Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC TpfPTjdWF5WNCJHbPRVkbgv S0066-782X2020001100558 abc.20200489 10.36660/abc.20200489 Carta Científica Adequação das Práticas do Laboratório de Cateterismo durante a Pandemia de COVID-19: O Protocolo do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia 0000-0003-3258-2458 Chamié Daniel 1 Oliveira Fernanda 1 Braga Sérgio 1 Costa José Ribamar 1 0000-0003-4903-5274 Siqueira Dimytri Alexandre Alvim de 1 Staico Rodolfo 1 Costa Ricardo 1 Maldonado Galo 1 0000-0002-7620-1752 Tanajura Luiz Fernando Leite 1 0000-0002-4600-431X Centemero Marinella Patrizia 1 Chaves Áurea Jacob 1 Abizaid Andrea Cláudia Sousa Leão 1 Freitas Rafaela Andrade Penalva 1 Coelho Nancy Toledo 1 Ohe Louis Nakayama 1 Abboud Cely 1 Feres Fausto 1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia , São Paulo , SP – Brasil Correspondência: Daniel Chamié • Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - Cardiologia Invasiva - Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500, Hemodinâmica, Prédio 3, Primeiro andar. CEP 04012-909, São Paulo, SP – Brasil. E-mail: daniel.chamie@gmail.com

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Chamié D; Obtenção de dados: Chamié D, Oliveira F; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Chamié D, Oliveira F, Braga S, Costa JR, Siqueira DAA, Staico R, Costa R, Maldonado G, Tanajura LFL, Centemero MP, Chaves AJ, Abizaid ACSL, Freitas RAP, Coelho NT, Ohe LN, Abboud C, Feres F.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 28 09 2020 09 2020 115 3 558 568 17 05 2020 24 06 2020 24 06 2020 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Betacoronavírus/complicações Betacoronavírus/epidemiologia Doenças Cardiovasculares/complicações Infecções por Coronavírus Restruturação Hospitalar Guia de Prática Clínica, Habilidade para Realização de Testes Introdução

A pandemia global da doença de coronavírus 2019 (COVID-19) causada pelo novo vírus de síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) começou em Wuhan, China, em dezembro de 2019 e afetou mais de 4,4 milhões de pessoas em todo o mundo, com 302.169 mortes até o dia 16 de maio de 2020. 1

Embora os sintomas respiratórios sejam a apresentação mais comum de COVID-19, o envolvimento cardíaco é uma característica proeminente dessa doença, ocorrendo em 20% a 30% dos pacientes hospitalizados e contribuindo para 40% dos óbitos. 2 - 4 O envolvimento cardíaco relacionado à COVID-19 tem sido documentado por elevações em biomarcadores cardíacos e frequentemente apresenta alterações no segmento ST-T no eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, motivo pelo qual a equipe do laboratório de cateterismo é frequentemente ativada. Além disso, as atividades do laboratório de cateterismo devem continuar no atendimento a pacientes não COVID-19 que apresentam síndrome coronariana aguda (SCA) verdadeira, infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e doença cardíaca isquêmica estável muito sintomática.

Devido à escalada no número de casos de COVID-19 na cidade de São Paulo, epicentro da doença no Brasil, reformularam-se a logística e as práticas no laboratório de cateterismo cardíaco do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, que entraram em vigor em abril de 2020 e continuarão durante o período da pandemia. Os objetivos são fornecer atendimento otimizado à população que necessita de procedimentos cardíacos invasivos durante a pandemia, com a proteção adequada aos profissionais de saúde (PS), pacientes e seus familiares.

Os protocolos aqui descritos representam os esforços multidisciplinares e dinâmicos do Departamento de Cardiologia Invasiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia validados pelo Comitê de Controle de Infecção da instituição. Essas práticas estão sujeitas a alterações em função do estado epidemiológico local, a fase da epidemia e a disponibilidade de equipamento de proteção individual (EPI). Estes protocolos podem não se aplicar a outras localidades sem casos (ou casos esporádicos) de COVID-19 ou a serviços que atendem diferentes perfis populacionais com logísticas e disponibilidade de EPI diversas.

Epidemiologia e Transmissão de SARS-CoV-2 e Justificativa para Reestruturação das Práticas

As informações atuais sugerem que as principais vias de transmissão de SARS-CoV-2 são por meio de gotículas respiratórias e contato direto e indireto com superfícies contaminadas. O tamanho de aerossol exalado depende das características do fluido, da força e da pressão no momento da emissão e das condições ambientais. Partículas grandes permanecem suspensas no ar por um período curto e se depositam a menos de 1 metro da fonte. As partículas menores evaporam rapidamente, enquanto os resíduos secos se assentam lentamente e permanecem suspensos por um período variável de tempo. Os aerossóis respiratórios infecciosos são 1) gotículas (aerossol respiratório > 5 μm de diâmetro) e 2) núcleos de gotículas [a parte seca do aerossol (< 5 μm de diâmetro)], que resultam da evaporação de gotículas tossidas ou espirradas ou de partículas infecciosas exaladas. A proximidade habitual entre as pessoas é suficiente para que haja transmissão de vírus. 5 Há uma probabilidade substancial de que a fala normal cause a transmissão do vírus no ar em ambientes fechados. 6 Tossir e espirrar podem propagar nuvens de aerossóis até 7 a 8 metros (23 a 26 pés) 7 Gotículas também podem pousar em superfícies onde o vírus pode permanecer viável, servindo como fonte de transmissão de contato. O SARS-CoV-2 pode permanecer estável na forma aerossolizada por até 3 horas, em materiais de papelão até 24 horas e em superfícies plásticas ou metálicas até 3 dias. 8

O período médio de incubação é de 5,2 dias (intervalo de confiança de 95%: 4,1 a 7,0 dias), com o percentil 95 da distribuição em 12,5 dias. 9 , 10 O R0 (R zero, número básico de reprodução) estimado da SARS-CoV-2 está entre 2 e 3, o que significa que cada pessoa com SARS-CoV-2 infectará 2 a 3 outras pessoas dentro de uma população suscetível. 10 , 11 A carga viral detectada é semelhante em pacientes com COVID-19 assintomáticos e sintomáticos, o que sugere que o vírus pode ser potencialmente transmitido de pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos. 12 As estimativas indicam que 86% de todas as infecções não foram documentadas. É importante que estas foram a fonte de infecção de 79% dos casos documentados. 13

PS estão em maior risco de infecção. Um relatório recente sobre 138 casos confirmados de COVID-19 revelou que 41,3% foram adquiridos no hospital, 70% dos quais eram PS. 14 Os procedimentos geradores de aerossóis acarretam maior risco de transmissão aérea do vírus aos PS. Entre estes, estão a intubação traqueal, a ventilação não invasiva, a traqueotomia, a ressuscitação cardiopulmonar, a ventilação manual antes da intubação, a broncoscopia e os procedimentos odontológicos, oftalmológicos e otorrinolaringológicos. 15

Os vírus respiratórios geralmente não são transmitidos pelo sangue. 16 Assim, no caso específico de PS no laboratório de cateterismo, o maior risco de exposição ao SARS-CoV-2 está relacionado à proximidade com os pacientes e ao contato com superfícies contaminadas, por exemplo, em campos cirúrgicos, aventais e equipamentos.

Idealmente, todos os pacientes deveriam ser testados para SARS-CoV-2 antes de entrar no laboratório de cateterismo cardíaco. Exceções a isso são, talvez, os pacientes encaminhados para procedimentos de emergência (e.g. pacientes com IAMCSST), pelos quais não há tempo para aguardar os resultados dos exames; estes devem ser tratados como pacientes com COVID-19 confirmado. Atualmente, no Brasil, os testes não estão amplamente disponíveis, e os resultados não estão saindo em tempo hábil. Portanto, é intuitivo que o uso universal de EPI completo seja desejável. No entanto a escassez de EPI é uma realidade em todo o mundo e o uso adequado e racional de equipamentos de proteção é necessário para otimizar a sua disponibilidade.

Como resultado, várias estratégias têm sido implementadas para proporcionar proteção adequada a todos os PS e aos pacientes sem deixar de garantir um atendimento de qualidade aos pacientes.

 Ajustes Logísticos Adotados antes da Entrada de Pacientes no Laboratório de Cateterismo

Foram realizados ajustes na agenda para minimizar os tempos de espera na área de recepção do Departamento de Cardiologia Invasiva;

É permitido apenas um membro da família ou acompanhante por paciente para minimizar o número de pessoas circulando no Departamento de Cardiologia Invasiva;

É obrigatório o uso de máscara cirúrgica por todos os pacientes e seus acompanhantes durante todo o tempo que estiverem dentro do hospital;

A equipe médica e de enfermagem deve usar máscara cirúrgica ou respiradores FFP2/N95 (conforme apropriado) durante o contato com os pacientes e realizar a higiene das mãos após cada contato;

Os pacientes encaminhados do departamento de emergência (DE) ou pacientes internados encaminhados de outras instituições são considerados casos suspeitos de COVID-19 e o EPI completo deve ser usado;

No momento da chegada, temperatura deve ser medida em todos os pacientes com termômetro infra-vermelho sem contato com os mesmos. Pacientes com temperatura ≥ 37,0 ºC terão seus procedimentos adiados e serão encaminhados para uma área destinada a pacientes com suspeita de COVID-19;

A saturação de oxigênio deve ser obtida em todos os pacientes usando oxímetro de pulso de dedo no momento da chegada. Pacientes com saturação de oxigênio < 94% terão seus procedimentos adiados e serão encaminhados para área destinada a pacientes com suspeita de COVID-19. Deve-se prestar atenção à identificação de outras condições médicas associadas à baixa saturação de oxigênio (e.g. insuficiência cardíaca descompensada, doença pulmonar crônica)

Considerando que o uso universal de EPI não é uma realidade neste momento, é necessário tentar identificar os pacientes que apresentam maior risco de transmissão de infecção. Embora a transmissão de SARS-CoV-2 possa ocorrer na fase pré-sintomática, tem sido demonstrado que as cargas virais nos swabs de garganta e nas amostras de escarro atingiram o pico em cerca de 5 a 6 dias após o início dos sintomas. 17 Portanto, um questionário dedicado está sendo aplicado a todos os pacientes em relação ao seu estado sintomático e aos seus contatos com pacientes com COVID-19. A COVID-19 causa uma série de sintomas constitucionais não específicos, sintomas respiratórios superiores e inferiores e, menos frequentemente, sintomas gastrointestinais. Os três principais sintomas do COVID-19 são a febre, a tosse e a falta de ar. Outros sintomas relatados incluem mialgia, anorexia, mal-estar, dor de garganta, congestão nasal, cefaleia e nova perda de paladar ou olfato. Os sintomas podem aparecer em apenas 2 dias ou em até 14 dias após a exposição. 18 Os pacientes são, subsequentemente, estratificados por risco quanto à probabilidade de COVID-19, conforme mostrado na Figura 1.

O EPI completo deve ser usado por todos os PS envolvidos em procedimentos com pacientes categorizados como amarelo (probabilidade moderada de COVID) ou vermelho (probabilidade alta de COVID).

 Ajustes Logísticos nas Práticas de Rotina do Laboratório de Cateterismo

Na preparação para cuidar de pacientes com COVID-19, deve-se garantir que os pacientes sem COVID-19 que precisam de cuidados cardiovasculares invasivos continuem recebendo atendimento em um ambiente seguro. Portanto, têm sido implementados ajustes contínuos na prática da nossa unidade de cardiologia invasiva. Adaptações no protocolo serão determinadas principalmente pela disponibilidade de testes para SARS-CoV-2, suprimento de EPI, e o estado de saúde da força de trabalho. Descrevemos a seguir uma lista das principais mudanças nas práticas de nosso departamento.

A unidade de atendimento diário do laboratório de cateterismo cardíaco de 20 leitos está localizada perto e no mesmo andar dos laboratórios de cateterismo. Esta área recebe pacientes provenientes de seus domicílios, ou encaminhados de outros hospitais, para preparo para realização de cateterismos cardíacos diagnósticos, intervenções coronárias percutâneas (ICP), procedimentos endovasculares e de doenças cardíacas congênitas. Os pacientes são atendidos por uma extensa equipe de enfermeiros, cardiologistas e fellows de primeiro ano em cardiologia. Cuidados pós-procedimentos também são oferecidos nessa área. Durante a pandemia de COVID-19, a metade desta unidade tem sido dedicada aos pacientes com suspeita de COVID-19 (zona amarela) e a outra metade aos pacientes sem COVID-19 ou com baixa probabilidade de COVID-19 (zona verde). Essas duas zonas foram fisicamente separadas. A equipe de saúde também foi dividida para trabalhar nas duas áreas de forma independente. Aqueles que cuidam de pacientes com suspeita de COVID-19 não cuidam do setor negativo de COVID-19 e vice-versa. O EPI adequado está disponível nos dois setores.

Os pacientes ambulatoriais com suspeita de COVID-19 e os pacientes provenientes do DE, da unidade de terapia intensiva (UTI) ou da área de COVID-19 do hospital entram e saem dos laboratórios de cateterismo cardíaco por rotas específicas que são diferentes daquelas utilizadas por pacientes não COVID.

Do total de seis laboratórios de cateterismo, dois têm sido dedicados a pacientes positivos ou suspeitos de COVID-19. No caso de o número de pacientes suspeitos de COVID exceder o número de pacientes não COVID, duas salas adicionais podem ser convertidas em laboratórios de COVID. Estamos estruturados para operar quatro laboratórios COVID e dois não COVID simultaneamente.

As macas usadas para levar pacientes positivos ou suspeitos de COVID-19 ao laboratório de cateterismo são mantidas dentro do laboratório para minimizar a exposição às outras áreas do Departamento de Intervenção.

Com os objetivos de reduzir o número de pessoal circulante e racionar os EPI, o pessoal dos laboratórios de COVID tem sido limitado ao mínimo, todos usando EPI completo.

As portas dos laboratórios de COVID devem permanecer fechadas em todos momentos.

Nenhum dos nossos laboratórios de cateterismo está equipado com sistema de pressão negativa. Por isso, cada laboratório de COVID passa por limpeza terminal após cada procedimento

 Equipamentos de Proteção para Profissionais de Saúde

A Figura 2 mostra os tipos diferentes de máscaras/respiradores disponíveis no nosso instituto de acordo com a eficácia de filtragem de partículas. A Figura 3 mostra as modalidades de EPI para proteção dos PS nos laboratórios de cateterismo cardíaco durante a pandemia de COVID-19.

– Tipos de máscaras/respiradores de acordo com a eficácia de filtragem de partículas. PS: Profissional de saúde.

– Modalidades de equipamento de proteção individual. EPI: equipamento de proteção individual.

O EPI completo deve ser usado para os procedimentos em pacientes que apresentaram resultado positivo para SARS-CoV-2 e naqueles classificados como altamente (categoria vermelha) ou moderadamente (categoria amarela) suspeitos de COVID-19. A justificativa para esse EPI é de fornecer proteção contra gotículas respiratórias e garantir a segurança adequada na retirada do EPI, minimizando o contato direto ou indireto com superfícies contaminadas. Esta modalidade de proteção consiste nos itens seguintes:

Gorro cirúrgico;

Óculos radiológicos ou óculos de proteção contra respingos;

Escudo facial;

Respirador FFP2 ou N95;

Avental de chumbo e protetor da tireoide;

Avental cirúrgico interno com manguito nos punhos (não precisa ser estéril);

Avental cirúrgico externo, impermeável aos fluidos e estéril, com manguito nos punhos;

Dois pares de luvas cirúrgicas.

O EPI padrão aplica-se a procedimentos em pacientes com resultado negativo para SARS-CoV-2 ou pacientes sem suspeita de COVID. Esta modalidade de EPI consiste nos itens seguintes:

Gorro cirúrgico;

Óculos radiológicos ou óculos de proteção contra respingos;

Máscara cirúrgica;

Avental de chumbo e protetor da tireoide;

Avental cirúrgico externo estéril, com manguito nos punhos;

Um par de luvas cirúrgicas.

Sequência de Colocação de EPI ( Figura 4 )

– Sequência de colocação de EPI.

Use a avental cirúrgico;

Coloque o avental do chumbo, o protetor da tireoide e protetores de sapatos;

Lave as mãos com água e sabão ou desinfetante para as mãos à base de álcool;

Coloque o respirador FFP2 ou N95 com a faixa elástica inferior atrás do pescoço e a faixa elástica superior no topo da cabeça. Verifique que o mesmo cobre a boca e o nariz e amarre-o firmemente contra a ponte nasal e as bochechas para minimizar o vazamento de ar da parte superior e dos lados da máscara;

Coloque a gorro cirúrgico;

Coloque e ajuste os óculos, certificando-se de que não fiquem embaçados durante a respiração;

Coloque o escudo facial, ajustando-o firmemente à cabeça;

Realize a higiene das mãos com a técnica cirúrgica apropriada;

Entre no laboratório de cateterismo e coloque a avental interno;

Coloque o primeiro par de luvas. Nesta fase, deve ser realizada a higiene das mãos com a aplicação de uma solução anti-séptica cirúrgica no primeiro par de luvas, caso a avental interno não esteja estéril;

Coloque a avental externo, impermeável aos fluidos e estéril;

Coloque o segundo par de luvas.

Sequência de Retirada de EPI ( Figura 5 )

– Sequência de retirada de EPI.

No final do procedimento, pelo menos um membro da equipe médica deve esperar dentro do laboratório até que o paciente saia da sala;

Retire a avental externo e o par externo de luvas de dentro para fora. Tenha cuidado para não tocar na superfície externa do avental e das luvas. Descarte-os no recipiente de lixo apropriado;

Realize a higiene das mãos com desinfetante para as mãos à base de álcool;

Retire o escudo facial, levantando cuidadosamente os lados, evitando tocar no rosto;

Realize a higiene das mãos com desinfetante para as mãos à base de álcool;

Retire o avental interno e o par interno de luvas completamente e descarte-os no recipiente de lixo apropriado;

Realize a higiene das mãos com desinfetante para as mãos à base de álcool;

Retire a gorro cirúrgico;

Realize a higiene das mãos com desinfetante para as mãos à base de álcool;

Retire as protetores dos sapatos e saia da sala;

Realize a higiene das mãos com desinfetante para as mãos à base de álcool;

Retire o avental de chumbo e o protetor da tireoide;

Realize a higiene das mãos com desinfetante para as mãos à base de álcool;

Retire os óculos de proteção;

Realize a higiene das mãos com desinfetante para as mãos à base de álcool;

Retire o respirador FFP2 ou N95 puxando as faixas elásticas sem tocar na face da máscara. Armazene-o em um envelope de papel nomeado e datado para outro uso. O respirador FFP2 ou N95 deve ser descartado se estiver umedecido ou sujo;

Lave as mãos com água e sabão;

Troque a roupa privativa conforme necessário.

 Apresentações Clínicas Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST

A ICP primária é o padrão de atendimento para pacientes que apresentam IAMCSST e sintomas isquêmicos com duração inferior a 12 horas, desde que possa ser realizada dentro de 120 minutos após o diagnóstico de após o diagnóstico do infarto. 19

Devido à indisponibilidade de testes rápidos para SARS-CoV-2, todos os pacientes com IAMCSST estão sendo tratados no laboratório COVID exclusivo, com a equipe usando EPI completo.

Em pacientes com resultado positivo para COVID-19 ou com alta probabilidade (febre, tosse, dispneia, mialgia, contato recente com paciente com COVID-19 ou tomografia computadorizada torácica característica), devem ser equilibrados os benefícios de uma abordagem invasiva e os riscos de exposição da equipe. Nesse sentido, a instituição de uma abordagem fibrinolítica pode ser considerada uma opção para pacientes clinicamente estáveis que apresentam IAMCSST de um território presumivelmente pequeno. A decisão de oferecer fibrinólise como terapia de reperfusão de primeira linha deve ser ponderada individualmente, em discussão conjunta entre o cardiologista do DE e o cardiologista intervencionista. No caso de falha da fibrinólise, a ICP de resgate é realizada no laboratório dedicado para COVID-19.

A lesão miocárdica é uma característica comum da COVID-19, manifestada por elevação dos biomarcadores cardíacos e frequentes anormalidades no ECG e ecocardiograma. Além do infarto do miocárdio devido à ruptura de placa, a lesão miocárdica nestes pacientes também pode ser causada por tempestade de citocinas, lesão hipóxica, espasmo coronariano, microtrombos, lesão endotelial ou vascular direta e perimiocardite, para os quais a fibrinólise não proporcionaria qualquer benefício clínico, aumentaria o risco de sangramento e desencadearia um cateterismo diagnóstico invasivo desnecessário, uma vez que é improvável que a elevação do segmento ST seja resolvida. Uma pequena série de 28 pacientes com COVID-19 apresentando supradesnivelamento do segmento ST mostrou que 39,3% não apresentavam doença arterial coronariana obstrutiva. 20

Dessa maneira, está sendo aceita a flexibilização nos padrões de qualidade, como o tempo porta-balão, quando os pacientes chegam ao pronto-socorro com supradesnivelamento do segmento ST, considerando que pode ser necessária avaliação adicional para estabelecer o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio verdadeiro e avaliar o estado infeccioso do paciente. Disfunção segmentar no ecocardiograma transtorácico, concordante com as alterações do ECG, podem ser informações úteis. Pode ser considerada a angiotomografia das coronáriasnos casos em que os achados clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos são discordantes. Novamente, deverá ocorrer uma discussão conjunta entre o cardiologista do DE e o cardiologista intervencionista para casos individuais, antes de ativar o laboratório de cateterismo cardíaco. A Figura 6 mostra o manejo dos pacientes com IAMCSST.

– Fluxo de manejo para pacientes com IAMCSST. DAC: doença arterial coronariana; DE: departamento de emergência; ECG: eletrocardiograma; EPI: equipamento de proteção individual; ICP: intervenção coronária percutânea; IM: infarto do miocárdio; TC: tomografia computadorizada; UTI: unidade de terapia intensiva.

Infarto do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST

A elevação dos biomarcadores cardíacos é comum em pacientes com COVID-19, e está associada a mau prognóstico. 2 - 4 Dessa maneira, o teste para COVID-19 deveria idealmente ser realizado antes de encaminhar os pacientes ao laboratório de cateterismo cardíaco. Os pacientes com resultado positivo para COVID-19 ou com alta probabilidade da doença, que não apresentam sinais de SCA de alto risco, devem ser tratados clinicamente. Nestes pacientes, a angiografia coronária invasiva deve ser adiada por pelo menos 15 dias, e sua indicação reconsiderada após a resolução da infecção. Deve-se realizar exames laboratoriais e de imagem para descartar lesões do miocárdio devido à COVID-19 não relacionadas à ruptura típica de placa.

Para os pacientes com SCA de alto risco, a estratificação invasiva deve ser realizada no laboratório COVID-19 com a equipe usando EPI completo ( Figura 7 ).

– Fluxo de manejo para pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST. SCA: síndrome coronariana aguda; ECG: eletrocardiograma; EPI: equipamento de proteção individual.

Pacientes Encaminhados de Outras Instituições ou Pacientes em Hemodiálise

Na ausência de testes rápidos para COVID-19, esses pacientes serão tratados com as mesmas precauções adotadas para os pacientes com suspeita de COVID-19. O questionário de triagem, aferição da temperatura e a oximetria de pulso são obtidos na chegada desses pacientes. Os procedimentos em pacientes que têm um teste positivo conhecido para SARS-CoV-2 ou que são classificados como altamente prováveis para COVID-19 estão sendo adiados por 15 dias e reavaliados. No caso de um paciente precisar de angiografia coronária urgente, a mesma deve ser realizada no laboratório COVID-19 com a equipe usando EPI completo.

Os pacientes que não são classificados como de alta probabilidade para COVID-19 recebem cuidados pré e pós-procedimento na seção amarela da unidade de atendimento diário do laboratório de cateterismo; os procedimentos são realizados no laboratório COVID-19 com a equipe usando EPI completo e recebem alta para casa ou para a instituição de referência o mais rápido possível. A Figura 8 mostra o fluxo de manejo para estes pacientes.

– Fluxo de manejo para pacientes encaminhados de outras instituições ou em hemodiálise. EPI: equipamento de proteção individual.

Pacientes Eletivos Vindos de Casa

Desde que o primeiro caso foi relatado no Brasil em 25 de fevereiro, monitoramos a escalada de casos em São Paulo, a demanda de casos suspeitos de COVID-19 chegando ao nosso instituto e a disponibilidade de EPI. De acordo com isso, ajustamos o número de procedimentos eletivos durante este período, a fim de continuar prestando assistência cardiovascular aos necessitados, sem perder o controle dos riscos de transmissão aos PS e os pacientes ou comprometer o suprimento de EPI.

No momento da confecção deste manuscrito em 15 de maio, já foram interandos em nosso instituto 136 pacientes com COVID-19 desde o início da epidemia no Brasil. Atualmente, estão internados 59. Durante as últimas duas semanas, a admissão de pacientes suspeitos de COVID-19 aumentou de 2 a 3, no início da epidemia, para 5 a 6 pacientes diariamente. Como resultado, reduzimos o número de procedimentos eletivos, restringindo-os a pacientes altamente sintomáticos e/ou com anatomia de alto risco. São tomadas decisões conjuntas entre cardiologistas e cardiologistas intervencionistas todas as manhãs para discutir a urgência de cada caso eletivo. Os pacientes encaminhados para procedimentos invasivos seguem o processo de triagem descrito anteriormente. A Figura 9 mostra o fluxo de manejo para estes casos.

– Fluxo de manejo para pacientes eletivos vindos de casa. EPI: equipamento de proteção individual

Considerações Finais

A atual pandemia de COVID-19 tornou necessário que os hospitais ajustassem suas práticas e vias de atendimento existentes, antecipando um aumento do número de pacientes com COVID-19, mantendo um atendimento de qualidade para pacientes não COVID que apresentam SCA e doença cardíaca isquêmica estável.

Estes ajustes na prática exigem um comportamento dinâmico que deve responder ao padrão epidemiológico de cada região, seus perfis populacionais locais, práticas, logísticas e espaços geográficos, bem como a disponibilidade de EPI.

Tão importante ou talvez até mais importante do que ter EPI disponível é usá-lo corretamente. Uma abordagem multidisciplinar para o desenvolvimento de protocolos internos é desejável, assim como o treinamento frequente e abrangente de toda a equipe, ajustando cada etapa do protocolo conforme necessário.

– Questionário de triagem para pacientes encaminhados para procedimentos cardíacos invasivos. TC: tomografia computadorizada. * TC torácica característica foi definida como opacidades em vidro fosco com distribuição periférica e basal predominante.

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Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e Consentimento Informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Research Letter Adapted Catheterization Laboratory Practices during the COVID-19 Pandemic: The Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Protocol 0000-0003-3258-2458 Chamié Daniel 1 Oliveira Fernanda 1 Braga Sérgio 1 Costa José Ribamar 1 0000-0003-4903-5274 Siqueira Dimytri Alexandre Alvim de 1 Staico Rodolfo 1 Costa Ricardo 1 Maldonado Galo 1 0000-0002-7620-1752 Tanajura Luiz Fernando Leite 1 0000-0002-4600-431X Centemero Marinella Patrizia 1 Chaves Áurea Jacob 1 Abizaid Andrea Cláudia Sousa Leão 1 Freitas Rafaela Andrade Penalva 1 Coelho Nancy Toledo 1 Ohe Louis Nakayama 1 Abboud Cely 1 Feres Fausto 1 Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brazil Mailing Address: Daniel Chamié • Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - Cardiologia Invasiva - Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500, Hemodinâmica, Prédio 3, Primeiro andar. Postal Code 04012-909, São Paulo, SP – Brazil. E-mail: daniel.chamie@gmail.com

Author Contributions

Conception and design of the research and Writing of the manuscript: Chamié D; Acquisition of data: Chamié D, Oliveira F; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Chamié D, Oliveira F, Braga S, Costa JR, Siqueira DAA, Staico R, Costa R, Maldonado G, Tanajura LFL, Centemero MP, Chaves AJ, Abizaid ACSL, Freitas RAP, Coelho NT, Ohe LN, Abboud C, Feres F.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Betacoronavirus/complications Betacoronavirus/epidemiology Cardiovascular Diseases/complications Coronavirus Infections/complications Practice Guidelines Test Taking Stills Introduction

The global coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic caused by the novel severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) virus began in Wuhan, China, in December 2019, and it has affected over 4.4 million people worldwide, with 302,169 deaths as of May 16, 2020. 1

Though respiratory symptoms are the most common presentation of COVID-19, cardiac involvement is a prominent feature of this disease, occurring in 20% to 30% of hospitalized patients and contributing to 40% of deaths. 2-4 COVID-19-related cardiac involvement has been documented by elevations in cardiac biomarkers, and it often presents with changes in the ST-T segment in the 12-lead electrocardiogram (ECG), for which the catheterization laboratory team is often activated. Furthermore, catheterization laboratory activities must continue for care of non-COVID-19 patients who present with genuine acute coronary syndrome (ACS), ST-elevation myocardial infarction (STEMI), and highly symptomatic stable ischemic heart disease.

Due to the escalation in the number of COVID-19 cases in the city of Sao Paulo, the epicenter of the disease in Brazil, we have reshaped the logistics and practices in the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia cardiac catheterization laboratory, which went into effect at the beginning of April 2020 and will continue for the duration of the pandemic. The goals are to provide optimized care to the population in need of invasive cardiac procedures during the pandemic, with the proper protection to health care professionals (HCP), patients, and their families.

The protocols herein reported represent multidisciplinary and dynamic efforts of the Invasive Cardiology Department at the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, and they have been validated by the institution’s Infection Control Committee. These practices are subject to change following local epidemiologic status, phase of the epidemic, and availability of personal protective equipment (PPE). These protocols may not apply to other locations with no (or sporadic) COVID-19 cases or to services that treat different population profiles with different logistics and availability of PPE.

Epidemiology and Transmission of SARS-CoV-2, and Rationale for Reshaping Practices

Current information suggests that the main routes of transmission of SARS-CoV-2 are via respiratory droplets and direct and indirect fomite contact. Exhaled aerosol size depends on the characteristics of the fluid, the force and pressure at the moment of emission, and environmental conditions. Large size particles remain suspended in the air for a short period and settle within 1 meter from the source. Smaller particles evaporate rapidly, while dry residues slowly settle and remain suspended for a variable amount of time. Infectious respiratory aerosols are 1) droplets (respiratory aerosol > 5 μm diameter) and 2) droplet nuclei [dry part of the aerosol (< 5 μm diameter)], which results from the evaporation of coughed or sneezed droplets or from exhaled infectious particles. Usual proximity between people is enough for virus transmission. 5 There is a substantial probability that normal speaking causes airborne virus transmission in confined environments. 6 Coughing and sneezing can propagate aerosol clouds as far as 7 to 8 meters (23 to 26 feet). 7 Droplets may also land on surfaces where the virus can remain viable, serving as a source of contact transmission. SARS-CoV-2 can remain stable in aerosolized form for up to 3 hours, on cardboard materials for 24 hours, and on plastic or metallic surfaces for 3 days. 8

The mean incubation period is 5.2 days (95% confidence interval: 4.1 to 7.0 days), with the 95 th percentile of the distribution at 12.5 days. 9,10 The estimated R0 (R naught, basic reproduction number) of SARS-CoV-2 is between 2 and 3, meaning that each person with SARS-CoV-2 is expected to infect 2 to 3 other people in a susceptible population. 10,11 The detected viral load is similar in asymptomatic and symptomatic patients with COVID-19, which suggests that the virus can potentially be transmitted from asymptomatic or minimally symptomatic patients. 12 Estimates indicate that 86% of all infections were undocumented. Importantly, these were the infection source for 79% of documented cases. 13

HCP are at increased risk of infection. A recent report on 138 confirmed COVID-19 cases revealed that 41.3% were acquired in-hospital, 70% of whom were HCP. 14 Aerosol generating medical procedures carry greater risk for airborne transmission of the virus to HCP. Among these are tracheal intubation, non-invasive ventilation, tracheotomy, cardiopulmonary resuscitation, manual ventilation before intubation, bronchoscopy, and dental, ophthalmological, and otorhinolaryngological procedures. 15

Respiratory viruses are not usually transmitted by blood. 16 Thus, for the particular case of HCP in the catheterization laboratory, the higher risk of exposition to SARS-CoV-2 is related to proximity to patients and contact with contaminated fomites, for instance, in surgical drapes, gowns, and equipment.

Ideally, all patients should be tested for SARS-CoV-2 before entering the cardiac catheterization laboratory. Exceptions to this are, perhaps, patients referred for emergency procedures (e.g. STEMI patients), for whom there is no time to wait for test results; these should be treated like patients with confirmed COVID-19. At the moment, tests are not widely available in Brazil, nor are results coming out in a timely manner. Thus, it is intuitive to assume that universal use of full PPE would be desirable. However, PPE shortage is a reality worldwide, and appropriate and rational use of protective equipment is necessary to optimize its availability.

As a result, several strategies have been implemented to provide adequate protection to all HCP and patients without withholding quality patient care.

 Logistic Adjustments Adopted Before Patients Enter the Catheterization Laboratory

Adjustments in the agenda have been made to minimize waiting times in the reception area of the Invasive Cardiology Department;

Only one family member or companion per patient is allowed to minimize the number of people circulating in the Invasive Cardiology Department;

Surgical masks are to be used by all patients and their companions during all times while inside the hospital;

Medical and nursing staff must use a surgical mask or FFP2/N95 respirators (as appropriate) during contact with patients and hand hygiene after each contact;

Patients referred from the emergency department (ED) or inpatients referred from other institutions are considered as suspected cases for COVID-19, and full PPE should be used;

Forehead temperature is to be taken from all patients with non-contact infra-red thermometers upon arrival. Patients with temperatures ≥ 37.0 o C will have their procedures postponed and will be referred to a suspected COVID-19 area;

Oxygen saturation is to be taken from all patients with fingertip pulse oximeters upon arrival. Patients with oxygen saturation < 94% will have their procedures postponed and will be referred to a suspected COVID-19 area. Attention must be paid to identification of other medical conditions associated with low oxygen saturation (e.g. decompensated heart failure, chronic lung disease).

As universal PPE use is not a reality at the moment, we are trying to identify patients who pose a higher risk of infection transmission. Although SARS-CoV-2 transmission can occur in the pre-symptomatic phase, it has been demonstrated that the viral loads in throat swab and sputum samples peaked at around 5 to 6 days after symptom onset. 17 Thus, a dedicated questionnaire is being applied to all patients about their symptomatic status and contact with COVID-19 patients. COVID-19 causes a series of constitutional, non-specific symptoms, upper and lower respiratory symptoms, and, less commonly, gastrointestinal symptoms. The three primary symptoms of COVID-19 are fever, cough, and shortness of breath. Other reported symptoms are myalgia, anorexia, malaise, sore throat, nasal congestion, headache, and new loss of taste or smell. Symptoms may appear in as few as 2 days or as long as 14 days after exposure. 18 Patients are then risk-stratified for the probability of COVID-19 as shown in Figure 1 .

– Triage questionnaire for patients referred for invasive cardiac procedures. CT: computed tomography. * Characteristic chest CT has been defined as patchy ground-glass opacities with predominant peripheral and basal distribution.

Full PPE is to be used by all HCP involved in procedures with patients categorized as yellow (moderate COVID probability) or red (high COVID probability).

 Logistic Adjustments in the Routine Practices of the Catheterization Laboratory

As we prepare to care for COVID-19 patients we must ensure that patients without COVID-19 who need invasive cardiovascular care continue to receive care in a safe environment. Therefore, continuous adjustments in the practice of our invasive cardiology facility have been implemented. Key points that drive dynamic changes include the availability of tests for SARS-CoV-2, PPE supply, and health status of the workforce. We provide below a list of the major changes in the practices of our department.

The 20-bay cardiac catheterization laboratory day care unit is located close to and on the same floor as the catheterization laboratories. This area receives patients coming from home or referred from other hospitals, who are prepared for cardiac catheterizations, percutaneous coronary interventions (PCI), and endovascular and congenital heart disease procedures. It is served by an extensive team of nurses, cardiologists, and first-year cardiology fellows. Post-procedure care is also given in this area. During the COVID-19 pandemic, half of this facility has been dedicated to suspect COVID-19 patients (yellow zone) and the other half to patients without COVID-19 or with a low probability of COVID-19 (green zone). These two zones have been physically separated. The health care team has also been split to cover the two areas independently. Those who care for suspected COVID-19 patients do not look after the COVID negative sector, and vice-versa. Appropriate PPE is available in both sectors.

Outpatients with suspected COVID-19 and patients coming from the ED, the intensive care unit (ICU), or the COVID area in the hospital enter and exit the cardiac catheterization laboratories via dedicated routes that are different from the ones used by non-COVID patients.

Of the total six catheterization laboratories, two have been dedicated to COVID-19 positive or suspected patients. In case the number of suspect COVID patients exceeds the number of non-COVID patients, two additional rooms can be converted into COVID labs. We are structured to run four COVID and two non-COVID labs simultaneously.

The gurneys used to bring suspected or positive COVID patients to the catheterization lab are kept inside the lab to minimize exposure to other areas of the Interventional Department.

With the aim of reducing the number of circulating personnel and rationing PPE, staffing of COVID labs has been restricted to a minimum, all wearing full PPE.

The doors of the COVID labs must remain closed during all times.

None of our catheterization laboratories are equipped with negative pressure systems. Thus, each COVID lab undergoes terminal cleaning following each procedure.

 Protective Equipment for Health Care Professionals

Figure 2 shows the different types of masks/respirators available in our institute according to efficacy of particle filtration. Figure 3 shows the modalities of PPE for protection of HCP in the cardiac catheterization laboratories during the COVID-19 pandemic.

– Types of masks/respirators according to their particle filtration efficiency. HCP: Health care professional.

– Personal protection equipment modalities. PPE: Personal protection equipment.

Full PPE is to be used for procedures in patients who have tested positive for SARS-CoV-2 and those categorized as highly (red category) or moderately (yellow category) suspect for COVID-19. The rationale for this PPE is to provide protection against respiratory droplets and to ensure adequate safety for PPE doffing, minimizing direct or indirect contact with contaminated surfaces. This modality of protection consists of the following:

Surgical cap;

Standard radiological goggles or splash goggles;

Face shield;

FFP2 or N95 respirator;

Lead apron and thyroid shield;

Internal gown with cuff (does not need to be sterile);

External, fluid-impermeable and sterile gown with cuff;

Two pairs of surgical gloves.

Standard PPE applies for procedures in patients who tested negative for SARS-CoV-2 or who have no suspecion of COVID. This modality of PPE consists of the following:

Surgical cap;

Standard radiological goggles or splash goggles;

Surgical mask;

Lead apron and thyroid shield;

External sterile gown with cuff;

One pair of surgical gloves.

 PPE Donning Sequence ( <xref ref-type="fig" rid="f04001">Figure 4</xref> )

– PPE donning sequence.

Wear surgical scrubs;

Put on the lead apron, thyroid shield, and shoe covers;

Wash hands with soap and water or alcohol-based hand sanitizer;

Put on the FFP2 or N95 respirator with the lower elastic band behind the neck and the superior elastic band on top of the head. Make sure it covers the mouth and nose, and tie it securely against the nose bridge and cheeks to minimize air leakage through the top and sides of the mask;

Put on the surgical cap;

Put on and adjust goggles, making sure they do not get fogged up during respiration;

Put on the face shield adjusting it firmly to the head;

Perform hand hygiene with appropriate surgical technique;

Enter the catheterization lab and put on the internal gown;

Put on the first pair of gloves. Hand hygiene with the application of a surgical antiseptic solution on the first pair of gloves must be performed at this stage in case the internal gown is not sterile.

Put on the external fluid-impermeable sterile gown.

Put on the second pair of gloves.

 PPE Doffing Sequence ( <xref ref-type="fig" rid="f05001">Figure 5</xref> )

– PPE doffing sequence.

At the end of the procedure, at least one member of the medical staff must wait inside the lab until the patient leaves the room;

Remove the external gown and the external pair of gloves altogether from inside out. Be careful to not touch the external surface of the gown and gloves. Discard them in the appropriate trash container;

Sterilize the internal pair of gloves with alcohol-based hand sanitizer;

Remove the face shield by lifting its sides carefully, avoiding touching your face;

Sterilize the internal pair of gloves with alcohol-based hand sanitizer;

Remove the internal gown and internal pair of gloves altogether and discard them in the appropriate trash container;

Hand hygiene with alcohol-based hand sanitizer with alcohol-based hand sanitizer;

Remove surgical cap;

Hand hygiene with alcohol-based hand sanitizer with alcohol-based hand sanitizer;

Remove the shoe covers and exit the room;

Hand hygiene with alcohol-based hand sanitizer with alcohol-based hand sanitizer;

Remove the lead apron and thyroid shield;

Hand hygiene with alcohol-based hand sanitizer with alcohol-based hand sanitizer;

Remove protection goggles;

Hand hygiene with alcohol-based hand sanitizer with alcohol-based hand sanitizer;

Remove the FFP2 or N95 respirator by pulling the elastic bands without touching the face of the mask. Store it in a named and dated paper envelope for another use. The FFP2 or N95 respirator should be discarded if dampened or soiled;

Wash hands with soap and water;

Change surgical scrubs as necessary.

 Clinical Presentations ST-elevation Myocardial Infarction

Primary PCI is the standard of care for patients presenting with STEMI and ischemic symptoms of less than 12 hours’ duration, provided it can be performed within 120 minutes of STEMI diagnosis. 19

Due to the unavailability of quick tests for SARS-CoV-2, all patients with STEMI are being managed in the dedicated COVID lab with staff donning full PPE.

In patients who have tested positive for COVID-19 or who present with a high likelihood (fever, cough, dyspnea, myalgia, recent contact with a COVID-19 patient, or characteristic chest computer tomography scan) the benefits of an invasive approach and the risks of staff exposition must be balanced. On this note, the institution of a fibrinolytic approach can be considered an option for clinically stable patients who present with STEMI of a presumably small territory. The decision to offer fibrinolysis as first-line reperfusion therapy must be weighed on an individual case basis in joint discussion between the ED cardiologist and the interventional cardiologist. In the case of failed fibrinolysis, rescue PCI is performed in the dedicated COVID-19 lab.

Myocardial injury is a common feature of COVID-19, manifested by elevations of cardiac biomarkers, and frequent ECG and echocardiographic abnormalities. Apart from myocardial infarction due to plaque rupture, myocardial injury in these patients can also be due to cytokine storm, hypoxic injury, coronary spasm, microthrombi, direct endothelial or vascular injury, and perimyocarditis, for which fibrinolysis would provide no clinical benefit, increase the bleeding risk, and trigger unnecessary invasive diagnostic catheterization given that the ST-segment elevation is unlikely to resolve. A small series of 28 COVID-19 patients presenting with ST-elevation showed that 39.3% did not have obstructive coronary artery disease. 20

Thus, flexibility in quality standards such as the door-to-balloon time is being accepted when patients arrive at the ED with ST-segment elevation, as additional workup may be necessary to establish the diagnosis of genuine acute myocardial infarction and to assess the infectious status of the patient. Regional wall motion abnormality on transthoracic echocardiogram concordant with ECG changes can be useful information. Computed tomography angiography can be considered in cases where the clinical, ECG, and echocardiographic findings are discordant. Again, joint discussion between the ED cardiologist and the interventional cardiologist should take place for individual cases before activating the cardiac catheterization laboratory. The management of STEMI patients is shown in Figure 6 .

– Management flow for STEMI patients. MI: myocardial infarction; ECG: electrocardiogram; CT: computed tomography; CAD: coronary artery disease; PPE: personal protection equipment; ED: emergency department; ICU: intensive care unit; PCI: percutaneous coronary intervention.

Non-ST-elevation Myocardial Infarction

Elevation of cardiac biomarkers is frequent in patients with COVID-19, and it is associated with poor prognosis. 2-4 Thus, testing for COVID-19 should ideally be performed before referring patients to the cardiac catheterization laboratory. Patients who test positive for COVID-19 or patients with high probability of the disease, who do not show signs of high-risk ACS, should be managed clinically. In these patients, invasive coronary angiography should be delayed for at least 15 days, and its indication reconsidered after resolution of the infection. Laboratory and imaging workup should be pursued to discard myocardial injury due to COVID-19 not related to typical ACS plaque rupture.

For patients with high-risk ACS, invasive stratification is to be performed in the dedicated COVID-19 lab with the staff in full PPE ( Figure 7 ).

– Management flow for NSTEMI patients. ACS: acute coronary syndrome; ECG: electrocardiogram; PPE: personal protection equipment.

Patients Referred from Other Institutions or Patients on Hemodialysis

In the absence of rapid testing for COVID-19, these patients will be managed with the same precautions adopted for suspected COVID-19 patients. The triage questionnaire, forehead temperature, and pulse oximetry are taken from these patients upon arrival. Procedures in patients who have a known positive test for SARS-CoV-2 or who are classified as highly probable for COVID-19 are being postponed for 15 days and reevaluated. In case a patient needs urgent coronary angiography, this is to be performed in the COVID-19 lab with staff using full PPE.

Patients not classified as high probability for COVID-19 receive pre- and post-procedure care at the yellow section of the catheterization laboratory day care; procedures are performed in the COVID-19 lab with staff using full PPE, and they are discharged home or to the referring Institution as soon as possible. Management flow of these patients is shown in Figure 8 .

– Management flow for patients referred from other institutions or on hemodialysis. PPE: personal protection equipment.

Elective Patients Coming from Home

Since the first case was reported in Brazil on February 25, we have been monitoring the escalation of cases in Sao Paulo, the demand of suspected COVID-19 cases arriving at our institute, and the availability of PPE. We have adjusted the number of elective procedures accordingly over this period in order to keep providing cardiovascular care to those in need without losing track of transmission risks to HCP and patients or compromising the supply of PPE.

As of May 15 th , a total of 136 patients with COVID-19 had been admitted to our hospital since the start of the epidemic in Brazil. Fifty-nine are currently inpatients. Over the past two weeks, admission of suspected COVID-19 patients rose from 2 to 3 at the start of the epidemic to 5 to 6 patients daily. As a result, we have reduced the number of elective procedures, restricting them to highly symptomatic patients and/or those with high-risk anatomies. Joint decisions between cardiologists and interventional cardiologists are undertaken every morning to discuss the urgency of each elective case. Those referred for invasive procedures follow the triage process previously described. Management flow of these cases is shown in Figure 9 .

– Management flow for elective patients coming from home. PPE: personal protection equipment.

Final Considerations

The current COVID-19 pandemic has made it necessary for hospitals to adjust their practices and existing pathways of care in anticipation of an increase in the number of COVID-19 patients, while maintaining quality care for non-COVID patients presenting with ACS and stable ischemic heart disease.

These adjustments in practice require dynamic behavior that should follow the epidemiologic pattern of each region, their local population profiles, practices, logistics, and geographic space, as well as the availability of PPE.

As important or perhaps even more important than having PPE available is making correct use of it. A multidisciplinary approach to developing internal protocols is desired, as is frequent and comprehensive training of all staff, fine-tuning each step of the protocol as needed.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.