489 7.8 274 3.6
Alcohol consumption
Moderate 3,994 63.8 4,673 61.0 <0.001*
None/former user 1,486 23.7 2,718 35.5
Heavy drinking 781 12.5 268 3.5
Leisure-time physical activity
Mild 4,596 73.4 6,100 79.7 <0.001*
Moderate 1086 17.4 1,143 14.9
High 579 9.2 416 5.4
Body mass index (BMI) (Kg/m2)
Normal weight 2,179 34.8 3,040 39.7 <0.001*
Overweight 2,819 45.0 2,756 36.0
Obesity 1,263 20.2 1,863 24.3
Waist circumference (cm)
Adequate 4,662 74.5 4,270 55.7 <0.001*
Inadequate 1,599 25.5 3,389 44.3
Neck circumference (cm), mean (±SD) 39,5 (±3.6) 34,0 (±2.9) <0.001†
10-year cardiovascular risk score (%), median (1st/3rd quartile) 11,3 (6.2- 19.9) 4,4 (2.4-8.3) <0.001‡

BMI: normal weight < 24.9 kg/m²; overweight: 25.0 – 29.9 kg/m2; Obesity: ≥ 30 kg/m2.

Waist circumference: Inadequate: ≥ 88 cm (women) and ≥ 102 cm (men). Adequate < 88 cm (women) and < 102 cm (men).

Pearson's chi-square test,

unpaired t-test,

Mann-Whitney test.

Results of the FGRS components are described in Table 2. Mean NC, grouped in risk categories (low risk <6%, intermediate ≥6% and ≤20%, and high risk >20%), increased with the increment of the 10-year CVD risk in both sexes (Figure 1).

Components of the Framingham Global Risk Score in men and women, ELSA-Brasil, 2008-2010
Risk factors Men (n=6.261) Women (n=7.659) p value
Age (years), mean (±SD) 51.7 ±11.5 51.8 ±10.0 0.53†
Total cholesterol (mg/dL), median (1st and 3rd quartiles) 210 (185-239) 214 (189-241) <0.001‡
HDL cholesterol (mg/dL), median (1st and 3rd quartiles) 49 (43-57) 60 (51-70) <0.001‡
Use of antihypertensive agents, n (%) 1.687 26.9 2.071 27.0 0.90*
Systemic arterial pressure, mean (±SD) 125.3 ±20.9 117.2 ±18.9 <0.001†
Diabetics, n (%) 1.200 19.2 1.068 14.0 <0.001*
Smokers, n (%) 889 14.4 927 12.1 <0.001*

Pearson chi-square test,

unpaired t-test,

Mann-Whitney test.

 Mean (cm) neck circumference by 10-year cardiovascular disease risk stratification in men and women, ELSA-Brasil, 2008-2010. Low risk: <6%; intermediate risk: ≥ 6% and ≤ 20%, high risk: > 20%. One-way ANOVA and Bonferroni post-hoc test.

Table 3 shows the results of the regression models with the variable NC. A one-centimeter increase in NC was associated with an increment of 5% (95% 1.04-1.05) in the mean 10-year CVD risk (Model 0). This association remained statistically significant after all adjustments (AMR: 1.03; 95%CI:1.02-1.03) (Model 4). Among women, the increase of one centimeter in NC was associated with an increment of 11% in the mean 10-year CVD risk (95%CI: 1.10-1.12) (Model 0). After all adjustments (Model 4), the one-centimeter increase in NC was associated with an increment of 5% (95%CI: 1.04 – 1.06) in the mean 10-year CVD risk (Table 3).

Multivariate analysis of the association between neck circumference and the risk of developing cardiovascular disease in 10 years in men and women, ELSA-Brasil, 2008-2010
Men Women
AMR (95%CI) AMR (95%CI)
Model 0 1.05 (1.04 – 1.05) 1.11 (1.10 – 1.12)
Model 1 1.06 (1.05 – 1.06) 1.09 (1.08 – 1.10)
Model 2 1.06 (1.05 – 1.06) 1.09 (1.08 – 1.10)
Model 3 1.03 (1.02 – 1.04) 1.07 (1.06 – 1.08)
Model 4 1.03 (1.02 – 1.03) 1.05 (1.04– 1.06)

AMR (95%CI): arithmetic mean ratio obtained by generalized linear models and respective 95% confidence intervals. Model 0: unadjusted arithmetic mean ratio; Model 1: Adjusted for age, self-reported race/skin color and schooling; Model 2: Model 1 + adjusted for alcohol consumption and leisure-time physical activity; Model 3: Model 2 + adjusted for body mass index; Model 4: Model 3 + waist circumference.

Results of the regression models using the NC grouped into quartiles are presented in Table 4. In all models, there was a gradual increase in the arithmetic mean of the 10-year CVD risk from the first to the fourth quartile, achieving an increase of 18% in those located in the last quartile (95%CI: 1.13-1.24) among men and of 35% (95%CI: 1.28-1.43) among women (Model 4).

Multivariate analysis of the association between neck circumference grouped into quartiles and the 10-year cardiovascular disease risk in men and women, ELSA-Brasil, 2008-2010
Men AMR (95%CI) Women AMR (95%CI)
Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4
Model 0 1.00 1.14(1.08-1.21) 1.21(1.14-1.28) 1.42(1.34-1.51) 1.00 1.23(1.16-1.31) 1.59(1.49-1.70) 2.04(1.91-2.18)
Model 1 1.00 1.14(1.10-1.19) 1.30(1.25-1.35) 1.52(1.47-1.58) 1.00 1.16(1.11-1.21) 1.37(1.31-1.43) 1.78(1.71-1.86)
Model 2 1.00 1.14(1.10-1.18) 1.28(1.24-1.33) 1.49(1.43-1.54) 1.00 1.16(1.11-1.20) 1.36(1.30-1.41) 1.76(1.69-1.84)
Model 3 1.00 1.07(1.04-1.11) 1.16(1.11-1.21) 1.24(1.18-1.30) 1.00 1.10 (1.06-1.15) 1.25(1.19-1.31) 1.50(1.42-1.58)
Model 4 1.00 1.05(1.02-1.09) 1.12(1.08-1.17) 1.18(1.13-1.24) 1.00 1.06(1.02-1.11) 1.17(1.12-1.23) 1.35(1.28-1.43)

AMR (95%CI): arithmetic mean ratio obtained by generalized linear models and respective 95% confidence intervals Q1, Q2, Q3, Q4: Interquartile range. Model 0: unadjusted arithmetic mean ratio; Model 1: Adjusted for age, self-reported race/skin color and schooling; Model 2: Model 1 + adjusted for alcohol consumption and leisure-time physical activity; Model 3: Model 2 + adjusted for body mass index; Model 4: Model 3 + waist circumference.

Analyses of sensitivity showed that the exclusion of participants using hypolipemic agents, corticoids, and of women taking contraceptive agents or in hormone replacement therapy did not change the results.

 Discussion

The findings of the present study indicate a direct association between NC and 10-year CVD risk, independently of others potential cofounding factors and body adiposity measures, particularly BMI and WC, in individuals free of CVD. This was corroborated by the results of the analysis of NC grouped into quartiles, which indicated a dose-response gradient. The magnitude of the associations between NC (both continuous and in quartiles) and the 10-year CVD risk was higher in women than men.

Our results pointed to a direct association between NC and the 10-year CVD risk. We found only one study that investigated the relationship between NC and the risk for CVD in 10 years estimated by the Framingham coronary heart disease risk score. This study, that included only 100 individuals free of CVD, pointed out a positive correlation between NC and the 10-year CVD risk.14 However, previous studies have indicated a positive independent association between NC and intima-media thickening (IMT),26 a marker of subclinical atherosclerosis, predictive of cardiovascular risk. The baseline analysis of the ELSA-Brasil study also showed an association between NC and IMT, but did not find an association between NC and coronary artery calcification, another measure of subclinical atherosclerosis.27,28

The mechanisms of how neck adipose tissue can contribute to the occurrence of cardiovascular outcomes are not well established.29 Neck adipose tissue is considered an ectopic fat depot,1 which may explain part of the systemic effect. The formation of ectopic fat depots in several organs, including subcutaneous fat in neck, result from deposition of triglycerides in non-adipose tissue cells that normally contain small amounts of fat and seem relevant for cardiovascular risk,30,31 especially ectopic fat depositions in the pericardium and liver.32 Dysfunctional activity of ectopic fat is associated with oxidative stress, endothelial dysfunction, increased secretion of pro-inflammatory cytokines and reduced release of the anti-inflammatory adiponectin, leading to chronic inflammation and altered lipid metabolism33 involved in the atherosclerotic process. Evidence has supported the association of greater NC and inflammatory markers, notably plasma proteins of the complement pathway, (C3 and C4), C-reactive protein, interleukin-6 and tumor necrosis factor alpha (TNF-α),34 and markers of endothelial dysfunction such as E-selectin.9 Also, ectopic fat seems to be a key element that differs metabolically healthy from metabolically non-healthy obese subjects.26

In addition, most of blood vessels, including carotid arteries, are involved by the perivascular adipose tissue, which helps in the vascular tone and endothelial function regulation.35 As this tissue increases and becomes dysfunctional, there seems to be a direct pro-inflammatory effect on the carotid arteries, which may explain the increased cardiovascular risk related to the increment in NC.3030 It is worth pointing out that NC is a renowned risk factor for sleep obstructive apnea, which, in turn, is associated with increased risk for CVD and type 2 diabetes.36

Our findings revealed stronger associations between NC and 10-year CVD risk in women compared with men. In agreement with this, results of the Framingham Heart Study showed a strong association between elevated NC and dyslipidemia and hypertension among women,11 and an increased risk of developing diabetes associated with increased NC was reported in women.37 On the other hand, NC was more strongly associated with the risk for coronary artery disease in 10 years, estimated by the Framingham Coronary Artery Disease Risk Score in men than women.14 A similar association between NC and cardiometabolic changes between men and women has also been reported.10

It is possible that differents patterns of neck fat accumulation,38 subcutaneous fat distribution,39 and metabolism of free fatty acids11 explain the differences between genders in the present study and in others. In addition, while women are more likely to develop subcutaneous fat, Men have a higher tendency to accumulate abdominal visceral fat.40 Upper-body subcutaneous fat delivers more free acids to the systemic circulation as compared with visceral fat,41 and increased levels of free fatty acids in plasma contribute to higher insulin resistance, increased secretion of very low density lipoprotein and triglycerides, and induction of oxidative stress and blood pressure elevation.11,41 It is also known that neck adipose tissue is distributed into three different compartments – posterior, subcutaneous, and perivertebral compartments – that contribute differently to metabolic risk.38 While women tend to accumulate subcutaneous neck fat, greater neck fat accumulation in the other compartments has been observed in men.30 Posterior and subcutaneous neck adipose tissue seem to be more associated with metabolic syndrome in women.38

In the present study, calculation of the 10-year CVD risk showed a lower median score in women than men, which may be explained by higher HDL cholesterol levels, lower systolic blood pressure, and lower prevalence of diabetes and smoking habits. This result corroborates the differences between gender in the exposure to cardiovascular disease risk factors,30,38,40,41 and greater likelihood of women to seek out health care than men.42

Results of the present study indicate that increased NC may contribute to the prediction of the 10-year CVD risk, independently of BMI and WC, which are the most studied measures of adiposity. Some authors have suggested advantages of NC over WC, since the former is simple, easy-to-perform and less likely to measuring errors.43 It is interesting to note that our findings suggest that NC may be more strongly associated with 10-year CVD risk, since after all adjustments, the increase of 1 cm in NC was associated with a greater increment in the arithmetic mean of CVD risk as compared with the increase of 1cm in WC [women: 5% (AMR:1.05; 95%CI:1.04-1.06) versus 3% (AMR:1.03; 95%CI:1.01-1.02) and men: 3% (AMR:1.03; 95CI%:1.02-1.03) versus 1% (AMR: 1.01; 95%CI:1.01-1.02), respectively]. This is reinforced by a recent meta-analysis showing an association of NC with coronary artery disease.44

Strengths of our study include the sample size, the methodological rigor, adjustment for potential cofounding factors, and the investigation of the association between NC and 10-year CVD risk, measured by the FGRS, which is a known cardiovascular risk predictor already used in clinical practice and, similar to NC, does not include invasive measurements.

Limitations of the study include the cross-sectional nature of the analysis, the lack of validation of the FGRS for the Brazilian population, and the fact that NC was measured only once. The presence of residual confounding cannot be excluded.

 Conclusion

Increased NC was positively associated with the 10-year CVD risk, regardless of measures of total and visceral adiposity. These findings suggest that NC may contribute to the prediction of cardiovascular risk, over and above traditional anthropometric parameters, such as BMI and WC. Longitudinal analysis will contribute to clarify the causal role of NC in the cardiovascular risk.

Sources of Funding

This study was funded by Ministério da Sáude (Departamento de Ciência e Tecnologia), Ministério da Ciência e Tecnologia (FINEP and CNPq) and was partially funded by Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Acácia Antônia Gomes de Oliveira Silva, from Universidade Federal de Ouro Preto.

 Acknowledgements

The authors thank the investigators and participants of the ELSA study for their contribution. The study was funded by the Department of Science and Technology of the Brazilian Ministry of Health (FINEP/CNPq). Acácia Antônia Gomes de Oliveira Silva received a master's scholarship from CAPES. Sandhi Maria Barreto, Isabela Bensenor e Paulo Lotufo are supported by scientific productivity scholarships granted by the Brazilian National Council for Scientific and Technological Development (CNPq).