Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC XTTY8n7f8VVsYSv4q6MxbnC S0066-782X2020001100462 abc.20190404 10.36660/abc.20190404 Artigo Original Sintomas Depressivos estão Associados a Níveis Séricos Elevados de Colesterol de Lipoproteína de Baixa Densidade em Idosos com Diabetes Mellitus Tipo 2 0000-0002-1524-6930 Fittipaldi Etiene Oliveira da Silva 1 Andrade Armele Dornelas de 1 Santos Ana Célia Oliveira 2 Campos Shirley 1 0000-0002-7509-8853 Fernandes Juliana 1 Catanho Maria Teresa Jansen de Almeida 1 Universidade Federal de Pernambuco Recife PE Brasil Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE – Brasil Universidade de Pernambuco Recife PE Brasil Universidade de Pernambuco, Recife, PE-Brasil Correspondência: Etiene Oliveira da Silva Fittipaldi • Universidade Federal de Pernambuco - Departamento de Fisioterapia - Av. Jorn. Aníbal Fernandes, 173. CEP 50740-560, Cidade Universitária, Recife, PE – Brasil E-mail: etienefittipaldi@yahoo.com.br

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa e Obtenção de dados: Fittipaldi EOS, Andrade AD, Santos ACO, Catanho MTJA; Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Fittipaldi EOS, Andrade AD, Santos ACO, Campos S, Fernandes J, Catanho MTJA; Análise estatística: Fittipaldi EOS, Campos S, Fernandes J, Catanho MTJA; Obtenção de financiamento: Andrade AD.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 15 07 2020 09 2020 115 3 462 467 23 06 2019 18 08 2019 18 08 2019 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Resumo Fundamento

O Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) é comum nos idosos, que também apresentam um nível elevado de fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCVs), tais como dislipidemia. Entretanto, o papel da depressão nos pacientes com DMT2 e sua relação com fatores de risco para DCV são pouco estudados.

 Objetivo

O objetivo do presente estudo foi investigar a relação entre sintomas depressivos (SDs) e fatores de risco cardiovascular conhecidos em idosos comunitários portadores de DMT2.

 Métodos

Trata-se de um estudo transversal, no qual foram incluídos 85 idosos comunitários com DMT2. Os SDs foram avaliados através da Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage, em versão reduzida (GDS-15). Os seguintes fatores de risco cardiovascular foram avaliados: pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), glicose plasmática em jejum (GPJ), perfil lipídico (triglicerídeos séricos (TG), colesterol total sérico (CT), colesterol sérico de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e colesterol sérico de lipoproteína de baixa densidade (HDL-C)) e índice de massa corporal (IMC). A análise de regressão múltipla de Poisson foi utilizada para avaliar a associação entre os SDs e cada fator de risco cardiovascular ajustado por sexo, idade, tempo em atividades físicas moderadas e status funcional. O nível de significância adotado para a análise foi de 5%.

 Resultados

Dentre todos os fatores de risco analisados, apenas o aumento de LDL-C apresentou uma correlação com níveis elevados de SD (RP=1,005; IC95% 1,002-1,008). Foi observada uma associação significativa entre os níveis de HDL-C (RP=0,99; IC95% 0,98-0,99) e a PAS (RP=1,009; IC95% 1,004-1,014).

 Conclusão

Nos idosos com DMT2, a presença de SD foi associada a níveis de LDL-C, HDL-C e PAS, mesmo após o ajuste por sexo, idade, nível de atividade física e capacidade funcional. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

 Doenças Cardiovasculares Diabetes Mellitus Hipertensão Dislipidemias Depressão Transtorno Depressivo Lipoproteinas LDL Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia de Pernambuco APQ 0234-4/.08/13 CNPq 48206/2012-0 Fontes de Financiamento Introdução

O Diabetes Mellitus, principalmente do Tipo 2 (DMT2), é uma doença prevalente na população idosa e, muitas vezes, vem acompanhada de comorbidades e síndromes geriátricas, inclusive doenças relacionadas à saúde mental, tais como a depressão.1 - 5 Evidências anteriores mostram que a prevalência de depressão é quase duas vezes maior nas pessoas com diabetes e que a depressão pode aumentar o risco de desenvolvimento de DMT2.6 , 7 Nos idosos com diabetes que vivem em países de baixa e média renda, como o Brasil, essa prevalência pode chegar a 35,7%.8

Além disso, os idosos com DMT2 apresentam aumento nos fatores de risco para doença cardiovascular (DCV), tais como dislipidemia, pressão alta, controle glicêmico prejudicado e obesidade.9 , 10 Entretanto, uma definição clara do papel do DMT2 na DCV pode incluir outros fatores psicológicos, tais como a depressão que, combinada com o diabetes, pode aumentar esse risco. Achados anteriores indicam uma relação entre a presença de depressão e, sobretudo, anormalidades no perfil lipídico dos adultos e/ou idosos.11 - 14

Portanto, a depressão e a DCV são comuns em pacientes com DMT2 e apresentam uma correlação. No entanto, a relação entre os sintomas depressivos (SDs) e a DCV nos adultos com DMT2 é pouco estudada e, muitas vezes, sub-reconhecida.15 Assim sendo, nosso objetivo é examinar a relação entre os sintomas depressivos e fatores de risco cardiovascular conhecidos, em idosos moradores de comunidades portadores de DMT2.

 Métodos Amostra e Desenho do Estudo

Este é um estudo transversal realizado em uma amostra de idosos comunitários da cidade de Recife. O projeto foi aprovado pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Pernambuco. Todos os participantes que concordaram em participar deste estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os participantes do estudo foram selecionados por conveniência a partir de 3.271 registros médicos de pacientes idosos (60 anos ou mais) com DMT2, que foram atendidos na Clínica de Geriatria e Endocrinologia de uma universidade pública de Recife. Destes pacientes, 871 haviam sido diagnosticados com DMT2 há mais de 2 anos. Esses indivíduos foram contatados por telefone e convidados a participarem da pesquisa. Assim sendo, 198 participantes retornaram o contato e se voluntariaram a participar do estudo, e foram, então, encaminhados para triagem, para verificação de elegibilidade.

Os critérios de inclusão foram: ter recebido diagnóstico médico de DMT2 há pelo menos 2 anos, idade maior ou igual a 60 anos, de ambos os sexos. Os critérios de exclusão foram: indivíduos em uso de insulina, com comprometimento cognitivo, sequelas neurológicas, acuidade visual e/ou auditiva gravemente diminuídas, dores articulares e/ou musculares, amputações de membros inferiores, uso de próteses e/ou limitações físicas impeditivas de locomoção.

Após a aplicação dos critérios de elegibilidade, a amostra foi reduzida a 122 indivíduos. Destes, 37 pacientes se recusaram a fazer o exame de sangue, chegando-se a uma amostra final de 85 idosos com DMT2.

 Medidas

Foram registrados os dados sociodemográficos (idade e sexo), clínicos (sintomatologia depressiva, capacidade funcional e nível de atividade física), bioquímicos e as mensurações antropométricas.

 Sintomas Depressivos

Os sintomas depressivos foram avaliados através da Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage, em versão reduzida (GDS-15), que é validada para idosos brasileiros. O escore total varia de 0 a 15 pontos, sendo que escores maiores estão relacionados à presença de sintomas depressivos.16 A presença de sintomas depressivos foi dicotomizada quando os participantes tiveram pontuação ≥ 5;16 esta categorização foi utilizada apenas para fins descritivos. O escore total foi utilizado na análise multivariada.

 Avaliação das Atividades Instrumentais da Vida Diária

A avaliação da capacidade funcional foi realizada quantitativamente com base nos escores obtidos a partir da Avaliação das Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD).17 A presença de declínio funcional foi observada naqueles pacientes que apresentaram dependência total ou parcial na AIVD.

 Nível de Atividade Física

O nível de atividade física foi obtido com base no tempo em atividade física moderada (TAFM) autorrelatado. Esta medida foi calculada a partir das perguntas: “ Durante os últimos 7 dias, em quantos dias você realizou atividades físicas moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos?” e “Quanto tempo você geralmente gasta realizando atividades físicas moderadas em um daqueles dias? ”, do Questionário Internacional de Atividade Física. O TAFM foi calculado como se segue = ( n dias ) x ( tempo em min ).18

 Doenças Crônicas e Medicações

A presença de outras doenças crônicas além do DMT2 foi registrada como autorrelato pelo entrevistador, através da pergunta “Você já recebeu um diagnóstico médico de outra doença crônica?”. Caso a resposta fosse afirmativa, o entrevistador perguntava detalhes sobre a doença. Todos os pacientes vinham recebendo tratamento farmacológico otimizado para DMT2 por mais de três meses. O medicamento utilizado pelos idosos (o agente hipoglicêmico metformina) era fornecido mensalmente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) durante as consultas médicas. Outros medicamentos em uso foram registrados.

 Fatores de Risco Cardiovascular

A glicemia plasmática em jejum (GPJ) e o perfil lipídico (triglicerídeos séricos (TG), colesterol total sérico (CT), colesterol sérico de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e colesterol sérico de lipoproteína de baixa densidade (HDL-C)) foram coletados a partir de amostras de sangue venoso. A amostra de sangue foi coletada de uma veia na região antecubital, no período da manhã, após jejum de 12 horas, e analisada por um laboratório bioquímico. As análises foram realizadas no Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros da Universidade de Pernambuco (Cisam/UPE). Os parâmetros medidos incluíram a realização de bioquímicas séricas por meio de um método enzimático automatizado, submetidas aos procedimentos laboratoriais de rotina. O LDL-C foi estimado pela fórmula de Friedewald.19 Os valores normais de referência de GPJ, TG, CT, LDL-C, e HDL-C utilizados nesta pesquisa foram definidos pelo Programa Nacional de Educação do Colesterol-Painel de Tratamento do Adulto III (NCEP-ATP III).20

A altura (cm) foi medida utilizando-se uma fita métrica fixada à parede com aproximação para 0,1 cm. Para a aferição do peso corporal (kg), foi utilizada uma balança previamente calibrada, com os participantes vestindo roupas leves e descalços. O índice de massa corporal foi calculado considerando o peso e a altura (kg/m2).2 A avaliação clínica da pressão arterial foi realizada com o paciente sentado, pelo método indireto com técnica auscultatória pelo uso de esfigmomanômetro aneroide.

 Análise Estatística

As variáveis contínuas estão expressas como como média e desvio padrão, e as variáveis categóricas, como valores absolutos e porcentagens. A normalidade dos dados foi testada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. O gráfico de probabilidade normal e o histograma dos escores dos sintomas depressivos revelaram uma linha curvilínea e distribuição assimétrica positiva. Consequentemente, os escores dos sintomas depressivos foram transformados em log10, a fim de melhorar a linearidade e normalidade. As associações entre a presença de sintomas depressivos e as variáveis categóricas foram testadas através do teste qui-quadrado. Para a análise das variáveis contínuas entre os grupos, foi utilizado o Teste t de Student para amostras independentes.

A regressão múltipla de Poisson foi utilizada para testar a associação entre os sintomas depressivos e cada fator de risco para DCV. Os cálculos da razão de prevalência (RP) foram feitos com intervalo de confiança de 95% (IC95%). Para evitar problemas de multicolinearidade, cada fator de risco cardiovascular e os sintomas depressivos foram analisados separadamente por meio de modelos diferentes. Todos os modelos foram ajustados por sexo, idade, tempo em atividade física moderada e status funcional. Essas covariáveis foram selecionadas tendo como base a revisão de literatura anterior.21 O nível de significância adotado para a análise foi 5%. A análise estatística foi realizada com o programa SPSS versão 20.0.

 Resultados

As características da amostra estão expressas na Tabela 1 . Vinte e quarto dos oitenta e cinco participantes (28,2%) apresentaram sintomas depressivos. Não houve diferenças entre o sexo e a idade dentre aqueles participantes com e sem sintomatologia depressiva. Entretanto, aqueles participantes com sintomas depressivos tiveram pontuação mais baixa na AIVD (23,63 ± 3,53; valor de p= 0,02) e relataram menos tempo em atividades físicas moderadas (28,63 ± 49,20; valor de p=0,02) quando comparados com os participantes sem sintomas depressivos ( Tabela 1 ).

– Características gerais da amostra de acordo com a presença de sintomas depressivos
Sintomas depressivos
Variáveis Todos Sim Não Valor de p
(n=85) (n=61) (n=24)
Idade (anos), média ± DP 70,59 (7,43) 69,33 (6,69) 71,08 (7,70) 0,33
Sexo, n (%)
Masculino 20 (23,5) 15 (25,0) 5 (20,8) 0,71
Feminino 65 (76,5) 46 (75,4) 19 (79,2)
Saúde auoavaliada, n (%)
Razoável/Ruim 76 (89,4) 53 (86,9) 23 (95,8) 0,43
Excelente/Boa 9 (10,6) 1 (4,2) 8 (13,3)
Escore AIVD 24,99 (2,85) 25,52 (2,37) 23,63 (3,53) 0,02
IMC (kg/m2)a 28,63 (5,05) 28,90 (4,81) 27,96 (5,66) 0,45
Atividade física 48,22 (60,46) 56,78 (64,89) 28,63 (42,90) 0,03
Glicemia plasmática em jejum (mg/dL) 159,01 (65,87) 153,75 (63,33) 172,38 (71,57) 0,24
Pressão arterial sistólica (mmHg)d 153,06 (80,85) 146,52 (25,69) 142,09 (20,41) 0,37
Pressão arterial diastólica (mmHg)d 84,32 (15,83) 82,78 (19,72) 85,17 (14,17) 0,58
HDL-C (mg/dL) 58,53 (23,53) 61,25 (21,75) 52,83 (26,93) 0,16
LDL-C (mg/dL) 106,74 (41,35) 100,18 (33,13) 123,13 (54,31) 0,06
C-total (mg/dL) 194,74 (47,65) 202,88 (58,22) 191,54 (42,92) 0,39
Triglicerídeos (mg/dL) 153,88 (80,85) 151,83 (87,82) 156,83 (62,86) 0,83

AIVD: Atividades Instrumentais da Vida Diária; IMC: Índice de Massa Corporal; a 4 valores ausentes; b 1 valor ausente; c 6 valores ausentes; d 3 valores ausentes.

As doenças crônicas mais frequentes relatadas na nossa amostra foram: hipertensão 10 (11,8%), seguida de osteoartrose 4 (4,7%). Além disso, foram relatadas outras doenças, tais como osteoporose 1 (1,2%), bronquite 1 (1,2%) e hipotireoidismo 1 (1,2%). Os participantes com diagnóstico de hipertensão estavam em uso de inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina), betabloqueadores ou diuréticos.

A Tabela 2 mostra os resultados da associação entre os sintomas depressivos e cada fator de risco para DCV obtidos pelo método de regressão de Poisson. Após ajustes por sexo, idade, atividade física e capacidade funcional, altos níveis de LDL-C foram associados ao aumento dos SDs (RP=1,005; IC95% 1,002-1,008). Níveis de HDL-C e níveis baixos de SD também foram observados (RP=0,99; IC95% 0,98-0,99). Adicionalmente, níveis mais elevados de pressão arterial sistólica foram associados a níveis mais altos de SD (RP=1,009; IC95% 1,004-1,014) ( Tabela 2 ).

– Regressão múltipla de Poisson entre os escores dos sintomas depressivos e fatores de risco cardiovascular
Sintomas depressivos
Fatores de risco cardiovascular RP IC 95% valor de p
IMC 0,98 0,96-1,01 0,47
Glicemia plasmática em jejum (mg/dL) 1,001 0,99-1,00 0,32
Pressão arterial sistólica (mmhg) 1,009 1,004-1,014 <0,01
Pressão arterial diastólica (mmHg) 1,00 0,99-1,00 0,42
HDL-C (mg/dL) 0,99 0,98-0,99 <0,01
LDL-C (mg/dL) 1,005 1,002-1,008 <0,01
Triglicerídeos (mg/dL) 1,00 0,99-1,00 0,61
C-total (mg/dL) 1,00 0,99-1,00 0,19

RP: Razão de prevalência, ajustada por sexo, idade, tempo em atividade física moderada e status funcional.

Discussão

Neste estudo, observamos que os níveis de LDL-C, HDL-C e pressão arterial sistólica estavam diretamente relacionados a maiores sintomas depressivos nos idosos com DMT2. Essa associação foi independente do sexo, idade, atividade física e capacidade funcional.

Em estudos anteriores com população geral, os sintomas depressivos foram associados a fatores de risco para DCV14 , 22 - 24 Entretanto, estudos sobre a associação entre o DMT2 e sintomas depressivos em idosos são raros. Rice et al. (2010) verificaram que níveis elevados de sintomas depressivos em idosas saudáveis estavam associados a níveis mais altos de LDL-C, o que está em consonância com os nossos resultados.22 Do mesmo modo, Liang et al. (2014) verificaram que o aumento de sintomas depressivos em idosos chineses estava associado a níveis elevados de LDL-C.14 Em uma amostra de 1.469 idosos brasileiros moradores de comunidades, participantes do estudo Bambuí, foi observada uma correlação entre anormalidades no perfil lipídico e sintomas depressivos elevados.24

Uma revisão sistemática recente com meta-análise descobriu que taxas menores de depressão estavam relacionadas a níveis séricos mais baixos de LDL-C, quando este foi analisado como medida categórica. No entanto, contrariamente aos nossos achados, níveis baixos de LDL-C estavam presentes em pacientes depressivos, quando essa variável foi tratada como medida contínua.13 Os autores discutem uma associação temporal entre o LDL-C sérico e a depressão. Nesta associação, níveis baixos de LDL-C podem estar relacionados com o surgimento da depressão. Por sua vez, os níveis elevados de LDL poderiam ser uma consequência da depressão crônica, na medida em que a progressão da doença poderia acarretar o aumento de peso, e o posterior surgimento da síndrome metabólica e do aumento dos níveis séricos de LDL-C.13

A relação entre aqueles fatores de risco e os sintomas depressivos ainda é controversa; alguns estudos desenvolvidos na população idosa em geral verificaram uma associação entre os sintomas depressivos e fatores de risco para DCV22 , 25 ao passo que outros estudos não encontraram correlação alguma entre eles.26 Também verificamos uma associação significativa entre outros fatores de risco conhecidos para DCV, tais como pressão arterial alta, níveis elevados de HDL-C e baixos sintomas depressivos. Em um estudo conduzido em adultos latino-americanos com diabetes, a presença de sintomas depressivos foi um fator de risco para a síndrome metabólica, baixos níveis de HDL-C e níveis elevados de triglicerídeos.23 A relação entre o aumento da pressão arterial sistólica e sintomas depressivos mais elevados também foi observada em estudos anteriores27 , 28

Algumas vias se conectam na relação entre depressão e desregulações cardiometabólicas. Estudos anteriores demonstraram que estilos de vida pouco saudáveis e a presença de citocinas inflamatórias poderiam estar envolvidos nessa relação.29 - 31 Por exemplo, os indivíduos deprimidos apresentam aumento no consumo de cigarro e álcool. Adicionalmente, esses indivíduos, muitas vezes, têm uma dieta pouco saudável e praticam menos atividade física.29 Além disso, a depressão pode estar relacionada ao ganho de peso (em parte, resultante da inatividade física e de hábitos alimentares pouco saudáveis), que acarreta inflamação 29 e está associado à diminuição dos níveis de HDL-C e ao aumento dos níveis de LDL-C.30 A associação entre depressão e anormalidades metabólicas pode ser bidirecional, e essa coocorrência pode ser particularmente importante nos pacientes diabéticos. De fato, há evidências de que não é a depressão em si, mas a coocorrência de sintomas depressivos elevados e de anormalidades cardiometabólicas que estão relacionadas ao aumento do risco de diabetes nos idosos.32

É importante destacar a influência que algumas medicações ou condições clínicas podem ter sobre a relação entre a sintomatologia depressiva e o risco cardiovascular nos idosos. Observou-se, por exemplo, que algumas medicações, tais como antidepressivos (ex. fluoxetina), podem causar anormalidades lipídicas.33 Contudo, na nossa amostra, nenhum dos participantes vinha sendo tratado com essas medicações. Portanto, nossos resultados não foram influenciados por esta variável. Além disso, algumas condições clínicas podem aumentar a presença de sintomas depressivos ou os níveis de colesterol, como no caso dos idosos com hipotireoidismo não diagnosticado ou não tratado.34 Entretanto, na nossa amostra, apenas um participante tinha o diagnóstico médico de hipotireoidismo, e essa doença estava controlada com medicação.

Este estudo apresenta algumas limitações que devem ser abordadas. Em primeiro lugar, a amostra de conveniência pequena dificulta a generalização dos resultados e o ajuste de outros fatores de confundimento (como tabagismo, história de abuso de álcool ou uso de medicamento)29 pelo método de regressão de Poisson. Além disso, a natureza transversal de nosso estudo não permite determinar se os sintomas depressivos precederam ou sucederam os desfechos CV. Finalmente, as medições da sintomatologia depressiva foram obtidas por meio de autorrelato, utilizando-se o GDS-15, que é considerado uma ferramenta de triagem, e não de diagnóstico clínico. No entanto, ele é um instrumento amplamente utilizado para identificar indivíduos com elevado risco de depressão.16 , 35

Embora haja limitações, até onde sabemos, este é o primeiro estudo a investigar a relação entre sintomas depressivos e fatores de risco cardiovascular em uma amostra de idosos com diabetes. Apesar da pequena magnitude dos nossos resultados, nossos achados podem proporcionar percepções úteis sobre a importância de se avaliar concomitantemente a saúde psicológica e cardiovascular nos idosos diabéticos. Assim sendo, nesse grupo pode ser importante focar em intervenções de estilo de vida e na saúde mental, a fim de verificar se o tratamento da depressão resultará em melhores níveis de colesterol LDL, prevenindo, assim, os desfechos adversos para a saúde. Ademais, pesquisas futuras devem considerar um desenho longitudinal para investigar o surgimento da sintomatologia depressiva nesta população.

 Conclusão

Em uma amostra de idosos com DMT2, a presença de sintomas depressivos foi associada a níveis de LDL-C, HDL-C e pressão arterial sistólica, mesmo após o ajuste por sexo, idade, nível de atividade física e capacidade funcional. Outros estudos são necessários para estabelecer uma relação temporal entre essas duas condições nas populações idosas com Diabetes do Tipo 2.

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Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Etiene Oliveira da Silva Fittipaldi pela Universidade Federal de Pernambuco.

Aprovação Ética e Consentimento Informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Pernambuco sob o número de protocolo CAAE: 0127.0.106.000-09. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado pela Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia de Pernambuco (APQ 0234-4/.08/13); Edital Universal CNPq 48206/2012-0.

 Original Article Depressive Symptoms are Associated with High Levels of Serum Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Older Adults with Type 2 Diabetes Mellitus 0000-0002-1524-6930 Fittipaldi Etiene Oliveira da Silva 1 Andrade Armele Dornelas de 1 Santos Ana Célia Oliveira 2 Campos Shirley 1 0000-0002-7509-8853 Fernandes Juliana 1 Catanho Maria Teresa Jansen de Almeida 1 Brazil Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE – Brazil Brazil Universidade de Pernambuco, Recife, PE-Brazil Mailing Address: Etiene Oliveira da Silva Fittipaldi • Universidade Federal de Pernambuco - Departamento de Fisioterapia - Av. Jorn. Aníbal Fernandes, 173. Postal Code 50740-560, Cidade Universitária, Recife, PE – Brazil E-mail: etienefittipaldi@yahoo.com.br

Author Contributions

Conception and design of the research and Acquisition of data: Fittipaldi EOS, Andrade AD, Santos ACO, Catanho MTJA; Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Fittipaldi EOS, Andrade AD, Santos ACO, Campos S, Fernandes J, Catanho MTJA; Statistical analysis: Fittipaldi EOS, Campos S, Fernandes J, Catanho MTJA; Obtaining financing: Andrade AD.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) is common in older adults, who also present a high level of risk factors for cardiovascular disease (CVD), such as dyslipidemia. However, the role of depression in T2DM patients and its relationship with CVD risk factors are understudied.

 Objective

The present study aimed to investigate the relationship between depressive symptoms (DS) and known cardiovascular risk factors in community dwelling older adults with T2DM.

 Methods

This is a cross sectional study, in which 85 community-dwelling older adults with T2DM were assessed. DS was assessed using the Yesavage Geriatric Depression Scale - short version (GDS-15). The following cardiovascular risk factors were evaluated: systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), fasting plasma glucose (FPG), lipid profile (serum triglycerides - TG, serum total cholesterol - TC, serum low-density lipoprotein cholesterol - LDL-C, and serum high-density lipoprotein cholesterol - HDL-C) and body mass index (BMI). Poisson multiple regression was performed to test the association between DS and each cardiovascular risk factor adjusted by sex, age, time spent in moderate physical activity, and functional status. The significance level adopted for the analysis was 5%.

 Results

Among all the analyzed risk factors, only high levels of LDL-C were related to high DS (PR=1.005, CI 95% 1.002-1.008). A significant association was observed between HDL-C levels (PR=0.99, CI 95% 0.98-0.99) and SBP (PR=1.009, CI 95% 1.004-1.014).

 Conclusion

In older adults with T2DM, the presence of DS was associated with LDL-C, HDL-C levels and SBP, even after adjusting for sex, age, physical activity level and functional capacity. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

 Cardiovascular Diseases Diabetes Mellitus Hypertension Dyslipidemias Depression Depressive Disorder Lipoproteins, LDL Introduction

Diabetes Mellitus, specifically Type 2 (T2DM) is a prevalent condition in the older adult population and is often accompanied by comorbidities and geriatric syndromes, including mental health-related illnesses, such as depression.1 Previous evidence has shown that the prevalence of depression is nearly twice as high in people with diabetes, and depression may also increase the risk of developing T2DM.6 , 7 In older adults with diabetes from low and middle-income countries, such as Brazil, this prevalence can reach 35.7%.8

In addition, older adults with T2DM have increased risk factors for cardiovascular disease (CVD), such as dyslipidemia, elevated blood pressure, impaired glycemic control and obesity.9 , 10 However, the clear role of T2DM in CVD may involve additional psychological factors, such as depression, which combined with diabetes may increase this risk. Previous findings have pointed to a relationship between the presence of depression and mostly lipid profile abnormalities in adults and/or older adults.11

Therefore, depression and CVD are common in patients with T2DM and have been linked to each other. However, the relationship between depressive symptoms (DS) and CVD in older adults with T2DM is understudied and often under-recognized.15 Thus, our goal is to examine the relationship between depressive symptoms and known cardiovascular risk factors in community-dwelling older adults with T2DM.

 Methods Sample and Study Design

This is a cross-sectional study carried out in a sample of community-dwelling older adults from the city of Recife, Brazil. The project was approved by the Institutional Human Research Ethics Committee of University of Pernambuco. All participants who agreed to participate in this study signed a clear and informed consent form.

The study participants were recruited as a convenience sample from 3,271 medical records of older patients (aged 60 years or more) with T2DM who visited the Geriatric and Endocrinology Clinics of a public university in Recife, Brazil. From these, 871 had a diagnosis of T2DM for more than 2 years. These subjects were contacted by telephone and invited to participate in the study. Thus, 198 participants returned the contact and volunteered to participate in the study, and were then referred for further eligibility screening.

The inclusion criteria were: having a medical diagnosis of T2DM for at least 2 years, and aged 60 years or older from both sexes. The exclusion criteria were: subjects using insulin, having cognitive impairment, neurological sequelae, severely decreased visual and/or hearing acuity, joint and/or muscle pain, lower limb amputations, wearing prostheses and/or presenting physical limitations that would limit their mobility.

After application of the eligibility criteria, the sample was reduced to 122 individuals. From these, 37 refused to undergo the blood test, leading to a final sample of 85 older adults with T2DM.

 Measures

Sociodemographic data (age and sex), clinical data (depressive symptomatology, functional capacity, and physical activity level), biochemical data and anthropometric measurements were recorded.

 Depressive Symptoms

Depressive symptoms were assessed using the Yesavage Geriatric Depression Scale - short version (GDS-15), which is validated for Brazilian older adults. Total score ranged from 0 to 15 points, where greater scores are related to the presence of depressive symptoms.16 Presence of depressive symptoms was dichotomized when the participants had 5 points or more;16 this categorization was used for descriptive purposes only. The total score was used in the multivariate analysis.

 Instrumental Activities of Daily Life assessment

Assessment of functional capacity was quantitatively analyzed based on the scores obtained in the Instrumental Activities of Daily Living (IADL).17 The presence of functional decline was seen in those patients who had complete or partial dependence on IADL.

 Physical Activity level

Physical activity level was derived from the self-reported time spent in moderate intensity activities (TMIA). This measure was calculated from the questions: “ During the last 7 days, on how many days did you perform moderate physical activities for at least 10 minutes at a time?” and “How much time did you usually spend doing moderate physical activities on one of those days? ” from the International Physical Activity Questionnaire. The TMIAwas calculated as follows = ( n days ) x ( time in min ).18

 Chronic Conditions and Medications

Presence of chronic conditions other than T2DM was registered as self-report by the interviewer, with participants being asked “Have you ever had a medical diagnosis of another chronic condition?”. If a positive answer was given the interviewer asked details about the disease. All participants had been on optimized drug therapy for T2DM for more than three months. The medication used by the older adults was delivered monthly by the Brazilian public health system during medical appointments, with the metformin being used as a hypoglycemic agent. Other medications in use were registered.

 Cardiovascular Risk Factors

Fasting plasma glucose (FPG) and lipid profile (serum triglycerides (TG), serum total cholesterol (TC), serum low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and serum high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C)) were collected from venous blood samples. Blood sample was drawn from an antecubital vein early in the morning, after a 12-hour fast, and assessed by a biochemical laboratory. The analyses were performed at the “Amaury de Medeiros” Integrated Health Center of the University of Pernambuco (CISAM/UPE). Measured parameters included: serum biochemistries performed by an automated enzymatic method, under routine laboratory procedures. The LDL-C was calculated using the Friedewald formula.19 The normal values for the parameters FPG, TG, TC, LDL-C, and HDL-C used in this research were defined by the revised National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III).20

Height (cm) was measured to the nearest 0.1 cm with a measuring tape attached to the wall. Body weight (kg) measures were obtained by using a calibrated scale with participants wearing light indoor clothes and no shoes. Body mass index was calculated using weight and height2(kg/m2). Clinical assessment of blood pressure was performed with the patient in a seated position by the indirect auscultatory method using an aneroid sphygmomanometer.

 Statistical Analysis

Continuous variables are presented as mean and standard deviation, and categorical variables as absolute values and percentages. Data normality was tested by the Kolmogorov-Smirnov test. The normal probability plot and histogram for depressive symptom scores revealed a curvilinear line and positive skewed distribution. Therefore, depressive symptom scores were log10-transformed to improve linearity and normality. Associations between the presence of depressive symptoms and categorical variables were tested using the chi-square test. The analyses for continuous variables between groups were tested by the independent Student’s t-test.

Poisson multiple regression was performed to test the association of depressive symptoms with each CVD risk factor. Prevalence ratio (PR) estimates with the respective 95% CI were calculated. In order to avoid multicollinearity problems, each CVD risk factor and the depressive symptoms were analyzed separately in different models. All models were adjusted by sex, age, time spent in moderate physical activity, and functional status. These covariates were selected based on previous literature review.21 The significance level adopted for the analysis was 5%. Statistical analysis was performed using the Statistical Package for Social Science (SPSS), version 20.0.

 Results

The characteristics of the sample can be found in Table 1 . Twenty-four of the eighty-five participants (28.2%) had depressive symptoms. There were no differences between sex and age among those participants with and without depressive symptomatology. However, those participants with depressive symptoms had lower IADL scores (23.63 ± 3.53; p-value= 0.02) and less time spent in moderate physical activities (28.63 ± 49.20; p-value=0.02) compared to those without depressive symptoms ( Table 1 ).

– General sample characteristics according to the presence of depressive symptoms
Depressive symptoms
Variables All No Yes p-value
(n=85) (n=61) (n=24)
Age (years), mean ± SD 70.59 (7.43) 69.33 (6.69) 71.08 (7.70) 0.33
Sex, n (%)
Male 20 (23.5) 15 (25.0) 5 (20.8) 0.71
Female 65 (76.5) 46 (75.4) 19 (79.2)
Self-rated health, n (%)
Reasonable/Poor 76 (89.4) 53 (86.9) 23 (95.8) 0.43
Excellent/Good 9 (10.6) 1 (4.2) 8 (13.3)
IADL score 24.99 (2.85) 25.52 (2.37) 23.63 (3.53) 0.02
BMI (kg/m2)a 28.63 (5.05) 28.90 (4.81) 27.96 (5.66) 0.45
Physical activity 48.22 (60.46) 56.78 (64.89) 28.63 (42.90) 0.03
Fasting plasma glucose (mg/dL) 159.01 (65.87) 153.75 (63.33) 172.38 (71.57) 0.24
Systolic blood pressure (mmHg)d 153.06 (80.85) 146.52 (25.69) 142.09 (20.41) 0.37
Diastolic blood pressure (mmHg)d 84.32 (15.83) 82.78 (19.72) 85.17 (14.17) 0.58
HDL-C (mg/dL) 58.53 (23.53) 61.25 (21.75) 52.83 (26.93) 0.16
LDL-C (mg/dL) 106.74 (41.35) 100.18 (33.13) 123.13 (54.31) 0.06
Total-C (mg/dL) 194.74 (47.65) 202.88 (58.22) 191.54 (42.92) 0.39
Triglycerides (mg/dL) 153.88 (80.85) 151.83 (87.82) 156.83 (62.86) 0.83

IADL: Instrumental Activities of Daily Life; BMI: Body Mass Index; a 4 missing values; b 1 missing value; c 6 missing values; d 3 missing values.

The most frequent chronic conditions reported in our sample were hypertension 10 (11.8%), followed by osteoarthrosis 4 (4.7%). Other conditions such as osteoporosis 1 (1.2%), bronchitis 1 (1.2%) and hypothyroidism 1 (1.2%) were also reported. Participants with hypertension diagnosis were in use of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, beta-blockers or diuretics.

Table 2 shows the results of Poisson regression of the association between depressive symptoms and each CVD risk factor. After adjustments for sex, age, physical activity and functional capacity, high levels of LDL-C were related to increased DS (PR=1.005, CI 95% 1.002-1.008). HDL levels and low DS were also observed (PR=0.99, CI 95% 0.98-0.99). Besides, higher systolic blood pressure were associated to higher DS (PR=1.009, CI 95% 1.004-1.014) ( Table 2 ).

– Poisson multiple regression between depressive symptom scores and cardiovascular risk factors
Depressive symptoms
Cardiovascular risk factors PR CI 95% p-value
BMI 0.98 0.96-1.01 0.47
Fasting plasma glucose (mg/dL) 1.001 0.99-1.00 0.32
Systolic blood pressure (mmhg) 1.009 1.004-1.014 <0.01
Diastolic blood pressure (mmHg) 1.00 0.99-1.00 0.42
HDL-C (mg/dL) 0.99 0.98-0.99 <0.01
LDL-C (mg/dL) 1.005 1.002-1.008 <0.01
Triglycerides (mg/dL) 1.00 0.99-1.00 0.61
Total-C (mg/dL) 1.00 0.99-1.00 0.19

PR: Prevalence ratio, adjusted by sex, age, time spent in moderate physical activity, and functional status.

Discussion

In this study, we found that levels of LDL-C and HDL-C and systolic blood pressure were directly related to greater depressive symptoms in older adults with T2DM. This association was independent of sex, age, physical activity and functional capacity.

In prior general population studies, depressive symptoms were associated with CVD risk factors;14 , 22 however, studies on the association between T2DM and depressive symptoms in older adults are rare. Rice et al. (2010) found that higher levels of depressive symptoms in healthy older women were associated with greater LDL-C, which is in line with our results.22 Similarly, Liang et al. (2014) found that increased depressive symptoms in older Chinese adults were associated with high LDL-C levels.14 In a sample of 1,469 Brazilian community-dwelling older adults from the Bambuí Study, an association was found between abnormalities in the lipid profile and high depressive symptoms.24

A recent systematic review with meta-analysis found that lower rates of depression were related with lower serum LDL levels when modeling LDL as a categorical measure; however, low levels of LDL were present in depressive participants when considering it as a continuous measure, which is opposite to our findings.13 The authors discuss a temporal association between serum LDL and depression, where low levels of LDL may be related to the onset of depression. In turn, high levels of LDL could be a consequence of chronic depression, where the progression of the condition would lead to weight gain, and subsequent onset of the metabolic syndrome and high serum LDL.13

The relationship between those risk factors and the depressive symptoms remains controversial; some studies in the general elderly population found an association between depressive symptoms and risk factors for CVD,22 , 25 while others did not find any association between them.26 We also found a significant association between other known CVD risk factors, such as high blood pressure and HDL levels and low depressive symptoms. In a study conducted in older Latino adults with diabetes, the presence of depressive symptoms was a risk factor for metabolic syndrome, low HDL-C levels and high levels of triglycerides.23 The relationship between higher systolic blood pressure and higher depressive symptoms was also seen in previous studies.27 , 28

Some pathways are linked to the relationship between depression and cardiometabolic dysregulation. Prior studies have shown that unhealthy lifestyle and the presence of inflammatory cytokines could be involved in this relationship.29 For instance, depressed people present increased smoking and alcohol consumption. In addition, they often have an unhealthy diet and engage in less physical activities.29 Moreover, depression may be related to weight gain (partly as a result of inactivity and unhealthy dietary choices), which promotes inflammation29 and is associated with decreased HDL and increased LDL levels.30 The association between depression and metabolic abnormalities may be bidirectional, and this co-occurrence can be particularly important in diabetic patients. In fact, there is evidence that it is not depression per se, but the co-occurrence of high depressive symptoms and cardiometabolic abnormalities that are related to increased risk of diabetes in older adults.32

It is important to mention the influence that some medications or clinical conditions may have on the relationship between depressive symptomatology and cardiovascular risk in older adults. For instance, some medications, such as antidepressives (e.g. fluoxetine), have been observed to induce lipid abnormalities.33 However, in our sample none of the participants were being treated with such medications. Therefore, our results were not influenced by this variable. In addition, some clinical conditions may increase the presence of depressive symptoms or cholesterol levels, as in cases of older adults with undiagnosed or untreated hypothyroidism.34 However, in our sample, only one participant had a medical diagnosis of hypothyroidism, and this condition was controlled by medication.

This study presents some limitations that should be addressed. First, the small-sized, convenience sample hinders the generalization of the results and makes it problematic the adjustment by Poisson regression for other confounders (such as smoking, alcohol history or medication use).29 Furthermore, the cross-sectional nature does not allow us to distinguish whether the depressive symptoms preceded or followed the CVD outcomes. Finally, measures of depressive symptomatology were obtained by self-report, using the 15-item GDS, which is considered a screening tool rather than a clinical diagnostic tool. Nevertheless, it is a widely used instrument to identify individuals at high risk of depression.16 , 35

Despite these limitations, to the authors’ knowledge this is the first study to investigate the relationship between depressive symptoms and cardiovascular risk factors in a sample of older adults with diabetes. Despite the small magnitude of our results, our findings may provide useful insight about the importance of concomitantly including an assessment of psychological and cardiovascular health in older diabetic adults. Thus, this may represent an important group to focus on mental health and lifestyle interventions, to verify whether treating depression would lead to LDL cholesterol improvements, thus preventing adverse health outcomes. Additionally, future research should consider a longitudinal design to study the onset of depressive symptomatology in this population.

 Conclusion

In a sample of older adults with T2DM, the presence of depressive symptoms was associated to levels of LDL-C, HDL-C and systolic blood pressure even after adjusting for sex, age, physical activity level and functional capacity. More studies are needed to establish a temporal relationship between these two conditions in older adult populations with Type 2 Diabetes.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Etiene Oliveira da Silva Fittipaldi, from Universidade Federal de Pernambuco.

Ethics Approval and Consent to Participate

This study was approved by the Institutional Human Research Ethics Committee of University of Pernambuco under the protocol number CAAE: 0127.0.106.000-09. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of Funding

This study was funded by Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia de Pernambuco (APQ 0234-4/.08/13); Edital Universal CNPq 48206/2012-0.