Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC NBsKbpdhmdW5t43r4T9YkWx S0066-782X2020001100460 abc.20200515 10.36660/abc.20200515 Minieditorial Desempenho dos Índices de Gravidade na Predição de Complicações Pós-Operatórias de Revascularização Miocárdica 0000-0002-3777-1947 Soeiro Alexandre de Matos 1 2 Instituto do Coração Universidade de São Paulo Unidade de Emergência São Paulo SP Brasil Instituto do Coração, Universidade de São Paulo - Unidade de Emergência,São Paulo, SP – Brasil Hospital BP Mirante Unidade Cardiológica Intensiva São Paulo SP Brasil Hospital BP Mirante - Unidade Cardiológica Intensiva, São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Alexandre de Matos Soeiro • Instituto do Coração, Universidade de São Paulo - Unidade de Emergência - Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44. CEP 09541001, São Paulo, SP – Brasil E-mail: alexandre.soeiro@bol.com.br 28 09 2020 09 2020 115 3 460 461 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Doenças Cardiovasculares/cirurgia Revascularização Miocárdica Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos Cuidados Pós-Operatórios Escores da Disfunção Orgânica Mortalidade

No Brasil não existem grandes estudos que relatam a experiência cirúrgica dos serviços de saúde associando à predição de eventos. Nesse contexto, o estudo “Desempenho dos índices de gravidade na predição de complicações pós-operatórias de revascularização miocárdica” traz uma informação relevante ao que se refere à literatura nacional. Esse estudo apresentado vem de maneira detalhada expor dados relevantes à ocorrência ou não de complicações perioperatórias em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), correlacionando as mesmas com escores de predição de risco. Trata-se de tema extremamente relevante e que gera inúmeras incertezas frente ao paciente.1

A cirurgia cardíaca ainda representa um enorme campo no arsenal terapêutico dentro da cardiologia. Apesar de todos os avanços nas intervenções percutâneas coronarianas ou valvares, muitos casos permanecem ainda voltados à abordagem cirúrgica convencional. Hoje a cirurgia cardíaca convencional tem atuado cada vez mais com casos altamente complexos. Essa situação faz com que pacientes progressivamente de mais alto risco e complexidade anatômica coronariana sejam encaminhados à CRM. Dessa forma, predizer risco operatório adequadamente antes de um procedimento trata-se de uma etapa fundamental e obrigatória. Vale ressaltar que a maioria dos escores como EuroScore I e II ou the Society of Thoracic Surgeons (STS) risk score foram desenvolvidos para predizer mortalidade. EuroScore é um sistema de pontuação prognóstica desenvolvido na Europa para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. O que esse estudo nos traz é uma avaliação complementar e diferenciada de morbidade e disfunção orgânica em diferentes sistemas, como cardiovascular, neurológica, respiratória e renal.1-5

Estudo publicado em 2016 por Ad et al.,6 comparou em 11.788 pacientes durante 15 anos de cirurgias cardíacas à capacidade de predição de mortalidade entre os escores EuroScore I, EuroScore II e o STS risk score. Com mortalidade total de apenas 1,8% a área sob a curva encontrada foi respectivamente de 0,819, 0,844 e 0,846. Todos os escores provaram em larga casuística terem utilidade nessa população quando aplicados à prática clínica.6

Uma metanálise publicada também em 2016 incluiu 22 estudos que avaliaram o EuroScore e o STS risk score na predição de cirurgias valvares realizadas entre 2012 e 2015. O estudo concluiu mais uma vez que os escores eram similares na predição de mortalidade em 30 dias. No entanto, somente 3 dos estudos avaliados possuíam mais de 200 eventos documentados no seguimento, resultado esse considerado como fundamental pelos autores para predição adequada de eventos. Além disso, mais uma vez não foram avaliadas disfunções orgânicas imediatas do pós-operatório, ressaltando a importância desse tipo de dado no cenário atual.7

Outra metanálise recente com 145.492 pacientes incluídos submetidos à cirurgia cardíaca, analisou a performance do EuroScore II na predição de mortalidade. Na casuística estudada, a mortalidade real foi de 2,95%, tendo sido predita pelo EuroScore II de 3,3%. A área sob a curva na predição de morte foi de 0,792. Dessa forma, novamente o EuroScore II mostrou-se um bom preditor de eventos perioperatórios em cirurgia cardíaca.8

Apesar de toda a validação do EuroScore na predição de mortalidade, especificamente em relação à disfunções orgânicas sistêmicas, ele carece de avaliação. Já em relação aos outros escores, a utilização do SOFA foi avaliada em pós-operatório de cirurgia cardíaca, mostrando-se um bom índice novamente em avaliação de mortalidade.9,10 Estudo prospectivo com 1.058 pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca avaliou a performance de diferentes escores em relação à mortalidade intra-hospitalar. A área sob a curva do escore SOFA foi de 0,929 para o valor médio e 0,927 para o valor máximo. Já o valor da área sob a curva para EuroScore II foi de 0,906.10

Por último, outro estudo avaliou em uma coorte de 36.632 pacientes os escores SOFA, APACHE-II e SAPS-II n predição de mortalidade em pós-operatório de cirurgia cardíaca. As áreas sob curva ROC foram de 0,809, 0,892 e 0,912, respectivamente. Nesse estudo, o escore SOFA mostrou o pior resultado comparativo, e mais uma vez não houve descrição específica de disfunções orgânicas individualmente.11

Dessa forma, a avaliação na população brasileira de escores nessa população após CRM torna-se importante. A capacidade de predizer disfunções orgânicas separadamente trata-se de algo pouco explorado e com relevância significativa agregando morbidade e tempo de internação.

Referências 1. Franzotti SAS, Sloboda DA, Silva JR, Souza EAS, Reboreda JZ, Ferretti-Rebustini REL, et al. Performance of Severity Indices to Estimate Postoperative Complications of Myocardial Revascularization. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(3):452-459. Franzotti SAS Sloboda DA Silva JR Souza EAS Reboreda JZ Ferretti-Rebustini REL et al Performance of Severity Indices to Estimate Postoperative Complications of Myocardial Revascularization Arq Bras Cardiol 2020 115 3 452 459 2. Siregar S, Groenwold RH, de Heer F, Bots ML, van der Graaf Y, van Herwerden LA. Performance of the original EuroSCORE. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Apr;41(4):746-54. Siregar S Groenwold RH Heer F Bots ML van der Graaf Y van Herwerden LA Performance of the original EuroSCORE Eur J Cardiothorac Surg 2012 04 41 4 746 754 3. Kofler M, Reinstadler SJ, Stastny L, Dumfarth J, Reindl M, Wachter K, et al. EuroSCORE II and the STS score are more accurate in transapical than in transfemoral transcatheter aortic valve implantation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2018 Mar 1;26(3):413-9. Kofler M Reinstadler SJ Stastny L Dumfarth J Reindl M Wachter K et al EuroSCORE II and the STS score are more accurate in transapical than in transfemoral transcatheter aortic valve implantation Interact Cardiovasc Thorac Surg 2018 03 1 26 3 413 419 4. Wendt D, Thielmann M, Kahlert P, Kastner S, Price V, Al-Rashid F, et al. Comparison Between Different Risk Scoring Algorithms on Isolated Conventional or Transcatheter Aortic Valve Replacement. Ann Thorac Surg. 2014 Mar;97(3):796-802. Wendt D Thielmann M Kahlert P Kastner S Price V Al-Rashid F et al Comparison Between Different Risk Scoring Algorithms on Isolated Conventional or Transcatheter Aortic Valve Replacement Ann Thorac Surg 2014 03 97 3 796 802 5. Gogbashian A, Sedrakyan A, Treasure T. EuroSCORE: a systematic review of international performance. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 May;25(5):695-700. Gogbashian A Sedrakyan A Treasure T EuroSCORE: a systematic review of international performance Eur J Cardiothorac Surg 2004 05 25 5 695 700 6. Ad N, Holmes SD, Patel J, Pritchard G, Shuman DJ, Halpin L, et al. Comparison of EuroSCORE II, Original EuroSCORE, and The Society of Thoracic Surgeons Risk Score in Cardiac Surgery Patients. Ann Thorac Surg. 2016 Aug;102(2):573-9. Ad N Holmes SD Patel J Pritchard G Shuman DJ Halpin L et al Comparison of EuroSCORE II, Original EuroSCORE, and The Society of Thoracic Surgeons Risk Score in Cardiac Surgery Patients Ann Thorac Surg 2016 08 102 2 573 579 7. Sullivan PG, Wallach JD, Ioannidis JPA. Meta-Analysis Comparing Established Risk Prediction Models (EuroSCORE II, STS Score, and ACEF Score) for Perioperative Mortality During Cardiac Surgery. Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1574-82. Sullivan PG Wallach JD Ioannidis JPA Meta-Analysis Comparing Established Risk Prediction Models (EuroSCORE II, STS Score, and ACEF Score) for Perioperative Mortality During Cardiac Surgery Am J Cardiol 2016 11 15 118 10 1574 1582 8. Guida P, Mastro F, Scrascia G, Whitlock R, Paparella D. Performance of the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II: A Meta-Analysis of 22 Studies Involving 145,592 Cardiac Surgery Procedures. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Dec;148(6):3049-57.e1. Guida P Mastro F Scrascia G Whitlock R Paparella D Performance of the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II: A Meta-Analysis of 22 Studies Involving 145,592 Cardiac Surgery Procedures J Thorac Cardiovasc Surg 2014 12 148 6 3049 57.e1 9. Howitt SH, Caiado C, McCollum C, Goldstein M, Malagon I, Venkateswaran R, et al. Validation of Three Postoperative Risk Prediction Models for Intensive Care Unit Mortality After Cardiac Surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Nov;66(8):651-60. Howitt SH Caiado C McCollum C Goldstein M Malagon I Venkateswaran R et al Validation of Three Postoperative Risk Prediction Models for Intensive Care Unit Mortality After Cardiac Surgery Thorac Cardiovasc Surg 2018 11 66 8 651 660 10. Tsaousi GG, Pitsis AA, Ioannidis GD, Pourzitaki CK, Yannacou-Peftoulidou MN, Vasilakos DG, et al. Implementation of EuroSCORE II as an Adjunct to APACHE II Model and SOFA Score, for Refining the Prognostic Accuracy in Cardiac Surgical Patients. J Cardiovasc Surg. (Torino). 2015 Dec;56(6):919-27. Tsaousi GG Pitsis AA Ioannidis GD Pourzitaki CK Yannacou-Peftoulidou MN Vasilakos DG et al Implementation of EuroSCORE II as an Adjunct to APACHE II Model and SOFA Score, for Refining the Prognostic Accuracy in Cardiac Surgical Patients J Cardiovasc Surg Torino 2015 12 56 6 919 927 11. Schoe A, Bakhshi-Raiez F, Keizer N, Dissel JT, Jonge E. Mortality Prediction by SOFA Score in ICU-patients After Cardiac Surgery; Comparison With Traditional Prognostic-Models. BMC Anesthesiol. 2020 Mar 13;20(1):65.doi: 10.1186/s12871-020-00975-2. Schoe A Bakhshi-Raiez F Keizer N Dissel JT Jonge E Mortality Prediction by SOFA Score in ICU-patients After Cardiac Surgery; Comparison With Traditional Prognostic-Models BMC Anesthesiol 2020 03 13 20 1 65 10.1186/s12871-020-00975-2

Minieditorial referente ao artigo: Desempenho dos índices de gravidade na predição de complicações pós-operatórias de revascularização miocárdica

Short Editorial Severity Index Performance in Predicting Postoperative Complications of Coronary Artery Bypass Grafting 0000-0002-3777-1947 Soeiro Alexandre de Matos 1 2 Brazil Instituto do Coração, Universidade de São Paulo - Unidade de Emergência,São Paulo, SP – Brazil Brazil Hospital BP Mirante - Unidade Cardiológica Intensiva, São Paulo, SP – Brazil Mailing Address: Alexandre de Matos Soeiro • Instituto do Coração, Universidade de São Paulo - Unidade de Emergência - Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44. Postal Code 09541001, São Paulo, SP – Brazil E-mail: alexandre.soeiro@bol.com.br Cardiovascular Diseases/surgery Myocardial Revascularization Cardiac Surgical Procedures Postoperative Car Organ Dysfunction Scores Mortality

In Brazil, there are no large studies that reported the surgical experience of health services associated with event prediction. In this context, the study “Severity index performance in predicting postoperative complications of myocardial revascularization” provides relevant information regarding the national literature. This study shows, in a detailed manner, data relevant to the occurrence or not of perioperative complications in patients submitted to Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) surgery, correlating them with risk prediction scores. This is an extremely relevant topic that generates countless doubts concerning the patient.1

Cardiac surgery still represents a huge field in the therapeutic arsenal of cardiology. Despite all the advances in percutaneous coronary or valvular interventions, many cases still remain focused on the conventional surgical approach. Currently, conventional cardiac surgery has been increasingly working with highly complex cases. This situation makes patients who are progressively at higher risk and who exhibit coronary anatomical complexity to be referred to CABG. Therefore, adequately predicting the operative risk before a procedure becomes a fundamental and mandatory step. It is worth mentioning that most scores such as EuroScore I and II or the Society of Thoracic Surgeons (STS) risk score were developed to predict mortality. The EuroScore is a prognostic scoring system developed in Europe for patients undergoing cardiac surgery. What this study brings us is a complementary and differentiated assessment of morbidity and organ dysfunction in different systems, such as the cardiovascular, neurological, respiratory and renal systems.1-5

A study published in 2016 by Ad et al.6 compared 11,788 patients during a 15-year period of cardiac surgeries regarding the ability to predict mortality between the EuroScore I, EuroScore II scores and the STS risk score. With a total mortality rate of only 1.8%, the area under the curve found was 0.819, 0.844 and 0.846, respectively. All scores have shown to be largely useful in this population, when applied to clinical practice.6

A meta-analysis also published in 2016 included 22 studies that assessed the EuroScore and STS risk score regarding the prediction of valvular surgeries performed between 2012 and 2015. The study concluded once again that the scores were similar in the 30-day mortality prediction. However, only 3 of the evaluated studies had more than 200 events documented during the follow-up, a result considered essential by the authors for adequate event prediction. Additionally, once again immediate postoperative organ dysfunction was not evaluated, emphasizing the importance of this type of information in the current scenario.7

Another recent meta-analysis with 145,492 patients undergoing cardiac surgery, analyzed the performance of EuroScore II in predicting mortality. In the studied sample, the actual mortality rate was 2.95%, having been predicted by EuroScore II as being 3.3%. The area under the curve for the mortality prediction was 0.792. Thus, EuroScore II again showed to be a good predictor of perioperative events in cardiac surgery.8

Despite all the EuroScore validation in predicting mortality, specifically in relation to systemic organ dysfunction, it lacks evaluation. In relation to the other scores, the use of SOFA was evaluated in the postoperative period of cardiac surgery, showing again a good index in assessing mortality.9,10 A prospective study with 1,058 patients in the postoperative period of cardiac surgery evaluated the performance of different scores in relation to in-hospital mortality. The area under the curve of the SOFA score was 0.929 for the mean value and 0.927 for the maximum value. The value of the area under the curve for EuroScore II was 0.906.10

Finally, another study evaluated SOFA, APACHE-II and SAPS-II scores in a cohort of 36,632 patients for the prediction of mortality in postoperative cardiac surgery. The areas under the ROC curve were 0.809, 0.892 and 0.912, respectively. In this study, the SOFA score showed the worst comparative result, and again there was no specific description of individual organ dysfunctions.11

Thus, the evaluation in the Brazilian population of scores in this group of patients after CABG becomes important. The ability to predict organ dysfunctions individually is something that has been little explored and is of significant relevance, aggregating morbidity and hospital length of stay.

Short Editorial related to the article: Performance of severity indexes to estimate postoperative complications of myocardial revascularization