Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC vqj5DhZjfyBQSdz7CYr78qr S0066-782X2020001200719 abc.20200195 10.36660/abc.20200195 Carta ao Editor Evolução Temporal da Análise de Resultados do Emprego do iFR 0000-0001-8973-4438 Ferreira Maria Cristina Meira 1 0000-0002-0737-6188 Oliveira Gláucia Maria Moraes de 2 Hospital Federal dos Servidores do Estado Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Federal dos Servidores do Estado - Serviço de Hemodinâmica, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Correspondência: Maria Cristina Meira Ferreira • Hospital Federal dos Servidores do Estado - Serviço de Hemodinâmica - Rua Sacadura Cabral, 178. CEP 20221-903, Rio de Janeiro, RJ – Brasil. E-mail: mc.meira.ferreira@gmail.com, macris1500@gmail.com 23 10 2020 10 2020 115 4 719 719 12 03 2020 30 03 2020 30 03 2020 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Isquemia Miocárdica Reserva Fracionada do Fluxo do Miocárdio Stents Doença da Artéria Coronariana Intervenção Coronária Percutânea/métodos

Senhor Editor,

Lemos com muito interesse o minieditorial escrito pelos autores Chamié e Abzaid1 referente ao artigo “Avaliação de isquemia miocárdica na sala de hemodinâmica com instanataneous wave-free ratio: estudo piloto”.2 O minieditorial nos traduz com clareza a histórica evolução de raciocínio que devemos seguir na interpretação do estudo de fisiologia coronária na tomada de decisão terapêutica. Embora a medicina seja plena de situações binárias para resolução, como presença ou ausência de febre pelo termômetro, fica muito claro que níveis diferentes de valores referem-se a diagnósticos, prognósticos e condutas diferentes. Com relação às avaliações funcionais coronarianas, após uma enorme quantidade de estudos binários para demonstrar sua validade, recentes trials citados no minieditorial nos conduzem a uma fase onde o poder decisório clínico volta a ter peso importante e,3 o dissertar desta mudança de rumos ocorreu de forma brilhante pelo minieditorial. Não deixamos de relevar o raciocínio clínico e outros fatores em nosso estudo, uma vez que o preditor de colocação de stent foi iFR < 0,87 neste grupo, apesar do valor de corte estabelecido para o iFR ser 0,89, havendo uma significativa redução do emprego de stents.

Cabe-nos ressaltar que nosso estudo foi realizado com dados coletados no período de 2014 a 2018, abrangendo um longo período em que o iFR ainda não tinha o corte binário bem estabelecido. Até a publicação dos grandes trials Swedeheart e Define-Flair em 2017, considerava-se os valores de iFR > 0,86 e iFR<0,93 como zona cinzenta, e as diretrizes referentes ao método indicavam emprego do fractional flow reserve (FFR).4,5 Neste cenário de tempo, a colocação de stents em pacientes com valores de iFR ≤ 0,92 não pode ser considerada desnecessária como citada, pois havia carência de dados literários que corroborassem de forma definitiva o corte de 0,89, que só ocorreu após comparação entre os métodos FFR e iFR nos trials citados.

Agradeço a oportunidade de poder esclarecer estes pontos e corroboro que o minieditorial nos direciona e nos esclarece não só a necessidade de cada vez mais utilizarmos a fisiologia coronária, mas também de como utilizá-la nos dias de hoje, contribuindo de forma primorosa neste campo de estudo da cardiologia intervencionista.

Referências Chamie D Abzaid A Avaliação Fisiológica Invasiva: Do Binário ao Contínuo Arq Bras Cardiol 2020 114 2 265 267 1. Chamie D, Abzaid A. Avaliação Fisiológica Invasiva: Do Binário ao Contínuo. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):265-7. Vieira HCA Ferreira MCM Nunes LC Cardoso CJF Nascimento EM Oliveira GMM Avaliação de Isquemia Miocárdica na Sala de Hemodinâmica com iFR Instantaneous Wave-Free Ratio: Estudo Piloto Arq Bras Cardiol 2020 114 2 256 264 2. Vieira HCA, Ferreira MCM, Nunes LC, Cardoso CJF, Nascimento EM, Oliveira GMM. Avaliação de Isquemia Miocárdica na Sala de Hemodinâmica com iFR Instantaneous Wave-Free Ratio: Estudo Piloto. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):256-64. Al-Lamee R Howard JP Shun-Shin MJ Thompson D Dehbi HM Sen S Fractional flow reserve and instantaneous wave-free ratio as predictors of the placebo-controlled response to percutaneous coronary intervention in stable single-vessel coronary artery disease: Physiology-stratified analysis of ORBITA Circulation 2018 138 17 1780 1792 3. Al-Lamee R, Howard JP, Shun-Shin MJ, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, et al. Fractional flow reserve and instantaneous wave-free ratio as predictors of the placebo-controlled response to percutaneous coronary intervention in stable single-vessel coronary artery disease: Physiology-stratified analysis of ORBITA. Circulation. 2018;138(17):1780–92. Davies JE Sen S Dehbi H-M Al-Lamee R Petraco R Nijjer SS Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI N Engl J Med 2017 376 19 1824 1834 4. Davies JE, Sen S, Dehbi H-M, Al-Lamee R, Petraco R, Nijjer SS, et al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI. N Engl J Med. 2017;376(19):1824–34. Götberg M Christiansen EH Gudmundsdottir IJI Sandhall L Danielewicz M Jakobsen L Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI N Engl J Med 2017 376 19 1813 1823 5. Götberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir IJI, Sandhall L, Danielewicz M, Jakobsen L, et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med. 2017;376(19):1813–23. Letter to the Editor Temporal Evolution of the iFR (Instantaneous Wave-Free Ratio) Employment Results Analysis 0000-0001-8973-4438 Ferreira Maria Cristina Meira 1 0000-0002-0737-6188 Oliveira Gláucia Maria Moraes de 2 Rio de Janeiro RJ Brazil Hospital Federal dos Servidores do Estado - Serviço de Hemodinâmica, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Mailing Address: Maria Cristina Meira Ferreira • Hospital Federal dos Servidores do Estado - Serviço de Hemodinâmica - Rua Sacadura Cabral, 178. Postal Code 20221-903, Rio de Janeiro, RJ – Brazil. E-mail: mc.meira.ferreira@gmail.com, macris1500@gmail.com Keywords: Myocardial Ischemia Fractional Flow Reserve, Myocardial Stents Coronary Artery Disease Percutaneous Coronary Intervention/methods

Dear Editor,

We read with interest the short editorial written by authors Chamié and Abzaid1 regarding the paper “Evaluation of Myocardial Ischemia with iFR (instantaneous wave-free ratio) in the catheterization laboratory: a pilot study”.2 The short editorial clearly translates to us the historical evolution reasoning that we must follow when interpreting coronary physiology studies in therapeutic decision-making. Although medicine is full of binary situations for resolution, such as the presence or absence of fever by the thermometer, it is very clear that different levels of values refer to different diagnoses, prognosis and treatments. With regard to coronary functional assessments, after an enormous amount of binary studies to demonstrate their validity, recent trials cited in the short editorial directed us to a phase where clinical decision-making power has an important weight once again,3 and the dissertation of this change in direction occurred brilliantly in the editorial. We did not neglect the clinical reasoning and other factors in our study, since the stent placement predictor was iFR < 0.87 in this group, despite the cutoff value established for iFR being 0.89, with a significant reduction in the use of stent.

It is worth mentioning that our study was conducted with data collected from 2014 to 2018, covering a long period in which the iFR did not have a still well-established binary cutoff value. Until the publication of Swedeheart and Define-Flair trials in 2017, the values of iFR > 0.86 and iFR < 0.93 were considered as gray zone, where the guidelines for the method indicated the use of fractional flow reserve (FFR).4,5 In this time scenario, the placement of stents in patients with value of iFR ≤ 0.92 cannot be considered unnecessary as mentioned, due to the lack of literary data that definitively corroborated the 0.89 cutoff value, which only occurred after comparison between the FFR and iFR methods in the trials aforementioned.

I am grateful for the opportunity to clarify these points and corroborate that the editorial directs us and clarifies not only the need to increasingly use coronary physiology, but also how to use it today, contributing exquisitely in this area of interventional cardiology study.