Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Fj6HTQpNH67NjhFcqNCw9Mx S0066-782X2020001200613 abc.20190305 10.36660/abc.20190305 Artigo Original Preferências dos Pacientes após Estreitamento Coronário Recorrente: Experimentos de Escolha Discreta 0000-0003-0210-4877 Magliano Carlos Alberto da Silva 1 0000-0001-9763-3485 Monteiro Andrea Liborio 2 Rebelo Amanda Rebeca de Oliveira 1 Santos Giovanna Francisconi 1 0000-0003-1389-9214 Pereira Claudia Cristina de Aguiar 3 Krucien Nikolas 4 Saraiva Roberto Magalhães 5 Instituto Nacional de Cardiologia Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ – Brasil University of Illinois at Chicago Chicago Illinois EUA University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois - EUA Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Rio de Janeiro RJ Brasil Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ - Brasil University of Aberdeen Aberdeen Reino Unido University of Aberdeen, Aberdeen - Reino Unido Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Carlos Magliano • Instituto Nacional de Cardiologia - Rua das Laranjeiras, 374. CEP 22240-006, Rio de Janeiro, RJ – Brasil. E-mail: carlosincnats@gmail.com

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa: Magliano C, Monteiro AL, Pereira CCA; Obtenção de dados: Magliano C, Rebelo ARO, Santos GF; Análise e interpretação dos dados: Magliano C, Monteiro AL, Pereira CCA, Krucien N, Saraiva RM; Análise estatística: Magliano C, Krucien N; Redação do manuscrito: Magliano C, Monteiro AL, Krucien N; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Monteiro AL, Rebelo ARO, Santos GF, Pereira CCA, Krucien N, Saraiva RM.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 23 10 2020 10 2020 115 4 613 619 17 05 2019 06 08 2019 10 09 2019 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Resumo Fundamento:

Selecionar a estratégia de tratamento ideal para a revascularização coronária é um desafio. Um desfecho crucial a ser considerado no momento dessa escolha é a necessidade de refazer a revascularização, uma vez que ela se torna muito mais frequente após a intervenção coronária percutânea (ICP) do que após a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).

 Objetivo:

Pretende-se, com este estudo, trazer reflexões acerca das preferências dos pacientes pelas estratégias de revascularização sob a perspectiva de pacientes que tiveram que refazer a revascularização.

 Métodos:

Selecionamos uma amostra de pacientes que haviam sido submetidos à ICP e hospitalizados para refazer a revascularização coronária e elicitamos suas preferências por nova ICP ou CRM. Morte perioperatória, mortalidade a longo prazo, infarto do miocárdio e repetir a revascularização foram utilizados para a construção de cenários a partir da descrição de tratamentos hipotéticos que foram rotulados como ICP ou CRM. A ICP era sempre apresentada como a opção com menor incidência de morte perioperatória e maior necessidade de se refazer o procedimento. O modelo logístico condicional foi empregado para analisar as escolhas dos pacientes, utilizando-se o software R. Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados:

Ao todo, 144 pacientes participaram, a maioria dos quais (73,7%) preferiram a CRM à ICP (p < 0,001). Os coeficientes de regressão foram estatisticamente significativos para o rótulo ICP, mortalidade a longo prazo da ICP, morte perioperatória da CRM, mortalidade a longo prazo da CRM e refazer a CRM. O rótulo ICP foi o parâmetro mais importante (p < 0,05).

 Conclusão:

A maioria dos pacientes que enfrentam a necessidade de refazer a revascularização coronária rejeitam uma nova ICP, com base em níveis realistas de riscos e benefícios. Incorporar as preferências dos pacientes à estimativa do risco-benefício e às recomendações de tratamento poderia melhorar o cuidado centrado no paciente.

 Palavras-chave: Doença da Artéria Coronariana/cirurgia Revascularização Miocárdica Intervenção Coronária Percutânea Angioplastia Reestenose Coronária Preferência do Paciente Inquéritos e Questionários Introdução

A doença cardíaca coronária é a principal causa de mortalidade e incapacidade no mundo, responsável por cerca de um terço de todas as mortes em indivíduos acima de 35 anos.1 Há duas opções de revascularização: a intervenção coronária percutânea (ICP) e a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Além da necessidade de a CRM ser realizada com o peito aberto, algumas diferenças cruciais entre os tratamentos são: o risco de morte perioperatória, mais elevado na CRM e o risco de ter que refazer a revascularização, mais elevado na ICP.2 Recentemente, o uso de stents recobertos reduziu a necessidade de refazer a revascularização, mas o dilema em relação à melhor estratégia de revascularização permanece sem resposta.3,4 Portanto, a escolha da estratégia de revascularização ideal é um desafio e depende de muitos fatores, tais como o número, a gravidade, e a posição das artérias com estreitamento ou bloqueadas, a saúde geral do paciente, e suas preferências pelos desfechos relacionados, como o tempo de recuperação, as complicações em curto prazo, a necessidade de refazer a revascularização e a sobrevida a longo prazo.5

Os prestadores de cuidados de saúde vêm tentando integrar os pacientes de forma mais ativa nas decisões e o profissional deve possuir as habilidades para envolver os pacientes nas tomadas de decisão.6 Simplesmente pedir aos pacientes para ranquear os desfechos relacionados ao tratamento, de modo geral, não produz informações substanciais, uma vez que eles provavelmente irão afirmar que almejam todos os benefícios (baixos riscos para todos os desfechos). Por outro lado, os experimentos de escolha, como os experimentos de escolha discreta (DCE) obrigam os pacientes a fazer um trade-off entre opções realistas, por exemplo, a opção com o menor risco de morte perioperatória (ICP) versus a opção com menor risco de ter que refazer a revascularização (CRM).

Os DCEs são frequentemente utilizados para obtenção de preferências numa grande variedade de situações e se tornaram a abordagem aplicada com mais frequência nos cuidados de saúde.7 Em um DCE, uma sequência de cenários hipotéticos é apresentada aos indivíduos e pede-se que eles escolham entre alternativas concorrentes, que variam quanto a diversas características (atributos).

A metodologia do DCE é fundamentada em um modelo de maximização da utilidade aleatória (Random Utility Maximization-RUM), onde as premissas básicas são: 1) qualquer produto, nesse caso a opção de tratamento (ICP e CRM) pode ser caracterizado por atributos-chave (por exemplo, risco de morte perioperatória, risco de refazer a revascularização) e seus níveis (por exemplo, 2%, 35%) e 2) sempre que os indivíduos têm opções dentre as quais escolher (por exemplo, PCI versus CABG), eles escolhem a opção que tem a maior utilidade, que é definida através da comparação dos níveis daqueles atributos.8 A utilidade é um termo utilizado pelos economistas para descrever a mensuração da “usabilidade” e “desejabilidade” que um consumidor obtém a partir de qualquer bem e representa a capacidade de um produto trazer satisfação.

Em uma revisão sistemática publicada recentemente, nosso grupo de pesquisa procurou estudos que avaliassem preferências declaradas entre ICP e CRM. Identificamos uma escassez de estudos que abordassem esse tema e uma falta de métodos padronizados para avaliar as preferências dos pacientes. Ainda assim, quatorze desfechos utilizados para comparar ICP e CRM puderam ser identificados: fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, cicatriz de incisão, tempo de internação, mortalidade a longo prazo, infarto do miocárdio, morte perioperatória, infecção pós-operatória, angina pós-procedimento, pseudoaneurisma, insuficiência renal, refazer CRM, refazer ICP, e acidente vascular cerebral (AVC).9

Dentre aqueles que já haviam sido submetidos à ICP, não há nenhum estudo que avalie as preferências dos pacientes entre se submeter a nova ICP ou CRM, caso nova revascularização seja indicada. Portanto, o objetivo deste estudo foi trazer reflexões acerca das preferências dos pacientes pela ICP ou CRM sob a perspectiva de pacientes hospitalizados que tiveram que refazer a revascularização.

 Métodos Desenho

Um DCE foi desenvolvido e administrado em uma amostra de pacientes hospitalizados utilizando-se entrevistas presenciais individuais, entre novembro de 2017 e abril de 2018. Os pacientes foram recrutados aleatoriamente com base no número do leito, usando uma lista de números aleatórios no Instituto Nacional de Cardiologia, um hospital público terciário brasileiro especializado em Cardiologia. Pacientes com 18 anos de idade ou mais foram considerados elegíveis se tivessem sido submetidos à ICP prévia e estivessem internados devido à doença coronária, necessitando de nova revascularização.

Os pacientes que se consideraram incapazes de entender o experimento foram excluídos. Não houve nenhum outro critério de exclusão. Foi obtida a aprovação ética do Comitê Ético do Instituto Nacional de Cardiologia e um consentimento informado por escrito foi obtido de cada participante do estudo (CAAE número 63684017.0.0000.5240).

 Experimento de Escolha Discreta

O DCE baseou-se nos desfechos que foram identificados na revisão sistemática publicada anteriormente.9 Para realizar o experimento de escolha discreta, aqueles desfechos foram previamente ranqueados e receberam pontos dos pacientes para identificar sua importância relativa. Todos os desfechos foram ranqueados levando-se em consideração um cenário hipotético. O método detalhado utilizado para os pacientes ranquearem e distribuírem pontos entre os desfechos foi publicado anteriormente.10 A seleção de quais atributos devem ser utilizados nos cenários do DCE é uma etapa essencial, uma vez que só será possível calcular os trade-offs entre os atributos que serão utilizados. Incluímos somente quatro atributos, já que a utilização de todos os 14 atributos identificados na revisão sistemática faria com que os entrevistados ficassem cansados ou fizessem uso de heurísticas, um atalho mental que permite que as pessoas façam julgamentos rapidamente, embora resulte em medidas de preferência enviesadas.11 Os quatro atributos escolhidos para compor os cenários do DCE foram selecionados considerando-se: 1) a mortalidade a longo prazo deveria ser incluída como a referência para taxas marginais de substituição; 2) serem os atributos mais relevantes, conforme o ranqueamento feito pelos pacientes, e 3) terem uma diferença significativa na incidência entre ICP e CRM. Os quatro atributos selecionados foram: morte perioperatória, mortalidade a longo prazo, infarto do miocárdio e refazer a revascularização.

Para aplicar o DCE em pacientes hospitalizados, utilizamos recursos visuais que foram especialmente desenvolvidos para esse projeto, a fim de incluir pacientes com diferentes origens socioeducativas.12 Os recursos visuais melhoram a compreensão do risco e permitem que os pacientes se considerem aptos a entender e participar das decisões com respostas consistentes com a teoria econômica, escolhendo as alternativas com maior utilidade.

Um exemplo de cenário de DCE apresentado neste artigo aos pacientes encontra-se na Figura 1: o primeiro atributo, “morte perioperatória”, aparece com nível 3% para ICP (angioplastia) e 8% para CRM (cirurgia); o segundo atributo é “mortalidade em 5 anos”, risco de 22% para ICP e 15% para CRM. Cada entrevistado teve que escolher entre ICP e CRM em 12 cenários diferentes. Todos os cenários utilizados foram apresentados com os mesmos quatro atributos, mas com diferentes níveis de combinação, de acordo com valores preestabelecidos. A ICP sempre foi apresentada como a opção com menor risco de morte perioperatória e maior necessidade de refazer o procedimento (Tabela 1).

Exemplos de opções para um experimento de escolha discreta. Atributos e níveis selecionados para descrever as opções de tratamento no DCE
Atributo ICP CRM
Morte perioperatória 1% - 2% - 3% 4% - 6% - 8%
Mortalidade a longo prazo 8% - 15% - 22% 7% - 11% - 15%
Infarto do miocárdio 6% - 10% - 14% 3% - 5% - 7%
Repetir a revascularização 13% - 24% - 35% 1% - 4% - 7%

CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea.

 Desenvolvimento da Pesquisa DCE – Seleção de Níveis

Quando as opções de tratamento foram descritas nas tarefas do DCE, os quatro atributos de risco foram operacionalizados através da sua classificação em três níveis específicos. Os níveis de mortalidade a longo prazo, revascularização, e infarto do miocárdio foram obtidos de estudos recentes comparando ICP e CRM,4,13–17 para garantir que níveis reais de risco seriam utilizados. O nível para morte perioperatória foi selecionado com base na média da morte perioperatória da ICP e da CRM (2,21% e 6,23%, respectivamente), de acordo com os dados do DATASUS, anos 2016 e 2017,18 e foram apresentados em três níveis: 1%, 2% ou 3% para ICP e 4%, 6% e 8% para CRM (Tabela 1).

 Desenvolvimento da Pesquisa DCE – Desenho das Tarefas de Escolha

O programa NGene19 foi utilizado para projeção dos cenários, o que correspondeu ao mecanismo pelo qual os perfis hipotéticos foram apresentados aos entrevistados para obtenção das preferências no DCE.11 Um desenho D-Eficiente, sem nenhuma informação prévia sobre as preferências dos pacientes, foi utilizado para gerar as tarefas de escolha. A ordem das tarefas de escolha foi randomizada entre os participantes.

Todos os pacientes foram entrevistados individual e presencialmente, escolhendo uma opção em 12 cenários diferentes apresentados em um questionário impresso.

 Análise Estatística

A regressão logística condicional foi empregada para analisar as escolhas dos pacientes, utilizando-se o software R. Os dados de medição foram apresentados como média ± desvio padrão (x ± DP). Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Os quatro atributos entraram no modelo como variáveis contínuas e lineares. Uma vez que as preferências dos pacientes pelos atributos de risco foram estimadas, foi possível computar taxas marginais de substituição (TMS). A TMS representou os trade-offs entre os atributos ou o quanto de um atributo os pacientes estavam dispostos a sacrificar para obter mais de um outro atributo. Devido à especificação linear do modelo, a TMS consistiu simplesmente da razão de dois coeficientes estimados.20 Seguimos essa abordagem para computar os Riscos Máximos Aceitáveis com um aumento de 1% na mortalidade a longo prazo na revascularização como referência.

 Resultados

Do total de 145 pacientes recrutados, 144 entregaram o consentimento informado por escrito para participar do estudo e se consideraram capazes de entender o experimento. A idade média foi de 57,5 ± 11,6 anos; 74% eram homens e a maioria dos pacientes eram casados (56%), com baixos níveis de escolaridade e renda (Tabela 2).

Condições socioeconômicas de base e características dos entrevistados
Característica Dado (N = 144)
Idade, anos 57,5 (11,6)
Sexo masculino, número (%) 106 (74%)
Renda anual, U$ 6.838,59 (10.586,82)*
Casado 81 (56%)
Estado Civil Solteiro 35 (24%)
Outro 28 (20%)
≤ 1 ano: 5 (3,0%)
2 – 5 anos: 39 (27%)
Nível de escolaridade, anos de estudo (%) 6 – 9 anos: 31 (22%)
10 – 12 anos: 40 (28%)
Nível Superior: 29 (20%)
1 – 98 (68%)
Número de ICPs prévias 2 – 23 (16%)
3 ou mais – 23 (16%)

ICP: intervenção coronária percutânea; dados contínuos são apresentados como média (desvio padrão).

conversão com base em http://www4.bcbgov.br/pec/conversao/conversao.asp (1 USD=3,49 BRL).

Cada entrevistado respondeu a 12 tarefas de escolha, totalizando, assim, 1.728 (ou seja, 144 vezes 12) observações para análise. A maioria dos pacientes (73,7%) preferiu a CRM à ICP (p < 0,001). Os resultados para a estimativa das preferências estão apresentados na Tabela 3.

Pesos Relativos das Preferências Estimadas
Parâmetro Estimativa Erro Padrão Valor de p
Rótulo ICP - 1,3226 0,6708 < 0,05
Morte perioperatória da ICP - 0,0421 0,0975 NS
Mortalidade a longo prazo da ICP - 0,0371 0,0172 < 0,05
Infarto do miocárdio da ICP - 0,0314 0,0165 NS
Repetir ICP - 0,0005 0,0087 NS
Morte perioperatória da CRM - 0,0956 0,0425 < 0,05
Mortalidade a longo prazo da CRM - 0,0582 0,0287 < 0,05
Infarto do miocárdio da CRM 0,0480 0,0407 NS
Repetir CRM - 0,0657 0,0253 < 0,05

Verosimilhança logarítmica = −952,35. CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea; NS: não significante.

Os coeficientes de regressão foram estatisticamente significativos no nível de 5% para o rótulo ICP, mortalidade a longo prazo da ICP, morte perioperatória da CRM, mortalidade a longo prazo da CRM e refazer a CRM. Os coeficientes negativos indicam que os pacientes consideraram os atributos como algo indesejável (mais risco é pior do que menos). Curiosamente, a função utilidade usada no modelo de regressão incluiu uma constante alternativa específica para o rótulo ICP e foi não apenas estatisticamente significativa, como também o parâmetro mais importante, aquele com o maior valor negativo, o que significa que a maioria dos pacientes que tiveram que refazer a revascularização rejeitaram a ICP, independentemente dos riscos associados apresentados.

 Discussão

O presente estudo é único porque, até onde sabemos, é o primeiro a avaliar as preferências dos pacientes dentre aqueles que tiveram que refazer a revascularização após a ICP e fornece importantes reflexões, tais como a evidência de uma variação significativa na utilidade percebida de tratamentos e a preferência notória, de modo geral, pela opção mais invasiva (CRM).

Poucos estudos utilizaram o DCE como uma ferramenta para elicitação de preferências para revascularização coronária. Nossa revisão sistemática identificou que a maioria dos estudos (83%) utilizaram o ranqueamento e a pontuação como métodos para identificar as preferências dos pacientes e apenas dois estudos (33%)21,22 utilizaram cenários hipotéticos. Hornberger et al.22 analisaram uma amostra nacional de entrevistados em um estudo de análise conjunta considerando cicatriz da incisão, dor, tempo de recuperação, tempo de internação hospitalar e refazer o tratamento. Vale ressaltar que os participantes consideraram que a ICP superaria a CRM apenas se o risco de ter que refazer a revascularização ao longo de três anos fosse reduzido para menos de 28%. Kipp et al.,21 utilizando um modelo de regressão logística mista, identificaram que, para quase todos os riscos indicados, os pacientes preferiram a ICP à CRM, até mesmo quando o risco de morte era duas vezes maior que o risco da CRM ou o risco de refazer os procedimentos era três vezes superior quando comparado com a CRM.

Contrariamente ao estudo realizado por Kipp, a maioria dos pacientes (73,8%) neste estudo escolheu a opção mais invasiva: CRM. Essa diferença pode estar relacionada à população estudada, uma vez que levamos em consideração apenas pacientes com uma história prévia de ICP. Além disso, devemos considerar algumas diferenças nos desenhos dos estudos. Enquanto o estudo de Kipp et al.,21 baseou-se em um risco três vezes maior de refazer a ICP, quando comparado com o risco de refazer a CRM, com níveis entre 2 e 5%, nós consideramos o risco da CRM entre 1% e 7% e o da ICP entre 13% e 35%. Esse risco elevado de ter que refazer a ICP foi observado em pacientes diabéticos no estudo Syntax,23 no qual 35,3% dos pacientes acompanhados durante 5 anos tiveram que ser submetidos a um novo procedimento de revascularização.

Outro ponto importante levantado pelos nossos achados é que diferentes desfechos são vistos de forma diferente pelos pacientes. Entretanto, as recomendações das diretrizes se baseiam na utilização de desfechos combinados, tais como eventos cardiovasculares adversos importantes (MACE - major adverse cardiovascular events). Desfechos como morte, AVC, infarto do miocárdio e refazer a revascularização são frequentemente agrupados na tentativa de capturar o efeito global do tratamento, e as principais vantagens são a menor duração, tamanho da amostra e custo de um experimento clínico.24 O uso do MACE pressupõe que todos os seus componentes têm a mesma gravidade clínica e que os pacientes e médicos têm uma percepção semelhante de cada componente, hipóteses que se mostraram falsas tanto no nosso estudo quanto em outros.24–26 Pacientes e médicos têm perspectivas diferentes e nenhum deles considerou todos os desfechos clínicos da mesma forma. O peso apropriado de cada componente de um desfecho combinado forneceria uma interpretação mais precisa dos dados do experimento.

Uma importante decisão na aplicação do DCE é se as escolhas serão apresentadas como rotuladas ou não rotuladas. Decidimos adotar os cenários rotulados, ou seja, os pacientes escolhem entre ICP e CRM, e não a opção “A” versus “B”. Os DCEs não rotulados seriam mais indicados para investigar trade-offs entre atributos, ao passo que os DCEs rotulados podem ser mais adequados para explicar escolhas da vida real. Os conjuntos de escolha rotulados são considerados menos abstratos e podem aumentar a validade dos resultados, o que pode ser mais adequado para apoiar a tomada de decisões ao nível da definição de políticas. A desvantagem é que os rótulos podem diminuir a atenção dispensada pelos entrevistados aos atributos e alguns pacientes podem ter escolhido uma opção independentemente dos seus riscos.27 Na nossa amostra, cada entrevistado respondeu a uma tarefa adicional de escolha para determinar a validade do DCE ao final da seção: uma pergunta dominante, onde a ICP representava o tratamento com níveis de atributos claramente dominantes ou melhores, isto é, a opção menos invasiva associada a riscos mais baixos de mortalidade, infarto do miocárdio ou repetição do tratamento. Esperava-se que os entrevistados escolhessem a ICP, mas 54 (37,5%) dos pacientes escolheram a CRM, o que pode configurar rejeição prévia à ICP e o impacto da utilização do rótulo.

Pontos Fortes e Implicações Clínicas

Há apenas alguns estudos sobre preferências dos pacientes entre a ICP e CRM e este é o primeiro a analisar as preferências dos pacientes especificamente por procedimentos de revascularização repetidos.

Outro ponto forte é a seleção de participantes, composta de pacientes hospitalizados, aguardando nova revascularização. Atualmente, a maioria dos valores dos estados de saúde são obtidos de membros do público em geral, que tentam imaginar como o estado seria, baseando-se sobretudo na premissa de que a saúde é paga pela população em geral. Entretanto, os pacientes compreendem melhor as consequências das suas escolhas e sabem como é viver com aquela condição de saúde. Isto minimiza uma das principais preocupações em relação ao DCE, que é o viés hipotético relacionado ao desinteresse ou desatenção pelos cenários hipotéticos, ao passo que os pacientes que enfrentam o problema de saúde estariam mais envolvidos no experimento.

As diretrizes atuais da Cardiologia podem se beneficiar da inclusão das preferências dos pacientes nas suas recomendações. Por exemplo, levando-se em consideração os resultados para os pacientes com doença de três vasos do estudo Syntax, a mortalidade a longo prazo de 11,4% no grupo CRM (valor do coeficiente – 0,0582) seria equivalente a uma mortalidade a longo prazo de 17,9% ((-0,0582/-0,0371)*11,4) no grupo ICP (valor do coeficiente −0,0371). Com base no valor dos parâmetros identificados no nosso modelo de regressão, mesmo com a mortalidade a longo prazo mais elevada para ICP (13,9%), essa diferença de 2,5% na mortalidade a longo prazo, observada no estudo Syntax, não seria suficiente para influenciar as preferências dos pacientes em favor da CRM.

 Limitações

Os resultados do nosso estudo são limitados pelo tamanho reduzido da amostra utilizada oriunda de um único hospital terciário, o que pode limitar a generalização dos nossos resultados.

Podem haver alguns efeitos de interação, uma vez que os pacientes podem ter valorado determinados atributos ou níveis de maneira diferente em decorrência das suas experiências particulares prévias. Outra questão é que os atributos entraram no modelo como variáveis contínuas para facilitar a compreensão, e consideramos o efeito das preferências dos níveis como algo linear, o que pode não ser realista, uma vez que o valor da mudança do risco baixo para moderado não é necessariamente o mesmo valor da mudança do risco moderado para grave.

 Conclusão

Apesar dos importantes trade-offs entre a ICP e CRM, tais como necessidade de refazer a revascularização, as preferências dos pacientes podem ter sido pouco exploradas. No DCE com uma amostra de pacientes hospitalizados com doença coronária e ICP prévia, nossos resultados sustentam que a maioria dos pacientes rejeita uma nova ICP e preferem a CRM, quando expostos aos níveis de risco reais de cada opção.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Carlos Alberto da Silva Magliano pela Fundação Oswaldo Cruz.

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Original Article Patients' Preferences after Recurrent Coronary Narrowing: Discrete Choice Experiments 0000-0003-0210-4877 Magliano Carlos Alberto da Silva 1 0000-0001-9763-3485 Monteiro Andrea Liborio 2 Rebelo Amanda Rebeca de Oliveira 1 Santos Giovanna Francisconi 1 0000-0003-1389-9214 Pereira Claudia Cristina de Aguiar 3 Krucien Nikolas 4 Saraiva Roberto Magalhães 5 Rio de Janeiro RJ Brazil Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Chicago Illinois USA University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois - USA Rio de Janeiro RJ Brazil Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Aberdeen United Kingdom University of Aberdeen, Aberdeen - United Kingdom Rio de Janeiro RJ Brazil Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Mailing Address: Carlos Magliano • Instituto Nacional de Cardiologia - Rua das Laranjeiras, 374. Postal Code 22240-006, Rio de Janeiro, RJ – Brazil. E-mail: carlosincnats@gmail.com

Author Contributions

Conception and design of the research: Magliano C, Monteiro AL, Pereira CCA; Acquisition of data: Magliano C, Rebelo ARO, Santos GF; Analysis and interpretation of the data: Magliano C, Monteiro AL, Pereira CCA, Krucien N, Saraiva RM; Statistical analysis: Magliano C, Krucien N; Writing of the manuscript: Magliano C, Monteiro AL, Krucien N; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Monteiro AL, Rebelo ARO, Santos GF, Pereira CCA, Krucien N, Saraiva RM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background:

Selecting the optimal treatment strategy for coronary revascularization is challenging. A crucial endpoint to be considered when making this choice is the necessity to repeat revascularization since it is much more frequent after percutaneous coronary intervention (PCI) than after coronary artery bypass grafting (CABG).

 Objective:

This study intends to provide insights on patients' preferences for revascularization, strategies in the perspective of patients who had to repeat revascularization.

 Methods:

We selected a sample of patients who had undergone PCI and were hospitalized to repeat coronary revascularization and elicited their preferences for a new PCI or CABG. Perioperative death, long-term death, myocardial infarction, and repeat revascularization were used to design scenarios describing hypothetical treatments that were labeled as PCI or CABG. PCI was always presented as the option with lower perioperative death risk and a higher necessity to repeat procedure. A conditional logit model was used to analyze patients' choices using R software. A p value < 0.05 was considered statistically significant.

 Results:

A total of 144 patients participated, most of them (73.7%) preferred CABG over PCI (p < 0.001). The regression coefficients were statistically significant for PCI label, PCI long-term death, CABG perioperative death, CABG long-term death and repeat CABG. The PCI label was the most important parameter (p < 0.05).

 Conclusion:

Most patients who face the necessity to repeat coronary revascularization reject a new PCI, considering realistic levels of risks and benefits. Incorporating patients' preferences into benefit-risk calculation and treatment recommendations could enhance patient-centered care.

 Keywords: Coronary Artery Disease/surgery Myocardial Revascularization Intervention Coronary Percutaneous Coronary Restenosis Patient Preference Surveys and Questionnaires Introduction

Coronary heart disease is the leading cause of mortality and disability worldwide, responsible for about one-third of all deaths in people over 35 years of age.1 There are two revascularization options: percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary artery bypass grafting (CABG). Besides the necessity of an open chest surgery for CABG, some crucial distinctions between these treatments are the perioperative risk of death, higher with CABG and the necessity to repeat revascularization, higher with PCI.2 Recently, the use of drug–eluting stents have reduced the necessity to repeat revascularization, but the dilemma of the best revascularization strategy is still unanswered.3,4 Therefore, the choice of optimal revascularization strategy is challenging and relies on many factors, such as the number, severity, and position of the narrowed or blocked arteries, patients' overall health, and their preferences for related endpoints, such as recovery time, short-time complications, the necessity to repeat revascularization and long-time survival.5

Health care providers have been trying to integrate patients more actively as partners in decisions and the provider must have the skills to involve patients in decision making.6 Simply asking patients to rate treatment-related endpoints generally yield no substantial information since they will probably state that they want all the benefits (lower risks for all endpoints). Instead, choice experiments like discrete choice experiments (DCE) force patients to make a trade-off between realistic options, for instance, the option with the lower perioperative death (PCI) versus the option with lower risk to repeat revascularization (CABG).

DCE are frequently used to elicit preferences in a wide range of situations and became the most frequently applied approach in health care.7 In a DCE, subjects are presented with a sequence of hypothetical scenarios and are asked to choose between competing alternatives that vary along several characteristics (attributes).

The DCE methodology is grounded in a random utility maximisation (RUM) framework, where the basic assumptions are: 1) any commodity, in this case treatment option (PCI and CABG) can be characterized by key attributes (eg, risk of perioperative death, risk to repeat revascularization) and their levels (e.g., 2%, 35%) and 2) whenever individuals have options to choose from (eg, PCI versus CABG), they make their choice for the option with the greatest utility, which is defined by comparing those attributes' levels.8 Utility is a term used by economists to describe the measurement of “usefulness” and “desirability” that a consumer obtains from any good and represents the capacity of a commodity to give satisfaction.

In a recently published systematic review, our research team searched for studies that evaluated stated preferences between PCI and CABG. We identified a shortage of studies that addressed this theme and a lack of standardized methods for evaluating patients' preferences. Even so, fourteen endpoints used to compare PCI and CABG could be identified: atrial fibrillation, heart failure, incision scar, length of stay, long-term death, myocardial infarction, perioperative death, postoperative infection, postprocedural angina, pseudoaneurysm, renal failure, repeat CABG, repeat PCI, and stroke.9

Among those who had already undergone PCI, there is no study that evaluated patients' preferences between undergoing a new PCI or CABG, in case new revascularization is indicated. Therefore, this study aimed to provide insights regarding patients' preferences for PCI or CABG in the perspective of hospitalized patients who had to repeat revascularization.

 Methods Design

A DCE was developed and administered to a sample of hospitalized patients through individual and face-to-face interviews, from November 2017 to April 2018. The patients were randomly recruited based on their ward number using a list of random numbers at the Instituto Nacional de Cardiologia, a Brazilian tertiary public hospital specializing in cardiology. Patients 18 years old or over were deemed eligible if they had undergone previous PCI and were hospitalized due to coronary disease requiring new revascularization.

Patients who considered themselves unable to understand the experiment were excluded. There were no other exclusion criteria. Ethical approval was obtained from the Instituto Nacional de Cardiologia Ethics Board and written informed consent was obtained from each study participant (CAAE number 63684017.0.0000.5240).

 Discrete Choice Experiment

The DCE was based on endpoints that were identified by the systematic review previously published.9 In order to perform the DCE experiment, those endpoints were previously ranked and rated by patients to identify their relative importance. All endpoints were ranked considering a hypothetical scenario. The detailed method used for the patients to rank and rate the endpoints was previously published.10 The selection of which attributes should be used in the DCE scenarios is an essential step, since it will only be possible to calculate the trade-offs between the attributes that will be used. We included only four attributes, since the use of all 14 attributes identified in the systematic review would make respondents tired or to use heuristics, a mental shortcut that allows people to make judgments quickly albeit leads to biased preference measures.11 The four attributes chose to compose the DCE scenarios were selected considering: 1) long-term death should be included as the reference for marginal rates of substitution; 2) being the most relevant attributes accordingly to patients ranking, and 3) having a significant difference in incidence between PCI and CABG. The four attributes selected were: perioperative death, long-term death, myocardial infarction and repeat revascularization.

In order to use DCE in hospitalized patients, we used visual aids that were specifically developed for this project, in order to include patients with different socioeducational background.12 Visual aids improve risk understanding and allow patients to consider themselves able to understand and participate in decisions with answers consistent with economic theory, choosing the alternatives with higher utility.

An example of a DCE scenario presented in this paper to patients is shown in Figure 1: the first attribute (“perioperative death”) is shown with level 3% for PCI (angioplasty) and 8% for CABG (surgery); the second attribute is “death in 5 years”, 22% risk for PCI and 15% for CABG. Each respondent had to choose between PCI and CABG in 12 different scenarios. All scenarios used were shown with the same four attributes, but with different levels combination according to pre-established values. PCI was always presented as the option with lower perioperative death and a higher necessity to repeat procedure (Table 1).

A sample discrete choice experiment choice. Attributes and levels selected to describe treatment options in the DCE
Attribute PCI CABG
Perioperative death 1% - 2% - 3% 4% - 6% - 8%
Long-term death 8% - 15% - 22% 7% - 11% - 15%
Myocardial infarction 6% - 10% - 14% 3% - 5% - 7%
Repeat revascularization 13% - 24% - 35% 1% - 4% - 7%

CABG: coronary artery bypass grafting; PCI: percutaneous coronary intervention.

 Development of the DCE Survey – Selection of Levels

When describing the treatment options in the DCE tasks, the four risk attributes were operationalized by classifying them into three specific levels. The levels for long-term death, revascularization, and myocardial infarction were derived from recent studies comparing PCI versus CABG4,13–17 in order to make sure that actual levels of risk would be used. The level for perioperative death was selected based on the mean PCI and CABG perioperative mortality rates (2.21% and 6.23%, respectively), according to the Brazilian National Database years 2016 and 2017 (DATASUS)18 and was presented in three levels: 1%, 2% or 3% for PCI, and 4%, 6% and 8% for CABG (Table 1).

 Development of the DCE Survey – Designing the Choice Tasks

The NGene Software19 was used to design the scenarios, which corresponded to the mechanism by which hypothetical profiles were presented to respondents for preference elicitation in DCE.11 A D-Efficient design with no prior information about patients' preferences was used to generate the choice tasks. The order of the choice tasks was randomized among the participants.

All patients were individually and personally interviewed, choosing one option in 12 different scenarios presented in a paper-based questionnaire.

 Statistical Analysis

A conditional logit model was used to analyse patients' choices using R software. Measurement data were presented as mean± standard deviation (x ± SD). A p value < 0.05 was considered statistically significant.

The four risk attributes entered the model as continuous and linear variables. Once patients' preferences for the risk attributes were estimated, it was possible to compute marginal rates of substitution (MRS). The MRS represented the trade-offs between attributes or how much of one attribute patients were willing to sacrifice to obtain more of another attribute. Due to the linear specification of the model, the MRS simply consisted of the ratio of two estimated coefficients.20 We followed this approach to compute Maximum Acceptable Risks (MAR) with a 1% increase in the CABG long-term death as the reference.

 Results

Out of 145 recruited patients, 144 gave written informed consent to participate in the study and considered themselves able to understand the experiment. The mean age was 57.5 ± 11.6 years; 74% were men and most patients were married (56%), with a low level of education and low income (Table 2).

Baseline socioeconomic conditions and characteristics of respondents
Characteristic Data (N = 144)
Age, years 57.5 (11.6)
Male sex, number (%) 106 (74%)
Annual income, U$ 6,838.59 (10,586.82)*
Married 81 (56%)
Marital status Single 35 (24%)
Other 28 (20%)
≤ 1 year: 5 (3.0%)
2 – 5 years: 39 (27%)
Level of education, years of study (%) 6 – 9 years: 31 (22%)
10 – 12 years: 40 (28%)
College degree: 29 (20%)
1 – 98 (68%)
Number of previous PCI 2 – 23 (16%)
3 or more – 23 (16%)

PCI: percutaneous coronary intervention; continuous data are presented as mean (standard deviation).

conversion based on http://www4.bcb.gov.br/pec/conversao/conversao.asp (1 U$ = 3.49 R$).

Each respondent answered 12 choice tasks, providing thus a total of 1,728 (i.e., 144 times 12) observations for the analysis. Most patients (73.7%) preferred CABG over PCI (p < 0.001). The results for the estimation of preferences are reported in Table 3.

Estimated Relative Preference Weights
Parameter Estimate Standard error p value
PCI label - 1.3226 0.6708 < 0.05
PCI perioperative death - 0.0421 0.0975 NS
PCI long-term death - 0.0371 0.0172 < 0.05
PCI myocardial infarction - 0.0314 0.0165 NS
Repeat PCI - 0.0005 0.0087 NS
CABG perioperative death - 0.0956 0.0425 < 0.05
CABG long-term death - 0.0582 0.0287 < 0.05
CABG myocardial infarction 0.0480 0.0407 NS
Repeat CABG - 0.0657 0.0253 < 0.05

Log-likelihood = −952.35. CABG: coronary artery bypass grafting; PCI: percutaneous coronary intervention; NS: non-significant.

The regression coefficients were statistically significant at 5% level for PCI label, PCI long-term death, CABG perioperative death, CABG long-term death and repeat CABG. The negative coefficients indicate that patients considered the attributes as something undesirable (more risk is worse than less). Notably, the utility function used in the regression model included an alternative specific constant for PCI label and it was not only statistically significant but also the most important parameter, the one with the greatest negative value, meaning that most patients who had to repeat revascularization rejected PCI regardless of the associated risks presented.

 Discussion

The present study is unique since, as far as we know, it is the first one that evaluated patients' preferences among those who had to undergo repeat revascularization after PCI and provides important insights, such as the evidence of a significant variation in the perceived utility of treatments and the noteworthy overall preference for the most invasive option (CABG).

There are few studies that used DCEs as a tool to elicit preferences for coronary revascularization. Our systematic review identified that most studies (83%) used ranking or rating as the method to identify patients' preferences and only two studies (33%)21,22 used hypothetical scenarios. Hornberger et al.22 studied a nationwide sample of respondents in a conjoint analysis study considering incision scar, pain, recovery time, days in hospital and repeated treatment. It is noteworthy that the participants considered that PCI would overcome CABG only if the 3-year risk of redoing revascularization declined to less than 28%. Kipp et al.21 using a mixed logistic regression analysis, identified that for nearly all quoted risks, patients preferred PCI over CABG, even when the risk of death was double the risk with CABG or the risk of repeat procedures was more than three times that for CABG.

In contrast with the Kipp study, the majority of the patients (73.8%) in this study chose the most invasive option: CABG. This difference may be related to the different population since we considered only patients who had a past history of PCI. Besides that, we must consider some differences in the studies designs. While Kipp et al.21 study was based on a threefold risk to repeat PCI over the risk to repeat CABG, with levels between 2 and 5%, we considered CABG risk between 1% and 7% and PCI risk between 13% and 35%. This high risk to repeat PCI was observed in diabetic patients in the Syntax trial,23 where 35.3% of patients followed for 5 years had to undergo a new revascularization procedure.

Another important point raised by our findings is that different endpoints are seen differently by patients. However, guidelines' recommendations are based on the use of composite endpoints such as major adverse cardiovascular events (MACE). Endpoints such as death, stroke, myocardial infarction and repeat revascularization are frequently grouped as an attempt to capture the overall treatment effect and the main advantages are the reduction of the duration, sample size and costs of a clinical trial.24 The use of MACE assumes that all its components are of equal clinical severity and patients and physicians have a similar perception of each component, assumptions that were false both in our study and in others.24–26 Patients and physicians have distinct perspectives and none of them considered all clinical endpoints equally. The appropriate weight of each component of a composite endpoint would provide a more refined interpretation of the trial data.

An important decision in the application of DCE is whether to present the choices in a labeled or unlabeled form. We decided to adopt labeled scenarios, that is, patients chose between PCI and CABG, and not between option “A” versus “B”. Unlabeled DCEs would be more suitable to investigate trade-offs between attributes, while labeled DCEs may be more suitable to explain real-life choices. Labeled choice sets are considered less abstract and may increase the validity of the results, which may be better suitable to support decision-making at the policy level. The disadvantage is that labels may reduce the attention respondents give to the attributes and some patients may have chosen one option irrespective of their risks.27 In our sample, each respondent answered an additional DCE validity test choice task at the end of the DCE section, a dominated question, where PCI represented the treatment with clearly dominant or better attribute levels, i.e., the less invasive option associated with the lesser risks of dying, having a myocardial infarction or repeat treatment. Respondents were expected to choose PCI, but 54 (37.5%) patients chose CABG, which may configure previous PCI rejection and the impact of the label utilization.

Strengths and Clinical Implications

There are just a few studies regarding patients' preferences between PCI and CABG and this is the first one to analyze patients' preferences specifically for repeated revascularization procedures.

Another strength is the selection of participants, composed of hospitalized patients, waiting for new revascularization. Currently, most health state value sets are obtained from members of the general public, who attempt to imagine what the state would be like, mainly argued for on the basis that the general population are the payers of healthcare. However, patients understand better the consequences of their choices and what it is like to live with that health condition. This minimizes one of the major concerns with DCEs that is the hypothetical bias related to patients' disinterest or inattention towards hypothetical scenarios, while patients facing the health problem would be more involved with the experiment.

Current cardiology guidelines may benefit from including patients' preferences into their recommendations. For instance, taking into consideration the results for patients with three-vessel disease of the Syntax trial, the 11.4% long-term mortality in the CABG group (coefficient value – 0.0582) would be equivalent to 17.9% ((-0.0582/-0.0371)*11.4) long-term mortality in PCI group (coefficient value −0.0371). Based on the value of the parameters identified in our regression model, even with the higher PCI long-term mortality (13.9%), this 2.5% long-term mortality difference, shown in the Syntax trial, would not be sufficient to influence patients' preferences in favour of CABG.

 Limitations

The results of our study are limited by the use of a small sample size from a single tertiary hospital, which may limit the generalizability of our results.

There may be some interaction effects, since patients may have valued particular attributes or levels differently because of their previous particular experience. Another issue is that the attributes were modelled as continuous variables to make it easier to understand and we considered the effect of levels preferences as linear, which may not be realistic since the value of changing from low to moderate risk not necessarily is the same value of changing risk from moderate to severe.

 Conclusion

Despite the important trade-offs between PCI and CABG, such as the necessity to repeat revascularization, patients' preferences have been poorly explored. In a DCE with a sample of hospitalized patients with coronary disease and previous PCI, our results support that most patients reject a new PCI and prefer CABG when facing realistic risk levels of each option.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the doctoral Thesis submitted by Carlos Magliano, from Fundação Oswaldo Cruz.