Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCFSh5nV6rp5fQhDXSqdrxmDqS0066-782X2020001200776abc.2020100410.36660/abc.20201004PosicionamentoPosicionamento – Protocolo de Reconexão dos Serviços de Cardiologia com os Pacientes Durante a Pandemia de COVID-19 – 20200000-0002-3711-1754BittencourtMarcio Sommer10000-0002-1010-2428GenerosoGiuliano20000-0001-6928-1179MeloPedro Henrique M. Craveiro de20000-0001-9454-5236PeixotoDriele30000-0003-1455-4074MirandaÉrique José Farias Peixoto de40000-0002-7452-3870MesquitaEvandro Tinoco560000-0002-7040-396XBrandãoAndréa Araujo70000-0003-3345-8862SaraivaJosé Francisco Kerr80000-0002-0711-7995BarberatoSilvio Henrique90000-0001-7603-2752BacalFernando10110000-0003-1253-1514LopesMarcelo Antônio Cartaxo Queiroga12Universidade de São PauloHospital UniversitárioSão PauloSPBrasilHospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – BrasilHospital Sírio LibanêsSão PauloSPBrasilHospital Sírio Libanês, São Paulo, SP – BrasilInstituto do Câncer do Estado de São PauloSão PauloSPBrasilInstituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), São Paulo, SP – BrasilBayer Pharmaceuticals SASão PauloSPBrasilBayer Pharmaceuticals SA, São Paulo, SP – BrasilUniversidade Federal FluminenseNiteróiRJBrasilUniversidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ – BrasilCentro de Ensino e Treinamento Edson de Godoy Bueno / UHGRio de JaneiroRJBrasilCentro de Ensino e Treinamento Edson de Godoy Bueno / UHG, Rio de Janeiro, RJ – BrasilUniversidade do Estado do Rio de JaneiroFaculdade de Ciências MédicasRio de JaneiroRJBrasilFaculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ), Rio de Janeiro, RJ – BrasilSociedade Campineira de Educação e InstruçãocampinasSPBrasilSociedade Campineira de Educação e Instrução, campinas, SP – BrasilCardioEco Centro de Diagnóstico CardiovascularCuritibaPRBrasilCardioEco Centro de Diagnóstico Cardiovascular, Curitiba, PR – BrasilUniversidade de São PauloFaculdade de MedicinaInstituto do Coração do Hospital das ClínicasSão PauloSPBrasilInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – BrasilHospital Israelita Albert EinsteinSão PauloSPBrasilHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – BrasilHospital Alberto Urquiza WanderleyJoão PessoaPBBrasilHospital Alberto Urquiza Wanderley, João Pessoa, PB – BrasilCorrespondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de Janeiro – CEP: 20020-907. E-mail: diretrizes@cardiol.br231020201020201154776799This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License
Realização: Sociedade Brasileira de Cardiologia
Conselho de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho, Antonio Carlos Sobral Sousa, Aurora Felice Castro Issa, Bruno Ramos Nascimento, Harry Correa Filho, Marcelo Luiz Campos Vieira
Coordenador de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho
O relatório abaixo lista as declarações de conflito de interesse conforme relatadas à SBC pelos especialistas durante o período de desenvolvimento desta diretriz, 2020.
Especialista
Tipo de relacionamento com a indústria
Andréa Araujo Brandão
DECLARAÇÃO FINANCEIRA A - PAGAMENTO DE QUALQUER ESPÉCIE E DESDE QUE ECONOMICAMENTE APRECIÁVEIS, FEITOS A (i) VOCÊ, (ii) AO SEU CÔNJUGE/COMPANHEIRO OU A QUALQUER OUTRO MEMBRO QUE RESIDA COM VOCÊ, (iii) A QUALQUER PESSOA JURÍDICA EM QUE QUALQUER DESTES SEJA CONTROLADOR, SÓCIO, ACIONISTA OU PARTICIPANTE, DE FORMA DIRETA OU INDIRETA, RECEBIMENTO POR PALESTRAS, AULAS, ATUAÇÃO COMO PROCTOR DE TREINAMENTOS, REMUNERAÇÕES, HONORÁRIOS PAGOS POR PARTICIPAÇÕES EM CONSELHOS CONSULTIVOS, DE INVESTIGADORES, OU OUTROS COMITÊS, ETC. PROVENIENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS: - Servier: Palestras - Libbs: Hipertensão arterial - Novartis: Insuficiência cardíaca - EMS: Hipertensão arterial - Sandoz: Hipertensão arterial - Abbott: Hipertensão arterial OUTROS RELACIONAMENTOS: FINANCIAMENTO DE ATIVIDADES DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA, INCLUINDO VIAGENS, HOSPEDAGENS E INSCRIÇÕES PARA CONGRESSOS E CURSOS, PROVENIENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS: - Servier: Hipertensão arterial
Driele Peixoto
Nada a ser declarado
Érique José Farias Peixoto de Miranda,
DECLARAÇÃO FINANCEIRA A - PAGAMENTO DE QUALQUER ESPÉCIE E DESDE QUE ECONOMICAMENTE APRECIÁVEIS, FEITOS A (i) VOCÊ, (ii) AO SEU CÔNJUGE/COMPANHEIRO OU A QUALQUER OUTRO MEMBRO QUE RESIDA COM VOCÊ, (iii) A QUALQUER PESSOA JURÍDICA EM QUE QUALQUER DESTES SEJA CONTROLADOR, SÓCIO, ACIONISTA OU PARTICIPANTE, DE FORMA DIRETA OU INDIRETA, RECEBIMENTO POR PALESTRAS, AULAS, ATUAÇÃO COMO PROCTOR DE TREINAMENTOS, REMUNERAÇÕES, HONORÁRIOS PAGOS POR PARTICIPAÇÕES EM CONSELHOS CONSULTIVOS, DE INVESTIGADORES, OU OUTROS COMITÊS, ETC. PROVENIENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS:w - Bayer: Xarelto OUTROS RELACIONAMENTOS VÍNCULO EMPREGATÍCIO COM A INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS, ASSIM COMO SE TEM RELAÇÃO VÍNCULO EMPREGATÍCIO COM OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE OU EM AUDITORIAS MÉDICAS (INCLUINDO MEIO PERÍODO) DURANTE O ANO PARA O QUAL VOCÊ ESTÁ DECLARANDO: - Bayer
Evandro Tinoco Mesquita
OUTROS RELACIONAMENTOS VÍNCULO EMPREGATÍCIO COM A INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS, ASSIM COMO SE TEM RELAÇÃO VÍNCULO EMPREGATÍCIO COM OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE OU EM AUDITORIAS MÉDICAS (INCLUINDO MEIO PERÍODO) DURANTE O ANO PARA O QUAL VOCÊ ESTÁ DECLARANDO: - UnitedHealth Group
Fernando Bacal
DECLARAÇÃO FINANCEIRA A - PAGAMENTO DE QUALQUER ESPÉCIE E DESDE QUE ECONOMICAMENTE APRECIÁVEIS, FEITOS A (i) VOCÊ, (ii) AO SEU CÔNJUGE/COMPANHEIRO OU A QUALQUER OUTRO MEMBRO QUE RESIDA COM VOCÊ, (iii) A QUALQUER PESSOA JURÍDICA EM QUE QUALQUER DESTES SEJA CONTROLADOR, SÓCIO, ACIONISTA OU PARTICIPANTE, DE FORMA DIRETA OU INDIRETA, RECEBIMENTO POR PALESTRAS, AULAS, ATUAÇÃO COMO PROCTOR DE TREINAMENTOS, REMUNERAÇÕES, HONORÁRIOS PAGOS POR PARTICIPAÇÕES EM CONSELHOS CONSULTIVOS, DE INVESTIGADORES, OU OUTROS COMITÊS, ETC. PROVENIENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS - Novartis: Entresto
Giuliano Generoso
Nada a ser declarado
José Francisco Kerr Saraiva
Nada a ser declarado
Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes
Nada a ser declarado
Marcio Sommer Bittencourt
DECLARAÇÃO FINANCEIRA A - PAGAMENTO DE QUALQUER ESPÉCIE E DESDE QUE ECONOMICAMENTE APRECIÁVEIS, FEITOS A (i) VOCÊ, (ii) AO SEU CÔNJUGE/COMPANHEIRO OU A QUALQUER OUTRO MEMBRO QUE RESIDA COM VOCÊ, (iii) A QUALQUER PESSOA JURÍDICA EM QUE QUALQUER DESTES SEJA CONTROLADOR, SÓCIO, ACIONISTA OU PARTICIPANTE, DE FORMA DIRETA OU INDIRETA, RECEBIMENTO POR PALESTRAS, AULAS, ATUAÇÃO COMO PROCTOR DE TREINAMENTOS, REMUNERAÇÕES, HONORÁRIOS PAGOS POR PARTICIPAÇÕES EM CONSELHOS CONSULTIVOS, DE INVESTIGADORES, OU OUTROS COMITÊS, ETC. PROVENIENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS: - Sanofi: Pesquisa - EMS: Palestras Novo Nordisk: Palestras C - FINANCIAMENTO DE PESQUISA (PESSOAL), CUJAS RECEITAS TENHAM SIDO PROVENIENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA, DE ÓRTESES, PRÓTESES, EQUIPAMENTOS E IMPLANTES, BRASILEIRAS OU ESTRANGEIRAS: - Sanofi: Pesquisa
Pedro Henrique M. Craveiro de Melo
Nada a ser declarado
Silvio Henrique Barberato
Nada a ser declarado
1. Introdução e Conceitos Gerais
A pandemia resultante da infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), denominada COVID-19, teve início em Wuhan, na China, em dezembro de 2019.1,2 Já acometeu milhões de pessoas em todo o mundo, resultando em centenas de milhares de mortes.
A transmissão do vírus ocorre principalmente de pessoa a pessoa1,2 de forma direta pelas vias respiratórias ou pelo contato indireto com superfícies e objetos contaminados. As infecções respiratórias acontecem através da transmissão de gotículas contendo vírus (> 5 μm com extensão aproximada de 1,5 m) ou aerossóis (≤ 5 μm com extensão aproximada de 8 m) exalados por indivíduos infectados.3,4 Dados recentes sugerem possível transmissão pelo ar. O contato de gotículas respiratórias contaminadas, eliminadas pela respiração, fala, espirro e tosse de pessoas infectadas, com as mucosas de olhos, boca e nariz de indivíduos suscetíveis resulta na transmissão do SARS-CoV-2. Com a expansão da pandemia de COVID-19 e o rápido aumento de casos, estudos demonstraram a viabilidade do vírus no ambiente e o papel das superfícies contaminadas na transmissão hospitalar da COVID-19.5 Com base na transmissão por gotículas, os Centros para Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos recomendam distanciamento físico de no mínimo 1,5 m e higienização das mãos para redução da propagação do vírus.
A apresentação clínica da COVID-19 pode variar desde uma forma leve a moderada, que é mais frequente e acomete 80% dos casos, até uma mais grave, que acomete os outros 20% com quadro comparável ao que no Brasil se define como síndrome respiratória aguda grave (SRAG).6 Os sintomas mais sensíveis da forma leve/moderada são tosse não produtiva e febre, que pode ou não ocorrer no momento da apresentação, ao passo que os mais específicos são alteração do olfato e do paladar.7,8 A SRAG é definida como uma síndrome gripal (SG) associada a dispneia/desconforto respiratório ou pressão persistente no tórax ou saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente ou coloração azulada dos lábios ou rosto, com taquipneia, cianose e grave acometimento pulmonar.
Devido ao potencial de disseminação do vírus, à apresentação clínica grave em uma parte dos casos e à inexistência de tratamento viral específico, ou mesmo de vacina, medidas não farmacológicas são as intervenções mais eficazes até o presente momento.9,10 Essas intervenções não farmacológicas têm como objetivo reduzir a transmissão interpessoal do vírus por diminuição do contato entre infectados e suscetíveis, quer seja por aumento da distância entre as pessoas, redução da intensidade e da duração do contato, quer seja pelo uso de medidas e dispositivos físicos ou químicos que impeçam a passagem do vírus de uma pessoa para outra.
As intervenções não farmacológicas podem ser divididas em:
Distanciamento físico: consiste no afastamento físico de no mínimo 2,0 m entre os indivíduos, tendo como exemplo o fechamento de escolas e de espaços de alta concentração de pessoas e restrição de viagens.
Medidas de bloqueio de transmissão: higienização das mãos com água e sabão ou álcool, etiqueta da tosse e utilização de máscaras ou outras barreiras físicas de contato.
Identificação e isolamento de casos suspeitos ou confirmados: manter os casos em isolamento individual.
Quarentena de contatos: rastreamento ativo dos contatos do caso e instituição de isolamento social, além de observação da evolução clínica para casos suspeitos.
Infelizmente, a população sofre as repercussões dessa crise humanitária não apenas pela COVID-19, como também pelos danos colaterais associados a atrasos e redução no atendimento de outras doenças em ambiente de pronto-socorro, redução do acesso a cuidados de doenças crônicas em ambiente ambulatorial e maior exposição aos fatores de risco para o desenvolvimento de doenças (sedentarismo, obesidade, ansiedade e estresse emocional). Somem-se a isso perdas econômicas, impacto psicológico e burnout associado à pandemia. São duas as principais circunstâncias em que ocorre essa diminuição no cuidado adequado à saúde. Primeiro, há redução de consultas médicas e exames de rotina. Essa disrupção no atendimento de pacientes crônicos pode levar a descompensação aguda de condições como hipertensão arterial, diabetes e insuficiência cardíaca. Da mesma forma, podem ser enfrentadas consequências graves relacionadas à redução da procura e à demora no atendimento hospitalar de urgência e emergência em circunstâncias como síndromes coronarianas agudas, insuficiência cardíaca aguda e acidentes vasculares encefálicos.11-13
Buscando minimizar essas adversidades, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) compilou orientações baseadas em evidências recentes, mesmo que limitadas e por vezes fundamentadas em opiniões de especialistas ou relatos preliminares, para criar um direcionamento estruturado visando à reconexão do médico com os pacientes de forma planejada na reabertura de serviços de cardiologia. Tal direcionamento tem por objetivo diminuir o risco tanto para pacientes e acompanhantes quanto para profissionais de saúde envolvidos nas atividades clínicas da Cardiologia.
As recomendações contidas neste documento são baseadas nas evidências disponíveis no momento da sua elaboração e na opinião de especialistas. O conhecimento em relação à COVID-19 evolui de forma dinâmica e rápida, logo, os protocolos para reintrodução com segurança de atendimentos médicos, procedimentos invasivos e procedimentos não invasivos estão em constante evolução e adaptação. Este projeto foi idealizado pela SBC como uma fonte de referência para seus associados. As recomendações apresentadas, contudo, não devem ser usadas como única base para a definição de protocolos locais, devendo outras fontes atualizadas ser consideradas à medida que o conhecimento na área evolui.
O presente posicionamento busca alinhar as seguintes demandas:
Minimizar o risco de transmissão do SARS-CoV-2 entre pacientes, profissionais de saúde e outros envolvidos no atendimento.
Identificar precocemente casos suspeitos de COVID-19 e implementar procedimento de triagem para atribuir níveis adequados de atendimento, reduzir o risco de complicações da COVID-19 e das doenças cardiovasculares presentes, assim como diminuir o risco de transmissão.
Fornecer informações sobre cuidados relacionados à COVID-19 de maneira segura e confiável para pacientes e profissionais de saúde.
Reduzir os impactos negativos nos pronto-atendimentos e internações hospitalares pela falta do tratamento ambulatorial de condições pré-existentes.
Otimizar a utilização de equipamento de proteção individual (EPI).
Assim, para promover atendimento de excelência, mantendo a segurança do profissional de saúde e do paciente com doença cardiovascular, devemos admitir as seguintes premissas:
Como a apresentação clínica é variável, a definição da presença ou ausência de infecção por SARS-CoV-2 pode não ser possível apenas com a avaliação clínica inicial. Protocolos claros de triagem devem ser utilizados para minimizar o risco de pacientes suspeitos circularem no ambiente de saúde, salvo para atendimento de urgência ou emergência. Caso necessária, essa circulação deve acontecer com o menor risco de contaminação possível.
Todos os profissionais de saúde devem ser continuadamente treinados com relação a boas práticas, protocolos institucionais e fluxogramas de atendimento.
Os atendimentos de emergência devem seguir o mesmo protocolo dos cuidados com pacientes com COVID-19 confirmada/suspeita, pois não é possível descartar COVID-19 em tempo hábil para o atendimento adequado, que deve continuar disponível em sua capacidade total.
Os procedimentos eletivos e semi-eletivos serão retomados após planejamento, em menor escala do que sua capacidade prévia, com reavaliação contínua de comitê diretor responsável, sempre respeitando as autorizações e eventuais restrições à circulação, com abertura de serviços médicos definida pelas autoridades competentes.
As rotas de acesso aos equipamentos diagnósticos devem ser destacadas para os serviços de transporte e indicadas para pacientes e demais funcionários que não pertençam ao setor médico de atendimento com o objetivo de minimizar o contato entre profissionais da saúde e pacientes e a sua exposição. Para pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 em que o exame ou procedimento seja necessário, os fluxos e as rotas de atendimento, bem como as áreas de espera correspondentes, devem ser separados das vias normais do paciente sem suspeita de infecção por SARS-CoV-2.
Redução do fluxo de pessoal e da exposição da equipe (profissionais administrativos da recepção, profissionais de higiene, profissionais de saúde).
Finalmente, para hierarquização dos fluxos de atendimento nas diversas áreas da assistência médica em cardiologia, é necessário definir o perfil clínico do paciente, a proximidade física do paciente com a equipe de saúde e o tipo de contato durante o atendimento, além do nível de urgência para o tratamento da doença cardíaca.
O momento da reintrodução do atendimento em cardiologia deve estar alinhado com as políticas institucionais e seguir as recomendações das autoridades competentes. Considerações importantes incluem a incidência local de pacientes com infecção por SARS-CoV-2 e a tendência do número de casos, bem como recursos institucionais disponíveis, incluindo instalações, recursos humanos e cadeias de suprimento de EPI. Por exemplo, pode ser necessária a suspensão temporária de atendimentos eletivos se o estoque de EPI estiver limitado, a fim de evitar o desabastecimento do atendimento de urgência e emergência.
À medida que as regiões do país caminhem para situação de controle da epidemia de COVID-19 após o impacto transformador imposto aos serviços de saúde, tais orientações poderão sofrer flexibilização regionalizada. Além disso, o acompanhamento de casos de pacientes e prestadores de serviço é crucial para a identificação da progressão de possível transmissão local e necessidade de aumento do nível de resposta dentro de instituições médicas, particularmente as que possuem leitos de internação. Portanto, é essencial que a comunidade médica permaneça vigilante e atenta ao caráter dinâmico das recomendações tanto na esfera estadual ou municipal como até mesmo dentro de seu consultório, clínica ou instituição hospitalar.
2. Perfis do Atendimento, Clínico do Paciente e do Ambiente de Atendimentoa. Orientações Gerais Aplicáveis a Todos os Ambientes de Atendimento
Para obter êxito na retomada das atividades, é essencial que todo serviço de atendimento médico defina um plano local elaborado com participação ativa dos membros da equipe médica, dos profissionais com experiência no controle de infecções e segurança do paciente e de demais profissionais de saúde envolvidos na prática assistencial. Assim, destacamos um plano de medidas iniciais aplicável a todos os níveis de atendimento.
Iniciar o retorno às atividades com capacidade reduzida, por exemplo algo próximo de 25% da capacidade máxima pré-pandemia, permitindo a implementação controlada das intervenções e a avaliação do fluxo de atendimento. Após constatação de que o fluxo ocorre de forma adequada, pode-se realizar o aumento escalonado no volume de atendimentos. No entanto, não há expectativa de que o fluxo atinja volumes pré-pandemia durante o período de flexibilização em razão das adaptações necessárias. Deve-se considerar esse aspecto dentro do potencial impacto na sustentabilidade financeira do serviço de saúde.
Devem-se priorizar os pacientes mais sintomáticos e com doenças de maior probabilidade de descompensação nas próximas semanas ou meses, reduzindo a chance de internações e de complicações a curto e médio prazo e auxiliando no combate à sobrecarga do sistema de internação hospitalar.
Adequar estrutura física, com o objetivo de garantir distanciamento físico, como demarcações sinalizadas no chão, associadas à utilização de barreiras físicas no ambiente, como painéis de acrílico ou vidro.
Garantir que os suprimentos de higiene e limpeza, tais como álcool gel, lenços de papel e sabonete para as mãos, estejam prontamente disponíveis e facilmente acessíveis, além de assegurar o descarte adequado de resíduos.
Elaborar lembretes visuais, como cartazes, placas e posters, que devem ser disponibilizados para os pacientes tanto por via digital quanto afixados na entrada do serviço e em locais estratégicos com informações principais sobre higienização das mãos, etiqueta da tosse e principais sinais e sintomas da COVID-19.
Manter toda a equipe com uso contínuo de EPI adequado durante todo o tempo de atendimento (Figura 1).
Certificar-se de que todos os pacientes e acompanhantes com mais de 2 anos estejam com o rosto coberto com máscara e, para aqueles que não estejam, oferecer máscaras faciais no momento da triagem. É importante ressaltar que alguns locais de atendimento de saúde com características próprias, como hospitais, podem ter regulamentação específica que torne obrigatório o uso de máscaras cirúrgicas descartáveis. Essas especificações devem ser consideradas pelos serviços de assistência na definição de qual máscara exigir do paciente durante o atendimento.
Para serviços médicos de maior porte com equipe de funcionários maior, deve-se definir um comitê de retomada para discussão continuada de ajustes nas intervenções e no volume de atendimento a fim de reduzir o risco de transmissão.
No dia anterior à consulta, aplicar o Questionário de Sintomas e Exposição (Suplemento A) por meio eletrônico ou contato telefônico. Todo paciente deve preencher o questionário de sintomas por telefone (verbal) ou por via eletrônica ou impressa.
Aferir a temperatura corporal de todos os pacientes na chegada para o atendimento.
Caso seja necessária a realização de consulta ou exame em paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19, deve-se reservar uma sala separada para o atendimento.
No ambiente hospitalar, gerenciar mecanismos de barreira para os pacientes ambulatoriais, criando entradas e saídas “limpas”, ou seja, sem contato com os pacientes internados.
Nos atendimentos de urgência e emergência (definição na seção 2b), onde não é possível realizar triagem prévia nem adiar o atendimento, aplicar de forma objetiva, após avaliação cardiológica padrão, o Questionário de Sintomas e Exposição para definir o status epidemiológico.
Orientações de EPI de acordo com os níveis de risco. Para o Nível 2, os óculos de proteção podem ser substituídos por protetor facial. No Nível 3, o protetor facial é obrigatório e não pode ser substituído por óculos de proteção. Fonte adaptada: GVIMS/GGTES/ANVISA.
Em caso de qualquer resposta positiva ao questionário (Suplemento A):
Assegurar que o paciente esteja usando máscara cirúrgica.
Manter o paciente em uma sala de espera separada, com portas fechadas e, se possível, sinalizada.
Manter distanciamento físico de 2,0 m.
O supervisor responsável e o prestador do tratamento médico devem ser comunicados e o atendimento deve ser realizado com a utilização de EPI adequado por todos os membros da equipe.
Serviços que ofereçam atendimento de urgência e emergência devem definir fluxo de atendimento específico de acordo com a estrutura local disponível.
b. Definição do Perfil de Atendimento Cardiológico Quanto à sua Urgência
Para definição do protocolo de atendimento, é necessário considerar a condição clínica e a urgência do paciente atendido. Definimos aqui quatros perfis de atendimento de acordo com as características clínicas do paciente e risco de piora por adiamento do cuidado:
Perfil A: Situação de atendimento de emergência: quando o atendimento, a avaliação e a intervenção devem ser realizados nos próximos minutos ou horas.
Perfil B: Situação de atendimento de urgência: quando o atendimento, a avaliação e a intervenção devem ser realizados nos próximos dias.
Perfil C: Situação de atendimento semi-eletivo: quando o atendimento, a avaliação e a intervenção devem ser realizados nas próximas semanas, idealmente antes de 3 meses.
Perfil D: Situação de atendimento eletivo: quando não há necessidade de atendimento, avaliação e intervenção a curto prazo, podendo ser postergados para além de 3 meses.
A Tabela 1 detalha as principais apresentações de doenças cardiovasculares de acordo com a classificação acima.
Principais apresentações clínicas de doenças cardiovasculares de acordo com a situação de urgência do atendimento
Situações de atendimento de emergência
Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST
Síndrome coronariana aguda de alto risco
Arritmia ventricular refratária
FA por síndrome de pré-excitação ventricular
Síndromes aórticas agudas
Correções de disfunções anatômicas cardíacas levando a choque cardiogênico
Disfunção em DACM intra- ou extracorpóreo
Bradiarritmias e taquiarritmias com repercussão hemodinâmica
Nova alteração anatômica cardíaca em paciente previamente hígido
DCEI com bateria apresentando indicação de substituição não urgente
Situações de atendimento eletivo
Demais casos
DACM: dispositivo de assistência circulatória mecânica; DCEI: dispositivo cardíaco eletrônico implantável; FA: fibrilação atrial; NYHA: New York Heart Association.
c. Definição do Perfil Clínico do Paciente (<italic>Status</italic> para COVID-19)
A apresentação clínica compatível com COVID-19 suspeita ou confirmada deve considerar a definição de SG e de SRAG conforme detalhado na Tabela 2.
Definição de síndrome gripal e síndrome respiratória aguda grave
Classificação
Características clínicas
Síndrome gripal
Sintomas respiratórios, como tosse, coriza, dor de garganta, com ou sem febre*
Síndrome Respiratória Aguda Grave
Saturação de O2 < 95% em ar ambiente E/OU frequência respiratória ≥ 24 ipm
Febre pode não estar presente em alguns casos, como idosos e imunodeprimidos. Nessas situações, a avaliação clínica deve ser levada em consideração.
O critério clínico, entretanto, não permite estabelecer a etiologia, devendo outros agentes entrar no diagnóstico diferencial, conforme evidências epidemiológicas, dos exames laboratoriais e dos achados radiológicos.
Com relação à infecção por SARS-CoV-2, o perfil clínico de um paciente pode ser classificado como:
Com suspeita de COVID-19: caso suspeito de SG ou SRAG por critério clínico, radiológico ou laboratorial presuntivo.
Com confirmação de COVID-19 ativa: caso suspeito de SG ou SRAG com infecção pelo SARS-CoV-2 confirmada por método laboratorial definitivo (RT-PCR para SARS-CoV-2 detectado) ou sorologia IgM E:
Menos de 10 dias da data de início dos sintomas ou da data do exame, se assintomático; OU
Menos de 3 dias do último sintoma relacionado à COVID-19.
Com confirmação de COVID-19 curada: COVID-19 confirmada com evidências de melhora do quadro clínico, definida por ausência de febre por > 3 dias e melhora dos sintomas respiratórios (tosse, falta de ar) E:
Pelo menos de 10 dias decorridos desde os primeiros sintomas; OU
Sorologia IgG reagente com história clínica compatível com COVID-19 prévia.
Contato de caso suspeito ou confirmado: aquele que esteve em contato (no trabalho, domicílio) há menos de 14 dias com indivíduo classificado em um dos três status acima.
Assintomático sem contato recente com caso: aquele que não apresenta nenhum sintoma sugestivo de infecção por SARS-CoV-2 nos últimos 10 dias nem contato com caso suspeito ou confirmado nos últimos 14 dias.
Caso descartado: Caso suspeito de SG ou SRAG sem confirmação da infecção pelo SARS-CoV-2 por método laboratorial definitivo (RT-PCR para SARS-CoV-2 detectado) durante a janela de oportunidade de diagnóstico OU confirmação laboratorial para outro agente etiológico, como vírus influenza ou vírus sincicial respiratório. Em casos de alta suspeição, pode ser necessário repetir o teste de RT-PCR em 48 horas em razão de sua sensibilidade limitada.
d. Definição do Ambiente de Atendimento
O perfil clínico descrito acima é útil não somente para definir a urgência da realização do atendimento médico, mas também seu modelo estrutural de abordagem. Sempre que possível, o risco de exposição da equipe de saúde e do paciente e seus acompanhantes deve ser minimizado, priorizando-se o atendimento mais seguro, porém efetivo. Para isso, o ambiente de atendimento foi classificado de acordo com a distância e o tempo de contato entre o paciente e a equipe de saúde:
Ambiente I: Atendimento remoto, onde não há qualquer contato físico entre o paciente e a equipe.
Ambiente II: Ambiente de contato moderado, onde há contato presencial entre paciente e equipe, com curto tempo de exposição (< 15 minutos) e/ou maior distanciamento físico (> 1,5 m).
Ambiente III: Ambiente de contato próximo, há contato físico entre paciente e equipe próximo ou prolongado (> 15 minutos, em ambiente fechado).
Ambiente IV: Contato invasivo e manipulação potencial de vias aéreas, há contato direto com o paciente ou manipulação de vias aéreas do paciente e exposição a aerossóis.
Para tornar mais objetivo, exemplos de diversos perfis de ambiente para atendimentos cardiológicos de rotina encontram-se detalhados na Tabela 3. É importante enfatizar o estímulo à emissão de laudos/diagnósticos, sempre que possível, via acesso remoto.
Classificação dos ambientes de atendimento cardiológico de acordo com o contato interpessoal
Ambientes de trabalho da equipe de cardiologia
Atendimento remoto
Sistemas de suporte à decisão
Teleconsultoria, incluindo orientação telefônica
Telerregulação
Telediagnóstico e laudos à distância
Teleducação
Ambiente de contato moderado
Estacionamento (serviço de manobrista)
Profissionais da recepção e equipe administrativo em geral
Profissionais de segurança
Ambiente de contato próximo
Consultas médicas presenciais
Equipe presencial em exames de medicina nuclear
Equipe presencial em exames de imagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética, ecocardiograma)
Equipe presencial em métodos gráficos em cardiologia
Contato invasivo e manipulação potencial de vias áreas
Oroscopia em exame físico, teste de esforço
Ecocardiograma transesofágico
Procedimentos invasivos em eletrofisiologia
Procedimentos invasivos em cardiologia intervencionista
3. Medidas de Precaução e Isolamento COVID-19
O risco ocupacional de exposição ao SARS-CoV-2 pode ser dividido em quatro níveis: muito alto, alto, médio e baixo risco (Figura 2). A avaliação do risco ocupacional depende da distância e do tempo de contato entre o profissional e o paciente, do tipo de procedimento realizado e do seu risco de geração de aerossóis, além do perfil clínico do paciente com relação à infecção pelo SARS-CoV-2.
Pirâmide de risco ocupacional para COVID-19 (adaptada de Occupational Safety and Health Administration - OSHA).<xref ref-type="bibr" rid="B14"><sup>14</sup></xref>
Dessa forma, além das precauções-padrão, as seguintes devem ser implementadas pelos serviços de saúde:
Precauções contra contato.
Precauções contra gotículas.
Precauções contra aerossóis.
Alguns procedimentos que podem gerar aerossóis são: entubação ou aspiração traqueal, ventilação mecânica não invasiva, ressuscitação cardiopulmonar, ventilação manual antes da entubação, coleta de amostras nasotraqueais, broncoscopia. Para os atendimentos em que esses procedimentos são rotineiros ou potencialmente necessários, as precauções contra gotículas devem ser substituídas pelas precauções contra aerossóis.
Portanto, os EPI necessários para o atendimento de casos suspeitos ou confirmados consistem em:
a. Medidas de Precaução-Padrão
Instituídas para todos os pacientes e englobam:
Higienização das mãos.
Uso de máscara – durante a vigência da epidemia conforme detalhado abaixo para o nível 1 de EPI.
Se houver risco de exposição a sangue ou secreções:
Uso de luvas de procedimento.
Uso de óculos de proteção e avental.
Compreendem também o descarte adequado.
b. Medidas de Precaução contra Contato + Gotículas
Máscara cirúrgica.
Óculos de proteção ou protetor facial (face shield).
Avental com gramatura mínima de 30 g/m2.
Luvas de procedimentos.
c. Medidas de Precaução contra Contato + Aerossóis
Máscara N95/PPF2 ou equivalente.
Protetor facial (face shield).
Avental impermeável.
Gorro.
Luvas de procedimentos.
Além dos procedimentos geradores de aerossóis, quando o paciente estiver com expectoração abundante, sangramento, vômitos ou diarreia, o profissional de saúde deve usar avental impermeável. O uso racional do EPI nos serviços de saúde é necessário e, por ser o EPI considerado um recurso finito, pode haver alteração nas recomendações de sua utilização em razão de planos de contingência durante a pandemia.
d. Recomendação de EPI de Acordo com a Complexidade dos Procedimentos e o Perfil Clínico do Paciente <xref ref-type="fig" rid="f1">Figuras 1</xref> e <xref ref-type="fig" rid="f2">2</xref>, <xref ref-type="table" rid="t4">Tabela 4</xref>)
Definição do nível de EPI a ser utilizado de acordo com o risco apresentado
Risco
Tipo de exposição
Tipo de atendimento
Nível de EPI
Muito alto risco
Exposição a pacientes com confirmação ou suspeita de COVID-19
Oroscopia e oftalmoscopiaETE, teste de esforçoProcedimentos invasivos em eletrofisiologia e em cardiologia intervencionista
Nível 3
Contato invasivo de vias aéreas
Procedimentos que geram aerossóis
Alto risco
Exposição a pacientes com confirmação ou suspeita de COVID-19
Exames de medicina nuclearExames de imagem (TC, RM, ETT)Métodos gráficos em cardiologia
Nível 2
Ambiente de contato próximo
Médio risco
Contato frequente e próximo
Profissionais da recepçãoStaff administrativo em geralEstacionamentoConsultas presenciais
Nível 1
Ambiente de contato moderado
Baixo risco
Sem contato com pacientes
TelerregulaçãoTelediagnósticoTeleducação
Sem EPI específico
Atendimento remoto
ETE: ecocardiograma transesofágico; ETT: ecocardiograma transtorácico; RM: ressonância magnética; TC: tomografia computadorizada. Para pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19, as consultas presenciais devem ser realizadas com EPI nível 2. Algumas diretrizes consideram que exames de imagem e métodos gráficos, exceto teste ergométrico, podem ser realizados somente com máscara cirúrgica, particularmente quando há baixa probabilidade de COVID-19 ativa, como quando o caso é de paciente com COVID-19 curada ou em casos sem sintomas ou contato recente e exame negativo para COVID-19 recente.
Nível 1 de EPI: Para médio risco, ambiente de contato moderado.
Medidas de Precaução-Padrão
Indicadas para procedimentos NÃO invasivos quando realizados em caráter eletivo E em pacientes sem suspeita de COVID-19.
Profissionais responsáveis por atividades que não envolvam contato a menos de 2,0 m com os pacientes poderão utilizar máscara de tecido.
Se não for garantido o distanciamento de 2,0 m do paciente, deve-se utilizar máscara cirúrgica durante as atividades (Tabela 5).
Instituir barreiras físicas, de forma a favorecer o distanciamento maior que 2,0 m, por exemplo, placas de acrílico e faixas no piso (Tabela 5).
Precauções-padrão de acordo com o distanciamento
Tipo de precaução
Padrão
Profissionais > 2,0 m do paciente
Máscara de tecido
Profissionais < 2,0 m do paciente
Máscara cirúrgica
A máscara de tecido não deve ser utilizada pela equipe de saúde no atendimento.
Nível 2 de EPI: Para alto risco, ambiente de contato próximo.
Medidas de Precaução contra Contato + Gotículas
Indicadas para procedimentos NÃO invasivos em caráter de emergência OU em pacientes com confirmação OU suspeita de infecção por SARS-CoV-2.
Nível 3 de EPI: Para muito alto risco, contato invasivo de vias aéreas.
Medidas de Precaução contra Contato + Aerossóis
Indicadas para procedimentos invasivos e potencialmente geradores de aerossóis quando realizados:
em caráter eletivo E em pacientes sem suspeita de COVID-19.
em caráter de emergência OU em pacientes com confirmação OU suspeita de infecção por SARS-CoV-2.
Nota: Em procedimentos invasivos, substituir os EPI (luvas, aventais) por equipamento devidamente esterilizado.
Importante destacar que a máscara de tecido não é um EPI, por isso não deve ser usada por profissionais de saúde ou de apoio em situações em que haja indicação de uso de máscara cirúrgica (durante a assistência ou contato direto, a menos de 2,0 m de pacientes) ou de máscara N95/PFF2 (durante a realização de procedimentos potencialmente geradores de aerossóis).
e. Limpeza e Desinfecção de Superfícies
Não há recomendação diferenciada para a limpeza e a desinfecção de superfícies após o contato com casos suspeitos ou confirmados de COVID-19. Porém, é fundamental que os serviços revisem os procedimentos operacionais de limpeza e desinfecção de ambientes e superfícies para garantir melhores práticas e aumento da periodicidade de limpeza.14,15,16
Com relação aos equipamentos específicos no manejo cardiológico, todos deverão ser limpos a cada término de jornada de trabalho, ainda com os profissionais usando EPI e evitando contato com os materiais infectados.
Monitores e superfícies de máquina de ultrassom poderão ser cobertos com filme plástico para diminuir risco de contaminação e facilitar a limpeza.
Após a saída do paciente com suspeita ou confirmação, realizar a limpeza/desinfecção, com saneante de uso habitual, dos equipamentos e de todas as áreas que entraram em contato com o paciente, além das áreas tocadas pelos profissionais de saúde durante o atendimento.
4. Estratégia de Abordagem no Contexto do Ambiente de Atendimentoa. Ambiente de Atendimento Presencial
Classificação: Ambiente II (contato moderado)
Risco: Baixo a moderado
Os ambientes de atendimento presencial são aqueles onde os serviços de saúde são prestados no âmbito extra-hospitalar. Incluem unidades básicas de saúde, ambulatórios médicos de especialidades, ambulatórios hospitalares, clínicas e consultórios médicos. São parte essencial na resposta do sistema de saúde, já que há um potencial aumento de desfechos cardiovasculares a médio prazo em razão do déficit na assistência médica a essa população. As adaptações do protocolo de atendimento devem incluir as seguintes modificações na rotina:16
Agendamento
A marcação de consultas deve ser realizada prioritariamente por meios não presenciais (telefônico ou on-line), em plataformas dedicadas ou via aplicativos de mensagens.
Os agendamentos devem iniciar com horários espaçados e intervalos entre os atendimentos, permitindo que um paciente deixe o ambiente, incluindo a sala de espera, antes da chegada do próximo atendimento, minimizando o contato entre pacientes.
A triagem de pacientes com sintomas respiratórios deve ser realizada no agendamento e na confirmação da consulta, utilizando questionário (Suplemento A).
Deve-se orientar e exigir o uso de máscara pelo paciente e acompanhante independentemente da presença de sintomas ou das respostas ao questionário.
Deve-se orientar quanto ao comparecimento ao atendimento sem acompanhante, sempre que possível. Quando estritamente necessário, indicar a aceitação de apenas um acompanhante, que também deve responder ao mesmo questionário de sintomas.
Estrutura Física/ Sala de Espera
Manter os ambientes ventilados (ar condicionado com exaustão, que garanta as trocas de ar, ou manter as janelas abertas).
Reduzir o número de pessoas da equipe da recepção que terá contato físico com o paciente.
Utilizar barreiras físicas na recepção para reduzir contato, como placas de acrílico e demarcações no chão para distanciamento físico de no mínimo 2,0 m.
Adicionar alertas visuais nas entradas e em locais estratégicos com instruções sobre higiene das mãos, etiqueta da tosse e sinais e sintomas suspeitos para COVID-19.
Disponibilizar lenço descartável para higiene nasal ou etiqueta da tosse na sala de espera. Prover lixeira com acionamento por pedal para o descarte de lenços de papel.
Disponibilizar dispensadores com preparações alcoólicas para a higiene das mãos e lavatório/pia com dispensador de sabonete líquido, suporte para papel toalha, papel toalha, lixeira com tampa e abertura sem contato manual.
Estimular espera em ambiente aberto ou externo, respeitando o distanciamento físico de 2,0 m.
Sinalizar distância mínima entre os assentos de 2,0 m.
Utilizar copos descartáveis para água e café.
Retirar objetos compartilhados, como revistas e jornais.
Orientar higienização das mãos antes e após o preenchimento de fichas, o uso de canetas e o pagamento com cartão. Higienizar a máquina de cartão e, para facilitar o processo, a máquina poderá ser envolvida em plástico filme, sempre procedendo à higienização após cada uso.
Fornecer máscara cirúrgica para pacientes com sintomas respiratórios e orientar o uso correto durante toda a sua permanência na unidade, caso o atendimento seja estritamente necessário. Pacientes com atendimentos eletivos ou semi-eletivos devem ser orientados a retornar ao seu domicílio para isolamento individual e investigação de COVID-19, com reagendamento para atendimento posterior. As máscaras devem ser trocadas sempre que estiverem sujas ou úmidas.
Caso o paciente apresente sintomas respiratórios, encaminhá-lo para uma sala de isolamento ou área separada, isolada dos demais pacientes.
Aumentar a frequência de limpeza e desinfecção do ambiente, objetos e superfícies mais tocados.
Não há recomendação do uso de tapetes com soluções saneantes na entrada do serviço ou cabines de desinfecção, pois não têm eficácia documentada.
Nenhum tipo de produto deve ser borrifado nos pacientes, acompanhantes ou equipe assistencial, pelo alto risco de intoxicação e falta de evidência científica para uso.
Acompanhante
Recomendar que os pacientes compareçam sem acompanhantes.
Caso identificada a necessidade de acompanhante para paciente com autocuidado limitado ou por outra razão, permitir presença de apenas uma pessoa não pertencente ao grupo de risco (Tabela 6).
No dia anterior à consulta, aplicar o Questionário de Sintomas e Exposição também ao acompanhante.
Não se recomenda a realização de consultas de pacientes que necessitem de atendimento eletivo ou semi-eletivo e que tenham acompanhantes sintomáticos ou com contato recente com casos suspeitos ou confirmados de COVID-19.
Os acompanhantes devem seguir todas as orientações e recomendações fornecidas aos pacientes.
Avaliação de grupo de risco para triagem dos acompanhantes
Idade > 65 anos
Obesidade
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes mellitus
Tabagismo
Insuficiência cardíaca
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Doença renal crônica
Anemia falciforme
Estados de imunossupressão contínua (transplantes, infecção pelo HIV, doença oncológica, uso crônico de imunossupressores)
Asma (moderada a grave)
Doença cerebrovascular
Gravidez
Doença hepática
b. Atendimento Via Telemedicina
Classificação: Ambiente I (remoto)
Risco: Nenhum
O atendimento via telemedicina é peça fundamental no retorno racional às atividades e foi pormenorizado na Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Telemedicina na Cardiologia - 2019.17 No contexto dessa diretriz, devemos enfatizar o conceito de teleconsulta e telemonitoramento e destacar que seu uso é recomendado, exceto em casos de urgência e emergência, onde o atendimento presencial é necessário. Além da recomendação geral para seu uso, vale salientar que o atendimento à distância deve ser preferido também quando o prestador de serviços de saúde é do grupo de risco.
Todas as consultas médicas por telemedicina devem obrigatoriamente ocorrer via teleatendimento com sincronia de áudio e vídeo, além de equipamentos que garantam o sigilo médico do atendimento e o registro adequado da consulta em prontuário.
A telemedicina pode ser utilizada rotineiramente para a realização de pré-consulta pelo médico, que deve avaliar a necessidade de o paciente comparecer presencialmente, definir o risco do quadro clínico, encaminhar para hospital ou mesmo resolver o caso com atendimento completo por telemedicina.
O atendimento remoto deve ser feito preferencialmente com ferramentas de certificação digital e assinatura eletrônica, configurando originalidade das informações, bem como segurança para o médico e o paciente.
c. Acompanhamento Remoto
Classificação: Ambiente I (remoto)
Risco: Nenhum
O telemonitoramento de sinais vitais necessários e de resultados de exames pode ocorrer por outros meios de acesso remoto. São exemplos de telemonitoramento: seguimento de sintomas na insuficiência cardíaca, níveis pressóricos, telemetria de dispositivo cardíaco eletrônico implantável. Encaixam-se no atendimento de telemonitoramento o controle de exames laboratoriais à distância, como função renal, controle de anticoagulação etc.
O telemonitoramento pode e deve ser utilizado para acompanhamento remoto de pacientes com o objetivo de diminuir o número de consultas presenciais, reduzindo o trânsito e a mobilidade dos pacientes, sempre que possível.
5. Estratégia de Abordagem no Contexto dos Exames Não Invasivosa. Métodos Gráficos em Cardiologia
Os exames complementares que compreendem os métodos gráficos, de acordo com a proximidade entre paciente e profissional, podem ser classificados com relação ao ambiente da seguinte forma:
Atendimento Remoto/ à Distância
Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA).
Ambiente de Contato Moderado
Eletrocardiografia de repouso.
Holter.
Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA).
Ambiente de Contato Próximo
Teste da inclinação (Tilt-table test).
Assim como orientado para as demais áreas da cardiologia, deve-se realizar o agendamento, por vias não presenciais, em horários programados para reduzir o número de pessoas ao mesmo tempo na sala de espera. O Questionário de Sintomas e Exposição deve ser aplicado no dia anterior ao procedimento, tanto para o paciente quanto para o acompanhante. Esse último deve estar presente apenas se imprescindível ao atendimento e não deve pertencer ao grupo de risco para infecção por SARS-CoV-2 (Tabela 6).
No contexto específico dos métodos gráficos, devem-se estimular os meios não presenciais de diagnóstico, como o acesso remoto e o telediagnóstico em tempo real, ferramentas que reduzem tanto o número de profissionais de saúde expostos como o seu tempo de contato com o paciente. Em casos em que esses exames não podem ser postergados, a orientação para a reabertura inclui:
Emitir laudo por meio não presencial de eletrocardiograma, Holter, MAPA, MRPA.
Dar prioridade ao uso da MRPA no lugar do MAPA, quando possível.
Seguir os protocolos institucionais de contato e higienização/limpeza para instalação e devolução dos aparelhos de Holter e MAPA.
Considerar outro método alternativo ao teste ergométrico para avaliar isquemia miocárdica, com associação de técnicas de imagem ao estresse farmacológico para reduzir a exposição da equipe a gotículas e aerossóis.
b. Teste de Esforço
Classificação: Contato invasivo de vias aéreas
Risco: Muito alto risco
É ferramenta importante, visto sua ampla utilização, sendo o principal método de avaliação de isquemia em diversos serviços no país. No entanto, deve-se ter cautela durante o período de transmissão comunitária sustentada, pois há maior risco de transmissão pelo aumento da frequência respiratória durante o teste, aumento da emissão de gotículas, ambiente fechado e longo tempo de permanência em sala. Portanto, exames eletivos e semi-eletivos devem ser avaliados caso a caso. Recomenda-se considerar o adiamento desse teste durante a fase de maior transmissão comunitária do SARS-CoV-2.
Ainda, nos casos raros em que o exame possa ser considerado necessário em pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por SARS-CoV-2 recente, realizá-lo observando-se as precauções específicas, Nível 3 (precaução contato + aerossóis). Devido ao fato de as evidências científicas ainda serem incertas com relação a esse tipo de exposição, há a possibilidade de mudança na recomendação em futuras publicações.
Com relação ao teste de inclinação, embora haja exposição prolongada do profissional de saúde, não há aumento de trabalho respiratório, podendo-se inferir que o risco de transmissão não é tão aumentando. Assim, orienta-se precaução Nível 2.
No caso de realização de teste ergométrico, o paciente deve permanecer com máscara cirúrgica durante toda a duração do exame.18
Não se recomenda a presença de outras pessoas (familiares, pais, treinadores etc.) na sala de ergometria.
Devem-se priorizar manguitos automáticos de pressão arterial sempre que disponíveis.
As equipes de saúde devem utilizar os EPI preconizados conforme a proximidade com o paciente, precaução específica de nível 3.
As equipes de saúde devem realizar o exame mantendo o maior distanciamento físico possível do paciente, que deve ser, no mínimo, de 2,0 m.
Recomenda-se que a sala de ergometria seja ventilada ativamente, além de intervalo de tempo entre os testes ergométricos individuais idealmente de pelo menos 60 minutos em cada esteira para permitir tempo suficiente para a adequada higienização dos equipamentos.
Todo o equipamento utilizado para a realização do exame deve ser adequadamente higienizado entre cada paciente avaliado.
c. Ecocardiograma
A reabertura dos serviços de ecocardiograma deve contemplar as medidas já descritas em relação ao agendamento não presencial, ao maior intervalo entre os agendamentos, às recomendações para acompanhantes, à limpeza e higienização do ambiente e ao distanciamento físico. Em virtude da grande proximidade entre o operador responsável pelo exame e o paciente durante a aquisição das imagens, deve-se considerar o adiamento de exames eletivos e semi-eletivos durante o período de transmissão comunitária sustentada, particularmente para pacientes de grupos de risco (Tabela 7).
Classificação de prioridade para realização do ecocardiograma
Situação de atendimento de urgência e emergência
Sintomas cardiovasculares recentes clinicamente relevantes (insuficiência cardíaca CF III ou IV, síncope de provável origem cardíaca, dor torácica, arritmias)
Procedimento recente que requer acompanhamento urgente
Arritmias pós-implante de dispositivo
Derrame pericárdico
Avaliação no pós-operatório de cirurgia cardíaca
Avaliação inicial antes do início do tratamento medicamentoso oncológico (quimioterapia/imunoterapia)
Suspeita de endocardite infecciosa com alta probabilidade pré-teste
Situação de atendimento semi-eletivo
Paciente assintomático, porém com doença cardíaca crônica que requer monitoramento para progressão
Avaliação de doença valvar estável (estenose ou insuficiência das valvas aórtica e mitral)
Hipertensão pulmonar
Progressão da doença após intervenção (coarctação recorrente, estenose de condutos)
Terapia não cardiológica que exige monitoramento contínuo
Estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar em pacientes recebendo terapia específica
Avaliação de rejeição após transplante cardíaco
Tratamento para a doença de Kawasaki
Avaliação de acompanhamento da função do DAV em pacientes estáveis
Ecocardiograma pré-operatório, não urgente
Situação de atendimento eletivo
Acompanhamento de rotina para doenças crônicas: hipertensão, doença arterial coronariana, avaliação anual da doença da aorta ou função protética da válvula (função normal no exame prévio e sem novos sintomas)
CF: classe funcional; DAV: dispositivo de assistência ventricular.
d. Ecocardiograma Transtorácico (ETT)
Classificação: Ambiente de contato próximo
Risco: Alto Risco
Na fase inicial da reabertura, agendar primeiro os exames de alta prioridade e, na sequência, os de média prioridade, conforme momento epidemiológico local e sucesso da reabertura.
Aplicar com antecedência os questionários de sintomas e exposição e repetir a triagem antes dos procedimentos.
Utilização de EPI adequado pela equipe.
e. Ecocardiograma Transesofágico (ETE)
Classificação: Contato invasivo de vias aéreas
Risco: Muito Alto Risco
As considerações gerais para realização de ETE seguem os mesmos princípios descritos acima. Entretanto, são recomendadas precauções adicionais em virtude do potencial de dispersão de aerossóis relacionada a estímulo do reflexo da tosse em pacientes com via aérea não protegida, recomendando-se a utilização adequada de EPI completo e universal e higienização meticulosa da sala de exames e dos equipamentos.
Idealmente, os procedimentos que podem gerar aerossóis devem ser realizados em uma unidade de isolamento respiratório com pressão negativa e filtro HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance). Na ausência desse tipo de unidade, deve-se colocar o paciente em um quarto individual com portas fechadas e restringir o número de profissionais durante esses procedimentos. Em razão do alto risco que o ETE representa, sua indicação deve ser avaliada caso a caso durante a pandemia.
EPI Recomendados
Utilização de precaução específica de nível 3 (precaução contra contato + aerossóis) para todos os operadores em contato com a via aérea do paciente e a equipe de apoio que estiver na sala.
Higienização do Equipamento
O detalhamento da higienização do equipamento de ETE está além do escopo do presente documento. Outros documentos de protocolos de higienização e desinfecção fornecidos pelos serviços de controle de infecção hospitalar e normativas técnicas institucionais devem ser seguidos de forma rotineira.
f. Ecocardiograma de Estresse
Classificação: Ambiente de contato próximo
Risco: Alto Risco
O ecocardiograma realizado com estresse físico promove as mesmas alterações da frequência respiratória descritas para o teste ergométrico, com o agravante de que o operador não pode se distanciar adequadamente do paciente. Por esses motivos, o estresse físico deve ser considerado procedimento de exceção e não ser realizado rotineiramente até o controle adequado da transmissão comunitária da COVID-19. Considera-se alternativa adequada a realização do ecocardiograma de estresse com agentes farmacológicos ou a realização de outros métodos de imagem quando necessário. Em caso de exceção em que o ecocardiograma com estresse físico tenha que ser realizado, recomenda-se a utilização de precaução específica de nível 3 (precaução contra contato + aerossóis) por todos os profissionais presentes no ambiente.
O ecocardiograma de estresse com dobutamina ou outros agentes farmacológicos deve ser a alternativa preferencial durante o período vigente, devendo-se seguir todas as precauções recomendadas para a realização do ecocardiograma de repouso.
Pacientes com COVID-19 Confirmada ou Suspeita
Os exames de ecocardiograma em pacientes com quadro agudo e diagnóstico de COVID-19 confirmado ou suspeito devem ser realizados apenas em casos de urgência e emergência, nos quais se espera que o resultado do exame tenha real impacto na conduta clínica. Recomenda-se preferencialmente o uso de aparelhos portáteis com atenção especial à proteção da equipe.
Planejar com antecedência o ecocardiograma para análise apenas das janelas necessárias para a tomada de decisão.
Utilizar o tempo ao lado do paciente apenas para adquirir as imagens e vídeos, realizando-se posteriormente as medidas em software dedicado.
Remanejar os profissionais em formação e ecocardiografistas menos experientes para as áreas não COVID-19 no intuito de minimizar o tempo de realização do exame.
As equipes de saúde devem utilizar os EPI preconizados conforme a proximidade com o paciente, precaução específica de nível 3 (precaução contato + aerossóis).
g. Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) do Coração
Classificação: Ambiente de contato moderado
Risco: Médio Risco
Em todo o mundo, os departamentos de radiologia e suas salas de modalidade de imagem não foram projetadas com medidas restritivas de transmissão de doenças infecciosas. Entretanto, os exames de imagem são ferramentas essenciais no diagnóstico e tratamento da COVID-19 e suas complicações.
São obrigatórias as medidas iniciais já descritas para outros exames relacionadas ao agendamento não presencial, ao maior intervalo entre os atendimentos da agenda, às recomendações para acompanhantes, à limpeza/higienização do ambiente e ao distanciamento físico.
No processo de adaptação para o funcionamento sob as atuais condições incomuns, os pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 devem ser submetidos preferencialmente aos exames em equipamentos dedicados a esse perfil clínico, a fim de evitar a contaminação cruzada entre populações de pacientes infectados e não infectados. Esse aspecto é de particular importância, pois a realização de TC para a investigação de pacientes com suspeita ou quadro confirmado de COVID-19 é frequente. Caso isso não seja possível, é necessário definir, no equipamento disponível, intervalos de tempo dedicados ao perfil clínico “COVID-19 suspeita ou confirmada”, de preferência no final do dia. Devido à viabilidade do SARS-CoV-2 em vários tipos de superfícies e condições ambientais, é obrigatória a limpeza da instalação de imagem após cada paciente com COVID-19 suspeita ou confirmada antes da obtenção de imagens de um paciente sem suspeita ou confirmação de COVID-19, devendo a limpeza ser realizada de acordo com os protocolos institucionais.
Deve-se considerar o reagendamento de exames eletivos e semi-eletivos durante o período de transmissão comunitária mais intensa da COVID-19. Exames de urgência e emergência devem ser considerados conforme necessidade clínica e expectativa de definição de conduta de tratamento baseada no resultado dos exames.
Nos casos de pacientes internados, a imagem cardiovascular pode ser usada para substituir exames invasivos ou com manipulação de vias aéreas, como o ETE e a cineangiocoronariografia. Assim, em casos selecionados, pode-se lançar mão da TC cardíaca para pesquisa de trombo em apêndice atrial esquerdo ou angiotomografia de coronárias em síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST. Para pacientes com perfil clínico A ou B, em que o exame seja considerado necessário e não substituível, ou em casos selecionados de pacientes com perfil clínico C em que o exame seja necessário, os protocolos de cuidado de nível 2 devem ser recomendados. Devido ao baixo grau de evidência, esta recomendação é feita por segurança e outras diretrizes podem recomendar somente o uso de máscara cirúrgica em pacientes sem suspeita de COVID-19. Esta estratégia é particularmente aceitável em casos de COVID-19 curada ou em casos sem sintomas e exame negativo recente.
A RM cardíaca, pelo seu tempo prolongado de execução e, consequentemente, maior exposição da equipe, deve ser indicada de forma seletiva em casos suspeitos ou confirmados de COVID-19, como no diagnóstico diferencial entre miocardite, síndrome de Takotsubo e infarto do miocárdio sem lesões coronarianas obstrutivas (MINOCA). As indicações e os níveis de prioridade para TC e RM estão detalhados na Tabela 8.
Indicações de tomografia computadorizada / ressonância magnética de coração durante a pandemia por COVID-19
Situação de atendimento de urgência/alternativa
Síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST – diagnóstico diferencial, descartar:
Doença arterial coronariana
Miocardite aguda
MINOCA
Síndrome de Takotsubo
Descartar embolia pulmonar (em protocolos de triplo descarte)
Detecção de trombo em átrio esquerdo na FA em paciente hospitalizado
Disfunção valvar com descompensação aguda
Suspeita de endocardite valvar
Planejamento pré-TAVI
Avaliação de disfunção de DAV
Tumores cardíacos com suspeita de malignidade em programação de cirurgia ou biópsia
Situação de atendimento semi-eletivo
Detecção de trombo em átrio esquerdo na FA persistente
Disfunção valvar com apresentação subaguda ou crônica
Pesquisa de doença arterial coronariana em angina estável
Doença cardíaca estrutural estável
Tumores cardíacos provavelmente benignos sem programação de cirurgia ou biópsia
Situação de atendimento eletivo
Demais condições clínicas
DAV: dispositivo de assistência ventricular; FA: fibrilação atrial; MINOCA: infarto do miocárdio sem lesões coronarianas obstrutivas; TAVI: implantação percutânea de valva aórtica.
h. Medicina Nuclear
Classificação: Ambiente de contato moderado
Risco: Médio Risco
Como na seção de ecocardiografia, é importante definir o escalonamento de prioridades dos exames de medicina nuclear, observando-se o perfil clínico do paciente. Exames eletivos e semi-eletivos (perfis C e D) devem ser considerados para reagendamento posterior enquanto a transmissão comunitária da COVID-19 esteja ocorrendo de forma sustentada. Esse aspecto é particularmente importante para pacientes de risco para COVID-19, incluindo idade > 60 anos, hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doença pulmonar crônica e demais doenças crônicas, um perfil bastante comum entre aqueles que realizam exames de medicina nuclear. Para pacientes com perfil clínico A ou B, em que o exame seja considerado necessário e não substituível, ou em casos selecionados de pacientes com perfil clínico C em que o exame seja necessário, os protocolos de cuidado de nível 2 devem ser recomendados. Considerar sempre os riscos descritos para o teste ergométrico, caso o estresse físico seja aventado. Devido ao baixo grau de evidência, esta recomendação é feita por segurança e outras diretrizes podem recomendar somente o uso de máscara cirúrgica em pacientes sem suspeita de COVID-19. Esta estratégia é particularmente aceitável em casos de COVID-19 curado ou em casos sem sintomas e exame negativo recente. Assim, as orientações abaixo buscam alinhar o planejamento com as diretrizes mundiais:
Com o intuito de abreviar o tempo do exame
Selecionar o protocolo com a menor duração de tempo de aquisição;
Considerar o início do protocolo pela fase de estresse e realização do exame em apenas um dia, principalmente em pacientes com baixa probabilidade de isquemia miocárdica;
Considerar protocolos restritos à imagem de estresse;
Considerar agente farmacológico com menor tempo de infusão.
Com o intuito de reduzir o risco de exposição do profissional de saúde
Avaliar rigorosamente o critério para o estresse físico com teste ergométrico para, nesse momento, minimizar seu uso, assim priorizando protocolos com estresse farmacológico;
Considerar uso de manguitos automáticos de pressão arterial quando disponíveis;
Considerar manter a vigilância por vídeo durante o teste;
Em protocolos de estresse com adenosina e dipiridamol, extensores podem ser usados para manter o distanciamento entre a equipe e o paciente;
O PET com 18F-FDG deve ser considerado para endocardite como uma alternativa ao ETE, que apresenta uma exposição muito alta ao risco de gotículas para os operadores.
Além das medidas implementadas no contexto da pandemia, a rápida evolução e o seu impacto no mundo podem resultar em uma possível escassez ou dificuldade de distribuição de medicamentos e radiofármacos. Sendo assim, um controle de fluxo mais restrito é essencial, principalmente durante o período de alto número de novos casos de COVID-19 ou em situações de possível disrupção da logística de distribuição das medicações.
6. Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
Classificação: Contato invasivo de vias aéreas
Risco: Muito Alto Risco
a. Procedimentos EletivosRecomendações Gerais
Pacientes eletivos devem seguir fluxos distintos no setor de hemodinâmica em relação aos casos emergenciais.
Em serviços com mais de uma sala de intervenção, deve-se manter sala exclusiva para casos eletivos.
Manter Heart Team atuante durante a pandemia e envolvido na fase de reabertura.
Aplicar o Questionário de Sintomas e Exposição antes da realização de procedimentos intervencionistas eletivos (Suplemento A).
No início do processo de reabertura, selecionar os pacientes com maior potencial de benefício com a intervenção coronária percutânea ou intervenção em cardiopatia estrutural (Tabela 9).
Pacientes com maior potencial de benefício com a intervenção
Doença coronariana sintomática de difícil manejo clínico
Doença coronariana e achados de alto risco em prova funcional
Doença coronariana e achados anatômicos de alto risco, como lesão obstrutiva grave do tronco da artéria coronária esquerda ou do terço proximal da artéria descendente anterior
Estenose aórtica grave sintomática ou assintomática com FEVE reduzida
Insuficiência mitral em CF III/IV e progressão recente, com queda recente da FEVE, ou nos serviços com programas estabelecidos de tratamento percutâneo da insuficiência mitral por clip mitral
CF: classe funcional; FEVE: fração de ejeção de ventrículo esquerdo.
Apesar de controversa, a utilização de exames de RT-PCR para diagnóstico de COVID-19 em pacientes assintomáticos que internem no hospital para procedimentos eletivos pode ser considerada adequada para redução de risco de transmissão nosocomial. Nesses casos, pode-se coletar o swab nasofaríngeo/orofaríngeo, em caráter ambulatorial, para RT-PCR para SARS-CoV-2 nas 48 horas que antecedem os procedimentos, devendo a coleta ser realizada preferencialmente em regime domiciliar. Essa prática facilita a alocação hospitalar dos pacientes durante a internação, racionaliza a utilização de EPI específico e minimiza os riscos de exposição da equipe. Se a coleta de RT-PCR para SARS-CoV-2 não estiver disponível, sugerimos fluxograma alternativo (Figura 3).
Fluxograma de conduta para procedimentos eletivos de cardiologia intervencionista e eletrofisiologia de acordo com a presença e ausência do exame de RT-PCR para SARS-CoV-2.
Recomendações Gerais
Obtenção de consentimento informado após esclarecimento dos riscos e benefícios do procedimento no contexto da pandemia.
Recomenda-se adiar, por no mínimo 14 dias, os procedimentos eletivos em pacientes sintomáticos ou com RT-PCR para SARS-CoV-2 positivo. Em pacientes de perfil clínico C e D, deve-se considerar o risco-benefício de se adiar a realização do procedimento até controle da pandemia.
Em implantes de valva aórtica transcateter, preconizar a abordagem minimalista com sedação consciente quando factível, priorizando encurtamento do tempo de internação hospitalar e reduzindo a utilização do ETE.
Recomendações Pré-procedimento1. Local com Coleta de RT-PCR Pré-internação de Rotina
Recomenda-se coletar RT-PCR para SARS-CoV-2 por swab nasal e orofaríngeo em prazo máximo de 48 horas antes do procedimento. Preferencialmente oferecer coleta domiciliar.
Todos os pacientes devem ser orientados quanto à manutenção de distanciamento social e restrição de contatos nos 14 dias que antecedem o procedimento.
Realizar, mediante contato telefônico ou por meio eletrônico, rastreio de sintomas e exposição (Suplemento A) nas 48 horas que antecedem a realização do procedimento.
Se houver acompanhante no período de internação, aplicar Questionário de Sintomas e Exposição e solicitar RT-PCR.
Se o teste de RT-PCR detectar a presença do vírus, aguardar no mínimo 14 dias com melhora dos sintomas há pelo menos 3 dias para reagendar o procedimento. Não é necessário coletar novo RT-PCR para liberação do procedimento, pois o exame poderá permanecer positivo mesmo com vírus inviável.
2. Local sem Realização de RT-PCR Antes da Internação
Todos os pacientes devem ser orientados quanto à necessidade de isolamento domiciliar e restrição absoluta de contato nos 14 dias que antecedem o procedimento.
Realizar rastreio de sintomas e de exposição de risco (Suplemento A) antes do exame para obter a melhor segurança.
Recomendações Durante o Procedimento
Utilização de EPI de nível 3 (precaução contra contato + aerossóis) para todos os operadores.
Recomendações Pós-procedimento
Encaminhar pacientes para o setor de recuperação anestésica conforme resultado da triagem (área para COVID-19 positiva e área para COVID-19 negativa). Se não for possível, a recuperação anestésica poderá ser realizada na própria sala de procedimento.
Priorizar alta no mesmo dia ou, caso isso não seja possível, minimizar o tempo de internação.
Quando a intervenção ou exame for seguida de internação hospitalar, utilizar fluxo hospitalar apropriado e leitos reservados para pacientes sem COVID-19.
Após a alta, como indicador de segurança, realizar o seguimento dos pacientes quanto ao surgimento de sintomas no período de até 10 dias após o procedimento. Caso o paciente desenvolva sintomas, deve-se realizar a busca de contatos hospitalares do paciente-índice.
b. Procedimentos de Urgência e Emergência
Com o número elevado de suscetíveis na população, a retomada dos programas de intervenções percutâneas eletivas ocorrerá concomitantemente com as admissões hospitalares relacionadas à infecção por SARS-CoV-2, que reconhecidamente aumenta o risco de fenômenos tromboembólicos e determina múltiplas manifestações cardiológicas, como síndromes coronarianas agudas, miocardites, infarto do miocárdio tipo II e arritmias ventriculares, além de cardiomiopatia de estresse (Síndrome de Takotsubo) desencadeada pela própria doença. Dessa forma, é fundamental a manutenção de um fluxo próprio para atendimento de casos suspeitos ou confirmados de COVID-19, bem como para atendimentos emergenciais de pacientes com síndromes coronarianas agudas com status infeccioso desconhecido e sem possibilidade de testagem.
Recomendações Gerais
Reservar uma sala para casos de COVID-19 confirmada ou suspeita e para pacientes de emergência, em serviços com duas salas ou mais.
Recomendações Pré-procedimento
Não retardar o atendimento dos casos de emergência, como infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST;
Pacientes com diagnóstico pré-hospitalar via telemedicina de IAM com supradesnivelamento do segmento ST e pacientes referenciados por outras unidades para angioplastia primária ou angioplastia de resgate devem ser encaminhados diretamente ao setor de hemodinâmica, evitando-se fluxo pelo pronto-atendimento.
Recomendações Durante o Procedimento
Disponibilizar EPI de nível 3 (precaução contra contato + aerossóis) para toda a equipe.
Manter equipe treinada em técnicas de paramentação e desparamentação.
Manter equipe médica e equipe multidisciplinar em número reduzido no interior da sala.
Reduzir materiais sobre as bancadas e checar tool box antes dos procedimentos para evitar a abertura da porta.
Remover armários, quando possível, ou manter suas portas fechadas durante todo o procedimento.
Em salas sem pressão negativa, minimizar a abertura da porta e utilizar áudio do sistema de comunicação para contato com o meio externo.
Destinar um técnico no exterior da sala com paramentação de proteção completa para entrega de materiais com aberturas breves da porta;
Usar sedação de modo parcimonioso para evitar instrumentalização da via aérea.
Realizar entubação orotraqueal (IOT) com técnica de sequência rápida, quando necessário.
Em pacientes com comprometimento progressivo da mecânica respiratória, priorizar IOT e evitar utilização de ventilação não invasiva e de cânula nasal de alto fluxo.
Recomendações Pós-procedimento
Ao término do procedimento, encaminhar o paciente para internação em zona específica para COVID-19 confirmada ou para pacientes aguardando RT-PCR para COVID-19.
Aguardar o transporte dentro da sala de hemodinâmica para evitar contaminação do ambiente de recuperação pós-anestésica.
Higienização Pós-procedimento
Realizar a desparamentação dentro da sala.
Realizar limpeza terminal da sala de forma rotineira.
7. Eletrofisiologia
Classificação: Contato invasivo de vias aéreas
Risco: Muito Alto Risco
a. Procedimentos Eletivos
Devem-se observar as recomendações gerais de reabertura do programa de eletivos descrita anteriormente para os procedimentos invasivos em hemodinâmica, com obtenção de consentimento informado considerando os riscos e os benefícios do procedimento e o contexto da pandemia, observando-se ainda fluxos distintos para os exames eletivos e os atendimentos de urgência/emergência.
Os exames/intervenções com maior grau de urgência (Tabela 9) e maior impacto prognóstico devem ser priorizados para reduzir o risco de morte e prevenir descompensações clínicas.
Recomenda-se adiar procedimentos eletivos em pacientes sintomáticos ou com RT-PCR positivo recente mesmo que assintomáticos.
Apesar de controversa, a utilização de exames de RT-PCR para diagnóstico de COVID-19 em pacientes assintomáticos admitidos para procedimentos eletivos em eletrofisiologia pode ser considerada adequada para redução de risco de transmissão nosocomial (Figura 3).
b. Procedimentos de Urgência e Emergência
Diante de cenários clínicos com risco iminente de descompensação hemodinâmica ou óbito (Tabela 10), pacientes com COVID-19 ou status infecioso desconhecido podem ser admitidos para intervenções de emergência. Nesses casos, devem ser observadas as recomendações de segurança da equipe em concomitância.
Classificação dos procedimentos de eletrofisiologia durante a pandemia de COVID-1919
Situação de atendimento eletivo
Estudo eletrofisiológico ou ablação de FA, flutter ou ablação nodal em pacientes estáveis ambulatoriamente
Estudo eletrofisiológico para avaliar taquiarritmias estáveis
Cardioversão de arritmias estáveis com sintomas tolerados
Fechamento do apêndice atrial esquerdo em pacientes com condição de anticoagulação oral
Tilt-table test
Situação de atendimento semi-eletivo
Ablação de taquicardia ventricular refratária e recorrente em terapia medicamentosa
Taquicardias supraventriculares determinando múltiplas visitas ao pronto-atendimento
Ablação de FA, flutter ou ablação nodal em pacientes com sintomas recorrentes
Situação de atendimento de urgência e emergência
Ablação de taquicardia ventricular por tempestade elétrica refratária à terapia medicamentosa
Síndrome de Wolf-Parkinson-White ou pré-excitação com síncope ou parada cardiovascular
Ablação de FA, flutter ou ablação nodal em casos de comprometimento hemodinâmico significativo e refratariedade à terapia medicamentosa ou à cardioversão
FA: fibrilação atrial.
As recomendações de cuidados durante e após o procedimento são semelhantes àquelas apresentadas para serviços de hemodinâmica conforme descrito acima.
8. Considerações Especiais Acerca dos Pacientes Envolvidos no Transplante Cardíaco
A COVID-19 tem repercussões específicas para os pacientes envolvidos no contexto do transplante cardíaco, incluindo doadores e receptores, tanto na lista de espera como após o transplante. Como já conhecido, trata-se de uma população de risco aumentado para infecção por SARS-CoV-2 e progressão para doença grave em razão das comorbidades, do contato constante com unidades e profissionais de saúde e da imunossupressão. Por outro lado, trata-se de um perfil de alta adesão às recomendações médicas.20 Assim, são necessárias estratégias de prevenção e tratamento direcionadas.21
Com relação ao doador, devemos estar atentos à escolha de indivíduos não infectados, reconhecendo que muitos podem ser portadores assintomáticos/pré-sintomáticos/oligossintomáticos e que os testes atuais têm limitações importantes. Assim:
Recomenda-se realizar o teste RT-PCR para SARS-CoV-2 logo que consentida a doação de órgãos.
Sempre que disponível, orienta-se a realização de TC de tórax para afastar achados radiográficos suspeitos de infecção.
Se o resultado do RT-PCR for positivo, seus órgãos não devem ser utilizados para transplante.
Quando internados, os pacientes tanto da fila de espera como aqueles em pós-operatório de transplante:
Devem ser mantidos em unidades “não COVID-19”, reservando-lhes atendimento por uma equipe multiprofissional que não tenha contato com casos positivos para infecção por SARS-CoV-2.
Devem ter as visitas presenciais controladas e não recomendadas. A rotina de comunicação com familiares deve ser organizada.
No contexto ambulatorial, deve-se manter a recomendação deste posicionamento:
Reduzir visitas presenciais para pacientes estáveis e sem sintomas.
Estimular o telemonitoramento dos níveis séricos dos imunossupressores.
Postergar rotina de biópsia endomiocárdica em pacientes estáveis.
No paciente receptor de transplante cardíaco, em razão do status de imunossupressão sustentada, pode ocorrer manifestação típica (respiratória) e atípica (gastrointestinal) na infecção por SARS-CoV-2. Nesses casos, recomenda-se:
Considerar reduzir a dose de inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus).
Suspender temporariamente os antiproliferativos (micofenolato ou azatioprina).
9. Orientações ao Paciente com Fatores de Risco para Infecção por SARS-CoV-2 e suas Repercussões Clínicas
O cardiologista clínico cumpre um papel essencial no cuidado dos pacientes com infecção pelo SARS-CoV-2, devido à alta prevalência de fatores associados a maior risco de repercussões clínicas mais graves no contexto da infecção viral. Assim, o adequado controle dos fatores de risco torna-se objetivo indispensável na continuidade do tratamento, na tomada de novas decisões e na orientação para redução do risco de contágio e de infecção.
Pacientes com Risco Aumentado para Formas Graves de Infecção por SARS-CoV-2
Na Tabela 6, foram apresentados os fatores de risco para formas graves de COVID-19. Esses pacientes devem ser avisados quanto à sua situação e à necessidade de continuidade do tratamento:
Não alterar nem suspender o uso das medicações sem antes consultar seu médico.
Manter um suprimento de medicamentos pelo menos mensal.
Manter as vacinas atualizadas de acordo com o calendário de imunizações (em especial contra influenza e doença pneumocócica).
Reforçar a importância de permanecer fisicamente ativo e praticar hábitos saudáveis, inclusive como medida de redução de risco de complicações da COVID-19.22 A prática de exercícios físicos dentro das normas de segurança recomendadas para que se evite o contágio por COVID-19 deve ser incentivada.
O combate ao tabagismo deve ser fortemente recomendado, inclusive em populações de menor risco, como indivíduos jovens, tendo em vista o aumento da chance de complicações.23
Nunca postergar a procura por pronto-atendimento em caso de qualquer sinal de alerta, como dor torácica, dispneia, sintomas de alteração de fala, marcha e/ou força muscular localizada ou outra condição que requeira atendimento imediato.
Tais recomendações visam consolidar a adesão ao tratamento e o controle de fatores de risco cardiovascular (em especial obesidade e tabagismo), uma estratégia que pode agregar valor adicional à redução do risco de complicações da COVID-19.24,25
Além disso, deve-se orientar a manutenção de medidas para diminuição do risco de contágio, tais como:
Limitar as interações de proximidade física com outras pessoas, sempre que possível.
Tomar precauções devidas ao interagir com outras pessoas:
Distanciamento de pelo menos 2,0 m.
Uso de máscara facial de tecido.
Higiene das mãos com água e sabão ou álcool gel.
Entrar em contato com seu médico em caso de febre, diarreia ou sintomas respiratórios.
Em caso de suspeita de COVID-19, contraindicar a automedicação e orientar sobre os riscos.
Evitar atividades nas quais não é possível tomar medidas de proteção, como situações onde o distanciamento social não pode ser mantido (reuniões em ambiente fechado, eventos).
Evitar aproximação com outras pessoas que não estejam tomando medidas de proteção.
Cuidados após a Alta do Paciente Cardiológico e Retorno ao Trabalho após Infecção por SARS-CoV-2
Estudos indicam que até 20% dos pacientes apresentam alguma complicação cardiovascular durante a internação por COVID-19, entre elas arritmias, síndrome coronariana aguda e injúria miocárdica.21 Esses pacientes têm apresentação clínica da COVID-19 mais grave e mortalidade três vezes maior. Da mesma forma, esses pacientes podem enfrentar diversos obstáculos no ambiente domiciliar após a alta. Para aqueles com limitações funcionais após a alta, deve-se reforçar a necessidade de reabilitação.
Física: muitos pacientes receberão alta necessitando de cuidados por limitações respiratórias ou cuidados em área de feridas/pressão. Também serão necessárias intervenções para recuperar a massa muscular e a capacidade funcional naqueles com neuromiopatia do paciente crítico.
Psicológica e neuropsicológica: como resultado de suas experiências de doença e tratamento, pacientes em recuperação podem desenvolver adversidades psicológicas persistentes ou até mesmo comprometimento cognitivo.
Socioeconômico: as necessidades e circunstâncias sociais e econômicas dos pacientes foram comumente afetadas pela pandemia. O impacto potencial de mudanças durante o isolamento também deve ser considerado.
Por esse motivo, nos pacientes que apresentaram manifestação cardiovascular grave da doença, deve-se considerar reavaliação na primeira semana após a alta hospitalar para verificação dos sintomas cardiovasculares, adesão medicamentosa e esclarecimento de dúvidas e dificuldades de readaptação às atividades rotineiras, levando-se em conta os procedimentos de reabilitação descritos abaixo. Ainda, o tempo mínimo para o retorno às atividades laborais deve seguir as diretrizes já existentes e levar em conta a funcionalidade após a alta e o tempo de isolamento mínimo necessário.
Reabilitação Cardiovascular
Estabelecida cientificamente como importante intervenção na prevenção secundária, a reabilitação cardiovascular é uma das medidas com indicação IA pela SBC em diversos contextos de cuidados na doença arterial coronariana, no pós-operatório de cirurgias cardíacas e na insuficiência cardíaca, tendo particular importância no período após a alta de internações por quadros agudos, como é o caso da COVID-19.
No atual momento, onde há necessidade de se cumprirem as diretrizes de distanciamento social e redução de mobilidade, destaca-se a urgência na implementação de modelos eficazes de combinação de atendimento presencial e de telemonitoramento remoto. No âmbito mundial, diferentes meios de comunicação têm sido utilizados nesse processo de reabilitação virtual (por exemplo, telefone/celular, aplicativos para smartphone, e-mail, mensagem de texto, páginas da Internet, videoconferências). No entanto, é essencial a avaliação individual do risco-benefício para os atendimentos à distância, como menor intensidade no treinamento físico intensivo, menor apoio social, padrões de treino remoto ainda em elaboração e preocupações de segurança em pacientes com maior risco. A adaptação do ambiente de reabilitação cardiopulmonar durante a pandemia de COVID-19 está detalhada na Tabela 11.
Recomendações para a adaptação dos centros de reabilitação cardiopulmonar para a pandemia da COVID-19
Aplicar o questionário de rastreamento de sintomas e contato (Suplemento A) e cancelar o atendimento presencial em caso de qualquer resposta positiva
Uso obrigatório de máscaras cirúrgicas pelo paciente e pela equipe durante toda a permanência no centro de reabilitação
Manter distância mínima de 2,0 m, sempre que possível, durante o uso de aparelhos (cicloergômetro, esteira)
Organizar sessões individuais ou reduzir o número de pacientes por atendimento o máximo possível
Desinfecção sistemática do material utilizado antes e depois de cada atividade
Utilizar programas mais curtos, concentrando os esforços nos componentes principais de cada paciente atendido
Substituir, sempre que possível, as sessões presenciais por avaliação e monitoramento remotos, orientando os pacientes de acordo com o equipamento e com o meio de comunicação mais adequado para o momento (telefone, mensagens de texto, e-mails, consultas por vídeo-chamada, plataformas e aplicativos dedicados)
Promover estratégias especiais para a maioria dos imunocomprometidos, como pacientes transplantados cardíacos
Interromper as atividades comunitárias que não respeitem as regras de distanciamento social
10. Segurança dos Pacientes e Profissionais de Saúde na Pandemia
Proteger pacientes e profissionais de saúde em todos os níveis deve ser o objetivo principal na retomada das atividades durante a pandemia. Estudos já demonstraram a alta taxa de contaminação entre profissionais da saúde, além do potencial papel desse grupo na disseminação da COVID-19, como superdisseminadores, tanto no ambiente de trabalho quanto na comunidade.
A higienização das mãos e o uso adequado do EPI são imprescindíveis para minimizar os riscos de contaminação dos trabalhadores de saúde pelo SARS-CoV-2. Desse modo, é de suma importância que toda a equipe receba treinamento sobre a utilização correta do EPI, com atenção especial à paramentação e à desparamentação, que devem ser padronizadas para reduzir o risco de contaminação. Toda a equipe deve receber capacitação e demonstrar habilidade para colocação, uso, retirada e descarte correto e seguro do EPI.3,26
A orientação de utilização do EPI específico deve ser baseada no risco biológico a que os profissionais estarão expostos durante as atividades e deve atender às seguintes recomendações:
Regularização junto aos órgãos certificadores e à Anvisa;
Utilização adequada, higienização ou descarte periódico, conforme recomendações técnicas;
Inspeção, reparo e substituição de acordo com instruções do fabricante.
No entanto, além da segurança física da equipe, deve-se considerar também a segurança legal, psicológica, econômica e informacional.
a. Segurança Física
Assegurar a integridade física do profissional de saúde envolvido é uma das principais metas na implantação de medidas de retorno às atividades. Além do treinamento contínuo de toda a equipe, da aplicação diária do Questionário de Sintomas e Exposição em toda a equipe e do rastreamento de contatos de casos confirmados, são essenciais o fornecimento e o uso racional e sistemático de EPI.
Seleção da Equipe no Retorno ao Trabalho
Como os serviços voltarão de forma gradual à sua capacidade total, é importante selecionar para o retorno inicialmente os profissionais de saúde com menor risco e considerar a adequação do risco aos ambientes de trabalho onde o profissional é alocado.
Primeiramente, evidências sugerem que os profissionais mais jovens e sem fatores de risco sejam priorizados em ambientes de “contato próximo” e “invasivo de vias aéreas”, onde o risco ocupacional de infecção por SARS-CoV-2 é maior. Por outro lado, profissionais idosos ou de meia-idade com fatores de risco devem ser encorajados, até momento oportuno, a manter-se em ambiente de atendimento remoto e/ou com distanciamento físico rigoroso. Para os demais casos, pode-se seguir a Tabela 12.
Classificação das prioridades a serem consideradas para retorno da equipe de trabalho
Jovem, sem fator de risco
Meia-idade ou jovem com fator de risco*
Idoso ou meia-idade com fator de risco*
Contato invasivo de vias aéreas
1
2
3
Contato próximo
1
2
3
Contato moderado
1
2
2
Sem contato / Remoto
1
1
1
Prioridade 1 – retornar imediatamente
Prioridade 2 – retornar após esgotados os profissionais de saúde em prioridade 1
Prioridade 3 – Não retornar a princípio, salvo extrema necessidade
Os fatores de risco estão listados na Tabela 4
Medidas de Controle de Transmissão e Isolamento de Casos Suspeitos
O profissional de saúde que apresentar sintomas sugestivos de infecção por SARS-CoV-2 deve ser prontamente afastado. A seguir, deve-se realizar a investigação dos contatos dos 4 dias anteriores ao início dos sintomas. Os contatos devem ser monitorados, orientados a fazer quarentena por 10 dias do último contato e, caso disponível, realizar swab nasofaríngeo para pesquisa do vírus por RT-PCR.
Critérios para Retorno às Atividades Laborais após COVID-19• Casos suspeitos
O profissional de saúde com quadro clínico suspeito de COVID-19 (RT-PCR negativo ou não coletado) poderá retornar às atividades após preenchidos ambos os critérios:
1. Pelo menos 3 dias (72 horas) após critério de recuperação clínica, definida como:
Resolução da febre sem o uso de antitérmicos.
Melhora dos sintomas respiratórios (tosse, falta de ar) E
2. Pelo menos 10 dias desde o início dos sintomas.
• Casos confirmados
Sintomáticos
O profissional de saúde com confirmação de COVID-19 (RT-PCR positivo) poderá retornar às atividades após preenchidos ambos os critérios:
1. Pelo menos 3 dias (72 horas) após critério de recuperação clínica, definida como:
Resolução da febre sem o uso antitérmicos.
Melhora dos sintomas respiratórios (tosse, falta de ar), E
2. Pelo menos 10 dias desde o início dos sintomas.
Assintomáticos
Devido à ausência de sintomas, não é possível avaliar onde esses indivíduos estão no curso de sua doença. Assim, caso haja confirmação por RT-PCR positivo em assintomático, o critério para liberação do isolamento será:
Pelo menos 10 dias do resultado do teste positivo.
Para pacientes assintomáticos confirmados por testes sorológicos, não há orientação clara sobre o retorno às atividades após testes positivos. No entanto, levando-se em conta a segurança do ambiente de trabalho, deve-se considerar a estratégia mais segura. Logo, sugere-se:
Sorologia IgM ou IgA reagente ou IgG/IgM reagentes – retorno após 10 dias do teste.
Sorologia IgG reagente – sem necessidade de afastamento.
Aconselha-se consultar especialistas em doenças infecciosas para definir tempo de retorno ao trabalho para os indivíduos que possam permanecer transmissores por mais de 10 dias (por exemplo, imunocomprometidos).
Residência Médica e Complementação especializada
Os estagiários são uma parte importante dos programas e serviços de cardiologia em boa parcela do país. Durante a pandemia do COVID-19, muitos deles foram transferidos de seus estágios de imagem para o atendimento clínico de pacientes com COVID-19 em hospital e unidades de terapia intensiva.
No retorno às atividades, sugere-se que os iniciantes sejam deslocados para divisões onde sua inexperiência não aumente o tempo de exposição da equipe ao paciente. A educação precisa ser revisada buscando novos métodos de aprendizado, incluindo abordagens de aprendizado baseadas em videoconferências e treinamento remoto.
b. Segurança Legal
Pacientes admitidos devem assinar previamente termo de consentimento, de preferência contendo informações de que estão cientes que o procedimento está sendo realizado durante epidemia de COVID-19, com riscos inerentes ao procedimento e ao momento excepcional. Também são recomendados documentação e armazenamento dos questionários diários de sintomas e exposição tanto dos profissionais de saúde como dos pacientes, para caso haja necessidade futura, assim como documentação por escrito de rotinas de precaução contra transmissão consideradas pela equipe responsável pelo atendimento.
Profissionais de Saúde em Situação de Risco
Como citado anteriormente no tópico de Seleção da equipe no retorno às atividades, alguns profissionais não retornarão de imediato ao trabalho. Nesses casos de afastamento (Tabelas 6 e 12) ou durante o período de sintomas, isolamento e reabilitação em caso de infecção por SARS-CoV-2, faz-se necessária uma rede de apoio entre os especialistas para encaminhamento imediato dos pacientes sob sua custódia.
c. Segurança Psicológica
À medida que a situação de pandemia continua, são necessárias estratégias para apoiar psicologicamente os profissionais de saúde, em especial o grupo mais suscetível a sofrimento psicológico. O suporte psicológico pode incluir serviços de aconselhamento e desenvolvimento de sistemas de apoio entre colegas. São também parte do plano:27,28
Monitorar constantemente a equipe quanto ao bem-estar, em especial se for necessário trabalhar em jornadas prolongadas ou quando remanejados para áreas desconhecidas.
Facilitar o acesso aos serviços de saúde mental e de apoio psicossocial.
Manter busca ativa de profissionais em condições psicológicas comprometidas e em situação de burnout.
Exigir o feedback periódico dos colaboradores.
Fornecer atualizações de informações precisas a todos os funcionários.
Considerar rodízios das funções de maior estresse físico/emocional com as de menor estresse.
d. Segurança Econômica
No momento atual, os custos crescentes com o cuidado ao paciente com COVID-19, aliados à receita reduzida, pressionam financeiramente as instituições de saúde tanto no ambiente público como na iniciativa privada. É essencial que o comitê diretor mantenha atualizado de maneira constante o planejamento financeiro, negociando os repasses públicos no ambiente do Sistema Único de Saúde, ainda mais sobrecarregado nessa pandemia, e assegurando-se de acordo com a previsão de receitas quando na saúde suplementar. Ênfase particular deve ser dada ao aumento de custos associados a adaptação ambiental, uso de EPI e redução da capacidade de atendimento para garantir o distanciamento físico dos pacientes durante o fluxo no serviço de saúde.
e. Segurança Informacional
O combate a notícias falsas e o oferecimento de uma literatura de saúde apropriada aos pacientes são missões do cardiologista e da equipe multidisciplinar. A SBC tem emitido informes técnicos orientados ao cardiologista e aos pacientes. A Organização Mundial de Saúde e entidades governamentais têm mostrado sua preocupação sobre a “infodemia” (com a propagação de notícias falsas) e seus impactos sobre a saúde física e psicológica dos pacientes.
É de responsabilidade da equipe de saúde manter-se atualizada e fornecer aos pacientes informações claras, objetivas e embasadas em fontes seguras para evitar a propagação de informações incorretas, incompletas, mal interpretadas ou falsas.
Nota: Estes Posicionamentos se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.
11. Suplemento A
Questionário de Sintomas e Exposição para ser aplicado antes da realização de procedimentos intervencionistas eletivos
Questionário de sintomas:
Nos últimos 14 dias você apresentou algum desses sintomas?
Sintomas maiores (basta 1 para suspeita):
Febre
Tosse
Falta de ar
Confusão mental
Perda da sensação de gosto / cheiro
Sintomas menores (são necessários 2 para suspeita):
Fadiga/cansaço
Diarreia
Nariz escorrendo
Náusea e/ou vômitos
Dor de garganta
Dor de cabeça
Conjuntivite
Outro:_________________________
Questionário de Exposição:
1. Nos últimos 14 dias você teve contato, por mais de 15 minutos e a uma distância menor que 2,0 m, com alguma pessoa diagnosticada ou identificada pelo médico como suspeita de COVID-19?
□ SIM □ NÃO
2. Nos últimos 14 dias você esteve internado em algum serviço de saúde?
□ SIM □ NÃO
3. Se profissional de saúde: Você esteve em contato sem uso de EPI com pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19?
□ SIM □ NÃO
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Craveiro de20000-0001-9454-5236PeixotoDriele30000-0003-1455-4074MirandaÉrique José Farias Peixoto de40000-0002-7452-3870MesquitaEvandro Tinoco560000-0002-7040-396XBrandãoAndréa Araujo70000-0003-3345-8862SaraivaJosé Francisco Kerr80000-0002-0711-7995BarberatoSilvio Henrique90000-0001-7603-2752BacalFernando10110000-0003-1253-1514LopesMarcelo Antônio Cartaxo Queiroga12São PauloSPBrazilHospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP – BrazilSão PauloSPBrazilHospital Sírio Libanês, São Paulo, SP – BrazilSão PauloSPBrazilInstituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), São Paulo, SP – BrazilSão PauloSPBrazilBayer Pharmaceuticals SA, São Paulo, SP – BrazilNiteróiRJBrazilUniversidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ – BrazilRio de JaneiroRJBrazilCentro de Ensino e Treinamento Edson de Godoy Bueno / UHG, Rio de Janeiro, RJ – BrazilRio de JaneiroRJBrazilFaculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ), Rio de Janeiro, RJ – BrazilcampinasSPBrazilSociedade Campineira de Educação e Instrução, campinas, SP – BrazilCuritibaPRBrazilCardioEco Centro de Diagnóstico Cardiovascular, Curitiba, PR – BrazilSão PauloSPBrazilInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – BrazilSão PauloSPBrazilHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – BrazilJoão PessoaPBBrazilHospital Alberto Urquiza Wanderley, João Pessoa, PB – BrazilCorresponding Address: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de Janeiro – Postal Code: 20020-907. E-mail: diretrizes@cardiol.br
Development: Brazilian Society of Cardiology
Norms and Guidelines Council (2020-2021): Brivaldo Markman Filho, Antonio Carlos Sobral Sousa, Aurora Felice Castro Issa, Bruno Ramos Nascimento, Harry Correa Filho, Marcelo Luiz Campos Vieira
Norms and Guidelines Coordinator (2020-2021): Brivaldo Markman Filho
The report below lists declarations of interest as reported to the SBC by the experts during the period of the development of these update, 2020.
Expert
Type of relationship with industry
Andréa Araujo Brandão
FINANCIAL DECLARATIONA - ECONOMICALLY RELEVANT PAYMENTS OF ANY KIND MADE TO (i) YOU, (ii) YOUR SPOUSE/PARTNER OR ANY OTHER PERSON LIVING WITH YOU, (iii) ANY LEGAL PERSON IN WHICH ANY OF THESE IS EITHER A DIRECT OR INDIRECT CONTROLLING OWNER, BUSINESS PARTNER, SHAREHOLDER OR PARTICIPANT; ANY PAYMENTS RECEIVED FOR LECTURES, LESSONS, TRAINING INSTRUCTION, COMPENSATION, FEES PAID FOR PARTICIPATION IN ADVISORY BOARDS, INVESTIGATIVE BOARDS OR OTHER COMMITTEES, ETC. FROM THE BRAZILIAN OR INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL, ORTHOSIS, PROSTHESIS, EQUIPMENT AND IMPLANTS INDUSTRY:- Servier: Lectures - Libbs: Hypertension - Novartis: Heart failure - EMS: Hypertension - Sandoz: Hypertension - Abbott: Hypertension OTHER RELATIONSHIPS FUNDING OF CONTINUING MEDICAL EDUCATION ACTIVITIES, INCLUDING TRAVEL, ACCOMMODATION AND REGISTRATION IN CONFERENCES AND COURSES, FROM THE BRAZILIAN OR INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL, ORTHOSIS, PROSTHESIS, EQUIPMENT AND IMPLANTS INDUSTRY: - Servier: Hypertension
Driele Peixoto
Nothing to be declared
Érique José Farias Peixoto de Miranda,
FINANCIAL DECLARATION A - ECONOMICALLY RELEVANT PAYMENTS OF ANY KIND MADE TO (i) YOU, (ii) YOUR SPOUSE/PARTNER OR ANY OTHER PERSON LIVING WITH YOU, (iii) ANY LEGAL PERSON IN WHICH ANY OF THESE IS EITHER A DIRECT OR INDIRECT CONTROLLING OWNER, BUSINESS PARTNER, SHAREHOLDER OR PARTICIPANT; ANY PAYMENTS RECEIVED FOR LECTURES, LESSONS, TRAINING INSTRUCTION, COMPENSATION, FEES PAID FOR PARTICIPATION IN ADVISORY BOARDS, INVESTIGATIVE BOARDS OR OTHER COMMITTEES, ETC. FROM THE BRAZILIAN OR INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL, ORTHOSIS, PROSTHESIS, EQUIPMENT AND IMPLANTS INDUSTRY: - Bayer: Xarelto OTHER RELATIONSHIPS EMPLOYMENT RELATIONSHIP WITH THE BRAZILIAN OR INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL, ORTHOSIS, PROSTHESIS, EQUIPMENT AND IMPLANTS INDUSTRY, AS WELL AS ANY EMPLOYMENT RELATIONSHIP WITH HEALTH INSURANCE COMPANIES OR MEDICAL AUDIT COMPANIES (INCLUDING PART-TIME JOBS) IN THE YEAR TO WHICH YOUR DECLARATION REFERS: - Bayer
Evandro Tinoco Mesquita
OTHER RELATIONSHIPS EMPLOYMENT RELATIONSHIP WITH THE BRAZILIAN OR INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL, ORTHOSIS, PROSTHESIS, EQUIPMENT AND IMPLANTS INDUSTRY, AS WELL AS ANY EMPLOYMENT RELATIONSHIP WITH HEALTH INSURANCE COMPANIES OR MEDICAL AUDIT COMPANIES (INCLUDING PART-TIME JOBS) IN THE YEAR TO WHICH YOUR DECLARATION REFERS: - UnitedHealth Group
Fernando Bacal
FINANCIAL DECLARATION A - ECONOMICALLY RELEVANT PAYMENTS OF ANY KIND MADE TO (i) YOU, (ii) YOUR SPOUSE/PARTNER OR ANY OTHER PERSON LIVING WITH YOU, (iii) ANY LEGAL PERSON IN WHICH ANY OF THESE IS EITHER A DIRECT OR INDIRECT CONTROLLING OWNER, BUSINESS PARTNER, SHAREHOLDER OR PARTICIPANT; ANY PAYMENTS RECEIVED FOR LECTURES, LESSONS, TRAINING INSTRUCTION, COMPENSATION, FEES PAID FOR PARTICIPATION IN ADVISORY BOARDS, INVESTIGATIVE BOARDS OR OTHER COMMITTEES, ETC. FROM THE BRAZILIAN OR INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL, ORTHOSIS, PROSTHESIS, EQUIPMENT AND IMPLANTS INDUSTRY: - Novartis: Entresto
Giuliano Generoso
Nothing to be declared
José Francisco Kerr Saraiva
Nothing to be declared
Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes
Nothing to be declared
Marcio Sommer Bittencourt
FINANCIAL DECLARATION A - ECONOMICALLY RELEVANT PAYMENTS OF ANY KIND MADE TO (i) YOU, (ii) YOUR SPOUSE/PARTNER OR ANY OTHER PERSON LIVING WITH YOU, (iii) ANY LEGAL PERSON IN WHICH ANY OF THESE IS EITHER A DIRECT OR INDIRECT CONTROLLING OWNER, BUSINESS PARTNER, SHAREHOLDER OR PARTICIPANT; ANY PAYMENTS RECEIVED FOR LECTURES, LESSONS, TRAINING INSTRUCTION, COMPENSATION, FEES PAID FOR PARTICIPATION IN ADVISORY BOARDS, INVESTIGATIVE BOARDS OR OTHER COMMITTEES, ETC. FROM THE BRAZILIAN OR INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL, ORTHOSIS, PROSTHESIS, EQUIPMENT AND IMPLANTS INDUSTRY: - Sanofi: Research - EMS: Lectures Novo Nordisk: Lectures C - PERSONAL RESEARCH FUNDING PAID BY THE BRAZILIAN OR INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL, ORTHOSIS, PROSTHESIS, EQUIPMENT AND IMPLANTS INDUSTRY: - Sanofi: Research
Pedro Henrique M. Craveiro de Melo
Nothing to be declared
Silvio Henrique Barberato
Nothing to be declared
1. Introduction and General Concepts
The pandemic resulting from the novel coronavirus (SARS-CoV-2) infection, named COVID-19, emerged in Wuhan, China, in December 2019.1,2 Since then, millions of people around the world have been affected and hundreds of thousands have died.
The virus spreads mainly from person to person,1,2 directly via the airways or indirectly through contact with contaminated surfaces and objects. Respiratory infections occur through the transmission of virus-filled droplets (> 5 μm, approximate extension of 1.5 m) or aerosols (≤ 5 μm, approximate extension of 8 m) exhaled by infected individuals.3,4 Recent data have suggested the possibility of airborne transmission. The contact of the contaminated respiratory droplets, eliminated when infected persons breath, talk, sneeze and cough, with the ocular, oral and nasal mucosa of susceptible individuals results in SARS-CoV-2 transmission. With the dissemination of COVID-19 and the fast increase in the number of cases, studies have shown the viability of the virus in the environment as well as the role played by contaminated surfaces in SARS-CoV-2 hospital spread.5 Based on droplet transmission, the Centers for Disease Control and Prevention of the United States have recommended the practice of physical distancing of at least 1.5 m and hand hygiene to reduce viral spread.
The COVID-19 clinical presentation can range from mild/moderate illness, which affects 80% of the cases, to more severe illness, which affects the other 20% with findings that in Brazil are comparable to those of the severe acute respiratory syndrome (SARS).6 The most sensitive symptoms of mild to moderate illness are dry cough and fever, which might or not be present at disease onset, while the most specific symptoms are olfactory and gustative disorders.7,8 The SARS is defined as a influenza-like illness (ILI) associated with dyspnea/respiratory distress OR persistent chest pressure OR O2 saturation <95% on room air OR bluish coloration of lips and face, with tachypnea, cyanosis and severe pulmonary impairment.
Because of the virus spread potential, the severe clinical presentation of some cases and the lack of a specific viral treatment, or even a vaccine, nonpharmacological measures have been the most effective interventions to contain disease spread.9,10 Such non-pharmaceutical interventions are aimed at reducing the person-to-person viral transmission by limiting the contact between infected and susceptible individuals, either by increasing the distance between people or reducing the intensity and duration of the contact or by using measures and physical or chemical devices that help prevent the person-to-person viral spread.
The non-pharmaceutical interventions can be as follows:
Physical distancing: consists in keeping a minimum physical distance of 2.0 m between individuals, some examples being school dismissal, closure of crowded places, and travel restrictions.
Measures of transmission blockade: hand hygiene with water and soap or alcohol, respiratory etiquette, and use of face masks or other physical contact barriers.
Identification and isolation of cases of suspected or confirmed COVID-19: maintain individual isolation.
Quarantine of contacts: active tracing of contacts of confirmed cases and their household confinement, in addition to clinical course monitoring of suspected cases.
This pandemic is a daunting challenge to the population. The current humanitarian crisis is due not only to COVID-19 itself, but also to the collateral damage associated with the following: the delay and reduction in the care provided to other diseases in emergency settings; the reduction in the access to care provided to chronic illnesses in outpatient settings; and the higher exposure to risk factors for the development of other diseases (sedentary lifestyle, obesity, anxiety, and emotional stress). Moreover, economic losses pile up, as do the psychological impact and burnout associated with the COVID-19 pandemic. The decrease in the proper delivery of general healthcare can occur mainly in two circumstances. First, there is a reduction in the number of routine medical consultations and tests. This disruption in the chronic patients’ care might lead to acute decompensation of some conditions, such as arterial hypertension, diabetes, and heart failure. Similarly, other severe consequences to face might be related to the reduction in the search for urgency and emergency healthcare for time-sensitive circumstances, such as acute coronary syndromes, acute heart failure, and stroke, for which delay compromises outcomes.11-13
To minimize those adversities, the Brazilian Society of Cardiology (SBC) has compiled recent evidence, which is limited and sometimes grounded in expert opinions or preliminary reports, to create structured guidance aimed at reconnecting physicians to patients for a planned reopening of cardiological services. Such guidance is intended for risk reduction for not only patients and patient companions, but also healthcare professionals involved in the clinical activities of Cardiology.
The recommendations presented in this document are based on evidence available at the time of its elaboration and on expert opinions. The knowledge about COVID-19 progresses fast and dynamically, thus the protocols for the safe return of medical care, as well as of invasive and non-invasive procedures, are constantly being updated. This project was conceived by the SBC to be a source of reference material for its associates. The recommendations presented, however, should not be used as the sole base to define local protocols, and other updated sources should be considered as the knowledge in the field evolves.
This position paper was aimed at aligning the following demands:
To minimize the risk of SARS-CoV-2 transmission among patients, healthcare personnel and others involved in the patient’s care.
To early identify patients with suspected COVID-19 and conduct triage to assign proper levels of care, to reduce the risk of complications from COVID-19 and ongoing cardiovascular diseases, and to reduce the risk of viral transmission.
To provide patients and healthcare professionals with safe and reliable information on COVID-19-related care.
To reduce the negative impact from the lack of outpatient management of pre-existing conditions on the emergency and hospital admission settings.
To optimize the use of personal protective equipment (PPE).
Thus, to deliver excellent care, ensuring the safety of healthcare professionals and patients with cardiovascular disease, we should consider the following assumptions:
Because the clinical presentation varies, the definition of the presence or absence of SARS-CoV-2 infection might not be possible based only on initial clinical assessment. Clear screening protocols should be used to minimize the traffic of patients with suspected COVID-19 in the healthcare setting, except for urgency or emergency care. When necessary, that traffic should occur with the lowest possible risk of contamination.
All healthcare professionals should undergo continuous training regarding good practices, institutional protocols, and patient care flowcharts.
The delivery of emergency care should follow the same protocol of the care provided to patients with confirmed/suspected COVID-19, since COVID-19 cannot be ruled out timely for the proper care in the emergency setting, which should continue to operate at full capacity.
Elective and semi-elective procedures will be resumed after thorough planning, but should be restricted to limited capacity, with continuous reassessment by the steering committee, always respecting authorizations and occasional traffic restrictions, and reopening of medical services defined by competent authorities.
Separate pathways for traffic, with access routes to diagnostic equipment clearly indicated using adequate signage to the transportation services, patients and other workers who do not belong to the medical sector, aiming at minimizing contact and exposure. For individuals with suspected or confirmed COVID-19 requiring a test or procedure, the healthcare flows and pathways, as well as the corresponding waiting areas, should be set up apart from the flows and pathways for those without suspected SARS-CoV-2 infection.
Reduction in the traffic and exposure of healthcare workers (receptionists, and hygiene and administrative professionals).
Finally, the hierarchy of the healthcare flows in different areas of Cardiology requires the definition of the patient’s clinical profile, of the physical distancing between the patient and the healthcare team, of the type of their contact during the delivery of care, in addition to the level of urgency for the treatment of heart diseases.
The reopening time of Cardiology services should align with institutional policies and follow the recommendations of competent authorities. Important considerations include the local incidence of patients with SARS-CoV-2 infection, the trend in the number of disease cases, and the institutional resources available, including facilities, human resources, and PPE supply chains. For example, if the PPE storage is limited, the transitory suspension of elective care delivery might be necessary to prevent PPE shortage in the urgency and emergency care.
As the Brazilian regions tend towards the COVID-19 epidemic control after its transforming impact on healthcare services, that guidance might relax restrictions on a regional basis. Therefore, monitoring patients and healthcare workers is crucial to identify the progression of possible local transmission and the need to increase the response level inside medical institutions, particularly those with hospital beds. Thus, the medical community must remain on the alert and attentive to the evolving character of the recommendations both in the state or municipal level and even in their offices, clinics, and hospitals.
2. Healthcare and Patient’s Clinical Profiles, and Healthcare Environmenta. General Guidance to all Healthcare Settings
To resume healthcare activities safely, it is essential that all medical services define a local plan elaborated with the active participation of the medical staff, of the professionals with experience in infection control and patient’s safety, as well as of all healthcare professionals involved. Thus, the following initial measures, applicable to all healthcare levels, are proposed:
Activities should resume with limited capacity, for example, 25% of the pre-COVID-19 maximum capacity, enabling the controlled implementation of interventions and assessment of healthcare flow. After obtaining an appropriate flow, the healthcare volume can be increased in a staggered way. However, reaching the pre-COVID-19 flow volumes should not be expected during the period of relaxation of restrictions because of the adaptations required. The potential impact of these measures on the financial sustainability of the health service should be considered.
The care of more symptomatic patients and those with illnesses most likely to decompensate within the next few weeks or months should be prioritized, lowering the chance of hospitalizations and complications in the short and medium term, and helping fight the overload of the hospital admission system.
Aiming at ensuring physical distancing, adaptations in the physical structure, such as flooring demarcation, are required in association with the installation of physical barriers in the workplace, such as acrylic or glass panels.
Ensure that hygiene and cleaning materials, such as alcohol gel, tissue papers and hand soap, are readily available and easily reached, in addition to ensuring the proper disposal of residues.
Elaborate visual reminders, such as banners and posters, which should be made available to patients digitally or displayed at the entrance of the service and at strategic places disclosing key information on hand hygiene, respiratory etiquette, and COVID-19 major signs and symptoms.
Make sure all healthcare personnel wear proper PPE continuously during the entire time of care delivery (Figure 1).
Make sure all patients and patient companions older than 2 years wear a mask, and, for those who do not, provide one at the time of triage. It is worth emphasizing that some healthcare settings with proper characteristics, such as hospitals, might have specific regulation enforcing the use of disposable surgical masks. These specifications should be considered by the health services when defining which mask the patient is required to wear.
For bigger-size medical services with larger teams of workers, a reopening committee should be constituted for the continuous discussion of the adjustments required in the interventions and healthcare volume to reduce the risk of transmission.
On the day before the consultation or test, the Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures (Appendix A) should be applied via email or telephone contact. All patients should complete that questionnaire verbally (telephone) or in writing (e-mail or printed).
Upon arrival for healthcare, all patients should have their body temperature measured.
When a consultation or test is required for a patient with suspected or confirmed COVID-19, a separate room should be reserved for it.
In the hospital setting, barriers should be placed for outpatients, creating ‘clean’ entrances and exits, that is, preventing contact with inpatients.
For urgency and emergency care (definition in section 2b), where neither previous screening nor healthcare delay is possible, apply objectively, after standard cardiac assessment, the Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures to define the epidemiological status.
Guidance on PPE according to the risk levels. For level 2, goggles can be replaced with face shield. At level 3, the face shield is mandatory and cannot be replaced by goggles. Adapted from GVIMS/GGTES/ANVISA.
In case of any positive answer to that questionnaire (Appendix A):
Make sure the patient wears a surgical mask.
Keep the patient in a separate waiting room, with doors closed and, if possible, adequate signage.
Keep physical distancing of 2.0 m.
The supervisor and medical care provider should be informed, and all healthcare personnel involved should be wearing proper PPE.
Urgency and emergency services should define a specific healthcare flow according to the local structure available.
b. Definition of the Cardiological Care Profile According to its Urgency
Defining the healthcare protocol requires considering the patient’s clinical condition and its urgency. Therefore, four care profiles were defined according to the patients’ clinical characteristics and risk of worsening due to postponing the care:
Profile A: emergency care setting: when the care, assessment and intervention should be performed within the next minutes or hours.
Profile B: urgent care setting: when the care, assessment and intervention should be performed within the next days.
Profile C: semi-elective care setting: when the care, assessment and intervention should be performed within the next weeks, ideally within 3 months.
Profile D: elective care setting: when the care, assessment and intervention are not deemed necessary in the short term and could be postponed for more than 3 months.
Table 1 shows the major clinical presentations of the cardiovascular diseases according to the above classification of healthcare required.
Major clinical presentations of cardiovascular diseases according to the urgency of the healthcare required
Emergency healthcare setting
ST-elevation myocardial infarction
High-risk acute coronary syndrome
Refractory ventricular arrhythmia
AF due to ventricular pre-excitation syndrome
Acute aortic syndromes
Corrections of cardiac anatomical dysfunctions leading to cardiogenic shock
Dysfunction of an intra- or extracorporeal MCAD
Bradyarrhythmias and tachyarrhythmias with hemodynamic repercussion
New cardiac anatomical change in a previously healthy patient
CIED with battery requiring non-urgent replacement
Elective healthcare setting
Other cases
AF: atrial fibrillation; CIED: cardiac implantable electronic device; MCAD: mechanical circulatory assistance device; NYHA: New York Heart Association.
c. Definition of the Patient’s Clinical Profile (COVID-19 Status)
The clinical presentation compatible with suspected or confirmed COVID-19 should consider the definition of FLS and SARS as shown in Table 2.
Definition of influenza-like illness (ILI) and severe acute respiratory syndrome (SARS)
Classification
Clinical characteristics
ILI
Respiratory symptoms, such as cough, runny nose, sore throat, with or without fever*
SARS
O2 saturation <95% on room air AND/OR respiratory rate ≥24 bpm
Fever may not be present in some cases, such as elderly and immunocompromised patients, when the clinical assessment should be taken into consideration.
The clinical criterion, however, does not allow to establish the etiology, and other agents should enter in the differential diagnosis, based on epidemiological evidence, laboratory tests, and radiological findings.
Regarding the SARS-CoV-2 infection, a patient’s clinical profile can be as follows:
With suspected COVID-19: case suspected of FLS or SARS based on presumptive clinical, radiological or laboratory criterion.
With confirmed active COVID-19: case suspected of FLS or SARS with SARS-CoV-2 infection confirmed by use of a definitive laboratory method (positive RT-PCR for SARS-CoV-2) or IgM serology AND:
within 10 days from symptom onset or from the test date, if asymptomatic; OR
within 3 days from the last COVID-19-related symptom.
With confirmed resolved COVID-19: confirmed COVID-19 with evidence of improvement of clinical findings, defined as absence of fever for >3 days and improvement of the respiratory symptoms (cough, shortness of breath) AND:
at least 10 days have passed since the first symptoms OR
positive IgG serology with clinical history compatible with previous COVID-19
Contact of a suspected or confirmed case: an individual who came into contact (workplace, household) within the last 14 days with another classified into one of the three clinical profiles above.
Asymptomatic individual without recent contact with a case: an individual with neither symptom suggestive of SARS-CoV-2 infection within the last 10 days nor contact with a suspected or confirmed case within the last 14 days.
COVID-19 ruled out: Case suspected of FLS or SARS without laboratory confirmation of SARS-CoV-2 infection during the diagnostic window of opportunity OR laboratory confirmation of another etiological agent, such as influenza virus or respiratory syncytial virus. In highly suspected cases, it might be necessary to repeat the RT-PCR test in 48 hours due to its limited sensitivity.
d. Definition of the Healthcare Environment
The above described clinical profiling is useful not only to define the urgency the medical care requires, but also its structural model of approach. Whenever possible, the risk of exposure of healthcare personnel, patients and patient companions should be minimized, prioritizing a safer, even though effective, care. Thus, the healthcare environment was classified according to the distance and contact duration between patients and healthcare workers:
Environment I: Remote care, where there is no physical contact between the patient and the healthcare team.
Environment II: Moderate-contact setting, where there is in-person contact between the patient and the healthcare team, with short-time exposure (< 15 minutes) and/or greater physical distancing (> 1.5 m).
Environment III: Close-contact setting, there is close or prolonged physical contact between the patient and the healthcare team (>15 minutes, in a closed environment).
Environment IV: Invasive contact and potential airway manipulation, there is either direct contact with the patient or patient’s airway manipulation, and consequent exposure to aerosols.
To make it clearer, Table 3 depicts examples of several environments of routine cardiological care. It is worth emphasizing that diagnostic/procedural reports, whenever possible, should be elaborated and issued remotely.
Classification of Cardiology care environments according to person-to-person contact
Cardiology care environments
Remote care
Decision-making support systems
Teleconsulting, including telephonic guidance
Tele Regulation
Telediagnosis and remotely issued reports
Teleducation
Moderate-contact environment
Parking lot (valet parking)
Receptionists and administrative workers
Security professionals
Close-contact environment
In-person medical appointment
Presence of healthcare personnel in nuclear medicine tests
Presence of healthcare personnel in imaging tests (CT, MRI, echocardiography)
Presence of healthcare personnel in cardiology graphical methods
Invasive contact and potential airway manipulation
Oroscopy and physical exam
Transesophageal echocardiography
Invasive procedures in electrophysiology
Invasive procedures in interventional cardiology
CT, computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging.
3. COVID-19 Precautionary Measures and Confinement
Four levels of occupational risk from exposure to SARS-CoV-2 have been distinguished: extremely high, high, intermediate, and low (Figure 2). The occupational risk assessment depends on the distance and duration of contact between the professional and the patient, on the type of procedure performed and its risk of aerosol generation, in addition to the patient’s clinical profile regarding the SARS-CoV-2 infection.
Pyramid of occupational risk for COVID-19 (adapted from Occupational Safety and Health Administration - OSHA).<xref ref-type="bibr" rid="B14"><sup>14</sup></xref>
Therefore, in addition to standard precautionary measures, the following should be implemented by the healthcare services:
Precautionary measures against contact
Precautionary measures against droplets
Precautionary measures against aerosols
Some aerosol-generating procedures are as follows: tracheal intubation or aspiration, non-invasive mechanical ventilation, cardiopulmonary resuscitation, manual ventilation before intubation, nasotracheal sample collection, bronchoscopy. For the healthcare in which these aerosol-generating procedures are routine or potentially necessary, precautionary measures against droplets should be replaced with precautionary measures against aerosols.
Thus, the necessary PPE for healthcare delivery to suspected or confirmed cases of COVID-19 are as follows:
a. Standard Precautionary Measures
Instituted for all patients and comprise:
Hand hygiene.
Masking – during the COVID-19 pandemic, face masks should be worn for standard precaution, as detailed below for level 1 PPE.
If there is risk of exposure to blood or secretions:
Wear procedural gloves.
Wear goggles and gown.
Dispose PPE waste into appropriate containers.
b. Precautionary Measures Against Contact + Droplets:
Surgical face mask.
Googles or face shield.
Gown with minimum weight of 30 g/m2.
Procedural gloves.
c. Precautionary Measures Against Contact + Aerosols:
N95/PPF2 respirator or equivalent.
Face shield.
Fluid-resistant gown.
Hair cap.
Procedural gloves.
In addition to aerosol-generating procedures, when managing patients with sputum, bleeding, vomiting or diarrhea, the healthcare professional should wear a fluid-resistant gown. The rational use of PPE in healthcare services is required, and because of the risk of PPE shortage, the recommendations on PPE use may change due to contingency plans during the COVID-19 pandemic.
d. Recommendation on PPE Use According to the Procedure Complexity and the Patient’s Clinical Profile (<xref ref-type="fig" rid="f4">Figures 1</xref> and <xref ref-type="fig" rid="f5">2</xref>, <xref ref-type="table" rid="t16">Table 4</xref>)
Definition of the PPE usage level according to risk
Risk
Exposure type
Healthcare type
PPE level
Extremely high risk
Exposure to patients with confirmed or suspected COVID-19
Oroscopy and ophthalmoscopyTEE, exercise stress testingInvasive procedures in electrophysiology and interventional cardiology
Level 3
Invasive contact of airways
Aerosol-generating procedures
High risk
Exposure to patients with confirmed or suspected COVID-19
Nuclear medicine testsImaging tests (CT, MRI, TTE)Graphical methods in cardiology
Level 2
Close-contact environment
Intermediate risk
Frequent and in-person contact
ReceptionistsAdministrative workersParking lot In-person appointment
Level 1
Moderate-contact environment
Low risk
No contact with patients
Tele RegulationTelediagnosisTeleducation
No specific PPE
Remote care
CT: computed tomography; MRI: magnetic resonance imaging; TEE: transesophageal echocardiography; TTE: transthoracic echocardiography. For in-person consultations of patients with suspected or confirmed COVID-19, level 2 PPE should be worn. Some guidelines consider that imaging tests and graphic methods, except for exercise test, require the use of only surgical mask, particularly when the likelihood of active COVID-19 is low, when COVID-19 is resolved or in cases with neither symptoms nor recent contact and a recent negative test for COVID-19.
Level 1 PPE: For intermediate risk, moderate-contact environment.
Standard Precautionary Measures
Indicated for NON-invasive procedures when performed electively AND in patients without suspected COVID-19.
Professionals involved in activities favoring contact between one another greater than 2.0 m can wear a cloth face mask.
If the 2.0 m physical distancing from patient is not guaranteed, a surgical mask should be worn during the activities (Table 5).
Physical barriers, such as acrylic plaques and flooring demarcation, should be installed to favor distancing of at least 2.0 m (Table 5).
Standard precaution according to distancing
Precaution type
Standard
Professionals > 2.0 m from patient
Cloth face mask
Professionals < 2.0 m from patient
Surgical mask
A cloth face mask should not be used by healthcare personnel during care delivery.
Level 2 PPE: For high risk, close-contact environment.
Precautionary Measures Against Contact + Droplets
Indicated for NON-invasive procedures when performed in an emergency situation OR in patients with confirmed OR suspected COVID-19.
Level 3 PPE: For extremely high risk, invasive contact of airways.
Precautionary Measures Against Contact + Aerosols
Indicated for invasive and aerosol-generating procedures performed:
electively AND in patients with no suspected COVID-19.
in an emergency situation OR in patients with confirmed OR suspected COVID-19.
Note: For invasive procedures, replace the PPE (gloves, gowns) with properly sterilized equipment.
It is worth emphasizing that cloth face masks are not PPE, thus they should not be worn by healthcare or ancillary personnel in situations requiring the use of either a surgical mask (during healthcare or direct contact, in which the minimum 2.0 m distance between one another cannot be kept) or an N95/PFF2 respirator (during aerosol-generating procedures).
e. Surface cleaning and disinfection
There is no differentiated recommendation for surface cleaning and disinfection after contact with cases of suspected or confirmed COVID-19. However, it is mandatory that healthcare services revise their operational procedures for cleaning and disinfection of environment and surfaces to ensure better practices and increased periodicity of cleaning.14,15,16
All specific equipment in cardiological management should be cleaned at the end of the workday and professionals should be wearing PPE to prevent contact with infected materials.
Monitors and surfaces of the ultrasound device can be covered with a disposable plastic wrap to reduce the risk of contamination and facilitate cleaning.
After a patient with suspected or confirmed COVID-19 leaves the procedure room, the equipment and all areas that the patient and healthcare professionals had contact with should be cleaned/disinfected with usual sanitizers.
4. Strategic Approach in the Healthcare Environmenta. In-person Healthcare Environment
Classification: Environment II (moderate contact)
Risk: Low to intermediate
In-person healthcare is provided in the out-of-hospital environment, which comprises basic healthcare units, outpatient speciality clinics, hospital outpatient clinics, clinics, and medical offices. These are an essential part of the health system response, because of the potential increase in cardiovascular outcomes in the medium-term due to the deficit in the medical care for that population. Adaptations of the healthcare protocol should include the following changes in routine care:16
Scheduling
Appointments should be scheduled remotely (telephone or online), using dedicated digital platforms or message apps.
Fewer appointments should be scheduled and at longer intervals, allowing a patient to leave the healthcare facility, including the waiting room, before the next one arrives, minimizing contact between one another.
The triage of patients with respiratory symptoms should be performed during scheduling and upon appointment confirmation by using the Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures (Appendix A).
The use of a face mask by the patient and patient companion should be advised and required regardless of either the presence of symptoms or their responses to the Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures.
The patient should be advised to attend the appointment alone, whenever possible. When strictly necessary, indicate that only one companion is allowed, and this person should also complete the same Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures.
Physical Structure/ Waiting Room
Keep the environment ventilated (air conditioning with ventilation, which ensures air exchange, or opened windows).
Downsize the reception personnel that has physical contact with patients.
Install physical barriers in the reception to reduce contact, such as acrylic plaques and flooring demarcation to remind people to maintain at least 2.0 m between one another.
Display visual reminders at the service entrance and strategic places disclosing key information on hand hygiene, respiratory etiquette, and signs and symptoms of suspected COVID-19.
Provide tissue paper for nasal hygiene or respiratory etiquette in the waiting room, in addition to foot-pedal trash cans for discarding tissues and paper towels.
Provide dispensers with alcoholic preparations for hand hygiene and sinks with liquid soap dispensers, paper towel and its support, touchless garbage can.
Encourage waiting in an open or external environment, observing the minimum 2.0 m physical distancing.
Demarcate the minimum 2.0 m distance between the seats.
Provide disposable cups for water and coffee.
Remove shared objects from the room, such as magazines and newspapers.
Advise on hand hygiene before and after completing the forms, using pens, and paying with credit card. Clean the credit card payment machine and, to facilitate the process, the device can be covered with a disposable plastic wrap and cleaned after each use.
Provide surgical masks for patients with respiratory symptoms and instruct them on the correct mask wearing during their entire stay in the unit, if the care is strictly necessary. Patients requiring elective or semi-elective care, however, should return home for individual confinement and investigation for COVID-19, and a new appointment rescheduled for later. Masks should be replaced whenever moist or dirty.
A patient with respiratory symptoms should be referred to a separated room or area, isolated from other patients.
Increase the cleaning and disinfection frequency of the environment, objects and higher-contact surfaces.
Neither carpets soaked in sanitizing solutions nor disinfection booths at the entrance of the service are recommended due to lack of documented efficacy.
No product should be sprayed onto patients, patient companions or healthcare workers because of the high risk of intoxication and lack of scientific evidence for its use.
Patient Companion
Advise patients to come to the appointment alone.
If a companion is required for a patient who needs supervision or for any other reason, allow the presence of only one person who does not belong to the risk group (Table 6).
On the day prior to the appointment, apply the Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures to the patient companion.
Patients requiring elective or semi-elective care with companions who have symptoms or had recent contact with suspected or confirmed COVID-19 cases should not attend a medical appointment.
Patient companions should follow all the instructions and recommendations provided to patients.
Risk group assessment for screening the patient companion
Age > 65 years
Obesity
Systemic arterial hypertension
Diabetes mellitus
Smoking
Heart failure
Chronic obstructive pulmonary disease
Chronic kidney disease
Sickle cell anemia
Continuous immunosuppression (transplants, HIV infection, oncological diseases, chronic use of immunosuppressants)
Asthma (moderate to severe)
Cerebrovascular disease
Pregnancy
Liver disease
b. Healthcare Via Telemedicine
Classification: Environment I (remote)
Risk: None
Telemedicine plays a fundamental role in the rational return to healthcare activities and was detailed in the 2019 Brazilian Society of Cardiology Guideline on Telemedicine in Cardiology.17 In the context of that guideline, we should emphasize the teleconsultation and telemonitoring concepts and highlight that their use is recommended, except for urgency and emergency patients, who require in-person care. In addition to the general recommendation for telemedicine use, it is worth noting that remote care should be preferred when the healthcare provider belongs to the risk group.
All telemedicine consultations must take place with synchronous image and sound, in addition to equipment that ensures patient privacy and confidentiality, as well as proper recording of information in a patient’s medical record.
Telemedicine can be used routinely for pre-consultation by the physician, who should assess the patient’s need for an in-person visit, define the risk of the patient’s clinical findings, refer the patient to a hospital, when necessary, or even solve the case providing complete healthcare via telemedicine.
Remote healthcare should be preferably provided with digital certification and electronic signature, ensuring originality of the information, as well as safety for both physician and patient.
c. Remote Follow-up
Classification: Environment I (remote)
Risk: None
Telemonitoring of necessary vital signs and test results can be performed via other remote access media. Some examples of telemonitoring: follow-up of heart failure symptoms and blood pressure levels; telemetry of cardiac implantable electronic device; remote control of laboratory test results, such as kidney function, anticoagulation etc.
Telemonitoring can and should be used for the remote follow-up of patients to reduce the number of in-person medical visits and, thus, the traffic of patients, whenever possible.
5. Strategic Approach in the Context of Non-Invasive Testsa. Graphical Methods in Cardiology
The complementary graphical methods in Cardiology can be classified according to the environment they are performed in and the distance between patients and healthcare professionals required, as follows:
Remote Healthcare
Home Blood Pressure Monitoring (HBPM).
Moderate-contact Environment
Electrocardiography at rest.
Holter.
Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM).
Close-contact Environment
Tilt-table test.
Similarly to the instructions provided to other Cardiology areas, appointments should be scheduled remotely and at programmed hours to reduce the number of people at the same time in the waiting room. The Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures should be applied on the day before the procedure for both the patient and the patient companion, which should only be present if essential and not belonging to the risk group for COVID-19 (Table 6).
In the specific context of the graphical methods, remote diagnostic media should be encouraged, such as remote access and real-time telediagnosis, which reduce not only the number of healthcare professionals exposed but the duration of their exposure as well. When these tests cannot be delayed, the instructions include:
Issue electrocardiogram, Holter, ABPM and HBPM reports remotely.
Prioritize the use of HBPM over ABPM, whenever possible.
Follow the institutional protocols of distancing and hygiene/cleaning for the facility and the return of Holter and ABPM devices.
To assess myocardial ischemia, consider an alternative to exercise testing, with association of imaging techniques and pharmacological stress to reduce the personnel exposure to droplets and aerosols.
b. Exercise Stress Testing
Classification: Invasive contact of airways
Risk: Extremely high
Exercise testing is a valuable tool, considering its widespread use, and the major method for assessing myocardial ischemia in several services across the country. However, one should be cautious during the period of sustained community transmission of COVID-19, because of the higher risk of disease spread resulting from the increase in the patient’s respiratory rate and emission of droplets during the test, as well as the long length of stay in the testing room, which is a closed environment. Therefore, elective and semi-elective tests should be considered on a case-by-case basis. Postponing an exercise test is recommended during the phase of higher community transmission of SARS-CoV-2.
In the rare situation in which exercise testing is deemed necessary for a patient with recent suspected or confirmed COVID-19, it should be performed observing the specific level 3 (contact precaution + aerosols). Due to the fact that scientific evidence is still uncertain regarding this type of exposure, there is a possibility of a change in the recommendation in future publications.
With regard to the tilt test, although there is prolonged exposure by the health professional, there is no increase in respiratory work, and it can be inferred that the risk of transmission is not so increasing. Therefore, level 3 precaution is recommended.
When undergoing an exercise test, patients should wear a surgical mask during all the procedure.18
Other people should not be present in the testing room (relatives, coaches etc.).
Automatic blood pressure cuffs should be used whenever available.
The healthcare team should wear proper PPE according to their distance from the patient, specific level 2 precaution.
During the entire procedure, the healthcare team should stay at least 2.0 m away from the patient.
The testing room should be actively ventilated and ideally at least 60 minutes between individual tests should be observed for each treadmill, allowing enough time for proper hygiene of the equipment.
All equipment used for the test should be thoroughly cleaned between each patient assessed.
c. Echocardiography
The reopening of echocardiography services should contemplate the already described measures regarding remote scheduling, larger interval between appointments, recommendations for patient companions, environment cleaning and hygiene, and physical distancing. Because of the close contact between the equipment operator and patients required during image acquisition, postponing elective and semi-elective tests should be considered during the sustained community transmission period, mainly for patients of the risk groups (Table 7).
Priority regarding eligibility for echocardiography testing
Urgency and emergency healthcare environment
Recent clinically relevant cardiovascular symptoms (FC III or IV heart failure, syncope of cardiac origin, chest pain, arrhythmias)
Recent procedure requiring urgent follow-up
Arrhythmias after device implantation
Pericardial effusion
Post-operative assessment in cardiac surgery
Initial assessment before beginning oncological drug treatment (chemotherapy/immunotherapy)
Suspected infective endocarditis with high pre-test probability
Semi-elective healthcare environment
Asymptomatic patient with chronic cardiac disease that requires monitoring
Assessment of stable heart valve disease (aortic and mitral stenosis or regurgitation)
Pulmonary hypertension
Disease progression after intervention (recurrent coarctation, duct stenosis)
Pulmonary artery systolic pressure estimation in patients on specific therapy
Assessment of rejection after heart transplant
Treatment for Kawasaki disease
Follow-up assessment of the VAD function in stable patients
Non-urgent pre-operative echocardiography
Elective healthcare environment
Routine follow-up of chronic diseases: hypertension, coronary artery disease, annual assessment of aorta disease or of prosthetic valve function (normal function on the previous test and no new symptom)
In the initial phase of reopening, schedule high-priority tests first and then intermediate-priority ones, according to local epidemiological status and reopening success;
Apply in advance the Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures and repeat triage before the procedures;
Healthcare personnel should wear proper PPE.
e. Transesophageal Echocardiography (TEE)
Classification: Invasive contact of airways
Risk: Extremely high
The general considerations for performing TEE follow the same principles already described. However, additional precaution is recommended because of the aerosol-generating potential related to the cough reflex in patients with unprotected airways. Therefore, proper complete and universal PPE should be worn, and thorough cleaning of the testing room and equipment performed.
Ideally, aerosol-generating procedures should be carried out in a respiratory isolation unit with negative pressure and HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance) filter. When such unit is not available, the patient should be placed in an individual room with doors closed, and the number of healthcare professionals should be restricted during those procedures. Because of the high risk TEE poses, its indication should be assessed on an individual basis during the COVID-19 pandemic.
Recommended PPE
All professionals in contact with the patient’s airways and the support team in the procedure room should take specific level 3 precaution (precaution against contact + aerosols).
Equipment Cleaning
Detailing the TEE equipment cleaning is beyond the scope of this document. Other cleaning and disinfection protocols provided by hospital infection control services and institutional technical rules should be followed routinely.
f. Stress Echocardiography
Classification: Close-contact environment
Risk: High
Echocardiography performed with physical stress promotes the same respiratory rate changes described for exercise testing, compounded by the fact that the operator cannot keep proper distance from the patient. Thus, physical stress should be considered rather an exception and not applied routinely until the COVID-19 community transmission is properly controlled. An alternative is performing stress echocardiography with pharmacological agents or using other imaging methods when necessary. In exceptional cases, when physical stress echocardiography must be performed, specific level 3 precaution (precaution against contact + aerosols) should be taken by all professionals in the testing room.
Stress echocardiography with dobutamine or other pharmacological agents should be the preferred alternative during the pandemic, and all precautionary measures recommended for performing an echocardiography at rest should be observed.
Patients with Confirmed or Suspected COVID-19
In patients with acute findings and diagnosed with confirmed or suspected COVID-19, echocardiography should be performed only in case of urgency and emergency, when the result of the test is expected to really impact on the clinical management. The use of portable devices is recommended, with special attention being paid to team protection.
Plan echocardiography in advance to analyze only the windows necessary for decision making.
Use the time at the patient’s side only to acquire images and videos, leaving measurements to be taken later with a dedicated software.
Reassign training professionals and less experienced echocardiographers to non-COVID-19 areas to minimize test duration.
The healthcare team should wear the recommended PPE according to their proximity to the patient, specific level 3 precaution (precaution contact + aerosols).
g. Computed Tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the Heart
Classification: Moderate-contact environment
Risk: Intermediate
Radiology services and their imaging rooms worldwide have not been projected contemplating restrictive measures against the transmission of infectious diseases. However, imaging tests are essential tools for the diagnosis and treatment of COVID-19 and its complications.
The previously mentioned initial measures related to remote appointment scheduling, longer intervals between appointments, recommendations regarding patient companions, healthcare environment cleaning/disinfection, and physical distancing must be observed.
In the adaptation process for service reopening under the current uncommon conditions, patients with suspected or confirmed COVID-19 should undergo tests preferably using devices/equipment dedicated to their clinical profile, to prevent crossed contamination between infected and non-infected individuals. This is particularly important, because CT is frequently used in the investigation of cases with suspected or confirmed COVID-19. When that is not possible, it is necessary to define, in the equipment available, time slots dedicated to the clinical profile ‘suspected or confirmed COVID-19’, preferably at the end of the workday. Because SARS-CoV-2 remains viable on several surface types and environmental conditions, the imaging room must be cleaned and disinfected after being used for each patient with suspected or confirmed COVID-19 and before acquiring images from a patient without suspected or confirmed COVID-19, and that cleaning should follow institutional protocols.
Elective and semi-elective tests should be rescheduled during the most intense COVID-19 community transmission period. Urgency and emergency tests should be considered according to the clinical need and the expectation of management definition based on test results.
For in-patients, cardiovascular imaging can be used to replace invasive tests or tests that involve airway manipulation, such as TEE and coronary angiography. Thus, in some selected cases, cardiac CT can be used to search for left atrial appendage thrombus, or coronary tomography angiography used in non-ST- elevation acute coronary syndrome. For clinical profile A or B patients, for whom the tests are deemed necessary and irreplaceable, or in selected clinical profile C patients who need the tests, level 2 precaution is recommended. Because of the low level of evidence, this recommendation is made for the purpose of safety and other guidelines might recommend the use of only surgical mask for the care of patients with no suspected COVID-19. This strategy is particularly acceptable in cases of resolved COVID-19 or in cases with no symptom and a recent negative test for COVID-19.
Cardiac MRI, because of the long time it requires to be performed, and thus, longer exposure of the healthcare personnel, should be indicated for patients with suspected or confirmed COVID-19 only exceptionally, such as for the differential diagnosis between myocarditis, Takotsubo syndrome, and myocardial infarction with no obstructive coronary artery disease (MINOCA). Table 8 details the indications and priority levels for CT and MRI.
Indications for cardiac computed tomography / magnetic resonance imaging during COVID-19 pandemic
Urgency healthcare environment
Non-ST-elevation acute coronary syndrome – differential diagnosis, to rule out:
Coronary artery disease
Acute myocarditis
MINOCA
Takotsubo syndrome
Exclusion of pulmonary embolism (triple rule-out protocols)
Detection of left atrial thrombus in AF in an in-patient
Heart valve dysfunction with acute decompensation
Suspected valvular endocarditis
Pre-TAVI planning
Assessment of VAD dysfunction
Surgery or biopsy programming for suspected malignant cardiac tumors
Semi-elective healthcare environment
Detection of left atrial thrombus in persistent AF
Subacute or chronic heart valve dysfunction
Investigation of coronary artery disease in stable angina
Stable structural cardiac disease
Probably benign cardiac tumors with no surgery or biopsy programming
Similarly to echocardiography, it is important to define the priorities of nuclear medicine tests, observing the patient’s clinical profile. Elective and semi-elective tests (profiles C and D) should be considered for later rescheduling during COVID-19 sustained community transmission. This is particularly important for patients with risk factors for COVID-19, such as age > 60 years, systemic arterial hypertension, diabetes, chronic pulmonary disease, and other chronic illnesses, characteristics frequently found among those undergoing nuclear medicine tests. For clinical profile A or B patients, for whom the tests are deemed necessary and irreplaceable, or in selected clinical profile C patients who need the tests, level 2 precaution is recommended. The risks described for exercise testing should always be weighed when physical stress is considered. Because of the low level of evidence, this recommendation is made for the purpose of safety and other guidelines might recommend the use of only surgical mask for the care of patients with no suspected COVID-19. This strategy is particularly acceptable in cases of resolved COVID-19 or in cases with no symptom and a recent negative test for COVID-19. Thus, the following instructions are intended to align test planning with international guidelines:
To shorten test duration
Select the protocol with the shortest acquisition duration;
Consider initiating the protocol at the stress phase and performing the test in one single day, mainly for patients with low probability of myocardial ischemia;
Consider protocols restricted to stress imaging;
Prefer pharmacological agents requiring the shortest time of infusion.
• To reduce the healthcare professional’s risk of exposure
Strictly assess the physical stress criterion for exercise testing to minimize its use during the pandemic, prioritizing protocols with pharmacological stress;
Consider using automatic blood pressure cuffs, when available;
Consider remote video surveillance during the test;
In stress protocols with adenosine and dipyridamole, extenders can be used to maintain the distance between professionals and patient;
For endocarditis, 18F-FDG PET should be considered an alternative to TEE, which determines extremely high exposure to the risk of droplets for device operators.
In addition to the measures implemented in the context of the COVID-19 pandemic, its rapid progression and high impact can result in shortage or difficult distribution of medications and radiotracers. Thus, stricter control of their flow is essential, mainly when the number of new COVID-19 cases is high or in situations of possible disruption of the logistics of medication distribution.
6. Catheterization Laboratory and Interventional Cardiology
Classification: Invasive contact of airways
Risk: Extremely high
a. Elective ProceduresGeneral Recommendations
In the cardiac catheterization laboratory (cath lab), elective patients should follow different flows from those of emergency patients.
In services with more than one intervention room, an exclusive room for elective cases should be kept.
Keep the Heart Team active during the COVID-19 pandemic and involved in the reopening phase.
Apply the Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures before performing elective interventional procedures (Appendix A).
At the beginning of the reopening process, select the patients with the highest potential for benefiting from percutaneous coronary intervention or from structural heart disease intervention (Table 9).
Patients with the highest potential for benefiting from cardiac interventions
Symptomatic coronary artery disease of difficult clinical management
Coronary artery disease and high-risk findings on functional testing
Coronary artery disease and high-risk anatomical findings, such as severe obstruction of the left main coronary artery or of the anterior descending artery proximal third
Symptomatic or asymptomatic severe aortic stenosis with reduced LVEF
Mitral regurgitation in FC III/IV and recent progression, with recent drop in LVEF, or in services with established programs for percutaneous treatment of mitral regurgitation with mitral valve clipping
FC: functional class; LVEF: left ventricular ejection fraction.
Although controversial, the use of RT-PCR testing for COVID-19 diagnosis in asymptomatic patients admitted for elective procedures can be considered adequate to reduce the risk of hospital transmission. In such cases, the nasopharyngeal/oropharyngeal swab for RT-PCR testing can be collected within the 48 hours preceding the procedure, preferably at the patient’s home. This practice facilitates the patients’ hospital allocation during admission, rationalizes the specific PPE use, and minimizes the risks of exposing healthcare personnel. If the RT-PCR is not available, we suggest the alternative flowchart (Figure 3).
Flowchart for managing elective procedures of interventional cardiology and electrophysiology according to SARS-CoV-2 RT-PCR testing availability.
General Recommendations
Obtain the patient’s informed consent after clarifying the risks and benefits of performing the procedure during the COVID-19 pandemic.
Elective procedures in symptomatic patients or those with positive RT-PCR for SARS-CoV-2 should be postponed for at least 14 days. In clinical profile C and D patients, the risk-benefit of delaying the procedure until COVID-19 pandemic control should be considered.
For transcatheter aortic valve implantation, minimalist approach with conscious sedation, when feasible, is recommended, prioritizing shortening the length of hospital stay and reducing the use of TEE.
Preprocedural Recommendations1. When Routine Pre-admission RT-PCR Testing is Available
The collection of nasal and oropharyngeal swab for SARS-CoV-2 RT-PCR testing within the 48 hours preceding the procedure is recommended, and preferably at the patient’s home.
All patients should be instructed to keep social distancing and restrict contacts in the 14 days preceding the procedure.
By use of telephone or electronic contact, trace symptoms and exposure (Appendix A) in the 48 hours preceding the procedure.
If a patient companion is required, apply the Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures and ask for RT-PCR testing.
It the RT-PCR test detects the presence of the virus, wait at least 14 days with symptom improvement for at least 3 days to reschedule the procedure. It is not necessary a new RT-PCR testing to approve the procedure, because the result might remain positive even with non-viable virus.
2. When Pre-admission RT-PCR Testing is Not Available
All patients should be instructed to keep home isolation and absolute contact restriction in the 14 days preceding the procedure;
Trace symptoms and exposure risk (Appendix A) before the procedure to improve safety.
Procedural Recommendations
All operators must use level 3 PPE (precaution against contact + aerosols).
Postprocedural Recommendations
Refer patients to the post-anesthesia recovery room according to the triage result (COVID-19 positive or COVID-19 negative areas). If that is not possible, post-anesthesia recovery should happen in the procedure room.
Prioritize hospital discharge on the same day, and, if not possible, minimize the length of stay.
When the intervention or exam is followed by hospital admission, use proper hospital flow and beds reserved for patients without COVID-19.
After discharge, as an indicator of safety, follow patients up, regarding symptom onset, up to 10 days after the procedure. If the patient develops symptoms, search for the in-hospital contacts of the patient-index.
b. Urgency and Emergency Procedures
With the elevated number of susceptible individuals in the population, the reopening of programs of elective percutaneous interventions will occur concomitantly with admissions related to SARS-CoV-2 infection, which is known to increase the risk for thromboembolic phenomena and to determine multiple cardiac manifestations, such as acute coronary syndromes, myocarditis, type II myocardial infarction and ventricular arrhythmias, in addition to stress cardiomyopathy (Takotsubo syndrome) triggered by the disease itself. Thus, it is essential to maintain a specific flow for the management of suspected or confirmed COVID-19 cases, as well as for the emergency healthcare of patients with acute coronary syndromes and unknown infectious status and no possibility of testing.
General Recommendations
Reserve one room for confirmed or suspected COVID-19 cases and for emergency patients in services with at least two rooms available.
Preprocedural Recommendations
Do not delay healthcare for emergency cases, such as ST-elevation acute myocardial infarction (AMI).
Patients with the pre-hospital diagnosis of ST-elevation AMI via telemedicine and those referred from other units for primary angioplasty or rescue angioplasty should be sent directly to the cath lab, avoiding visit to the emergency unit.
Procedural Recommendations
Provide level 3 PPE (precaution against contact + aerosols) for all healthcare personnel.
Maintain the team trained in the techniques to put on and remove the PPE;
Reduce the number of individuals in the medical and multidisciplinary teams inside the procedure room to the lowest possible.
Reduce the materials on the stands and check the toolbox before the procedure to avoid opening the door.
Remove cabinets, whenever possible, or maintain their doors closed during the entire procedure.
In rooms without negative pressure, avoid opening the door and use the audio communication system for external contact.
Assign one technologist wearing proper PPE to be outside the procedure room to deliver materials while briefly opening the door.
Use sedation parsimoniously to prevent airway management.
Perform rapid sequence orotracheal intubation (OTI), when necessary.
In patients with progressive impairment of respiratory mechanics, prioritize OTI and avoid using non-invasive ventilation and high-flow nasal cannula.
Postprocedural Recommendations
At the end of the procedure, direct the patient to the specific zone for confirmed COVID-19 or for patients waiting for SARS-CoV-2 RT-PCR;
Wait for transportation inside the procedure room to prevent contamination of the post-anesthesia recovery room.
Postprocedural Cleaning
Remove PPE inside the procedure room;
Perform final cleaning of the room as usual.
7. Electrophysiological Study
Classification: Invasive contact of airways
Risk: Extremely high
a. Elective Procedures
The general recommendations for reopening elective programs apply to the cath lab invasive procedures. Patient’s informed consent should be obtained after clarification of the risks and benefits of undergoing the procedure during the COVID-19 pandemic, and different patients’ flows should be observed for elective and urgency/emergency care.
The most urgent tests/interventions (Table 9) and those with the highest prognostic impact should be prioritized to reduce the risk of death and prevent clinical decompensations.
Elective procedures in symptomatic patients or in those with a recent positive RT-PCR test, even though asymptomatic, should be postponed.
Although controversial, the use of RT-PCR testing to diagnose COVID-19 in asymptomatic patients admitted for elective electrophysiological study can be considered adequate to reduce the risk of in-hospital transmission (Figure 3).
b. Urgency and Emergency Procedures
In the presence of imminent risk of hemodynamic decompensation or death (Table 10), patients with COVID-19 or unknown infectious status may be admitted for emergency interventions. In these cases, the safety recommendations for the healthcare team apply concomitantly.
Classification of the electrophysiological study procedures during the COVID-19 pandemic<xref ref-type="bibr" rid="B19"><sup>19</sup></xref>
Elective healthcare environment
Electrophysiological study or AF, flutter or nodal ablation in stable outpatients
Electrophysiological study to assess stable tachyarrhythmias
Cardioversion of stable arrhythmias with tolerable symptoms
Left atrial appendage closure in patients on oral anticoagulation
Tilt-table testing
Semi-elective healthcare environment
Ablation of drug-refractory and recurrent ventricular tachycardia
Supraventricular tachycardia determining multiple visits to the emergency unit
AF, flutter or nodal ablation in patients with recurring symptoms
Urgency and emergency healthcare environment
Ablation of ventricular tachycardia due to drug-refractory electrical storm
Wolf-Parkinson-White syndrome or pre-excitation with syncope or cardiovascular arrest
AF, flutter or nodal ablation in patients with significant hemodynamic impairment and drug refractoriness or cardioversion resistance
AF: atrial fibrillation.
The pre-procedural and procedural recommendations are similar to those described for the cath lab.
8. Special Considerations on Heart Transplant Patients
COVID-19 has specific repercussions for patients involved in heart transplant, such as donors and recipients, in the waiting list, and after the transplant. As already known, these patients are at increased risk for both SARS-CoV-2 infection and progression to severe disease because of comorbidities, their constant contact with healthcare units and professionals, in addition to immunosuppression. However, these patients are known for their high adherence to medical recommendations.20 Thus, targeted prevention and treatment strategies are necessary.21
Regarding the donor, non-infected individuals should be chosen, having in mind that many can be asymptomatic/pre-symptomatic/oligosymptomatic carriers and that the current tests have significant limitations. Thus:
SARS-CoV-2 RT-PCR testing should be performed as soon as organ donation is consented.
Whenever available, perform chest CT to rule out radiographic findings of suspected infection.
If the RT-PCR test results positive, the organs should not be used for transplantation.
Regarding in-patients, both in the waiting list and posttransplant management:
They should be kept in ‘non COVID-19’ units, being cared for by a dedicated multiprofessional team with no contact with positive cases of SARS-CoV-2 infection.
In-person outside visits should be limited and not recommended. The communication routine with family should be organized.
Regarding the ambulatory posttransplant management, the following is recommended:
Limit in-person visits for stable and asymptomatic patients.
Encourage telemonitoring of the serum levels of immunosuppressants;
Delay endomyocardial biopsy in stable patients.
Heart transplant recipients, due to their sustained immunosuppression, may present typical (respiratory) and atypical (gastrointestinal) manifestations of SARS-CoV-2 infection. In such cases, the following is recommended:
Consider reducing the calcineurin inhibitor dose (cyclosporine or tacrolimus).
Suspend temporarily antiproliferative drugs (mycophenolate or azathioprine).
9. Guidance to Patients with Risk Factors for SARS-CoV-2 Infection and its Clinical Repercussions
Clinical cardiologists play an essential role in the care of patients with SARS-CoV-2 infection, among whom there is a high prevalence of risk factors associated with more severe clinical repercussions. Thus, the proper control of risk factors is essential for continuing the treatment, for the new decision-making, and for guidance on reducing the infection spread.
Patients at Increased risk for Severe SARS-CoV-2 Infection
Table 6 shows the risk factors for the severe COVID-19 forms. These patients should be advised on their condition and the need for continuing their treatment:
They should neither change nor suspend their medications without talking to their physicians.
They should maintain a minimum medication supply to one month.
They should maintain their vaccines updated according to the immunization calendar (especially against influenza and pneumococcal disease).
They should remain physically active and maintain a healthy lifestyle, as a measure to reduce the risk of COVID-19 complications.22 The practice of physical exercises according to the recommended safety measures to prevent COVID-19 contamination should be encouraged.
Fighting against smoking is strongly recommended, even among lower-risk populations, such as young individuals, because of the increased likelihood of complications.23
Never postpone the search for urgent care in case of any warning sign, such as chest pain, dyspnea, changes in speech, gait and/or localized muscular strength, or other condition requiring immediate attention.
These recommendations are aimed at strengthening adherence to treatment and control of cardiovascular risk factors (especially obesity and smoking), a strategy that may add additional value to the reduction in the risk of complications from COVID-19.24,25
In addition, patients should be advised on maintaining the measures to reduce the risk for spread, such as:
To limit physical proximity interactions with other people, whenever possible.
To take every precaution when interacting with other people:
observe the minimum 2.0 m physical distancing.
wear a cloth face mask.
To promote hand hygiene with water and soap or alcohol gel.
To contact their physician in case of fever, diarrhea or respiratory symptoms.
In case of suspected COVID-19, contraindicate self-medication and instruct about its risks.
To avoid activities in which protective measures cannot be taken, such as situations in which social distancing cannot be maintained (gatherings in closed environments, events).
To avoid getting close to other people who are not taking protective measures.
Post-discharge Care of Cardiac Patients and their Return to the Workplace after SARS-CoV-2 Infection
Studies indicate that up to 20% of the patients have cardiovascular complications, such as arrhythmias, acute coronary syndrome, and myocardial injury during their hospitalization from COVID-19.21
These patients have a more severe clinical presentation of COVID-19 and mortality three times higher. In addition, they can face several obstacles in their household setting after discharge. The need for rehabilitation should be emphasized for those with post-discharge functional limitations.
Physical: several patients will be discharged requiring care because of their respiratory limitations or care in wound/pressure areas. In addition, interventions will be needed to recover both the muscle mass and functional capacity of those with neuromyopathy of the critically-ill patient.
Psychological and neuropsychological: because of their disease and treatment, recovering patients may develop persistent psychological adversities or even cognitive impairment.
Socioeconomic: the patients’ needs and socioeconomic circumstances have been commonly affected by the COVID-19 pandemic. In addition, the potential impact of the changes during isolation should be considered.
Therefore, patients with severe cardiovascular manifestations of COVID-19 should be reassessed in the first week after hospital discharge regarding cardiovascular symptoms, adherence to medication, and clarification of doubts and difficulties to readapt to routine activities, considering the procedures of rehabilitation described below. In addition, the minimum time to return to work activities should follow the existing guidelines and consider post-discharge functionality and the minimum isolation necessary.
Cardiovascular Rehabilitation
Scientifically established as an important intervention in secondary prevention, cardiovascular rehabilitation is one of the measures with class IA indication by the SBC in several care contexts (coronary artery disease, postoperative period of cardiac surgery, and heart failure), being particularly important after hospital discharge from acute conditions, such as COVID-19.
Currently, when social distancing and mobility restriction measures are required, the implementation of effective models that combine in-person care and remote telemonitoring is urgent. Worldwide, different means of communication have been used in the virtual rehabilitation process (telephone/mobile, apps for smartphone, e-mail, text message, Internet pages, videoconferences). However, the individual risk-benefit assessment of remote healthcare is essential, such as lower intensity in intensive physical training, less social support, remote training standards still being elaborated, and safety concerns with patients at higher risk. The adaptation of cardiopulmonary rehabilitation settings during the COVID-19 pandemic is detailed in Table 11.
Recommendations for the adaptation of cardiopulmonary rehabilitation centers for the COVID-19 pandemic
Apply the Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures (Appendix A) and cancel in-person care in case of a positive answer to any question
The patient and the team must wear surgical masks during the entire length of stay in the rehabilitation center
Maintain the minimum 2.0 m distance, whenever possible, during the use of the rehabilitation equipment (cycle ergometer, treadmill)
Organize individual sessions or reduce the number of patients per session to the minimum possible
Provide systematic disinfection of the material used before and after each activity
Use shorter programs, concentrating effort in the major components of each patient
Replace, whenever possible, in-person sessions with remote assessment and monitoring, instructing patients according to the equipment and using the most suitable means of communication (telephone, text messages, e-mail, videoconference, dedicated platforms and apps)
Promote special strategies for immunocompromised patients, such as those undergoing heart transplantation
Suspend community activities that do not respect the social distancing measures
10. Safety of Patients and Healthcare Professionals During the COVID-19 Pandemic
Protecting patients and healthcare professionals at all levels should be the major objective in resuming work activities during the COVID-19 pandemic. Studies have shown the high contamination rate among healthcare professionals, in addition to that group’s high potential to spread COVID-19, as super transmitters at both the workplace and the community.
Hand hygiene and the proper use of PPE are essential to minimize the contamination risks for healthcare workers by SARS-CoV-2. It is paramount that all healthcare personnel receive training on the proper use of PPE, paying special attention to putting on and removing PPE, which should be standardized to reduce the risk of contamination. All personnel should be trained and show the ability to correctly and safely put on, use, remove, and dispose PPE.3,26
Guidance on the specific PPE use should be based on the biological risk the professionals are exposed to during their activities and follow the recommendations:
Regulation by certifying agencies and Anvisa.
Proper use, cleaning or periodical disposal, according to technical recommendations.
Inspection, repair, and replacement according to the manufacturer’s instructions.
It is worth emphasizing that, in addition to the team’s physical safety, legal, psychological, economic, and information safety should be considered.
a. Physical Safety
To ensure the physical integrity of healthcare professionals who return to their activities is one of the major goals of implementing safety measures. In addition to the continuous training of the whole team, the daily application of the Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures to all professionals and the tracing of contacts of confirmed cases, as well as the PPE provision and its rational and systematic use, are essential.
Selection of the Team Upon Return to Work
Services will reopen gradually, thus it is important to start with healthcare professionals at lower risk and to consider adjusting the risk to the workplace the professional is assigned to.
Evidence suggests that younger professionals without risk factors be prioritized to ‘close-contact’ and ‘invasive contact of airways’ environments, where the occupational risk for SARS-CoV-2 infection is higher. On the other hand, older or middle-aged professionals with risk factors should be assigned to provide remote healthcare and/or maintain strict physical distancing. The other cases should follow Table 12.
Classification of the priorities to consider for the healthcare personnel return
Young, no risk factor
Middle-aged or young with risk factor*
Elderly or middle-aged with risk factor*
Invasive contact of airways
1
2
3
Close contact
1
2
3
Moderate contact
1
2
2
No contact / Remote
1
1
1
Priority 1 – Return immediately
Priority 2 – Return after all priority 1 healthcare professionals
Priority 3 – Do not return, unless extremely necessary
The risk factors are listed in Table 4
Measures for Transmission Control and Isolation of Suspected Cases
Healthcare professionals who present suggestive symptoms of SARS-CoV-2 infection must be immediately excluded from the workplace. Then, their contacts in the 4 days preceding symptom onset should be traced. Once identified, these contacts should be monitored, instructed to quarantine for 10 days from the last contact, and, when available, undergo nasopharyngeal swab collection for RT-PCR testing.
Criteria for Healthcare Personnel Returning to Work after COVID-19• Suspected cases
The healthcare professional with suspected COVID-19 (negative RT-PCR or not performed) can return to work after meeting both criteria:
1. At least 3 days (72 hours) have passed since clinical recovery, defined as:
Resolution of fever without the use of fever-reducing medication.
Improvement in respiratory symptoms (cough, shortness of breath) AND
2. At least 10 days have passed since symptoms first appeared.
• Confirmed cases
Symptomatic cases
The healthcare professional with confirmed COVID-19 (positive RT-PCR) can return to work after meeting both criteria:
1. At least 3 days (72 hours) have passed since clinical recovery, defined as:
Resolution of fever without the use of fever-reducing medication.
Improvement in respiratory symptoms (cough, shortness of breath) AND
2. At least 10 days have passed since symptoms first appeared.
Asymptomatic cases
The lack of symptoms prevents these individuals from being assessed based on the phase of disease. Thus, if there is confirmation by a positive RT-PCR test in an asymptomatic patient, the criterion for discontinuing quarantine is:
At least 10 days have passed since the date of their first positive RT-PCR test.
For asymptomatic patients confirmed by use of serological tests, there is no clear guidance on their return to work after a positive test. However, considering the workplace safety, the safest strategy should be observed. Thus, we suggest:
For reagent IgM or IgA serology or reagent IgG/IgM – return 10 days after the test.
For reagent IgG serology – no physical distancing is required.
An infection control expert should be consulted to advise on the return to work of individuals who might remain infectious longer than 10 days (immunocompromised conditions).
Medical Residency and Specialization
Interns are an important part of the cardiology programs and services in Brazil. During the COVID-19 pandemic, many of them have been transferred from their imaging internship to the clinical healthcare of patients with COVID-19 at hospitals and intensive care units.
Upon return to their previous activities, beginners should be assigned to sectors where their inexperience does not increase the team’s exposure. Education needs to be reviewed, in the search for new learning methods, including learning approaches based on videoconferences and remote training.
b. Legal Safety
Hospitalized patients should sign the informed consent, which should preferably state their awareness about the procedure being performed during the COVID-19 pandemic, with risks inherent in the procedure and the exceptional time. In addition, the daily application of the Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures to healthcare professionals and patients should be documented and stored, in case of future need, as should be the written documents about the precautionary measures against transmission used by the healthcare team.
Healthcare Professionals in Hazardous Settings
As previously mentioned in the section Selection of the team upon return to work, some professionals will not resume work immediately. In such cases of absence from work (Tables 6 and 12) or during their symptomatic period, isolation and rehabilitation due to SARS-CoV-2 infection, a supportive network between experts is necessary for the possible immediate referral of patients under their care.
c. Psychological Safety
As the COVID-19 pandemic continues, strategies to psychologically support healthcare professionals, mainly those more susceptible to emotional distress, are necessary. The psychological support can include counseling and the development of supportive systems among coworkers. The following are part of the plan:27,28
Monitor constantly the team’s wellbeing, especially when prolonged shifts are required or when they are relocated to unknown areas.
Facilitate access to mental health and psychosocial support services.
Maintain active search for professionals with psychological impairment and in burnout situations.
Demand periodic feedback from collaborators.
Provide updated accurate information to all collaborators.
Rotate workers from higher physical/emotional stress to lower stress areas and functions.
d. Economic Safety
Currently, the increasing costs with the healthcare to patients with COVID-19, compounded by the reduced income, constitute a financial burden to health organizations both in the public and private sectors. The steering committee must keep the financial planning constantly updated, negotiating public transfers in the Brazilian Unified Health System setting, which is even more overloaded in this COVID-19 pandemic, and insuring according to the revenue forecast in the supplementary health setting. Emphasis should be given to the increase in costs associated with the environmental adjustments, PPE use, and reduction in the capacity of care delivery to ensure patients’ physical distancing during their stay in healthcare services.
e. Information Safety
The fight against fake news and the provision of a proper health literature to inform patients are missions of the cardiologist and a multidisciplinary team. The SBC has issued technical reports to guide cardiologists and patients. The World Health Organization and government agencies have shown concern about the “infodemic” (with the spread of fake news) and its impacts on the patients’ physical and psychological health.
The healthcare team has the responsibility to be updated and provide patients with clear and objective information based on safe sources to prevent the spread of incorrect, incomplete, misunderstood, or fake information.
Note: These statements are for information purposes and are not to replace the clinical judgment of a physician, who must ultimately determine the appropriate treatment for each patient.
11. Appendix A
Screening Questionnaire of Symptoms and Exposures to be applied before elective interventional procedures
Questionnaire of symptoms:
In the last 14 days did you have any of the following symptoms?
Major symptoms (only 1 is enough to raise suspicion):
Fever
Cough
Shortness of breath
Mental confusion
Loss of taste or smell
Minor symptoms (at least 2 are required to raise suspicion):
Fatigue/tiredness
Diarrhea
Runny nose
Nausea and/or vomiting
Sore throat
Headache
Conjunctivitis
Other:_________________________
Questionnaire of Exposure:
1. In the last 14 days did you have contact, for more than 15 minutes and closer than 2.0 m, with an individual diagnosed with COVID-19 or identified by the doctor as a case of suspected COVID-19?
□ Yes □ No
2. In the last 14 days were you admitted to any health service?
□ Yes □ No
3. If healthcare professional: Have you contacted patients with suspected or confirmed COVID-19 without wearing PPE?