Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCqrCMGxMyPPLt9rwGztjZBYyS0066-782X2020001300809abc.2019039210.36660/abc.20190392Artigo OriginalVolume Vascular Pulmonar Estimado por Software Automatizado é um Preditor de Mortalidade após Embolia Pulmonar AgudaSorianoLeonardo10000-0002-7160-4691SantosMarcel Koenigkam20000-0002-6433-4849WadaDanilo Tadeu2VilalvaKelvin1CastroTalita Tavares1WeinheimerOliver3MugliaValdair Francisco2PazinAntonioFilho10000-0002-5968-4879MirandaCarlos Henrique1Universidade de São PauloFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoDepartamento de Clínica MédicaRibeirão PretoSPBrasilUniversidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Divisão de Medicina de Emergência do Departamento de Clínica Médica, Ribeirão Preto, SP - BrasilUniversidade de São PauloFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoDepartamento de Imagens MédicasRibeirão PretoSPBrasilUniversidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Divisão de Radiologia do Departamento de Imagens Médicas, Hematologia e Oncologia Clínica, Ribeirão Preto, SP - BrasilUniversity Hospital HeidelbergTranslational Lung Research Centre HeidelbergDepartment of Diagnostic and Interventional RadiologyHeidelbergAlemanhaUniversity Hospital Heidelberg - Department of Diagnostic and Interventional Radiology and Translational Lung Research Centre Heidelberg (TLRC) - German Lung Research Centre (DZL), Heidelberg – AlemanhaCorrespondência: Carlos Henrique Miranda • Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Divisão de Medicina de Emergência do Departamento de Clínica Médica - Rua Bernardino de Campos, 1000. CEP 14040-900, Ribeirão Preto, SP – Brasil. E-mail: chmiranda@fmrp.usp.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa e Análise estatística: Miranda CH; Obtenção de dados: Soriano L, Vilalva K, Castro TT, Wada DT; Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Santos MK, Miranda CH; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Santos MK, Weinheimer O, Muglia V, Pazin Filho A, Miranda CH.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
071220201120201155809818101220180609201923102019This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseResumoFundamento:
A embolia pulmonar aguda (EPA) tem desfecho clínico variável. A angiotomografia computadorizada (angio-CT) é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico.
Objetivo:
Avaliar se o volume vascular pulmonar (VVP) quantificado por software automatizado é um preditor de mortalidade após EPA.
Métodos:
Estudo de coorte retrospectivo no qual a imagem da angio-CT de 61 pacientes com EPA foi reanalisada. O VVP e o volume pulmonar (VP) foram estimados automaticamente pelo software Yacta. Calculamos o VVP ajustado pela razão: VVP(cm3)/VP(litros). Parâmetros prognósticos clássicos da angio-CT (carga embólica; razão do diâmetro do ventrículo direito/ventrículo esquerdo; razão do diâmetro da artéria pulmonar/aorta; desvio do septo interventricular; infarto pulmonar e refluxo de contraste na veia hepática) foram avaliados. A mortalidade em 1 mês foi o desfecho analisado. Consideramos um valor de p <0,05 como estatisticamente significativo.
Resultados:
Sete mortes (11%) ocorreram entre os 61 pacientes durante 1 mês de seguimento. O VVP ajustado <23cm3/L foi um preditor independente de mortalidade na análise univariada (odds ratio [OR]: 26; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 3-244; p=0,004) e na análise multivariada (OR ajustado: 19 [IC95%: 1,3-270]; p=0,03). Os parâmetros clássicos da angio-CT não foram associados à mortalidade em 1 mês nesta amostra. O VVP ajustado <23cm3/L apresentou sensibilidade de 86%, especificidade de 82%, valor preditivo negativo de 94% e valor preditivo positivo de 64% para identificação dos pacientes que morreram.
Conclusão:
VVP ajustado <23cm3/L foi um preditor independente de mortalidade após EPA. Esse parâmetro mostrou melhor desempenho prognóstico do que os outros achados clássicos da angio-CT. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(5):809-818)
Palavras-chave:Embolia PulmonarTomografia ComputadorizadaPrognósticoDiagnóstico por ImagemCirculação PulmonarServiços Médicos de EmergênciaMortalidadeIntrodução
A embolia pulmonar aguda (EPA) é uma causa importante de dispneia e dor torácica no departamento de emergência.1 O prognóstico após um evento deste é extremamente variável. A maioria dos pacientes tem um excelente desfecho clínico; no entanto, alguns podem ter um desfecho clínico catastrófico, evoluindo para choque circulatório, parada cardíaca e morte.2 Devido a essa apresentação clínica heterogênea, alguns parâmetros são utilizados para a estratificação prognóstica, a fim de permitir uma vigilância mais intensiva entre os pacientes com maior probabilidade de complicações. Atualmente, a angiotomografia computadorizada (angio-CT) é considerada o método padrão-ouro para o diagnóstico. Por esse motivo, os parâmetros desse exame de imagem são avaliados para auxiliar na estratificação prognóstica e na tomada de decisão sobre o tratamento.3–5
O parâmetro da angio-CT mais frequentemente utilizado para a estratificação prognóstica é a dilatação do ventrículo direito, que pode ser identificada por meio da razão do diâmetro do ventrículo direito (VD)/ventrículo esquerdo (VE) ≥1,6 ou da carga embólica, quantificada manualmente conforme descrito por Qanadli, maior que 40%.7 No entanto, na prática clínica, esses parâmetros isolados apresentam fraca associação com mortalidade e desenvolvimento de choque circulatório. Por esse motivo, as diretrizes recomendam que esses parâmetros sejam utilizados apenas combinados com outros marcadores prognósticos, como, por exemplo, a dosagem de troponina e da porção N-terminal do peptídio natriurético do tipo B (NT-proBNP).8
O objetivo dessa investigação foi avaliar se a quantificação automática do volume vascular pulmonar (VVP) por meio da angio-CT é um preditor de mortalidade após EPA e comparar o seu desempenho prognóstico com outros parâmetros clássicos obtidos a partir desse método de imagem.
Métodos
Estudo de coorte retrospectivo de centro único que incluiu pacientes com diagnóstico primário de EPA admitidos em nosso departamento de emergência. Nosso hospital é voltado exclusivamente para emergências de alta complexidade, com cerca de 3.000 consultas médicas por mês. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de nossa instituição e seguiu a Declaração de Helsinque.
Pacientes
Os prontuários de pacientes adultos (> 18 anos) admitidos de janeiro de 2009 a dezembro de 2015 com o diagnóstico primário de EPA registrado na alta hospitalar pelos códigos I26.0 (embolia pulmonar com cor pulmonale agudo) e I26.9 (embolia pulmonar sem cor pulmonale agudo) da Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID-10) foram revisados. O diagnóstico definitivo de EPA foi definido como a presença de condição clínica compatível associada a pelo menos um critério, que poderia ser: angio-CT com defeitos de enchimento intraluminal; cintilografia de ventilação e perfusão pulmonar com defeitos de perfusão em áreas ventiladas (alta probabilidade); angiografia pulmonar convencional com defeito de enchimento intraluminal; ultrassonografia de membro inferior compatível com trombose venosa profunda; ou necropsia com alta carga embólica na artéria pulmonar sem evidência de outro diagnóstico alternativo.
Dados demográficos e clínicos foram obtidos por meio da revisão de prontuários. Utilizamos os diagnósticos referidos pelo paciente e registrados no prontuário. O desfecho avaliado nesta investigação foi a mortalidade por todas as causas em um mês. Para os pacientes que receberam alta antes de completar 30 dias, um enfermeiro da unidade de pesquisa clínica de nossa instituição, treinado para avaliar a sobrevida, fez uma ligação telefônica, e, quando verificada a ocorrência de óbito, solicitou-se a indicação da data do evento.
Técnica e interpretação da angio-CT
A angio-CT foi realizada em scanners de tomografia computadorizada com múltiplos detectores (TCMD), e as imagens volumétricas foram obtidas após administração intravenosa de contraste iodado usando injeção de bolus único seguido de solução salina e técnica de detecção de bolus para identificar a contrastação da artéria pulmonar. Outros parâmetros típicos utilizados foram: espessura do corte ≤2,5 mm, intervalo de reconstrução de 1 mm, kVp de 120, referência mAs de 150-220, rotação do pórtico de 0,3 a 0,7 s. As aquisições volumétricas foram reconstruídas com filtro macio e duro. Dois radiologistas de tórax analisaram novamente as imagens após recuperá-las no formato DICOM (digital imaging and communication in medicine), usando estações de trabalho calibradas e dedicadas. Ambos os radiologistas eram cegos para a evolução clínica desses pacientes.
Analisamos os parâmetros prognósticos clássicos da angio-CT descritos na literatura médica. A razão do diâmetro axial do VD/VE foi obtida medindo os eixos curtos dos VD e VE no plano axial no terço posterior. Foi utilizado como ponto de corte da relação do diâmetro VD/VE o valor de 1, conforme recomendado na literatura. Tanto o diâmetro transversal da artéria pulmonar (AP) principal quanto o da aorta ascendente ao mesmo nível foram medidos. Considerou-se abaulamento do septo interventricular se houvesse achatamento septal e desvio de septo convexo em direção ao ventrículo esquerdo. A presença de refluxo de contraste nas veias hepáticas também foi avaliada. A presença de infarto pulmonar foi definida por uma opacidade parenquimatosa subpleural com bordas convexas e abauladas e ápice direcionado para o hilo. A carga embólica foi calculada pelo método descrito por Qanadli et al.7 Considerou-se um índice superior a 60% como indicativo de uma alta carga embólica.
A análise vascular quantitativa da imagem foi realizada com o programa acadêmico Yacta (Universidade de Heidelberg, Heidelberg, Alemanha) versão 2.7. O software Yacta funciona de forma totalmente automática, sem necessidade de intervenção do usuário em nenhum estágio do processo. A análise da imagem dura cerca de 10 minutos. Inicialmente, esse software separa anatomicamente as vias aéreas, os vasos sanguíneos, os pulmões e seus lobos, fornecendo volumes e densidades pulmonares, juntamente com o volume dos vasos sanguíneos. Tal software usa um coeficiente de atenuação de –500 HU como o limite padrão para detecção de vasos. Nos pulmões com coeficientes de atenuação modificados, o Yacta calcula um novo limiar com base no histograma. Os voxels intrapulmonares com coeficientes acima do limiar calculado são então marcados e considerados como vasos se os mesmos apresentarem uma extensão tridimensional maior que 100 mm3.9,10 O software Yacta estimou o volume pulmonar (VP) em litros (L) e o VVP em cm3. Como o VVP apresenta variação de acordo com o tamanho do pulmão, realizamos um ajuste por meio da razão: VVP (cm3)/VP (L).
Análise estatística
Utilizamos o teste de Shapiro-Wilk para avaliar o tipo de distribuição das variáveis. As variáveis categóricas foram expressas como porcentagem. As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas como média e desvio padrão, e as demais variáveis foram expressas como mediana e intervalo interquartil (percentil 25, percentil 75). Utilizamos o teste do qui-quadrado para comparar duas variáveis categóricas; o teste t de Student não pareado para comparar duas variáveis contínuas com distribuição normal; e o teste de Mann-Whitney para comparar duas variáveis contínuas com distribuição não normal. Na análise univariada, calculou-se o odds ratio (OR) e seu respectivo intervalo de confiança de 95% (IC95%) para cada parâmetro, seguido pelo teste do qui-quadrado. Para análise multivariada, foi utilizado um modelo de regressão logística com ajuste para as variáveis: idade, pulmonar embolism severety index (PESI) escore, frequência respiratória, parada cardíaca e choque circulatório. Utilizamos o teste de Spearman para avaliar a correlação entre duas variáveis contínuas. A área sob a curva (ASC) ROC (Operating Characteristic Curve) foi usada para comparar a acurácia prognóstica de cada parâmetro da angio-CT. Utilizamos o índice de Youden para determinar o melhor ponto de corte do VVP ajustado para identificar os pacientes que morreram. Para os demais parâmetros da angio-CT, utilizamos o ponto de corte padronizado na literatura médica. Na análise de sobrevida, comparamos as curvas de Kaplan-Meier por meio do teste de log-rank. Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. O software STATA 13.1 (College Station, TX, EUA) foi utilizado para análise estatística.
Resultados
Entre 231 indivíduos com suspeita de EPA avaliados no departamento de emergência, esse diagnóstico foi confirmado em 123 pacientes (53%). O diagnóstico foi confirmado por meio da angio-CT em 99 pacientes (80%). Destes pacientes submetidos à angio-CT, a imagem foi recuperada para reanálise em 84 deles. A determinação automatizada do VVP pelo software Yacta foi possível em 61 destas imagens recuperadas. O fluxograma dos pacientes incluídos nessa investigação e os motivos que impossibilitaram a análise pelo software Yacta são apresentados na Figura 1.
Fluxograma mostrando os critérios de seleção dos pacientes incluídos nesta investigação. V/Q: ventilação/perfusão; angio-CT: angiotomografia computadorizada; VVP: volume vascular pulmonar.
As características desses 61 pacientes são mostradas na Tabela 1. Entre esses pacientes, 7 (11%) morreram durante o seguimento de 1 mês. Na comparação entre não sobreviventes (n=7) e sobreviventes (n=54), não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos, exceto, uma frequência respiratória mais elevada no grupo de não sobreviventes (31 ± 7 ciclos/min vs. 33 ± 7 ciclos/min, p=0,01).
Características dos pacientes incluídos nesta investigação divididos de acordo com a sobrevida em 1 mês
Na análise dos parâmetros da angio-CT, o VVP e o VVP ajustado foram significativamente menores no grupo de não sobreviventes em comparação ao grupo de sobreviventes (56 ± 24 cm3vs. 88 ± 32 cm3, p=0,015 e 21 ± 6 cm3/L vs. 30 ± 7 cm3/L, p=0,001, respectivamente). Os demais parâmetros avaliados pela angio-CT (carga embólica, razão do diâmetro axial VD/VE, razão do diâmetro AP/Aorta, abaulamento do septo interventricular, infarto pulmonar e refluxo de contraste na veia hepática) não diferiram significativamente entre os dois grupos (Tabela 2).
Achados da angiotomografia computadorizada (angio-CT) de acordo com a sobrevida em 1 mês
Parâmetro
Sobreviventes n=54
Não sobreviventes n=7
p
Parâmetros do Yacta
Volume pulmonar (L), média ± dp
2,91±0,90
2,73±1,31
0,64
Volume vascular pulmonar (cm3), média ± dp
88±32
56±24
0,01
Volume vascular pulmonar ajustado (cm3/L), média ± dp
Na análise através da área sob a curva ROC (ASC), o 1/VVP ajustado mostrou a melhor acurácia prognóstica, com uma ASC de 0,86 (IC95%: 0,68-1,00) em comparação com as outras variáveis contínuas (razão do diâmetro VD/VE com ASC de 0,56 [IC95%: 0,37-0,75], diâmetro AP/Aorta com ASC de 0,55 [IC95%: 0,35-0,75] e carga embólica com ASC de 0,44 [IC95%: 0,16-0,74]), p <0,01 (Figura 2).
Curvas ROC mostrando o desempenho prognóstico dos parâmetros contínuos da angiotomografia computadorizada (carga embólica, razão do diâmetro VD/VE, razão do diâmetro AP/aorta) em comparação com o volume vascular pulmonar (VVP) ajustado na predição de mortalidade em 1 mês após embolia pulmonar aguda. VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; ASC: área sob a curva; AP: artéria pulmonar.
O melhor ponto de corte do VVP ajustado para determinar a mortalidade em um mês foi 23 cm3/L (sensibilidade: 86% [IC95%: 42-99], especificidade: 82% [IC95%: 69-91], valor preditivo positivo: 64% [IC95%: 49-77] e valor preditivo negativo: 94% [IC95%: 70-99]).
Na análise univariada, o VVP ajustado <23 cm3/L (odds ratio [OR]: 26 [IC95%: 3-244], p=0,004) e a frequência respiratória (OR: 1,1 [IC95%: 1,01- 1,26], p=0,03) foram preditores de mortalidade em 1 mês. Na análise multivariada, apenas o VVP ajustado <23 cm3/L permaneceu como preditor independente de mortalidade em um mês (OR ajustado: 19 [IC95%: 1,3-270], p=0,03). Os parâmetros prognósticos clássicos da angio-CT não foram associados à mortalidade em 1 mês nesta amostra (Tabela 3).
Preditores de mortalidade em 1 mês após embolia pulmonar aguda na análise univariada e multivariada
Na análise de sobrevida, o VVP ajustado <23 cm3/L foi significativamente associado a uma maior taxa de mortalidade (hazard ratio [HR]: 21 [IC95%: 2-193], p=0,0001) durante o seguimento de um mês (Figura 3).
Curvas de Kaplan-Meier comparando a sobrevida em 1 mês entre os pacientes com volume vascular pulmonar (VPV) ajustado menor e maior que 23 cm3/L quantificado automaticamente por meio do software Yacta.
A carga embólica quantificada manualmente de acordo com a descrição de Qanadli e o VVP ajustado quantificado automaticamente pelo software Yacta não apresentaram uma correlação significativa (Rho = –0,22, p=0,09) (Figura 4).
Gráfico de dispersão mostrando a correlação entre o volume vascular pulmonar (VVP) ajustado quantificado pelo software Yacta e a carga embólica quantificada manualmente de acordo com Qanadli.
Na Figura 5, descrevemos os exemplos da angio-CT e da quantificação dos vasos pulmonares (software Yacta) em dois pacientes com diferentes desfechos clínicos incluídos nesta investigação.
Exemplos da quantificação vascular pulmonar com o software Yacta totalmente automatizado em dois pacientes diferentes com embolia pulmonar aguda (EPA). O primeiro paciente (sobrevivente), homem, 47 anos de idade, foi diagnosticado com EPA no pulmão direito (imagem angio-CT em A) e, após segmentação e análise vascular (B), apresentou um volume vascular pulmonar (VVP) de 157 cm<sup>3</sup> e um VVP ajustado de 33,7 cm<sup>3</sup>/L. O segundo paciente (não sobrevivente), mulher, 75 anos de idade, EPA bilateral (imagem angio-CT em C) e após segmentação e análise vascular (D) apresentou um VVP de 19 cm<sup>3</sup> e VVP ajustado de 12,8 cm<sup>3</sup>/L.
Discussão
Atualmente, a angio-CT é a ferramenta mais utilizada para o diagnóstico de EPA no departamento de emergência.5,11 O desenvolvimento de parâmetros utilizando este método de imagem para estratificar o risco de complicações nesses pacientes é desejável e pode ajudar a individualizar o tratamento de acordo com a gravidade de cada apresentação.4,12 Nossa investigação mostrou que a quantificação totalmente automática do VVP ajustado em pacientes com EPA foi um preditor independente de mortalidade em 1 mês. O desempenho prognóstico dessa nova ferramenta foi superior aos parâmetros prognósticos clássicos avaliados nesse cenário por meio da angio-CT, como a razão do diâmetro do VD/VE e a carga embólica.
A elevada taxa de angio-CT positiva para EPA (53%) nesta investigação pode ser explicada pelo fato de a seleção dos pacientes ter sido realizada por meio do código do CID durante a alta hospitalar, e, provavelmente, a maioria dos pacientes cujo diagnóstico de EPA foi excluído pela angio-CT negativa não recebeu a codificação desse diagnóstico na alta hospitalar.
A razão do diâmetro do VD/VE é um parâmetro que avalia indiretamente a dilatação e a disfunção do VD observada durante a EPA.13 Entre os parâmetros obtidos pela angio-CT, a razão do diâmetro do VD/VE é a mais avaliada na literatura científica; apesar disso, falta padronização nos aspectos técnicos de sua mensuração e discordâncias no ponto de corte mais apropriado. A maioria dos estudos utilizou uma razão de diâmetro do VD/VE ≥1 como anormal.
Estudos isolados não mostraram a utilidade da razão do diâmetro do VD/VE ≥1 na estratificação prognóstica após a EPA. Coutance et al.,6 analisaram a angio-CT de 383 pacientes com esse diagnóstico e mostraram que a razão do diâmetro do VD/VE ≥1 não estava associada à mortalidade (OR: 1,54 [IC95%: 0,70-3,40]) e mostrou baixa sensibilidade (46% [IC95%: 27-66]), baixa especificidade (59% [IC 95%: 54-64%]) e baixo valor preditivo positivo (8% [IC95%: 5-14]) deste achado em predizer a mortalidade em 1 mês.6
Moroni et al.,14 ao analisar 225 angio-CT de pacientes com EPA não grave, a razão de diâmetro do VD/VE >1 foi apenas um preditor de mortalidade quando associada à baixa carga embólica (<40%); no entanto, na análise multivariada, a razão do diâmetro do VD/VE >1 e a forma do septo interventricular não se associou à mortalidade.14
Kumamaru et al.,15 retrospectivamente, analisaram 1.698 angio-CT de pacientes com EPA. Os parâmetros tradicionalmente avaliados também não foram associados à mortalidade por todas as causas em 1 mês. Os parâmetros avaliados foram: localização do êmbolo mais proximal (p=0,14), infarto do parênquima pulmonar (p=0,90), diâmetro do VD > VE (p=0,69), refluxo de contraste para a veia hepática (p=0,40), curvatura da septo interventricular (p=0,40), diâmetro AP/aorta (p=0,93). Por outro lado, achados não tradicionais foram preditores de mortalidade, como, por exemplo, a presença de derrame pleural e pericárdico; lesão pulmonar, hepática e óssea sugerindo malignidade, ascite etc.15 Provavelmente, esses achados estão muito mais relacionados ao prognóstico das doenças associadas, como o câncer, do que à própria EPA. Investigação de van der Meer et al. também não mostrou associação entre a razão do diâmetro AP/Aorta (p=0,66) e do desvio do septo interventricular (p=0,20) com a mortalidade.16
Somente em uma recente metanálise envolvendo um grande número de pacientes foi possível mostrar a associação prognóstica da relação VD/VE após EPA. Comparando 2.612 pacientes com uma relação anormal do diâmetro do VD/VE com 2.049 pacientes com esse parâmetro dentro da faixa de normalidade, o aumento da relação VD/VE foi associado à mortalidade em 1 mês na análise que incluiu todos os pacientes (OR: 2,08 [IC95%: 1,63-2,66] p <0,00001), e naquela em que somente pacientes com estabilidade hemodinâmica foram incluídos (OR: 1,64 [IC95%: 1,06-2,52] p=0,03).17 Em nossa investigação, o VVP ajustado <23 cm3/L apresentou melhor acurácia prognóstica do que a razão dos diâmetros VD/VE.
Os escores de obstrução da artéria pulmonar ou carga embólica obtidos por meio da angio-CT foram descritos inicialmente por Qanadli et al.,7 em 2001. Nesse estudo inicial, eles compararam os achados da angio-CT com a angiografia pulmonar convencional e mostraram boa concordância entre os métodos (r=0,867, p <0,0001) para quantificação do grau de obstrução. Uma carga embólica ≥40% identificou mais de 90% dos pacientes com dilatação do VD.7
Em estudos iniciais, como de Wu et al.18 e van der Meer et al.16 a quantificação da carga embólica na artéria pulmonar esteve associada à mortalidade.18,16 No entanto, estudos subsequentes falharam em mostrar uma associação desses escores de obstrução da artéria pulmonar com importantes desfechos clínicos, como a mortalidade. Kong et al.19 analisaram esses escores de obstrução juntamente com a presença de defeitos de perfusão pulmonar na angio-CT de 55 pacientes estratificados por meio de testes clínicos e laboratoriais em alto, intermediário e baixo risco. Os escores de obstrução não conseguiram distinguir adequadamente esses três grupos, e a quantificação dos defeitos de perfusão apresentou melhor desempenho para fazer essa discriminação.19 Atasoy et al.20 ao analisar a angio-CT de 67 pacientes, a carga embólica ≥40% não foi associada à mortalidade (OR: 0,989 [IC95%: 0,95-1,03] p=0,486).20 Araoz et al.21 avaliaram 1.193 angio-CT positivas para EPA, nem a carga embólica nem a razão do diâmetro VD/VE foram associadas à mortalidade, apenas o desvio do septo interventricular foi associado à mortalidade (OR: 1,97, p=0,05), mas com sensibilidade muito baixa (18% a 21%).21
Mesmo em pacientes com EPA grave admitidos na unidade de terapia intensiva, a carga embólica na artéria pulmonar, utilizando quatro sistemas de pontuação diferentes, não esteve associada à taxa de mortalidade durante a internação hospitalar.22
Em nossa investigação, a carga embólica também não foi um preditor de mortalidade em 1 mês. Embora sejam variáveis inter-relacionadas, o VVP ajustado foi um preditor independente de mortalidade em 1 mês nesses pacientes com EPA. Esse fato pode ser explicado pelos problemas técnicos na quantificação manual da carga embólica, restrita principalmente à avaliação dos vasos de maior calibre. O software Yacta permite uma melhor avaliação da obstrução dos vasos de pequeno calibre e poderia refletir mais adequadamente o prognóstico após a EPA.
Algumas limitações do nosso estudo merecem ser consideradas. Primeiro, o software Yacta não conseguiu medir adequadamente os volumes vasculares pulmonares em 27% dos pacientes, principalmente devido à presença de artefatos. No entanto, aprimoramentos do software e da aquisição de imagens podem reduzir essa falha. A aquisição da imagem da angio-CT sincronizada pelo eletrocardiograma pode melhorar a qualidade da imagem e permitir um melhor desempenho desse software. Segundo, essa investigação teve um tamanho amostral pequeno que talvez tenha sido insuficiente para avaliar o efeito preditivo dos parâmetros clássicos da angio-CT, como da razão do diâmetro VD/VE. Entretanto, mesmo com esse tamanho amostral reduzido, o VVP ajustado foi um forte preditor de mortalidade, levando à possível extrapolação de que esse parâmetro, de fato, apresente melhor acurácia prognóstica. Terceiro, houve uma tendência estatística na correlação entre a carga embólica quantificada manualmente e o VVP ajustado; o tamanho reduzido da amostra poderia explicar essa falta de correlação estatisticamente significativa. Quarto, este novo parâmetro precisa ser avaliado em outros estudos multicêntricos e prospectivos. Em quinto lugar, nesta investigação, apenas os parâmetros da angio-CT foram analisados, a inclusão de outros parâmetros como escore PESI, troponina, NT-proBNP, junto com os achados da imagem dentro de algoritmos de estratificação de risco de EPA precisa ser futuramente investigado.23,24 Sexto, a detecção de vasos pelo programa é baseada não apenas em valores de atenuação, mas também na análise tridimensional da anatomia vascular; a presença de opacidades pulmonares não impede a análise correta do VVP. O algoritmo de segmentação da Yacta é muito robusto e eficaz, porque utiliza ferramentas diferentes para identificar os pulmões, as vias aéreas e os vasos. O que pode alterar a vasculatura pulmonar é a presença de doença das vias aéreas e enfisema, que pode levar à vasoconstrição hipóxica ou destruição vascular, confundindo com trombose/embolia. Apesar disso, nossa investigação teve uma baixa prevalência de pacientes com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica. Finalmente, a mortalidade por todas as causas foi o desfecho avaliado; contudo, não necessariamente secundária à EPA, mas, na maioria das investigações que avaliaram os parâmetros da angio-CT, apenas a mortalidade por todas as causas foi avaliada.
Conclusão
O VVP ajustado estimado pelo software Yacta parece ser uma ferramenta promissora para a estratificação prognóstica após EPA, principalmente quando comparado a outros parâmetros prognósticos clássicos da angio-CT.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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Postal Code 14040-900, Ribeirão Preto, SP – Brazil. E-mail: chmiranda@fmrp.usp.br
Author contributions
Conception and design of the research and Statistical analysis: Miranda CH; Acquisition of data: Soriano L, Vilalva K, Castro TT, Wada DT; Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript: Santos MK, Miranda CH; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Santos MK, Weinheimer O, Muglia V, Pazin Filho A, Miranda CH.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
AbstractBackground:
Acute pulmonary embolism (APE) has a variable clinical outcome. Computed tomography pulmonary angiography (CTPA) is the gold standard for this diagnosis.
Objective:
To evaluate if the pulmonary vascular volume (PVV) quantified by automated software is a mortality predictor after APE.
Methods:
Retrospective cohort study where the CTPA imaging of 61 patients with APE was reanalyzed. Pulmonary vascular volume (PVV) and pulmonary volume (PV) were automatically estimated using the Yacta software. We calculated the adjusted PVV by the ratio: PVV(cm3)/PV(liters). Classical prognostic CTPA parameters (clot load index, right ventricle/left ventricle diameter ratio, pulmonary artery/aorta diameter ratio, ventricular septal bowing, pulmonary infarction and reflux of contrast into the hepatic vein) were assessed. The outcome assessed was one-month mortality. We considered a p-value <0.05 as statistically significant.
Results:
Seven deaths (11%) occurred at one month among these 61 patients. PVV<23cm3/L was an independent predictor of one-month mortality in the univariate [odds ratio (OR): 26; 95% confidence interval (CI): 3-244; p=0.004] and multivariate analyses [adjusted OR: 19; 95%CI: 1.3-270; p=0.03]. The classical CTPA parameters were not associated with one-month mortality in this sample. The PVV<23cm3/L showed a sensitivity of 86%, a specificity of 82%, a negative predictive value of 94% and a positive predictive value of 64% to identify the patients who died.
Conclusion:
PVV<23cm3/L was an independent predictor of one-month mortality after APE. This parameter showed better prognostic performance than other classical CTPA findings. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(5):809-818)
Keywords:Pulmonary EmbolismTomography ComputedPrognosisDiagnostic ImagingPulmonary CirculationEmergency Medical ServicesMortalityIntroduction
Acute pulmonary embolism (APE) is a significant cause of dyspnea and chest pain in the emergency department.1 The prognosis after an event is extremely variable. The majority of patients have an excellent clinical course. However, some patients may have a catastrophic clinical course developing into circulatory shock, cardiac arrest, and death.2 Due to this heterogeneous clinical presentation, some parameters are used for prognostic stratification to allow more intensive surveillance among patients with a higher probability of complications. Currently, computed tomographic pulmonary angiography (CTPA) is the gold standard among diagnostic methods. Because of this, CTPA parameters are assessed to help in the prognostic stratification and the decision-making regarding the treatment.3–5
The most frequent CTPA parameter used for prognostic stratification is the right ventricle enlargement, which is mainly identified through the right ventricle/left ventricle (LV) diameter ratio≥1.6 The clot load index, manually quantified as described by Qanadli, when higher than 40% aids to identify patients with right ventricular dilation.7 However, in clinical practice, these isolated parameters have a weak association with mortality and shock development. Because of this, the guidelines recommend that these parameters should not be used alone and only combined with other prognostic markers, such as troponin and N-terminal pro–B type natriuretic peptide (NT-proBNP).8
The objective of this investigation was to assess if fully automatic pulmonary vascular volume quantification using CTPA is a mortality predictor after APE and to compare its prognostic performance with other classical CTPA parameters in predicting the one-month mortality.
Methods
Single-center, retrospective cohort study that included patients with a primary diagnosis of APE admitted to our emergency department. Our hospital is exclusively dedicated to high-complexity emergency, and it has around 3000 medical appointments per month. This study was approved by the Research Ethics Committee of our institution and followed the Declaration of Helsinki.
Patients
Medical records of adult patients (>18 years old) admitted from January 2009 to December 2015 were reviewed. These patients had a primary diagnosis of APE, registered at hospital discharge through the codes I26.0 (pulmonary embolism with acute cor pulmonale) and I26.9 (pulmonary embolism without acute cor pulmonale), according to the International Statistical Classification of Diseases (ICD-10). The definitive diagnosis of APE was defined as the presence of compatible clinical condition associated with at least one criteria, which could be: CTPA with filling defects; or pulmonary ventilation and perfusion scintigraphy with perfusion defects in ventilated areas (high probability); or conventional pulmonary angiography with intraluminal filling defect; or lower-limb ultrasonography compatible with deep vein thrombosis; or necropsy with high thrombotic load in the pulmonary artery without evidence for other alternative diagnoses.
Demographic and clinical data were obtained by reviewing medical records. We used the diagnosis reported by the patient and included in the medical record. The outcome evaluated in this investigation was one-month all-cause mortality. For those patients who were discharged before completing 30 days, a nurse from the clinical research unit of our institution, who was trained to evaluate survival, made a telephone call, and when the occurrence of death was verified, the date of the event was requested.
CTPA technique and interpretation
CTPA was performed using multidetector CT (MDCT) scanners, and volumetric images were obtained after intravenous administration of iodinated contrast using a single bolus injection followed by a flush of saline solution and a bolus detection technique to identify pulmonary artery enhancement. Other typical parameters used were: slice thickness ≤ 2.5 mm, reconstruction interval of 1 mm, kVp of 120, mAs reference of 150-220, gantry rotation of 0.3 to 0.7s. Volumetric acquisitions were reconstructed with soft and hard filters. Two chest radiologists reanalyzed the images after retrieving them using the DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) format, in calibrated and dedicated workstations. Both radiologists were blind to the clinical evolution of these patients.
We analyzed the classical prognostic parameters of CTPA described in the medical literature. RV/LV axial diameter ratio was obtained by measuring the short axes of the ventricles in the axial plane at their posterior third. An RV/LV diameter cutoff ratio of 1 was used as recommended in the literature. The transverse diameter of the main pulmonary artery (PA) and the transverse diameter of the ascending aorta at the same level were measured. Ventricular septal bowing was considered if there was both septal flattening and septum deviation convex toward the left ventricle. The presence of contrast reflux into the hepatic veins was also assessed. The presence of pulmonary infarction was defined if a pleural-based parenchymal opacity with convex, bulging borders and linear strands directed from the apex towards the hilum was identified. The clot load index was calculated using the method described by Qanadli et al.7 An index higher than 60% was considered to indicate a high embolic burden.
The quantitative vascular analysis of CTPA imaging was carried out with the academic program Yacta (Heidelberg University, Heidelberg, Germany), version 2.7. The Yacta software works entirely automatically, requiring no user intervention at any stage of the process. Imaging analysis lasts about 10 minutes. Initially, Yacta segments (anatomically separate) the airways, blood vessels, lungs and, their lobes, then supply lung volumes and densities, together with the volume of blood vessels. This software uses an attenuation coefficient of −500 HU as the standard threshold for detection of vessels. In lungs with modified attenuation coefficients, Yacta calculates a new threshold based on the histogram. Intrapulmonary voxels with coefficients above the calculated threshold are then marked as vessels, and vessels with three-dimensional communication larger than 100 mm3 are considered in the analysis.9,10 Yacta software estimated the pulmonary volume (PV) in liters (L) and the pulmonary vascular volume (PVV) in cm3. Since the PVV has a variation according to lung size, we performed an adjustment through the ratio: PVV (cm3) /PV (L).
Statistical analysis
We used the Shapiro-Wilk test to evaluate the type of variable distribution. Categorical variables were expressed as percentages. Continuous variables with normal distribution were expressed as mean and standard deviation, and the other variables were expressed as median and interquartile range (25th percentile, 75th percentile). The chi-square test was used to compare two categorical variables. The unpaired Student's T-test was used to compare two continuous variables with normal distribution and the Mann-Whitney test to compare two continuous variables with non-normal distribution. In the univariate analysis, the odds ratio (OR) and its respective 95% confidence interval (95%CI) were calculated for each parameter, followed by the chi-square test. For the multivariate analysis, a logistic regression model was used, with adjustment for the variables: age, pulmonary embolism severity index (PESI), respiratory rate, cardiac arrest, and circulatory shock. Spearman's rank test was used to evaluate the correlation between two continuous variables. The area under the receiver operating characteristic (ROC) curve was used to compare the prognostic accuracy of each CTPA parameter. We used the Youden index to determine the best cutoff point of the adjusted PVV to identify the patients who died. The cutoff point standardized in the medical literature was used for other CTPA parameters. In the survival analysis, the Kaplan-Meier curves were compared through the log-rank test. A p-value <0.05 was considered as statistically significant. The software STATA 13.1 (College Station, TX, USA) was used for the statistical analysis.
Results
Of the 231 individuals with suspected APE assessed in the emergency department, the diagnosis was confirmed in 123 patients (53%). The diagnosis was attained through the CTPA in 99 patients (80%). Considering the patients who underwent CTPA, the imaging was retrieved for reanalysis in 84 of them. Automated pulmonary vascular volume determination using the Yacta software was possible in 61 of these recovered image files. Flow charts of the patients included in this investigation and the reasons that made the Yacta analysis impossible are shown in Figure 1.
Flow chart showing the criteria selection for the patients included in this investigation.
The baseline characteristics of these 61 patients are shown in table 1. Of these patients, 07 (11%) died in one month. When comparing non-survivors (n=7) with survivors (n=54), there were no significant differences between these two groups, except a higher respiratory rate in the non-survivors' group (31±7 cycles/min vs. 33±7 cycles/min, p=0.01).
Baseline characteristics of the patients divided according to the one-month mortality
Regarding the CTPA parameters analysis, the pulmonary vascular volume (PVV) and the adjusted PVV were significantly decreased in the non-survivors group in comparison to the survivor's group (56±24 cm3 vs. 88±32 cm3, p=0.015 and 21±6 cm3/L vs. 30±7 cm3/L, p=0.001, respectively). The other parameters evaluated by the CTPA (clot load index, RV/LV axial diameter ratio, PA/Aorta diameter ratio, ventricular septal bowing, pulmonary infarction, and contrast reflux into the hepatic vein) did not differ significantly between these two groups (Table 2).
Computed tomography pulmonary angiography (CTPA) findings divided according to the one-month survival rate
RV: right ventricle; LV: left ventricle; PA: pulmonary artery
The analysis using the area under the ROC curve (AUC), the 1/adjusted PVV showed the best prognostic accuracy performance with an AUC of 0.86 (95%CI: 0.68-1.00) compared to the other continuous variables [RV/LV diameter ratio with AUC of 0.56 (95%CI: 0.37-0.75), the PA/Aorta diameter with AUC of 0.55 (95%CI: 0.35-0.75) and the clot load index with AUC of 0.44 (95%CI: 0.16-0.74)], p<0.01(Figure 2).
ROC-curves showing the prognostic performance of the continuous CTPA parameters (clot load index, RV/LV diameter ratio, PA/Aorta diameter ratio) compared to the adjusted PVV in predicting one-month mortality after APE. CTPA: computed tomographic pulmonary angiography; RV: right ventricle; LV: left ventricle; PA: pulmonary artery; PVV: pulmonary vascular volume; APE: acute pulmonary embolism.
The best cutoff point of the adjusted PVV to determine the one-month mortality was 23 cm3/L [sensitivity: 86%(95%CI: 42-99), specificity: 82%(95%CI: 69-91), positive predictive value: 64%(95%CI: 49-77) and negative predictive value: 94%(95%CI: 70-99)].
In the univariate analysis, the adjusted PVV<23 cm3/L [odds ratio (OR): 26 (95%CI: 3-244), p=0.004] and the respiratory rate [OR: 1.1(95%CI: 1.01-1.26), p=0.03] were the one-month mortality predictors. In the multivariate analysis, only the PVV<23 cm3/L remained as an independent predictor of one-month mortality [adjusted OR: 19 (95%CI: 1.3-270), p=0.03]. The classical prognostic CTPA parameters were not associated with one-month mortality (Table 3).
Predictors of one-month mortality after APE in the univariate and multivariate analysis
Parameters
Univariate
Multivariate
OR
95%CI
p
OR
95%CI
p
Demographic/ clinical data
Age
1.0
0.97- 1.0
0.34
Gender
0.5
0.09-2.8
0.43
Active cancer
5.0
0.73-34.5
0.10
Circulatory shock
3.9
0.60-25.7
0.15
Cardiac arrest
4.3
0.34-55.2
0.26
Heart rate
1.0
0.99-1.1
0.09
Respiratory rate
1.1
1.01-1.26
0.03
1.56
0.95-2.57
0.08
PESI score
1.0
0.99-1.00
0.12
Imaging
Adjusted pulmonary vascular volume ≤ 23 cm3/L
26.0
3.0-244
0.004
19.0
1.3-279.0
0.03
Clot load index
0.9
0.95-1.0
0.44
Clot load index ≥ 40%
0.5
0.0-2.3
0.36
Clot load index ≥ 60%
2.6
0.5-13.4
0.24
RV/LV diameter ratio
1.5
0.2-12.6
0.73
RV/LV diameter ratio ≥1
3.0
0.3-26.8
0.32
Ventricular septal bowing
1.7
0.3-9.6
0.53
Pulmonary infarction
0.5
0.8-2.6
0.38
Reflux of contrast into the hepatic vein
1.3
0.2-6.3
0.76
OR: odds ratio; CI: confidence interval; PESI: pulmonary embolism severity index; RV: right ventricle; LV: left ventricle.
In the survival analysis, the PVV<23 cm3/L was significantly associated with a higher mortality ratio [hazard ratio (HR): 21 (95%CI:2-193), p=0.0001] during the one-month follow-up(Figure 3).
Kaplan-Meier curves comparing the one-month survival between the patients with adjusted pulmonary vascular volume (PVV) lower and higher than 23 cm<sup>3</sup>/L.
The clot load index manually quantified according to the Qanadli description and the adjusted PVV quantified automatically through the Yacta software did not show a significant correlation [Rho=−0.22, p=0.09] (Figure 4).
Scatter plot showing the association between the adjusted pulmonary vascular volume (PVV) quantified through the Yacta software and the clot load index manually quantified according to Qanadli.
Figure 5 depicts the CTPA and the pulmonary vessel quantification imaging (Yacta software) examples in two patients with different clinical outcomes included in this investigation.
Examples of fully automated pulmonary vascular quantification using the Yacta software in two different patients with acute pulmonary embolism (APE). The first patient (survivor), man, 47 years old, was diagnosed with APE in the right lung (CTPA image in A) and after vascular segmentation and analysis (B) showed a pulmonary vascular volume (PVV) of 157 cm<sup>3</sup> and an adjusted PVV of 33.7 cm<sup>3</sup>/L. The second patient (non-survivor), woman, 75 years old, had a bilateral APE (CTPA image in D) and after lung (E) and vascular segmentation (F) showed a pulmonary vascular volume (PVV) of 19 cm<sup>3</sup> and an adjusted PVV of 12.8 cm<sup>3</sup>/L.
Discussion
Currently, CTPA is the most often used tool for APE diagnosis in the emergency department.5,11 The development of parameters using CTPA to stratify the risk of complications in these patients is desirable and could help to individualize the treatment according to the severity of each presentation.4,12 Our investigation showed that a fully automatic quantification of adjusted PVV in patients with APE was an independent predictor of one-month mortality. The prognostic performance of this new tool was superior to the classical prognostic CTPA parameters evaluated in this setting, such as the RV/LV diameter ratio and clot load index.
The high rate of positive CTPA for APE (53%) in this investigation can be explained because the selection of patients was performed through the ICD code during the hospital discharge and, probably, in the majority of patients in whom the PE diagnosis was excluded through negative CTPA; the ICD of acute pulmonary embolism was not included during the discharge, and these patients were not identified.
The RV/LV diameter ratio is a parameter that indirectly evaluates right ventricular dilation and RV dysfunction observed during the APE.13 Among the parameters obtained by the CTPA, the RV/LV diameter ratio is the most frequently evaluated in the scientific literature; despite this fact, there is lack of standardization regarding the technical aspects of its measurement and disagreements about the most appropriate cutoff point. Most of the studies used an RV/LV diameter ratio ≥ 1 as abnormal.
Isolated studies have not demonstrated the usefulness of RV/LV diameter ratio ≥1 in the prognostic stratification after APE. Coutance et al.6 analyzing the CTPA of 383 patients with this diagnosis, showed that the RV/LV diameter ratio ≥1 was not associated with mortality [OR: 1.54; 95%CI: 0.70-3.40], had a low sensitivity [46%; 95%CI: 27-66], a low specificity [59%; 95%CI: 54-64%] and low positive predictive value [08%; 95%CI: 5.0-14.0] in predicting the one-month mortality.6
Moroni et al.14 when analyzing 225 CTPA of patients with non-severe APE, observed that the RV/ LV diameter ratio > 1 was only a predictor of mortality when associated with low embolic burden (<40%), but in the multivariate analysis, the RV/LV diameter ratio > 1 and the shape of interventricular septum were not associated with death.14
Kumamaru et al.15 retrospectively analyzed 1698 CTPAs in patients with APE. The traditionally evaluated parameters were also not associated with all-cause mortality at one month. The parameters assessed were: the location of the most proximal embolus (p=0.14), parenchymal infarction (p=0.90), RV> LV diameter (p= 0.69), contrast reflux to the hepatic vein (p=0.40), bowing of the septum (p=0.40), and PA/Aorta diameter (p=0.93). On the other hand, nontraditional findings were predictors of mortality, such as pleural and pericardial effusion; lung, liver and bone lesion suggesting malignancy, ascites, etc.15 These findings are probably much more related to the prognosis of associated diseases such as cancer than the APE itself. An investigation by van der Meer et al. also showed no association between the PA/Aorta diameter ratio (p=0.66) and the presence of ventricular septal bowing (p=0.20) with mortality.16
A recent meta-analysis involving a large number of patients was able to demonstrate the prognostic association of the RV/LV ratio after APE. When comparing 2612 patients with abnormal RV/LV diameter ratio with 2049 patients who had this parameter within the regular range, the increased RV/LV ratio showed to be associated with the one-month mortality in the analysis that included all patients [OR: 2.08; 95%CI: 1.63-2.66; p <0.00001], and which included only patients with hemodynamic stability [OR: 1.64; 95%CI: 1.06-2.52; p=0.03].17 In our investigation, the adjusted PVV<23 cm3/L showed a better prognostic performance than the RV/LV diameter ratio.
The pulmonary artery obstruction scores or clot load index obtained through CTPA were initially described by Qanadli et al.7 in 2001. In this initial study, they compared CTPA findings with invasive pulmonary angiography and showed good agreement between the methods (r = 0.867, p <0.0001) for the quantification of the obstruction degree. A clot load index ≥ 40% identified more than 90% of patients with RV dilation.7
In early studies, such as the ones by Wu et al.18 and van der Meer et al.16 the quantification of the pulmonary artery embolic obstruction was associated with mortality.18,16 However, subsequent studies failed to demonstrate an association of these pulmonary artery obstruction scores with important clinical outcomes, such as mortality. Kong et al.19 analyzed these obstruction scores together with the presence of pulmonary perfusion defects in the CTPA of 55 patients stratified through clinical and laboratory tests as high, intermediate, and low-risk. The obstruction scores failed to differentiate these three groups adequately, and the quantification of perfusion defects showed a better performance to make this discrimination.19 Atasoy et al.20 when analyzing the CTPA of 67 patients, observed that a clot load index ≥ 40% was not associated with mortality [OR: 0.989; 95%CI: 0.95-1.03; p = 0.486].20 Araoz et al.21 evaluated 1193 CTPAs positive for APE, and observed that neither the thrombotic burden nor the RV/LV diameter ratio was associated with mortality, and only ventricular septal bowing was associated with mortality [OR: 1.97, p=0.05], albeit with very low sensitivity (18-21%).21
Even in patients with severe APE admitted to the intensive care unit, the clot load in the pulmonary artery using four different scoring systems was not associated with the mortality rate during the hospital stay.22
In our investigation, the clot load index was also not a predictor of one-month mortality, although they are interrelated variables; the adjusted PVV was an independent predictor of one-month mortality in these patients with APE. This fact could be explained by the technical troubles in the manual quantification of the clot load, which is mainly restricted to the evaluation of the larger-caliber vessels. The Yacta software allowed a better evaluation of the small-caliber vessel obstruction, and it could more adequately reflect the prognosis after APE.
Some limitations of our study deserve to be considered. First, the Yacta software was not able to adequately measure pulmonary vascular volumes in 27% of patients, mainly due to the presence of artifacts. However, software improvements and enhancements in imaging acquisition may reduce this failure. The use of ECG-gated CTPA can improve the imaging quality and allow better performance of this software. Second, this investigation had a small sample size, and maybe it was underpowered to evaluate the predictive effect of the classical CTPA parameters, such as the RV/LV diameter ratio. However, even in this small sample size, the adjusted PVV was a strong predictor of mortality, leading to a possible understanding that this parameter had a better prognostic performance. Third, there was a statistical tendency in the correlation between the manually quantified clot load index and the adjusted PVV; the small sample size could explain this lack of significant correlation. Fourth, this new parameter needs to be evaluated in other multicenter and prospective studies. Fifth, in this investigation, only the CTPA parameters were analyzed, and the inclusion of these imaging findings in the APE management algorithm associated with other instruments, such as the pulmonary embolism severity index (PESI) and biomarkers such as troponin or NT-proBNP need to be further evaluated.23,24 Sixth, vessel detection by the program is based not only on attenuation values but also on the three-dimensional analysis of vascular anatomy; the presence of pulmonary opacities does not preclude the correct analysis of the vascular volume. The Yacta segmentation algorithm is very robust and effective because it uses different tools to identify the lungs, airways, and vessels. What can alter the pulmonary vasculature is the presence of airway disease and emphysema, which can lead to hypoxic vasoconstriction or vascular destruction, and can be confounded with thrombosis/embolism. Despite this fact, our investigation had a low prevalence of patients with COPD. Finally, all-cause mortality was the evaluated outcome, although not necessarily secondary to APE; however, in the majority of the studies that evaluated these CTPA parameters, only all-cause mortality was assessed.
Conclusion
Adjusted PVV, estimated using the Yacta software, seems to be a promising tool for the prognostic stratification after APE, mainly when compared to other classical prognostic CTPA parameters.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.