Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC tPHdrm9VxkcBMNcZWVrsvxv S0066-782X2020001300819 abc.20200959 10.36660/abc.20200959 Minieditorial Mais Estudos devem ser Realizados sobre o Volume Vascular Pulmonar Estimado por Software Automatizado em Embolia Pulmonar Aguda 0000-0003-2791-8375 Nacif Marcelo Souto 1 2 Complexo Hospitalar de Niterói Radiologia Cardiovascular Niterói RJ Brasil Complexo Hospitalar de Niterói - Radiologia Cardiovascular, Niterói. RJ - Brasil Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Departamento de Radiologia Niterói RJ Brasil Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro - Departamento de Radiologia, Niterói, RJ – Brasil Correspondência: Marcelo Souto Nacif • Complexo Hospitalar de Niterói – Cardiologia - Rua La Sale, 12. CEP 24020-096, Niterói - Brasil E-mail: msnacif@gmail.com 07 12 2020 11 2020 115 5 819 820 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Embolia Pulmonar Aguda/complicações Prognóstico Medicina de Precisão Tomografia Computadorizada/métodos Algoritmos Software Inteligência Artificial/tendências

A embolia pulmonar aguda (EPA) tem apresentação clínica heterogênea e o desenvolvimento de ferramentas clínicas para melhor estratificação do prognóstico dos pacientes é bastante desejável. Ser capaz de discernir qual paciente tem maior probabilidade de ter complicações ou até mesmo morrer é fundamental na era da medicina de precisão. Isso pode auxiliar na escolha de um tratamento mais intensivo e individualizado.1

A angiotomografia pulmonar (ATCP) já é o método mais utilizado em emergências para o diagnóstico e estratificação de pacientes com EPA. A grande variabilidade das apresentações clínicas, seja em pacientes com câncer ou em diferentes condições trombogênicas, torna alguns dados quantitativos mais atrativos do que apenas a análise qualitativa do exame.2–5

Assim, o trabalho de Soriano et al.6 que desenvolve um algoritmo de análise de dados totalmente automatizado, capaz de extrapolar parâmetros que diferenciam os indivíduos com maior probabilidade de morrer em um curto período de tempo, é de grande valor.6

O principal resultado é que o volume vascular pulmonar ajustado (VVPa) diminuiu significativamente no grupo de não-sobreviventes em comparação ao grupo de sobreviventes (21 ± 6 cm3/L vs. 30 ± 7 cm3/L, p = 0,001).6 E o melhor ponto de corte do VVPa para determinar a mortalidade em um mês foi de 23 cm3/L.6

Nesta etapa, eu gostaria de levantar pontos específicos que são fundamentais para uma boa leitura e compreensão do direcionamento que este trabalho nos fornece.

O tamanho da amostra provavelmente não foi suficiente para termos o poder de concluir que esse método pode ser extrapolado para outras populações, mas serve para antecipar uma possível tendência e estimular novos estudos. Como discutido pelo grupo, a maioria dos estudos já publicados recrutou um número muito maior de participantes, como Coutance et al.,7 com 383 pacientes com EPA, Moroni et al.8 com 225 ATCP com EPA não grave e Kamamaru et al.,9 com 1.698 ATCP de pacientes com EPA.

Há um claro viés de seleção porque o código de embolia pulmonar (I26) não foi utilizado como critério de seleção no registro do banco de dados do hospital utilizando a Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID-10). Neste estudo, temos apenas os códigos referentes à embolia pulmonar com cor pulmonale aguda (I26.0) e embolia pulmonar sem cor pulmonale aguda (I26.9).

Além disso, dos 84 estudos sobre ATCP recuperados, apenas 61 (73%) puderam ser analisados de forma automatizada pelo software Yacta. Geralmente, pacientes com casos mais graves, maior dispneia e instabilidade hemodinâmica serão aqueles que terão conjuntos de dados com mais artefatos, dificultando o uso do algoritmo do Yacta.

Outro ponto no qual ainda tenho dúvida é a utilização desse método para diferentes tipos de tomógrafos computadorizados. Portanto, estou satisfeito em ver o desenvolvimento alcançado, mas ainda vejo muitas questões a serem respondidas em um estudo prospectivo e multicêntrico com tomógrafos de múltiplos detectores.

Por fim, espero que o uso de inteligência artificial ajustada a um banco de dados possa melhorar a eficiência do software, reduzindo os casos atualmente excluídos. Também acredito que este banco de dados pode ser usado para categorizar os achados. Que venham mais estudos!!!

Minieditorial referente ao artigo: Volume Vascular Pulmonar Estimado por Software Automatizado é um Preditor de Mortalidade após Embolia Pulmonar Aguda

 Referências Hendriks BMF Eijsvoogel NG Kok M Martens B Wildberger JE Das M Optimizing Pulmonary Embolism Computed Tomography in the Age of Individualized Medicine: A Prospective Clinical Study Invest Radiol 2018 53 10 306 312 1. Hendriks BMF, Eijsvoogel NG, Kok M, Martens B, Wildberger JE and Das M. Optimizing Pulmonary Embolism Computed Tomography in the Age of Individualized Medicine: A Prospective Clinical Study. Invest Radiol. 2018;53(10):306-12. Akhoundi N Langroudi TF Rajebi H Haghi S Paraham M Karami S Langroudi FK Computed tomography pulmonary angiography for acute pulmonary embolism: prediction of adverse outcomes and 90-day mortality in a single test Pol J Radiol 2019 84 e436 e446 2. Akhoundi N, Langroudi TF, Rajebi H, Haghi S, Paraham M, Karami S, Langroudi FK. Computed tomography pulmonary angiography for acute pulmonary embolism: prediction of adverse outcomes and 90-day mortality in a single test. Pol J Radiol. 2019;84:e436-e446. Li C Lin CT Kligerman SJ Hong SN White CS Enhancement Characteristics of the Computed Tomography Pulmonary Angiography Test Bolus Curve and Its Use in Predicting Right Ventricular Dysfunction and Mortality in Patients With Acute Pulmonary Embolism J Thorac Imaging 2015 30 4 274 281 3. Li C, Lin CT, Kligerman SJ, Hong SN, White CS. Enhancement Characteristics of the Computed Tomography Pulmonary Angiography Test Bolus Curve and Its Use in Predicting Right Ventricular Dysfunction and Mortality in Patients With Acute Pulmonary Embolism. J Thorac Imaging. 2015;30(4):274-81. Mean M Tritschler T Limacher A Breault S Rodondi N Aujesky D Qanadli SD Association between computed tomography obstruction index and mortality in elderly patients with acute pulmonary embolism: A prospective validation study PLoS One 2017 12 e0179224 4. Mean M, Tritschler T, Limacher A, Breault S, Rodondi N, Aujesky D. Qanadli SD. Association between computed tomography obstruction index and mortality in elderly patients with acute pulmonary embolism: A prospective validation study. PLoS One. 2017;12:e0179224. Venkatesh SK Wang SC Central clot score at computed tomography as a predictor of 30-day mortality after acute pulmonary embolism Ann Acad Med Singap 2010 39 442 447 5. Venkatesh SK, Wang SC. Central clot score at computed tomography as a predictor of 30-day mortality after acute pulmonary embolism. Ann Acad Med Singap. 2010;39:442-7. XSoriano L Santos MK Wada DT Vilalva K Castro TT Weinheimer O Pulmonary Vascular Volume Estimated by Automated Software is a Mortality Predictor after Acute Pulmonary Embolism Arq Bras Cardiol 2020 115 5 809 818 6. XSoriano L, Santos MK, Wada DT, Vilalva K, Castro TT, Weinheimer O, et al. Pulmonary Vascular Volume Estimated by Automated Software is a Mortality Predictor after Acute Pulmonary Embolism. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(5):809-818. Coutance G Cauderlier E Ehtisham J Hamon M Hamon M The prognostic value of markers of right ventricular dysfunction in pulmonary embolism: a meta-analysis Crit Care 2011 15 R103 R103 7. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon M, Hamon M. The prognostic value of markers of right ventricular dysfunction in pulmonary embolism: a meta-analysis. Crit Care. 2011;15:R103. Moroni AL Bosson JL Hohn N Carpentier F Pernod G Ferretti GR Non-severe pulmonary embolism: prognostic CT findings Eur J Radiol 2011 79 452 458 8. Moroni AL, Bosson JL, Hohn N, Carpentier F, Pernod G, Ferretti GR. Non-severe pulmonary embolism: prognostic CT findings. Eur J Radiol. 2011;79:452-8. Kumamaru KK Saboo SS Aghayev A Cai P Quesada CG George E Hussain Z CT pulmonary angiography-based scoring system to predict the prognosis of acute pulmonary embolism J Cardiovasc Comput Tomogr 2016 10 6 473 479 9. Kumamaru KK, Saboo SS, Aghayev A, Cai P, Quesada CG, George E, Hussain Z, et al. CT pulmonary angiography-based scoring system to predict the prognosis of acute pulmonary embolism. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016;10(6):473-9. Short Editorial Ventricular Repolarization as a Tool to Monitor Electrical Activity of the Heart 0000-0003-2791-8375 Nacif Marcelo Souto 1 2 Niterói RJ Brazil Complexo Hospitalar de Niterói - Radiologia Cardiovascular, Niterói. RJ - Brazil Niterói RJ Brazil Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro - Departamento de Radiologia, Niterói, RJ – Brazil Mailing Address: Marcelo Souto Nacif • Complexo Hospitalar de Niterói – Cardiologia - Rua La Sale, 12. Postal Code 24020-096, Niterói - Brazil E-mail: msnacif@gmail.com Keywords Acute Pulmonary Embolism/complications Prognosis Precision Medicine Compute Tomography/methods Algorithms Software Artificial Intelligence/trends

Acute pulmonary embolism has a heterogeneous clinical presentation and the development of clinical tools for better stratification of the patients prognosis is extremely desired. Being able to discern which patient is most likely to have complications or even death is critical in the age of precision medicine. This may assist in choosing a more intensive and individualized treatment.1

Computed tomography pulmonary angiography (CTPA) is already the most used method in emergencies for the diagnosis and stratification of patients with APE. The great variability of clinical presentations, whether in patients with cancer or different thrombogenic conditions, makes some quantitative data more attractive than just the qualitative analysis of the exam.2–5

Thus, the work of Soriano et al.6 which develops a fully automated data analysis algorithm capable of extrapolating parameters that differentiate individuals most likely to die in a short period of time, is of great value.6

The main result is the adjusted pulmonary vascular volume (aPVV) was significantly decreased in the non-survivors group in comparison to the survivor's group (21±6 cm3/L vs. 30±7 cm3/L, p=0.001).6 And the best cutoff point of the aPVV to determine the one-month mortality was 23 cm3/L.6

At this stage, I would like to raise specific points that are fundamental for a good reading and understanding of the direction that this work provides us.

The sample size was probably not enough to have power to conclude that this method can be extrapolated to other populations, but it serves to advance a possible trend and encourage new studies. As discussed by the group, most of the studies already published recruited a much larger number of participants such as Coutance et al.7 with 383 patients with APE, Moroni at al.8 with 225 CTPA with non severe APE and Kamamaru et al.9 with 1698 CTPA from APE patients.

There is a clear selection bias because the pulmonary embolism (I26) code was not used as selection criteria in the hospital database record using the International Statistical Classification of Diseases (ICD-10). In this study, we have only the codes referring to pulmonary embolism with acute cor pulmonale (I26.0) and pulmonary embolism without acute cor pulmonale (I26.9).

Also, from 84 retrieved CTPA studies, just 61 (73%) were possible to be automated analyzed by the Yacta software. Generally, patients with more severe cases, greater dyspnea and hemodynamic instability will be those who will have datasets with more artifacts, making it difficult for the Yacta's algorithm.

Another point that I still doubt is the use of this method for different types of computed tomography scanners. Therefore, I am pleased to see the development achieved, but I still see many questions to be answered in a prospective and multicentric trial, with multivendor CT scanners.

Finally, I hope that the use of artificial intelligence adjusting to a database should be able to improve the software efficiency reducing the cases that are currently excluded. I also believe that this database may be used to categorize the findings. Let more studies come!!!

Short Editorial related to the article: Pulmonary vascular volume estimated by automated software is a mortality predictor after acute pulmonary embolism