Selye foi o primeiro a identificar o estresse como um conjunto de reações que o organismo apresenta frente a situações nas quais é exigido um esforço para a adaptação a elas.¹ O estresse é entendido, então, como uma reação a qualquer evento estressor e pode desencadear sintomas comportamentais, psicológicos e físicos.²

No estudo intercontinental Interheart,³ realizado com 11.119 casos e 13.648 controles em 52 países, foi demonstrado que a presença de estressores dobra o risco de IAM. Os dados de um Inquérito Nacional de Saúde americano⁴ confirmam esses achados e demonstram ainda que o estresse ou a angústia psicológica podem duplicar o risco de IAM (RC = 2,0 [IC 95% 1,4 a 3,0]).

O estresse psicológico crônico provoca uma excessiva ativação do sistema nervoso simpático, levando à exacerbação da aterosclerose coronária e da disfunção endotelial.^5,6 A longo prazo, pode também aumentar o risco de eventos coronários e morte.⁷

Estudos apontam que as mulheres são mais suscetíveis ao estresse psicossocial.^8,9 Isso porque elas têm assumido uma vida cotidiana com múltiplos papéis sociais e familiares, tornando-se mais propensas a enfermidades como cardiopatias e doenças vasculares (tanto quanto os homens).¹⁰ O IAM e o acidente vascular cerebral (AVC) são as principais causadoras de morte em mulheres com mais de 50 anos, com mais óbitos por causas cardiovasculares do que outras, incluindo o câncer de mama.¹¹

Em estudos brasileiros, as mulheres mais jovens apresentam maior frequência de sintomas de estresse quando comparadas aos homens.^12,13 Contudo, nos estudos sobre estresse e doença isquêmica, o sexo feminino apresenta menor prevalência e casos em maior idade do que o sexo masculino.^14,15 Tendo em vista o exposto, o objetivo deste estudo foi investigar os preditores de estresse, principalmente se o sexo feminino é preditor independente de risco, bem como comparar características sociodemográficas e clínicas, história pregressa e evolução intra-hospitalar, além dos níveis de estresse entre mulheres e homens com IAM.

Os pacientes foram incluídos consecutivamente no período entre janeiro de 2017 e junho de 2018. Conforme o fluxograma do estudo, apresentado na Figura 1, dos 632 pacientes com IAM acessados para elegibilidade, 211 não preencheram os critérios de inclusão, 32 foram excluídos conforme os critérios estabelecidos, 40 foram a óbito e 19 foram excluídos por não terem sido entrevistados nas primeiras 48 horas da internação. A amostra, então, foi totalizada com 330 participantes.

Dos 330 entrevistados, 80 eram mulheres e 250 eram homens; 74% apresentaram estresse, sendo 89% das mulheres e 70% dos homens. Na Tabela 1 estão as características clínicas conforme a presença ou ausência de estresse. Foi observado que aqueles com estresse são, na maioria, mulheres, indivíduos com menos anos de estudo e internados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Não houve diferenças significativas entre os fatores de risco; entretanto, na história pregressa, os pacientes com estresse apresentaram mais angina e depressão. Também não houve diferenças quantos às intercorrências na internação desses pacientes.

A partir da análise bivariada entre as características dos pacientes com e sem estresse, foram selecionadas aquelas com p < 0,10 para inclusão na análise multivariada (Tabela 2). Os resultados demonstraram que o sexo feminino e o tipo de assistência pública (SUS) foram os preditores independentes de estresse. O risco de exposição (Exp B) do sexo feminino foi de 2,79 (1,21 – 6,40, p = 0,02), indicando que ser mulher quase triplica a chance de sofrer estresse.

A análise conforme o sexo incluiu somente os pacientes com estresse, totalizando 245 participantes (71 mulheres e 174 homens). Conforme observado na Tabela 3, as mulheres com estresse apresentam menor escolaridade do que os homens, e um percentual maior delas tem menor renda familiar. Elas também foram internadas pelo SUS com mais frequência que os homens (89,7% versus 75,5%; p = 0,014). Não foram encontradas diferenças significativas em relação à idade e ao IMC. Quanto aos fatores de risco, as mulheres apresentaram mais tabagismo do que os homens. Hipertensão, diabete melito e história familiar de doença coronariana foram semelhantes entre ambos os grupos. Parece haver uma tendência das mulheres à dislipidemia, e elas apresentaram mais história prévia de depressão e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) do que os homens. Na evolução intra-hospitalar, as mulheres apresentaram maior mortalidade.

Na avaliação das fases do estresse, as mulheres se mostraram mais na de quase exaustão (18,6% versus 9,2%; p = 0,041) e exaustão (32,9% versus 16,7%; p = 0,005), e os homens, mais na de resistência (40,0% versus 62,6%; p < 0,001). Houve prevalência semelhante na fase de alerta (7,1% versus 8,6%; p = 0,703) e o predomínio de sintomas físicos (77,1% versus 73,6%; p = 0,586) em ambos os grupos. A Figura 2 mostra a distribuição desses percentuais.

Nesse estudo, observou-se que a prevalência de estresse entre pacientes com IAM foi de 74%, semelhante às descritas para pacientes cardiopatas, que variam entre 72 e 85% em hipertensos.^14,19 Há, portanto, alta prevalência de estresse entre os pacientes acometidos de infarto e submetidos à intervenção coronariana percutânea primária.

As mulheres apresentaram mais estresse do que os homens, conforme já descrito na literatura. No estudo de Calais e Lipp,¹² por exemplo, sobre as diferenças de sexo e escolaridade na manifestação da doença, as autoras, utilizando o ISSL, encontraram uma prevalência de 79,30% nas mulheres, enquanto o percentual de homens com sintomas de estresse era 51,72%. Já em uma pesquisa com magistrados da justiça do trabalho,¹³ também utilizando o mesmo instrumento, 82% das juízas e 56% dos juízes estavam estressados, o que mostra uma diferença significativa entre os sexos. Embora essas pesquisas descrevam percentuais superiores de estresse nas mulheres, nenhuma delas avaliou se o sexo feminino era um preditor independente, sendo esse um diferencial deste estudo. Nele, foi encontrada uma prevalência maior em ambos sexos, 89% em mulheres e 70% em homens. Assim, a análise multivariada demonstrou que o sexo feminino tem as chances de estresse quase triplicadas.

O tipo de assistência à saúde também foi um preditor independente para a ocorrência da doença, sendo os pacientes atendidos pelo SUS os mais acometidos. Dados semelhantes foram encontrados no estudo de Santos et al.,²⁰ no qual mais pacientes do grupo SUS apresentaram estresse em relação ao grupo dos conveniados, o que sugere a maior vulnerabilidade dos pacientes da assistência pública, provavelmente devido a menor status socioeconômico e menos escolaridade e renda, fatores associados a maiores níveis de estresse.²¹ Neste estudo, contudo, não foram realizadas subanálises para verificar as possíveis diferenças entre o grupo SUS e convênios, sendo esta uma possibilidade para pesquisas futuras.

Na análise somente com os pacientes estressados conforme os sexos, observou-se que as mulheres com estresse apresentam mais história prévia de depressão. Além disso, tem sido descrito que elas são significativamente mais propensas a terem diagnóstico prévio dessa doença^22,23 em relação aos homens, principalmente no climatério,²⁴ e há um crescente interesse em saber se a maior diferença entre os sexos na taxa de depressão pode ser o aumento da exposição e reatividade aos estressores.²⁵ Tem sido observado também que as mulheres são substancialmente mais propensas a serem vítimas de experiências traumáticas, como abuso sexual e agressão, do que os homens, e que tais ocorrências, especialmente na infância ou adolescência, são comumente preditivas de episódios depressivos.²⁵

Condições estressantes crônicas, como pobreza e pais solteiros (monoparentalidade), excedem nas mulheres em comparação aos homens, e essas circunstâncias são frequentemente associadas à depressão.²⁵ Experimentar doenças crônicas e atuar como cuidadores de cuidados primários para parentes doentes também parece ser uma experiência vivenciada mais por mulheres do que homens, o que também está ligado à doença.^25,26 É descrito ainda que “tensões crônicas” relacionadas a papéis femininos na forma de redução de poder e tomada de decisão, como falta de afirmação em relacionamentos íntimos, sobrecarga de papéis, desigualdades domésticas e cuidados com crianças, foram preditores de depressão ao longo do tempo e mediaram parcialmente as diferenças de gênero na depressão.^25,27

No estudo de Hammen et al.,²⁸ que avaliou a relação entre estresse e depressão nas mulheres, o aparecimento de depressão foi significativamente associado ao estresse crônico e agudo. Havia também uma tendência, consistente com um efeito sensibilizador, de que o estresse crônico moderasse os efeitos de eventos estressores agudos na depressão maior, de modo que altos níveis da forma crônica amplificaram o impacto de eventos agudos. Em contraste, a associação entre estresse agudo e depressão foi menor entre mulheres com níveis mais baixos do crônico. Os resultados confirmam a importância de levar em conta os efeitos do estresse crônico na relação entre estresse e depressão em mulheres.

Ainda na análise somente com os pacientes estressados conforme os sexos, observou-se que as mulheres estressadas são mais tabagistas que os homens e com mais história de DPOC. No entanto, dados epidemiológicos mostraram que há maior prevalência de tabagismo no sexo masculino,²⁹ e a quantidade de doenças relacionadas ao tabaco superou o dobro nos homens quando comparados às mulheres, com concentração em DPOC, IAM, pneumonia e AVC.³⁰ Desse modo, a maior ocorrência de tabagismo e DPOC nas mulheres, quando considerada somente a população estressada, chama a atenção, sendo o estresse um fator que pode estar influenciando esses achados.

Segundo Bussoletto,¹⁵ ao lidar com os desafios do dia a dia e na busca por relaxamento e recompensa, os pacientes recorrem ao tabagismo e à alimentação inadequada como estratégias, o que piora não apenas o nível de estresse, mas também a doença cardíaca. Essa premissa pode ser verdadeira porque, embora não haja significância estatística, o percentual de dislipidemia foi maior também nas mulheres. Assim, considera-se que, embora as mulheres não tivessem mais idade em relação aos homens na amostra (fator conhecidamente associado à mortalidade em mulheres),³¹ esse acúmulo de fatores de risco, destacando ainda menores escolaridade e renda, pode ter contribuído para o maior percentual de óbitos intra-hospitalares encontrado no sexo feminino. Contudo, salienta-se que esse estudo não foi desenhado para avaliar a mortalidade.

Embora as mulheres sofram mais com o estresse emocional, a maioria dos estudos, principalmente com pacientes isquêmicos, incluíram poucas delas. Assim, Lucinda et al.,¹⁴ analisando o estresse em pacientes após IAM e ativos no mercado de trabalho, descreveram que 71% da amostra encontravam-se na fase de resistência (91% da amostra eram compostos por homens, e apenas 9%, por mulheres). De maneira idêntica, Bussoletto¹⁵ encontrou 78,6% da sua amostra na fase de resistência, e seu estudo incluiu 83,87% de homens e 16,13% de mulheres. Em nosso estudo, foram encontrados 57,6% dos participantes na fase de resistência, com 76% de homens, ou seja, um percentual maior que o de mulheres (24%). Assim, foi possível observar as diferenças nas fases do estresse entre homens e mulheres; estas se apresentaram predominantemente nas fases de quase exaustão e exaustão, ou seja, de estresse crônico. Esses resultados corroboram o estudo de Wottrich et al.,¹⁹ que, utilizando também o ISSL, analisou o estresse em pacientes hipertensos conforme o gênero. A autora também observou que a maioria das mulheres estava na fase de exaustão (41,4% versus 15,2%), enquanto os homens estavam na fase de resistência (60,6%). Curiosamente, essa amostra de 103 pacientes foi composta, predominantemente (70%), por mulheres.

O estudo evidenciou que ser do sexo feminino e utilizar o SUS são preditores independentes de risco para o estresse em pacientes com infarto recente. As mulheres encontravam-se na terceira e quarta fases da doença, ou seja, em situações de estresse duradouras. Elas também apresentaram menores escolaridade e renda familiar, além de parecerem minimizar o estresse cotidiano com o cigarro. O sexo feminino ainda mostrou mais depressão do que o masculino. Esses resultados podem auxiliar no desenvolvimento de estratégias específicas de gênero para a prevenção e a promoção da saúde, visando minimizar os efeitos do estresse nos pacientes.