Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC KVpmhbW7KzmRQ8rkGKk4DZB S0066-782X2020001200611 abc.20200970 10.36660/abc.20200970 Minieditorial Minieditorial: Fragilidade em Pacientes não Idosos Submetidos à Cirurgia Cardíaca 0000-0001-5123-3080 Castro Iran 1 Fontana Hugo Filho 1 Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil Correspondência: Iran Castro • Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia – Av. Princesa Isabel 395. CEP 90620-000 – Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: irancstro@gmail.com 23 10 2020 10 2020 115 4 611 612 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Fragilidade Revascularização Miocárdica/cirurgia Valvas Cardíacas/cirurgia Cuidados Pós-Operatórios

A fragilidade é reconhecida como uma síndrome geriátrica caracterizada por um excesso de vulnerabilidade a estressores, com baixa capacidade de manter ou recuperar a homeostase após um evento desestabilizador.1 A análise da fragilidade é um assunto bem conhecido e estudado em pacientes idosos, tendo relação direta com o prognóstico e até mesmo com medidas a serem instituídas pré-procedimento para melhorar a qualidade de vida e a evolução dos pacientes.

Apesar da descrição original restringir o termo a pacientes com mais de 65 anos,2 a síndrome também atinge pacientes mais jovens.3,4 A fragilidade representa mais aspectos biológicos e fenotípicos do que a idade em si,3 e os precursores da síndrome já aparecem precocemente.3

O diagnóstico e a terapia da síndrome têm sido quase exclusivamente limitados aos pacientes com mais de 65 anos de idade.5,6 Poucos estudos que analisaram fragilidade incluíram pacientes com menos de 65 anos.7,8 Os fatores classicamente relacionados à fragilidade são idade avançada, baixa escolaridade, tabagismo, uso de terapia de reposição hormonal, ser solteiro/a, ter depressão, baixo nível intelectual e, nos Estados Unidos, ser de etnia Afro-americana ou Espanhola.9,10

A fragilidade está associada ao aumento da mortalidade geral e também prediz piores desfechos em receptores de transplante renal, cirurgia geral e cirurgia cardíaca.11–13 A ferramenta mais utilizada para definir fragilidade são os critérios de fragilidade de Fried, que definem como pré-frágil quem atende a 2 critérios e como frágil quem atende a 3 ou mais dos seguintes critérios:2 Perda de peso (≥5 por cento do peso corporal no último ano), exaustão (resposta positiva às perguntas sobre o esforço necessário para realizar atividade), fraqueza (diminuição da força de preensão), velocidade de caminhada lenta (velocidade de marcha) (> 6 a 7 segundos para caminhar 4,5 m) e diminuição da atividade física (Kcal gastas por semana: homens gastando <383 Kcal e mulheres <270 Kcal).

Quando um procedimento cirúrgico precisa ser indicado, instantaneamente uma série de fatores vêm à mente. O momento certo, o risco cirúrgico e o prognóstico do paciente com e sem o procedimento. Os escores de risco analisam a parte orgânica através de dados objetivos, associados ao tipo de cirurgia proposta. No entanto, muitas vezes nos deparamos com valores extremamente baixos, que, subjetivamente, sabemos não serem confiáveis.

Em pacientes idosos com estenose valvar aórtica, os escores de fragilidade já são rotineiramente incorporados à avaliação do risco cardiovascular, auxiliando na indicação ou não da troca transcateter.14 Em uma era que enfatiza os custos na Medicina, identificar os pacientes mais vulneráveis, decidir um curso de terapia apropriado e direcionar recursos valiosos são prioridades importantes.15

O presente estudo16 revela que a análise da fragilidade não está relacionada às comorbidades, fração de ejeção e capacidade funcional, um fato bastante relevante. Outro ponto que deve ser considerado é que por razões metodológicas, a análise não incluiu pacientes com problemas ortopédicos ou neurológicos, com classe funcional IV ou IAM recente, ou em uso de corticoides – nesse contexto, o risco provavelmente seria exponencial. A mortalidade hospitalar foi significativamente maior em pacientes frágeis (29,4%, p = 0,026) do que em pacientes pré-frágeis (8,6%) e não-frágeis (0%).

O estudo engloba uma série de características que o tornam relevante. Primeiramente, trata-se de um tema comum e ainda pouco explorado. Em segundo lugar, permite-nos estimar objetivamente o quanto a fragilidade contribui para o desfecho de pacientes não idosos frágeis submetidos à cirurgia cardíaca, independentemente do tipo. Por fim, chama a atenção dos médicos para a necessidade de incorporar os escores de fragilidade à sua rotina para melhor estratificar e até mesmo definir quando um procedimento deve ou não ser indicado, dando ao médico, paciente e familiares ferramentas que auxiliam na tomada de decisão. TAVI ou cirurgia convencional? CRM ou ACTP? Espero que tenhamos a força de evidência apropriada para indicar aos nossos pacientes o procedimento com a melhor relação risco-benefício.

Referências Watson J Hadley EC Ferrucci L Guralnik JM Newman AB Studenski SA Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults J Am Geriatr Soc 2006 54 16 991 1001 1. Watson J, Hadley EC, Ferrucci L, Guralnik JM, Newman AB, Studenski SA, et al. Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2006; 54(16):991–1001. Fried LP Tangen CM Walston J Frailty in older adults: evidence for a phenotype J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 56 3 M146 M156 2. Fried LP, Tangen CM, Walston J Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56(3): M146–56. Rockwood K Song X Mitnitski A Changes in relative fitness and frailty across the adult lifespan: evidence from the Canadian National Population Health Survey CMAJ 2011 183 8 e487 e494 3. Rockwood K, Song X, Mitnitski A. Changes in relative fitness and frailty across the adult lifespan: evidence from the Canadian National Population Health Survey. CMAJ. 2011;183(8):e487-94. Mitnitski A Rockwood K The rate of aging: the rate of deficit accumulation does not change over the adult life span Biogerontology 2016 17 1 199 204 4. Mitnitski A, Rockwood K. The rate of aging: the rate of deficit accumulation does not change over the adult life span. Biogerontology. 2016; 17(1):199-204. National Institute for Health and Care Excellence Multimorbidity: clinical assessment and management Londres 2016 5. National Institute for Health and Care Excellence. Multimorbidity: clinical assessment and management. Londres;2016. Clegg A Young J Iliffe S Rikkert MO Rockwood K Frailty in elderly people Lancet 2013 381 9868 752 762 6. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381(9868):752-62. Chode S Malmstrom TK Miller DK Morley JE Frailty, diabetes, and mortality in middle-aged African Americans J Nutr Health Aging 2016 20 8 854 859 7. Chode S, Malmstrom TK, Miller DK, Morley JE. Frailty, diabetes, and mortality in middle-aged African Americans. J Nutr Health Aging. 2016;20(8):854-59. Mitnitski A Song X Rockwood K Trajectories of changes over twelve years in the health status of Canadians from late middle age Exp Gerontol 2012 47 12 893 899 8. Mitnitski A, Song X, Rockwood K. Trajectories of changes over twelve years in the health status of Canadians from late middle age. Exp Gerontol .2012;47(12):893-9. Woods NF LaCroix AZ Gray SL Aragaki A Cochrane BB Brunner RL Women's Health Initiative. Frailty: emergence and consequences in women aged 65 and older in the Women's Health Initiative Observational Study J Am Geriatr Soc 2005 53 8 1321 1321 9. Woods NF, LaCroix AZ, Gray SL, Aragaki A, Cochrane BB, Brunner RL, et al. Women's Health Initiative. Frailty: emergence and consequences in women aged 65 and older in the Women's Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr Soc. 2005;53(8):1321. Cawthon PM Marshall LM Michael Y Dam TT Ensrud KE Barrett-Connor E Osteoporotic Fractures in Men Research Group. Frailty in older men: prevalence, progression, and relationship with mortality J Am Geriatr Soc 2007 55 8 1216 1216 10. Cawthon PM, Marshall LM, Michael Y, Dam TT, Ensrud KE, Barrett-Connor E, et al. Osteoporotic Fractures in Men Research Group. Frailty in older men: prevalence, progression, and relationship with mortality. J Am Geriatr Soc. 2007;55(8):1216. Rothenberg KA Stern JR George EL Trickey AW Morris AM Hall DE Association of Frailty and Postoperative Complications With Unplanned Readmissions After Elective Outpatient Surgery JAMA Netw Open 2019 2 5 e194330 11. Rothenberg KA, Stern JR, George EL, Trickey AW, Morris AM, Hall DE, et al. Association of Frailty and Postoperative Complications With Unplanned Readmissions After Elective Outpatient Surgery. JAMA Netw Open. 2019;2(5):e194330. Garonzik-Wang JM Govindan P Grinnan JW Liu M Ali HM Chakraborty A Frailty and delayed graft function in kidney transplant recipients Arch Surg 2012 147 2 190 190 12. Garonzik-Wang JM, Govindan P, Grinnan JW, Liu M, Ali HM, Chakraborty A, et al. Frailty and delayed graft function in kidney transplant recipients. Arch Surg. 2012;147(2):190. Kim DH Kim CA Placide S Lipsitz LA Marcantonio ER Preoperative Frailty Assessment and Outcomes at 6 Months or Later in Older Adults Undergoing Cardiac Surgical Procedures: A Systematic Review Ann Intern Med 2016 165 9 650 660 13. Kim DH, Kim CA, Placide S, Lipsitz LA, Marcantonio ER. Preoperative Frailty Assessment and Outcomes at 6 Months or Later in Older Adults Undergoing Cardiac Surgical Procedures: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2016;165(9):650-60. Nishimura RA Otto CM Bonow RO Carabello BA Erwin JP 3rd Fleisher LA 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2017 70 2 252 289 14. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Fleisher LA, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;70(2):252-89. Graham A Brown CH 4th Frailty, Aging, and Cardiovascular Surgery Anesth Analg 2017 124 4 1053 1060 15. Graham A, Brown CH 4th. Frailty, Aging, and Cardiovascular Surgery. Anesth Analg. 2017;124(4):1053-60. Bottura C Arcêncio L Chagas HMA Evora PRB Rodrigues AJ Fragilidade entre Pacientes não Idosos Submetidos à Cirurgia Cardíaca Arq Bras Cardiol 2020 115 4 604 610 16. Bottura C, Arcêncio L, Chagas HMA, Evora PRB, Rodrigues AJ . Fragilidade entre Pacientes não Idosos Submetidos à Cirurgia Cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(4):604-610. Short Editorial Short Editorial: Frailty among Non-Elderly Patients Undergoing Cardiac Surgery 0000-0001-5123-3080 Castro Iran 1 Fontana Hugo Filho 1 Porto Alegre RS Brazil Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brazil Mailing Address: Iran Castro • Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia – Av. Princesa Isabel 395. CEP 90620-000 – Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: irancstro@gmail.com Keywords Frailty Myocardial Revascularization/surgery Heart Valves/surgery Postoperative Care/mortality

Frailty is recognized as a geriatric syndrome characterized by an excess of vulnerability to stressors, with a low ability to maintain or recover homeostasis after a destabilizing event.1 The analysis of frailty is a well-known and studied subject in elderly patients, having a direct relationship with the prognosis and even with measures to be instituted pre-procedure aiming to improve the quality of life and the outcome of the patients.

Despite the original description restricting the term to patients older than 65 years,2 the syndrome also affects younger patients.3,4 Frailty represents more biological and phenotypic aspects than age itself,3 and precursors of the syndrome appear at a young age.3

The diagnosis and therapy of the syndrome has been almost exclusively limited to patients over 65 years of age.5,6 Few studies that analyzed frailty included patients under 65 years old.7,8 Factors classically related to frailty are advanced age, low educational level, smoking, use of hormone replacement therapy, not being married, depression, low intellectual level and, in the United States, being of African-American or Spanish ethnicity.9,10

Frailty is associated with an increase in overall mortality and also predicts worse outcomes in kidney transplant recipients, general surgery and cardiac surgery.11–13 The most used tool to define fragility is Fried frailty criteria, which define as pre-fragile those who meets 2 criteria and as fragile those who meets 3 or more of the following criteria:2 Weight loss (≥5 percent of body weight in last year), exhaustion (positive response to questions regarding effort required for activity), weakness (decreased grip strength), slow walking speed (gait speed) (>6 to 7 seconds to walk 15 feet) and decreased physical activity (Kcals spent per week: males spending <383 Kcals and females <270 Kcal).

When a surgical procedure has to be indicated, instantly a series of factors comes to mind: the right moment, the surgical risk and the patient's prognosis, with and without the procedure. The risk scores analyze the organic part through objective data, associated with the type of surgery proposed. However, we are often faced with extremely low values, which, subjectively, we know are not reliable.

In elderly patients with aortic valve stenosis, frailty scores are already routinely incorporated into the assessment of cardiovascular risk, helping in the indication or not of transcatheter exchange.14 In an era that emphasizes costs in Medicine, identifying the most vulnerable patients, deciding an appropriate course of therapy, and targeting valuable resources are important priorities.15

The present study16 reveals that the analysis of frailty is not related to comorbidities, ejection fraction and functional capacity, a very relevant fact. Another point that one must consider is that due to methodological reasons, the analysis did not include patients with orthopedic or neurological problems, with functional class IV or recent AMI, or those using corticosteroids - in this context, the risk would probably be exponential. The hospital mortality was significantly higher in frail patients (29.4%, p=0.026) than in pre-frail (8.6%) and non-frail patients (0%).

The study encompasses a series of characteristics that make it relevant. First, it deals with a common and still little explored topic. Second, it allows us to objectively estimate how much frailty contributes to the outcome of fragile, non-elderly patients undergoing cardiac surgery, regardless of the type. Finally, it draws the attention of physicians to the need to incorporate frailty scores into their daily routines in order to better stratify and even define when a procedure should or should not be indicated, providing the doctor, patient and family with tools that assist in the decision-making. TAVI or conventional surgery? CABG or PTCA? I hope that we have the appropriate strength of evidence to indicate to our patients the procedure with the best risk-benefit ratio.